危重病人的液體管理(guǎnlǐ)護士培訓(xùn)第一頁，共51頁。五花八門的液體(yètǐ)療法書籍第二頁，共51頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容水的重要性液體(yètǐ)管理的矛盾：誰需要水，誰怕水液體(yètǐ)管理的實施案例小結(jié)第三頁，共51頁。1.水可載舟，亦可覆舟第四頁，共51頁。成人(chéngrén)水日常交換量攝入：①飲水：1000－1500ml②食物含水：700ml③代謝(dàixiè)產(chǎn)水：300ml合計2000－2500ml排出：①尿：1000－1500ml②皮膚：700ml③呼吸：300ml④糞：200ml合計2000－2500ml第五頁，共51頁。水的作用(zuòyòng)維持體循環(huán)，組織臟器(zānɡqì)的灌注生物化學(xué)的溶媒調(diào)節(jié)體溫第六頁，共51頁。2.液體管理(guǎnlǐ)的矛盾誰需要(xūyào)水，誰怕水創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失胃腸炎、霍亂(huòl(fā)uàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性左心衰心源性休克呼吸衰竭重癥感染急性胰腺炎急性腹膜炎肺葉切除術(shù)急性腎衰……第七頁，共51頁。血容量減少(jiǎnshǎo)與臨床＜10%（2%體重）——機體代償，血壓正常，心率偏快10~25%（2%~5%體重）——失代償邊緣：尿量減少(jiǎnshǎo)、血壓偏低（臥位可正常），心率進一步增快＞25%（6%以上體重）——尿量明顯減少(jiǎnshǎo)，血壓明顯下降（低血容量休克）第八頁，共51頁。各種休克都存在絕對或相對的有效(yǒuxiào)血容量不足，因此需要盡快補充血容量休克血容量不足微循環(huán)障礙液體(yètǐ)復(fù)蘇第九頁，共51頁。正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN大量(dàliàng)晶體液導(dǎo)致組織水腫第十頁，共51頁。不同類型(lèixíng)休克的血流動力學(xué)特征推薦目標(biāo)是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。臨床考慮(kǎolǜ)為股骨頸手術(shù)，滲出較多處理：盡快輸血，加快(jiākuài)白天的補液排出：①尿：1000－1500ml液體治療(zhìliáo)的簡化目標(biāo)：MODS（中樞(zhōngshū)、循環(huán)、呼吸、腎臟、消化、凝血）CVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清第二十九頁，共51頁。呼吸衰竭29日高熱(gāorè)，體溫：36.查一般情況尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.第二十九頁，共51頁。由于細胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血漿中。液體(yètǐ)管理的實施考慮產(chǎn)生膿毒癥原因為腸瘺DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，F(xiàn)rankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格溶液組組織(zǔzhī)水腫大量(dàliàng)晶體液導(dǎo)致組織水腫第十一頁，共51頁。休克(xiūkè)的分類低血容量休克(xiūkè)分布性休克(xiūkè)心源性休克(xiūkè)梗阻性休克(xiūkè)第十二頁，共51頁。2021膿毒癥指南重癥膿毒癥液體(yètǐ)療法膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療常見于創(chuàng)傷、有效血容量大量丟失(diūsī)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷呼吸衰竭重癥感染急性胰腺炎急性腹膜炎……第十三頁，共51頁。初期(chūqī)復(fù)蘇6小時目標(biāo)EGDT：earlygoal-directedtherapya)中心(zhōngxīn)靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心(zhōngxīn)靜脈血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%（1C）e)CVP已經(jīng)達標(biāo)，ScvO2<70%或者SvO2<65%，輸紅細胞Hct≥30%和/或多巴酚丁胺以達標(biāo)（2C）第十四頁，共51頁。

液體(yètǐ)療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復(fù)蘇。沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他(qítā)液體(1B)。

a.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。b.要達到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。c.晶體液更便宜。2.推薦目標(biāo)是使CVP至少達到8mmHg(機械通氣患者需達到12mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療(1C)。第十五頁，共51頁。液體(yètǐ)療法3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官(qìguān)灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,應(yīng)降低補液速度(1D)。

出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。第十六頁，共51頁?！跋矚g(xǐhuan)”水創(chuàng)傷、有效血容量大量(dàliàng)丟失胃腸炎、霍亂糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷急性胰腺炎急性腹膜炎急性腎衰“怕”水急性(jíxìng)左心衰心源性休克肺葉切除術(shù)“不好說”的情況混雜的情況呼吸衰竭重癥感染……第十七頁，共51頁。3.液體(yètǐ)管理的實施要不要補液補什么，補多少，補多快補液中注意(zhùyì)的問題第十八頁，共51頁。3.1要不要(bùyào)補液

診斷明確嗎？循環(huán)灌注情況？并發(fā)癥？限制性液體(yètǐ)復(fù)蘇VS積極復(fù)蘇?心肺功能如何？第十九頁，共51頁。3.2補什么(shénme)，補多少，補多快全身(quánshēn)體液量占作重的60％，細胞內(nèi)液占體重40％，細胞外液占20％（其中包括細胞間液占體重的16％，血漿占體重的4％）70kg的患者全身(quánshēn)體液量（TBW）42升細胞內(nèi)液（ICV）28升細胞外液（ECV）14升(細胞間液（IFV）11升和血漿（PV）3升)第二十頁，共51頁。70kg體重患者(huànzhě)失血500ml，該如何處理5％GS：輸注為輸入水，全身分布，分布容積TBW，即5％GS將按3／42（PV/TBW）比例保留在血漿中。如要擴容500ml，要輸注7000mlRingers或0.9％NaCl，即含Na十晶體液。由于細胞膜作用，Na十溶液，主要分布在細胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血漿中。如果擴容500ml，要輸注2300ml白蛋白主要保留在血管內(nèi)。1克的白蛋白可以吸附水分14－15ml。輸5％白蛋白500ml（含有25g白蛋白），則可保留375ml（25X15）的水在血管內(nèi)500ml的10％賀斯可以達到3000ml的乳酸林格氏液的擴容效果，但是大量膠體液會降低氧的攜帶(xiédài)能力。羥已基淀粉（HAES）可保留擴容6小時，明膠類（Gelofusion）保留擴容2小時第二十一頁，共51頁。太復(fù)雜(fùzá)了，能不能簡單點？！GS：過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12NS：在血管內(nèi)約1/4代血漿：賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升，維持?jǐn)?shù)小時紅細胞：200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)增加200毫升白蛋白：10克,相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量，低蛋白的情況下容量增加更多這是為什么不能用快速使用含糖液擴容補液的重要(zhòngyào)原因之一

第二十二頁，共51頁。液體治療(zhìliáo)的簡化目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h紅細胞Hct≥30%白蛋白水平≥35g/l臨床低灌注情況改善(gǎishàn)：低灌注的意識障礙和一般情況好轉(zhuǎn)，乳酸水平下降第二十三頁，共51頁。3.3補液中注意(zhùyì)的問題速度(sùdù)統(tǒng)籌監(jiān)測第二十四頁，共51頁。3.3.1速度(sùdù)先快后慢：液體復(fù)蘇、直腿抬高試驗、25法則通道建設(shè)：深靜脈(jìngmài)導(dǎo)管總體控制：24小時勻速，輸液泵、輸液工作站，避免APN班的沖擊第二十五頁，共51頁。3.3.2統(tǒng)籌(tǒngchóu)時間針與維持用藥：不同藥物分走不同通道：補液策略：RBC、白蛋白、人工(réngōng)膠體、晶體、抗感染、營養(yǎng)……膠體液體使用注意：輸?shù)鞍资录诙?，?1頁。3.3.3監(jiān)測(jiāncè)一般監(jiān)測：一般狀態(tài)(zhuàngtài)、躁動、粘膜水腫、口渴、尿量尿色、乳酸水平特殊監(jiān)測：CVP、Swan-Ganz、Picco、Vigileo、UCG第二十七頁，共51頁。CVP漂浮導(dǎo)管PiCCO實現(xiàn)方法深靜脈深靜脈-右房-右室-肺動脈的Swan-Ganz導(dǎo)管頸靜脈導(dǎo)管，股動脈PiCCO導(dǎo)管測量指標(biāo)CVPCVP＋左室舒張末壓心輸出量等漂浮導(dǎo)管+肺水臨床操作易，費用低，可較長時間指南推薦貴，相對復(fù)雜，維持3-5天更貴，相對復(fù)雜，維持7-10天三方法(fāngfǎ)比較第二十八頁，共51頁。PCWP肺嵌壓CVP中心靜脈壓CO/CI心輸出量SVR/I外周血管阻力

低血容量性↓↓↓↑心源性↑↑↓↑分布性↓

↓↑↓

梗阻性↓↑↓↓不同類型(lèixíng)休克的血流動力學(xué)特征第二十九頁，共51頁。4.案例(ànlì)1患者李XX，女，70歲高血壓病史，心臟擴大，心肌勞損股骨頸骨折術(shù)后，低血壓狀態(tài)(zhuàngtài)，4小時補液3000ml血壓不能恢復(fù)查一般情況尚可，BP需多巴胺5-9ug/kg.min才能維持在85-90/55-62mmHg第三十頁，共51頁。4.案例(ànlì)1入ICU，CVP3-5cmH2O考慮容量不足繼續(xù)5小時補液2000ml，合計(héjì)9小時補液5000ml，血壓仍不穩(wěn)定第三十一頁，共51頁。4.案例(ànlì)1CVP4-6cmH2O，雙肺呼吸音清考慮容量仍不足，心臟尚能耐受(naishòu)繼續(xù)10小時補液2000ml，19小時補液7000ml，血壓穩(wěn)定臨床考慮(kǎolǜ)為股骨頸手術(shù)，滲出較多心肺功能尚可，可耐受增加的補液畢竟高齡，具有心血管疾病基礎(chǔ)（高血壓、心肌勞損、心臟擴大），補液需謹(jǐn)慎第三十二頁，共51頁。4.案例(ànlì)2患者呂XX，男，87歲，住院(zhùyuàn)號0077825COPD病史2007－6－14，8Am，見躁動，HR102bpm，BP130/60mmHg，R20次/分，SPO2：100%第三十三頁，共51頁。請問，發(fā)生(fāshēng)了什么？診斷：老年癡呆？ICU綜合征？COPD呼衰肺性腦??？處理：觀察，安慰4.案例(ànlì)2第三十四頁，共51頁。8：15，安慰無效，HR110bpm，BP108/65mmHg請問，發(fā)生了什么？診斷：休克(xiūkè)？處理：抽血檢查，上白天的補液4.案例(ànlì)2第三十五頁，共51頁。8：30，神志略安靜，HR112bpm，BP97/58mmHg請問，發(fā)生了什么？診斷：休克查因處理：聯(lián)系(liánxì)檢驗科盡快查血，作交叉?zhèn)溲?，加快白天的補液4.案例(ànlì)2第三十六頁，共51頁。8：58，神志萎靡，HR88bpm，BP85/53mmHg診斷：急性失血性休克，原因不明，消化道可能性大處理：盡快輸血，加快(jiākuài)白天的補液4.案例(ànlì)2時間RBCHGBHCT13/62.86*10e12/L73g/L0.22714/61.64*10e12/L41g/L0.134第三十七頁，共51頁。9：18，排出(páichū)暗紅色血便診斷：急性消化道大出血，失血性休克處理：禁食、輸血、抑酸止血4.案例(ànlì)2第三十八頁，共51頁。生命(shēngmìng)體征8Am9Am10Am11Am第三十九頁，共51頁。4.病例(bìnglì)3林XX，男，20歲，住院號：0184196患者因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時于2021年12月31日19：37入院中醫(yī)診斷(zhěnduàn)：腸癰（濕熱阻滯）西醫(yī)診斷(zhěnduàn)：急性闌尾炎第四十頁，共51頁。排除手術(shù)禁忌癥，行急診闌尾切除手術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后患者(huànzhě)麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)煩躁，處理：加強鎮(zhèn)靜補液治療凌晨2時許咳出粉紅色泡沫痰，SpO2：85％-95％，急查胸片示雙肺肺水腫處理：利尿、強心、鎮(zhèn)靜經(jīng)處理患者(huànzhě)SpO2波動在98-100％，但仍不能但患者(huànzhě)仍不能脫機，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療第四十一頁，共51頁。并發(fā)癥：負(fù)壓(fùyā)性肺水腫第四十二頁，共51頁。限液，正壓通氣，使用(shǐyòng)白蛋白，利尿1月1日拔管脫機1月2日轉(zhuǎn)外科(wàikē)1月7日出院第四十三頁，共51頁。袁XX，女，61歲，因“粘液血便半年，加重1天”，2021-5-21入院(rùyuàn)診斷：下消化道出血（直腸癌？）5月27日：經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)4.病例(bìnglì)4第四十四頁，共51頁。術(shù)后病情(bìngqíng)29日高熱(gāorè)，體溫：36.8-38.3-39.6°C血常規(guī)：白細胞12×10e9/L，5.35×10e9/l31日：面紅，高熱(gāorè)，氣促，腹痛骶前引流管：透亮，30mlT：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分心律失常：快速型房顫夜間轉(zhuǎn)ICU，機械通氣，呼吸窘迫，40次/分嚴(yán)重膿毒癥、ARDS（間接性）、獲得性凝血病APTT:56s，輸注血漿第四十五頁，共51頁?；颊咭庾R淡漠，腹痛，高熱，呼吸窘迫（氧合指數(shù)：100）