脊髓損傷（Spinalcordinjury,SCI)

定義：脊髓損傷（SCI）是由于創(chuàng)傷、腫瘤、感染等因素造成脊髓內(nèi)出血、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細(xì)胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙等臨床變現(xiàn)。脊髓損傷后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響康復(fù)治療甚至能危及患者生命。根據(jù)病理改變可分為三類脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克是脊髓功能短時(shí)間的可逆性損害，常由脊髓橫斷傷引起，一般在傷后24h逐漸出現(xiàn)，維持3-6周左右，需要特別指出的是，脊髓休克期過后損傷平面以下的脊髓功能恢復(fù)，上下級(jí)神經(jīng)元的聯(lián)系并未恢復(fù)，患者常有弛緩性截癱變?yōu)榀d攣性截癱。脊髓休克結(jié)束后，按一般規(guī)律，反射活動(dòng)恢復(fù)是從骶段向頭部方向進(jìn)行，反射活動(dòng)最早恢復(fù)的是肛門括約肌反射和球海綿體反射，這2個(gè)反射的恢復(fù)是脊髓休克期結(jié)束的標(biāo)志。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變。運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面是通過檢查關(guān)鍵性的肌肉的徒手肌力和關(guān)鍵性的感覺點(diǎn)的痛覺（針刺）和輕觸覺來確定。確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵性的肌肉的肌力必須≥3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵性的肌肉的肌力必須≥4級(jí)。損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評(píng)定時(shí)需同時(shí)檢查身體兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面，并分別記錄。關(guān)鍵?。╧eymuscle）C4膈肌C5肘屈?。哦^肌、肱橈肌）C6腕伸?。飩?cè)腕伸肌長(zhǎng)、短頭）C7肘伸肌（肱三頭?。〤8中指末節(jié)指屈?。ㄖ干钋。㏕1小指外展肌L2髖屈?。难。㎜3膝伸?。ü伤念^?。㎜4踝背屈?。勄凹。㎜5拇長(zhǎng)伸肌S1踝跖屈?。枘c肌與比目魚肌）感覺功能評(píng)定

采用ASIA分級(jí)(國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì))的感覺指數(shù)評(píng)分來評(píng)定感覺功能，選擇C2-S5共28個(gè)節(jié)段的關(guān)鍵感覺點(diǎn)，分別檢查身體兩側(cè)各點(diǎn)的痛覺和輕觸覺，分?jǐn)?shù)越高表示感覺越接近正常。關(guān)鍵感覺點(diǎn)（keysensoryareas）C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肘關(guān)節(jié)的外側(cè)面C6拇指C7中指C8小指T1肘關(guān)節(jié)的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳線）2.脊髓損傷的程度根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)，損傷是否完全性的評(píng)定以最低骶節(jié)（S4-S5）有無殘留功能為準(zhǔn)。殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部時(shí)有反應(yīng)。殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指檢時(shí)肛門外括約肌有隨意收縮。在確定是否完全性脊髓損傷時(shí)，必須注意以下兩點(diǎn)：①完全性脊髓損傷必須在脊髓休克期結(jié)束后才能確定；②脊髓休克期結(jié)束后，脊髓損傷水平以下的運(yùn)動(dòng)、感覺的完全喪失，包括鞍區(qū)無感覺和運(yùn)動(dòng)功能的殘留。

肌力的分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有輕微收縮，但無肢體活動(dòng)Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心

引力，故不能抬起Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力Ⅳ級(jí)肢體能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級(jí)正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如脊髓損傷的臨床特征脊髓休克(spinalshock)運(yùn)動(dòng)和感覺障礙體溫控制障礙痙攣排便功能障礙馬尾損傷的臨床表現(xiàn)性功能障礙不同平面脊髓損傷臨床表現(xiàn)脊髓損傷后的常見并發(fā)癥SCI后，特別是完全性四肢癱瘓的患者，多伴有

嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括有循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者在晚期死于各種并發(fā)癥。

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥急性低血壓見于高位損傷如頸段損傷，交感神經(jīng)失張力/外用血管無阻力，導(dǎo)致外周血管舒張，加之飲食受限、脫水治療等因素，導(dǎo)致患者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，不能耐受失血，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的體位性低血壓，危及生命心動(dòng)過緩可有頭昏等不適癥狀或無明顯癥狀血壓可在60/40mmHg或更低，肢體溫度正常，尿量正常自主反射亢進(jìn)深靜脈血栓形成（DVT）肺動(dòng)脈栓塞栓子約85％來源于下肢深靜脈血栓形成，當(dāng)栓子突然阻

塞大于肺循環(huán)的50％時(shí)可引起肺動(dòng)脈高壓，急性右

心功能不全及猝死。

消化系統(tǒng)并發(fā)癥麻痹性腸梗阻腸系膜上動(dòng)脈綜合征腸系膜上動(dòng)脈分出部位過低，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間夾角狹窄、內(nèi)臟下垂?fàn)坷c系膜。消化性潰瘍由于脊髓損傷后損傷水平以下的感覺喪失，應(yīng)激性潰瘍、出血甚至穿孔的診斷都比較困難，容易發(fā)生漏診。腹脹、惡心、特別是嘔吐或胃腸減壓出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，或黑色大便，提示應(yīng)激性潰瘍呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸衰竭大多發(fā)生在C4及其以上節(jié)段，呼吸肌肉麻痹呼吸道分泌物不能有效排除PaO2低于60mmHg,合并呼吸道阻塞時(shí)PaCO2高于50mmHg呼吸道感染咳嗽無力，不能有效地排除氣道的痰液早期激素與廣譜抗生素的應(yīng)用，患者氣道防御能力下降大量痰液或膿痰成為細(xì)菌的培養(yǎng)基運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥骨化性肌炎發(fā)病機(jī)制不明，普遍認(rèn)為來自骨髓細(xì)胞的化生(metaphasia)或肌肉結(jié)締組織局部中胚葉和內(nèi)胚葉細(xì)胞的化生。肌肉萎縮骨質(zhì)疏松痙攣胸12以上脊髓損傷椎體束受損對(duì)前角細(xì)胞的抑制作用其他壓瘡水腫體溫調(diào)節(jié)障礙高熱是高位截癱患者常見的一種并發(fā)癥，發(fā)熱與ASIA評(píng)分有相關(guān)性，ASIA評(píng)分越低發(fā)熱發(fā)生率越高，且熱峰越高。高熱或長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱容易引發(fā)脫水或腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在臨床上鑒別患者發(fā)熱原因非常重要。一般情況下感染性發(fā)熱在傷后1～3周出現(xiàn)，由于各種治療措施的應(yīng)用，發(fā)熱常呈不規(guī)則熱型，一般可查到感染源。植物神經(jīng)功能紊亂所致發(fā)熱在傷后3—12h出現(xiàn)，常呈稽留熱，體溫>39℃，損傷平面以下皮膚干燥，不排汗。貧血所致發(fā)熱和吸收熱表現(xiàn)類似，呈持續(xù)低熱，波動(dòng)于38℃以下。藥物熱常見于頭孢類抗生素，呈馳張熱，常伴皮疹，體溫常>390C，停藥2～5h，后體溫逐漸恢復(fù)正常。交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良

脊髓損傷后兩種最主要的致死并發(fā)癥為壓瘡并發(fā)敗血癥、尿路感染與呼吸系統(tǒng)及心臟并發(fā)癥.痙攣、深靜脈血栓、異位骨化也不少見,脊髓損傷患者中,