第六章

肺部

性疾病..第一節(jié)（p概述onia）：是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。病因和發(fā)病機制是否發(fā)生決定于兩個因素：病原體宿主因素分類可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類一、解剖分類（一）大葉性(肺泡性)1、肺泡炎變→Cohn孔→肺段或肺葉炎變肺實質炎癥，不累及支氣管。2、致病菌：多為

鏈球菌。3、胸部X線：肺葉或肺段的實變陰影。大葉性大體病理標本←↑←右中葉正側位片↓→↓右中葉CT片肺窗右上大葉性（正位）（二）小葉性(支氣管性)1、炎癥→支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡2、多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等3、X線顯示：沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影支氣管大體病理標本↓右下小葉性或卡氏肺（三）間質性1、由細菌、支（衣）原體、囊蟲等引起。2、累及支氣管壁及周圍組織，有肺泡壁增生及間質水腫。3、X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影間質性病理切片→間質性X片間質性CT片肺窗二、病因分類1、細菌性

：最常見，占

的80%2、 型病原體所致 （軍團菌、支原體和衣原體等）3、

性

（冠狀 、腺 、呼吸道合胞 等）4、肺真菌病（念珠菌、曲霉等）5、其他病原體所致

（立克次體、弓形蟲等）6、理化因素所致的三、患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性(community-acquired

ponia1、定義：是指在醫(yī)院外罹患的CAP)性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體

而。在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的2、常見病原體：鏈球菌（二）醫(yī)院獲得性(hospital-acquired

p

onia

HAP)1、定義：指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的

。2、常見病原體：鏈球菌金黃色葡萄球菌第二節(jié)

細菌性一、

鏈球菌(streptococcus

ponia)病因和發(fā)病機制1、

球菌為G+球菌，有莢膜。2、機體免疫功能正常時，是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機體免疫功能受損時，

力的

球菌而致病。4、

球菌不產(chǎn)生毒素，不引起

組織壞死或形成空洞。5、致病力是莢膜對組織的侵襲作用。鏈球菌顯微鏡→鏈球菌電鏡→病理分期1、充血期2、紅肝變期3、灰肝變期4、消散期大葉性

病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、誘因：受涼、淋雨、疲勞2、前驅癥狀：上呼吸道3、起?。杭斌E4、典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）（二）、體征1、全身體征：急性熱病容，口角及鼻周有單純皰疹,發(fā)紺2、肺部體征：肺實變時有叩濁、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音。并發(fā)癥1、

性休克嚴重膿毒癥或毒血癥患者易發(fā)生，尤其是老年人。2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關節(jié)炎。檢查1、血常規(guī)：WBC(10-20)x109/L，S>80%，核左移。2、痰涂片：G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)：可以確定病原體。右中葉正位片X線檢查右中葉右側位片右上大葉性（正位）右上大葉性（側位）右上大葉性（消散期）右肺中葉大葉性（正位）右肺中葉大葉性（側位）要點1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原菌檢測----確診的主要依據(jù)重癥

（

合并

性休克）的

：意識呼吸頻率>30次/分血壓<90/60mmHgPaO2<60mmHg、氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）<300,需機械通氣胸片示雙肺或多肺葉受累,或入院48小時內(nèi)病變擴大>=50%少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性腎衰需透析常用抗生素：-內(nèi)酰胺類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素氨基苷類抗生素人工

抗菌藥-內(nèi)酰胺類抗生素包括1、青霉素類抗生素2、頭孢菌素類抗生素3、

型的-內(nèi)酰胺類抗生素1.

口服青霉素類：苯氧青霉素類青霉素Ⅴ(penicillin

V)特點：耐酸，不耐酶耐酶青霉素類：異惡唑類青霉素苯唑西林(oxacillin)氯唑西林(cloxacillin)特點：耐酶，耐酸廣譜青霉素類氨芐西林(ampicillin)阿莫西林(amoxycillin)特點：廣譜，耐酸，不耐酶半合成青霉素藥

物抗菌譜對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性臨床用途第一代~噻吩、~唑啉~氨芐、~拉啶G+菌部分穩(wěn)定較大耐藥金葡菌第二代~呋辛、~孟多~克洛G+菌、G-菌厭氧菌穩(wěn)定低G-菌第三代~噻肟、~他定~曲松、~哌酮G+菌、G-菌

厭氧菌、綠膿桿菌較高穩(wěn)定無嚴重第四代~吡肟、~匹羅G-桿菌較高穩(wěn)定無替代第三代用于G-菌頭孢菌素類抗生素型的-內(nèi)酰胺類抗生素克拉維酸

(clavulanic

acid)+

阿莫西林→奧格門汀，+替卡西林→泰門汀舒巴坦

(sulbactam)+

氨芐西林→優(yōu)立新，+頭孢哌酮→舒巴哌酮三唑巴坦

(tazobactam)+哌拉西林大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素(erythromycin)

麥迪霉素(medecamycin)交沙霉素(josamycin)乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)霉素

(azithromycin)

羅紅霉素(roxithromycin)克拉霉素(clarithromycin)氨基苷類抗生素慶大霉素(gentamicin)妥布霉素(tobramycin)新霉素(neomycin)大觀霉素(spectinomycin)天然氨基苷類鏈霉素(streptomycin)卡那霉素(kanamycin)西索米星(sisomicin)小諾米星(micronomicin)半人工

氨基苷類阿米卡星(amikacin)奈替米星(netilmicin)人工

抗菌藥1、喹諾酮類藥物：諾氟沙星(norfloxacin)環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)氧氟沙星(ofloxacin)洛美沙星(lomefloxacin)和氟羅沙星(fleroxacin)司氟沙星(sparfloxacin)2、磺胺類藥物磺胺異惡唑(SIZ)磺胺甲氧嘧啶(SMD)

少用短效長效中效磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲惡唑(SMZ)SD

—流腦首選SMZ

—

泌

、消化道和呼吸道與甲氧芐啶合用治療—、抗菌藥物治療1、首選青霉素G2、青霉素過敏或耐青霉素菌株者，可用呼吸喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松、萬古霉素等。3、MDR菌株者可用萬古霉素拉寧利奈唑胺二、支持療法1、臥床休息,補充足夠蛋白質、熱量、維生素;2、密切監(jiān)測病情，防止休克；3、鎮(zhèn)痛；4、退熱；5、鼓勵飲水;6

、給氧。三、并發(fā)癥處理體溫降而復升或3天后不降，應考慮：1、肺外

:膿胸、心包炎、或關節(jié)炎等。2、細菌耐藥、混合

等。二、葡萄球菌（staphylococcus

ponia）概述由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥；常發(fā)生于有基礎疾病者。病因和發(fā)病機制1、G+球菌2、致病物質主要是毒素與酶3、HAP中葡萄球菌占11-25%病理。呼吸道吸入：大葉性分布或支氣管皮膚

：

單個或多發(fā)性肺膿腫。臨床表現(xiàn)一、癥狀1、起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，膿血痰。2、毒血癥狀明顯，周圍循環(huán)衰竭。3、血源性葡萄球菌

常有皮膚傷口、癤癰。二、體征1、濕羅音、肺實變體征；2、血源性葡萄球菌

注意肺外病灶。X線檢查：壞死性1、全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰；2、WBC增高，S%增高，核左移，有顆粒；3、X線表現(xiàn)實變影或液氣囊腔；4、細菌學檢查是確診的依據(jù)。治療1、首選抗生素：耐酶青霉素，I、II代頭孢菌素等；2、亦可選用阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復方制劑；3、MRSA選萬古霉素、

拉寧、

利奈唑胺。三、 支原體易患因素：兒童、青年多見。臨床表現(xiàn)：咳嗽為突出癥狀，少痰，乏力、咽痛、發(fā)熱、食欲下降、肌痛。X線：肺部多種形態(tài)的浸潤影檢查：1、冷凝集試驗（+）；2、

支原體IgM抗體測定；3、直接檢測標本中

支原體抗原。首選抗生素：大環(huán)內(nèi)酯類。療程2~3周。肺膿腫（lung

abscess）概述1、肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。2、臨床特征：高熱、咳嗽和咳出大量膿痰3、X線：顯示一個或多個含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱壞死性。4、本病男多于女。病因和發(fā)病機制1、病原菌常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌，90%的患者合并有厭氧菌。2、常見其他病原菌有金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、

克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。根據(jù)傳染途徑分類一、吸入性肺膿腫1、途徑：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入2、誘因有意識 時（麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外）；受寒、極度疲勞；鼻竇炎、牙槽膿腫。3、特點：單發(fā)、部位與支氣管解剖和體位有關4、好發(fā)部位：右側仰臥位——上葉后段、下葉背段坐位——下葉后基底段右側位——右上葉前段或后段5、病原體多為厭氧菌二、繼發(fā)性肺膿腫1、細菌性

、支擴、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞；2、支氣管異物阻塞（小兒多見）3、鄰近 化膿 染：膈下膿腫、腎周膿腫、脊柱膿腫、食道穿孔

穿破至肺、阿米巴肝膿腫。三、血源性肺膿腫1、原因：皮膚外傷

、癤癰、骨髓炎靜脈吸毒2、部位：兩肺外野的多發(fā)性膿腫。3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌病理一、急性肺膿腫物阻塞細支氣管→致病菌繁殖→肺組織化膿、壞死→肺膿腫→膿液部分排出→有氣液平的膿腔局限性纖維蛋白性胸膜炎。膿氣胸、膿胸、支氣管胸膜瘺。經(jīng)抗生素積極治療，可完全吸收或僅遺留少量瘢痕。二、慢性肺膿腫1、由于急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管

不暢，導致大量壞死組織殘留膿腔，炎癥遷延3個月以上者。2、膿腔壁增厚，周圍細支氣管變形或擴張。臨床表現(xiàn)癥狀一、吸入性肺膿腫1、病史：多有齒、口、咽喉的灶，或勞累、受涼、手術和腦血管病等病史。2、急性起病，畏寒、高熱，體溫39--40°C，咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰，胸痛，氣促。3、全身 癥狀：精神不振、全身乏力、食欲減退等。4、若

不 控制，發(fā)病的第10--14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織300--500ml。

（1/3），偶有中、大

而突然窒息。5、咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒血癥狀減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復正常。6、膿腫潰破出現(xiàn)膿氣胸：胸痛、氣急。二、慢性肺膿腫咳嗽、咳膿痰、反復發(fā)熱和

，持續(xù)數(shù)月到數(shù)周?？捎胸氀⑾莸嚷韵陌Y狀。三、血源肺膿腫先由身病灶引起的畏寒、高熱等全癥的表現(xiàn)。數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少

。體征1、初始肺部無陽性體征，或于患側出現(xiàn)濕羅音；2、繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)實變體征，可聞及支氣管呼吸音；3、膿腫腔擴大，可出現(xiàn)空甕音；4、慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）；5、血源性肺膿腫多無陽性體征。檢查1、血常規(guī)急性

：WBC

20--30x109/L，S

90>%，核明顯左移,常有 顆粒。慢性：血WBC可稍增高或正常，RBC和Hb減少。2、痰膿性、黃綠色、可夾血、留置分層。上層為 性，中層為粘膿性，下層為漿液性。痰細菌學檢查1、咳出痰應立即培養(yǎng)易被口腔細菌污染；接觸空氣厭氧菌易。2、纖支鏡防污染毛刷取材，涂片、需厭氧培養(yǎng)。X線檢查1、早期炎癥：大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清;2、肺組織壞死、膿腔形成：出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面;3、膿腫逐漸縮小,膿腔

，最后僅殘留纖維條索陰影。4、慢性：腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍纖維組織增生及鄰近胸膜增厚

;5、血源性肺膿腫：病灶分布在一或二側，呈邊緣整齊的球形灶，

有小膿腔和氣液平。急性肺膿腫急性肺膿腫點片慢性肺膿腫血源性肺膿腫纖維支氣管鏡檢查及治療有助于明確病因、病原學1、取出異物2、腫瘤：病理活檢3、吸膿、沖洗支氣管及病變部位注入抗生素和鑒別一、1、急性肺膿腫口腔手術、、異物吸入后；突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰；WBC及S%明顯增高；X線示濃密的炎癥陰影中有空腔、氣面液平。2、血源性肺膿腫有皮膚

、癤、癰等化膿

灶，或吸毒者患心內(nèi)膜炎；高熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀；X線胸片顯示兩肺多發(fā)小膿腫。3、痰、血的需