PAGE12兒童行為量表(CBCL)(可打印)兒童行為量表（CBCL）Achenbach（家長用，適用于4—16歲兒童）譯者說明：1.原表用的是大規(guī)格紙張，許多項目平列橫排，為適應國內(nèi)常用16開紙的情況，改為上下排列，內(nèi)容未變。2.各項目后有橫線者請用文字填寫；有小方框者，請在相應的方框后打╳。3.本表內(nèi)容可分三個部分，翻譯時加了“第一部分：……”等三個大標題。4.在個別項目內(nèi)加了“譯注”，以利使用。心理體檢表編號：第一部分：一般項目兒童姓名：性別：男□女□年齡：，出生日期：年月日年級：，種族：父母職業(yè)（請?zhí)罹唧w，例如車工、鞋店售貨員、主婦等）父親職業(yè)：母親職業(yè)：填表者：父□，母□，其他人□填表日期：年月日第二部分：社會能力Ⅰ（1）請列出你孩子最愛好的體育運動項目（例如游泳，棒球等）：無愛好□愛好：a.b.c.（2）與同齡兒童相比，他（她）在這些項目上花去時間多少？不知道較少一般較多□□□□（3）與同齡兒童相比，他（她）的運動水平如何？不知道較低一般較高□□□□Ⅱ（1）請列出你孩子在體育運動以外的愛好（例如集郵、看書、彈琴等，不包括看電視）無愛好□愛好：a.b.c.（2）與同齡兒童相比，他（她）花在這些愛好上的時間多少？不知道較少一般較多□□□□（3）與同齡兒童相比，他（她）的愛好水平如何？不知道較低一般較高□□□□Ⅲ（1）請列出你孩子參加的組織、俱樂部、團隊或小組的名稱未參加□參加：a.b.c.（2）與同齡兒童相比，他（她）在這些組織中的活躍程度如何？不知道較差一般較高□□□□Ⅳ（1）請列出你孩子有無干活或打零工的情況（例如送報、幫人照顧小孩、幫人搞衛(wèi)生等）沒有□有：a.b.c.（2）與同齡兒童相比，他（她）工作質(zhì)量如何？不知道較差一般較好□□□□Ⅴ（1）你孩子有幾個要好的朋友？無1個2—3個4個及以上□□□□（2）你孩子與這些朋友每星期大概在一起幾次？不到一次1—2次3次及以上□□□Ⅵ.與同齡孩子相比，你孩子在下列方面表現(xiàn)如何？較差差不多較好a.與兄弟姊妹相處□□□b.與其他兒童相處□□□c.對父母的行為□□□d.自己工作和游戲□□□Ⅶ（1）當前學習成績（對六歲以上兒童而言）未上學□不及格中等以下中等中等以上a.閱讀課□□□□b.寫作課□□□□c.算術(shù)課□□□□d.拼音課□□□□其他課（如歷史、地理、常識、外語等）e.□□□□f.□□□□g.□□□□（2）你孩子是否在特殊班級？不是□是□，什么性質(zhì)？（3）你孩子是否留級？沒有□留過□，幾年級留級質(zhì)？留級理由：（4）你孩子在學校里有無學習或其他問題（不包括上面三個問題）？沒有□有問題□，問題內(nèi)容：問題何時開始：問題是否已解決？未解決□已解決□，何時解決：第三部分：行為問題Ⅷ.以下是描述你孩子的項目。只根據(jù)最近半年內(nèi)的情況描述。每一項目后面都有三個數(shù)字（0，1，2），如你孩子明顯有或經(jīng)常有此項表現(xiàn)，圈2；如無這些表現(xiàn)，圈0。行為幼稚與其年齡不符012過敏性癥狀（填具體表現(xiàn)）012喜歡爭論012哮喘病012舉動向異性012隨地大便012喜歡吹?；蜃钥?12精神不能集中，注意力不能持久012老是想某些事情，不能擺脫，強迫觀念（說明內(nèi)容）012坐立不安活動過多012喜歡纏著大人或過分依賴012常說感到寂寞012胡里胡涂，如在云里霧中012常?？藿?12虐待動物012虐待、欺侮別人或吝嗇012好做白日夢或呆想012故意傷害自己或企圖自殺012需要別人經(jīng)常注意自己012破壞自己的東西012破壞家里或其他兒童的東西012在家不聽話012在學校不聽話012不肯好好吃飯012不與其他兒童相處012有不良行為后不感到內(nèi)疚012易嫉妒012好吃不能作為食物的東西（說明內(nèi)容）012除怕上學外，還害怕某些動物、處境或地方（說明內(nèi)容）012怕上學012怕自己想壞念頭或做壞事012覺得自己必須十全十美012覺得或抱怨沒有人喜歡自己012覺得別人存心捉弄自己012覺得自己無用或有自卑感012身體經(jīng)常弄傷，容易出事故012經(jīng)常打架012常被人戲弄012愛和出麻煩的兒童在一起012聽到某些實際上沒有的聲音（說明內(nèi)容）012沖動或行為粗魯012喜歡孤獨012撒謊或欺騙012咬指甲012神經(jīng)過敏，容易激動或緊張012動作緊張或帶有抽動性（說明內(nèi)容）012做惡夢012不被其他兒童喜歡012便秘012過度恐懼或擔心012感到頭昏012過份內(nèi)疚012吃得過多012過份疲勞012身體過重012找不到原因的軀體癥狀：012a.疼痛012b.頭痛012c.惡心想吐012d.眼睛有問題（說明內(nèi)容。譯注：不包括近視及器質(zhì)性眼?。?12e.發(fā)疹或其他皮膚病012f.腹部疼痛或絞痛012g.嘔吐012h.其他（說明內(nèi)容）012對別人身體進行攻擊012挖鼻孔、皮膚或身體其他部分（說明內(nèi)容）012公開玩弄自己的生殖器012過多地玩弄自己的生殖器012功課差012動作不靈活012喜歡和年齡較大的兒童在一起012喜歡和年齡較小的兒童在一起012不肯說話012不斷重復某些動作，強迫行為（說明內(nèi)容）012離家出走012經(jīng)常尖叫012守口如瓶，有事不說出來012看到某些實際上沒有的東西（說明內(nèi)容）012感到不自然或容易發(fā)窘012玩火（包括玩火柴或打火機——譯注）012性方面的問題（說明內(nèi)容）012夸耀自己或胡鬧012害羞或膽小012比大多數(shù)孩子睡得少012比大多數(shù)孩子睡得多（說明多多少。譯注：不包括賴床）012玩弄糞便012言語問題（說明內(nèi)容。譯注：例如口吃不清）012茫然凝視012在家偷東西012在外偷東西012收藏自己不需要的東西（說明內(nèi)容。譯注：不包括集郵等愛好）012怪異行為（說明內(nèi)容。譯注：不包括其他條已提及者）012怪異想法（說明內(nèi)容。譯注：不包括其他條已提及者）012固執(zhí)、繃著臉或容易激怒012情緒突然變化012常常生氣012多疑012咒罵或講粗話012聲言要自殺012說夢話或有夢游（說明內(nèi)容）012話太多012常戲弄他人012亂發(fā)脾氣或脾氣暴躁012對性的問題想得太多012威脅他人012吮吸大拇指012過分要求整齊清潔012睡眠不好（說明內(nèi)容）012逃學012不夠活躍，動作遲鈍或精力不足012悶悶不樂，悲傷或抑郁012說話聲音特別大012喝酒或使用成癮藥（說明內(nèi)容）012損壞公物012白天遺尿012夜間遺尿012愛哭訴012希望成為異性012孤獨、不合群012憂慮重重012請寫出你孩子存在的但上面未提及的其他問題：012012012請檢查一下是否每條都已填好請在你最關(guān)心的條目下劃線因子名稱項目條數(shù)項目序號

男性

1.分裂樣911、29、30、40、47、50、59、70、75

2.抑都1712、14、18、31、32、33、34、31、45、50、52、71、88、89、31、103、112

3.交往不良813、65、69、71、75、80、86、103

4.強迫性169、13、17、46、47、50、54、66、76、80、88、84、85、92、93、100A

5.體訴949、51、54、56a、56b、56c、56f、56g、77

6.社交退縮825、34、38、42、48、64、109、111

7.多動111、8、10、13、17、20、41、61、62、64、79

8.攻擊性2317、16、19、22、23、25、27、37、43、48、57、68、74、86、8788、90、93、94、95、97、104

9違紀1220、21、23、39、43、67、72、81、82、90、101、106

女性

1.抑郁1811、12、30、31、32、33、34、35、38、45、50、52、71、75、88、103、111、112

2.社交退縮1113、42、65、69、75、80、87、88、102、103、111

3.體訴142、4、7、51、54、56a-g、77、92

4.分裂強迫119、18、40、66、67、10、76、84、85、91、100

5.多動141、8