AGM&CVD糖代謝異常與心血管疾病臨床診斷和治療指南GuidelinesforthemanagementofabnormalglucosemetabolismandcardiovasculardiseaseinChina中國(guó)糖代謝異常流行現(xiàn)狀年年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南2010YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.JAMA.2013;310(9):948-958.*2007-2008年流調(diào)結(jié)果顯示，在糖尿病前期人群中2/3為糖耐量異常（IGT）2011中國(guó)心血管病報(bào)告：

隨著心血管危險(xiǎn)因素持續(xù)上升，未來(lái)心血管發(fā)病持續(xù)增長(zhǎng)2010-2030，如果考慮血壓、總膽固醇、糖尿病等危險(xiǎn)因素上升，吸煙率下降的因素，我國(guó)的心血管病事件仍將額外增加23%衛(wèi)生部心血管病防治中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2011心血管疾病患者合并糖代謝異常的流行現(xiàn)狀EuropHeartJ2004;25;1880中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006年2月第22卷第1期.中華心血管病雜志.2011;5HypertensionResearch(2013),1–6Stroke.2011;42:2758-2762Stroke.2012;3:650-657患者比例n=3513OGTT確診n=4985OGTT確診n=5322OGTT確診ACROSS-China研究，n=3459OGTT確診糖代謝異?；颊吆喜⑿难芗膊〉默F(xiàn)狀3B研究是一項(xiàng)前瞻性、非干預(yù)性、針對(duì)中國(guó)2型糖尿病現(xiàn)患者橫斷面的調(diào)查研究。該研究于2010年至2012年全面開(kāi)展，覆蓋中國(guó)6個(gè)地理大區(qū)的104家醫(yī)院，共納入25,817例2型糖尿病患者。結(jié)果顯示中國(guó)糖尿病患者多合并危險(xiǎn)因素及合并癥現(xiàn)有診療指南對(duì)于糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理不足，我們亟需一個(gè)更全面，更系統(tǒng)的臨床指南。2011年中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南2010年心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識(shí)2014年心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥物應(yīng)用專家共識(shí)2013年2型糖尿病早期大血管病變無(wú)創(chuàng)性檢查的專家共識(shí)主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-++-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-++-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性心內(nèi)科患者糖代謝異常的篩查流程主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-++-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇DM患者心血管治療特殊性極高危

糖尿病

+≥1心血管危險(xiǎn)因素

或靶器官損害高危

其他所有糖尿病患者糖代謝異?；颊逜SCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺少適用的危險(xiǎn)分層工具生物標(biāo)志物證據(jù)不足糖代謝異常患者心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估利用具有附加預(yù)測(cè)價(jià)值的心血管標(biāo)志物行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估踝肱指數(shù)（ABI）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和頸動(dòng)脈斑塊脈搏波傳導(dǎo)速度評(píng)估的動(dòng)脈僵硬度心臟自主神經(jīng)病變（CAN）冠狀動(dòng)脈鈣化積分這些診斷工具的附加的預(yù)測(cè)價(jià)值仍未確定EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87ASCVD篩查臨床癥狀和體征結(jié)合輔助檢查冠心病糖尿病病程長(zhǎng)（如10年以上），合并其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（卒中、頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍動(dòng)脈粥樣硬化等）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心肌顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等上述檢查提示無(wú)癥狀心肌缺血者，可酌情冠狀動(dòng)脈CT血管造影并計(jì)算鈣化積分缺血性卒中頸動(dòng)脈聽(tīng)診初篩頸動(dòng)脈疾病病程較長(zhǎng)、老齡以及血糖控制不滿意的糖尿病患者，考慮影像學(xué)篩查外周動(dòng)脈疾病50歲以上糖尿病患者伴ASCVD其他危險(xiǎn)因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上）主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-++-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性*DeathduetoMI,suddendeath,stroke,peripheralvasculardisease,renaldisease,hyperglycemia,orhypoglycemia.?Fatalornonfatal.?Retinopathyrequiringphotocoagulation,vitreoushemorrhageandfatalornonfatalrenalfailure.MeanBPachievedwithcaptopril-oratenolol-basedtherapy:144/82mmHg(tightBPcontrol)vs154/87mmHg(lesstightBPcontrol).AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317:703-713.血壓控制顯著降低糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低(%)糖尿病相關(guān)死亡率*卒中?微血管終點(diǎn)?心肌梗死0102030405032443721目前指南中糖尿病血壓目標(biāo)值的建議指南糖尿病一般人群ADA2018<140/90mmHg<130/80mmHg（如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合心血管疾病高危的患者）AHA/ACC高血壓指南2017<130/80mmHg<130/80mmHgJNC8<140/90mmHg<140/90mmHgESC/ESH2013<140/85mmHg<140/90mmHg中國(guó)高血壓防治指南2017<130/80mmHg<140/90mmHg中國(guó)2型糖尿病防治指南2013<140/80mmHg糖尿病患者血壓目標(biāo)值研究試驗(yàn)n時(shí)間(年)血壓目標(biāo)(mmHg)對(duì)照組血壓（mmHg）強(qiáng)化組血壓（mmHg）終點(diǎn)事件下降SHEP5835<148/NA155/72146/68卒中

22%(ns)CVD34%CHD56%Syst-Eur4922<150/NA162/82153/78卒中

69%CVS62%HOT1,5013NA/<80148/85144/81CVD51%MI50%卒中

30%(ns)CV死亡

67%UKPDS1,1488.4<150/85154/87144/82糖尿病相關(guān)

34%

死亡

32%卒中

44%微血管

37%ABCD4705.3NA/<75138/86132/78腎病(1o)nc微血管

nc死亡

49%CVDnsACCORD4,7334.7<120/NA134119CVD(1o)12%(ns)卒中

41%Ferrannini,Cushman.Lancet2012;380:601-10.

Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者

目標(biāo)SBP為130-135mmHg最佳

BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.強(qiáng)化降壓組患者的全因死亡率降低10%，但主要?dú)w因于130mmHg＜SBP≤135mmHg2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標(biāo)控制在130-135

mmHg是可以接受的。然而，對(duì)于更積極的目標(biāo)(＜130

mmHg)，靶器官有不同反應(yīng)，卒中危險(xiǎn)繼續(xù)降低，但對(duì)其他大血管和微血管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險(xiǎn)則無(wú)益，嚴(yán)重不良事件危險(xiǎn)甚至增加將收縮壓降低至<130mmHg可明顯降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，不良反應(yīng)發(fā)生率卻顯著增高糖代謝異常患者血壓控制推薦推薦類別證據(jù)水平建議糖尿病合并高血壓患者控制血壓以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)IA建議對(duì)糖尿病合并高血壓患者實(shí)施個(gè)體化治療，合并癥少或年輕患者血壓目標(biāo)＜130/80mmHg，老年、合并多種臨床疾病患者血壓目標(biāo)<140/90mmHg。

IA建議使用聯(lián)合降壓方案以達(dá)到血壓控制的目的IA建議選用RAAS抑制劑（ACEI或ARB）治療糖尿病患者的高血壓，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿時(shí)IA糖尿病患者應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合使用RAAS抑制劑IIIB抗動(dòng)脈粥樣硬化

脂蛋白HDL-ClApoAI致動(dòng)脈粥樣硬化

脂蛋白VLDL-c乳糜微粒

VLDL殘余中密度脂蛋白致密LDL-cLp(a)糖代謝異?；颊哐惓５奶攸c(diǎn)EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VLDL殘粒和小而密LDL-C他汀治療糖尿病與非糖尿病患者獲益相當(dāng)Lancet2008;371:117–25薈萃分析：他汀類藥物增加DM風(fēng)險(xiǎn)Lancet2010;375:735–421994年至2009年的13項(xiàng)研究（納入患者均＞1000例，隨訪時(shí)間均＞1年的對(duì)照研究）n=91140例非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑IMPROVE-IT研究非他汀調(diào)脂藥物-膽固醇吸收抑制劑IMPROVE-IT研究結(jié)果（主要終點(diǎn)ITT）推薦推薦類別證據(jù)水平建議極高危（即如合并已確診的CVD、嚴(yán)重的、CKD或有1項(xiàng)或多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素和/或靶器官損害）的糖尿病患者接受他汀類治療，目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L（<70mg/dL），如不能達(dá)到該目標(biāo)則至少降低≥50%IA建議高危（無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素并無(wú)靶器官損害）的T2DM患者接受他汀類治療，目標(biāo)LDL-C＜2.5mmol/L（<100mg/dL）IA心血管事件高危的T1DM患者，無(wú)論基線LDL-C水平如何，應(yīng)考慮接受他汀類治療IIbC可以考慮將非HDL-C＜2.6mmol/L（<100mg/dL）設(shè)為極高危糖尿病患者的次要目標(biāo)；＜3.3mmol/L（<130mg/dL）為高?；颊叩拇我繕?biāo)IIbC常規(guī)劑量未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮強(qiáng)化他汀治療或聯(lián)合依折麥布IIBC

不建議T2DM患者使用升高HDL-的藥物來(lái)預(yù)防心血管疾病IIIA糖代謝異常患者血脂異常的治療阿司匹林在一級(jí)預(yù)防的獲益與風(fēng)險(xiǎn)JAmCollCardiol2014;64:319–27基于危險(xiǎn)分層的抗栓治療男性>50歲

或女性>60歲伴一個(gè)危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂異常、蛋白尿或早發(fā)心血管病家族史）出血風(fēng)險(xiǎn)低（無(wú)胃腸道出血或潰瘍病史或合并用藥）低劑量阿司匹林推薦推薦類別證據(jù)水平不建議CVD低危糖尿病患者進(jìn)行抗血小板治療IIIA根據(jù)個(gè)體化治療原則，高危糖尿病患者可考慮抗血小板治療作一級(jí)預(yù)防，并針對(duì)消化道損傷進(jìn)行篩查和預(yù)防IIbC糖尿病患者二級(jí)預(yù)防建議給予阿司匹林75-100mg/d

IA糖尿病合并ACS患者，建議P2Y12受體阻滯劑治療1年，而行PCI患者療程視支架類型而定。因ACS行PCI的患者應(yīng)優(yōu)先考慮普拉格雷或替格瑞洛IA如患者不能耐受阿司匹林，建議氯吡格雷替代IB糖代謝異?；颊呖顾ㄖ委熤饕獌?nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-++-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性UKPDS后續(xù)隨訪研究：早期嚴(yán)格血糖控制改善T2DM患者預(yù)后NEnglJMed.2008;359:1577-89早期嚴(yán)格控制血糖的患者，在UKPDS研究后續(xù)隨訪中，其大血管（心肌梗死），微血管并發(fā)癥，全因死亡率較常規(guī)治療組顯著降低任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件下降比例(%)13%9%P=0.007P=0.04磺脲類-胰島素組vs常規(guī)組15%24%P=0.01P=0.001糖尿病相關(guān)終點(diǎn)任何原因死亡心肌梗死微血管疾病27%21%P=0.013P=0.3133%16%P=0.002P=0.005二甲雙胍組vs常規(guī)組糖尿病相關(guān)終點(diǎn)任何原因死亡心肌梗死微血管疾病‘Lowerisnotnecessarilybetter’

避免糖尿病患者出現(xiàn)低血糖EuropeanHeartJournal(2013)34,3102–3105低血糖增加糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率、心血管死亡率和全因死亡率降糖藥物的心血管安全性及獲益口服降糖藥研究心血管事件風(fēng)險(xiǎn)TZDsDREAM心血管事件↑37%（P=0.08）RECODE心力衰竭↑115%（P=0.003）ACCORD心血管原因死亡↑35%（P=0.02）PROactive任一心血管事件↓10%（P=0.095，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）嚴(yán)重心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)↑41%，（P=0.007）2011年薈萃分析29個(gè)臨床試驗(yàn)是薈萃分析顯示：TZDs類藥物顯著增加患者心衰風(fēng)險(xiǎn)達(dá)59%磺脲類115項(xiàng)研究薈萃分析磺脲類藥物顯著增加患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)22%那格列奈NAVIGATOR未能減少IGT患者CV風(fēng)險(xiǎn)沙格列汀SAVOR-TIMI53無(wú)心血管獲益阿格列汀EXAMINE無(wú)心血管獲益二甲雙胍UKPDS顯著降低MI和死亡風(fēng)險(xiǎn)阿卡波糖STOP-NIDDM顯著減少IGT患者心血管事件及心血管死亡MeRIA7顯著改善T2DM患者心血管預(yù)后ACE顯示降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)Lancet,2006,368:1096-1105.NEnglJMed2007;357:28-38NEnglJMed2008;358:2545–2559.Lancet2005;366:1279–89AmJCardiovascDrugs2011;11(2):115-128LancetDiabetesEndocrinol2017/10.1016/S2213-8587(17)30309-1DiabetesObesMetab.2013Apr17.doi:10.1111/dom.12116.NEnglJMed.2010;362:1463–1476NEnglJMed2013年9月2日在線版NEnglJMed.2008;359:1577-1589JAMA.2003Jul23;290(4):486-94EurHeartJ.2004Jan;25(1)10-6

降糖藥物的心血管安全性急性冠脈綜合征：寬松控制（血糖水平6-10mmol/L），建議胰島素介入治療圍手術(shù)期：服用二甲雙胍的患者在介入圍手術(shù)期暫停二甲雙胍治療，如不停藥需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能心力衰竭：臨床心力衰竭患者不應(yīng)使用利拉魯肽和噻唑烷二酮類藥物，DPP-4抑制劑可能增加其住院率總體而言，降糖藥具有較好的心血管安全性ASCVD患者的血糖管理血糖控制與血管并發(fā)癥降糖治療有效降低微血管并發(fā)癥新診斷糖尿病降糖治療研究顯示，治療10年以上可減少ASCVD血糖控制的目標(biāo)與原則總體建議HbA1c目標(biāo)7%-8.5%，但應(yīng)該綜合慮患者年齡、糖尿病病程和CVD病史等多種因素，個(gè)體化治療安全性優(yōu)先，不應(yīng)快速降糖，避免低血糖；降糖治療應(yīng)盡量避免超重或肥胖患者的體重增加；主要內(nèi)容和目的篩查DM主要診斷DM主要診斷ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估與管理血壓血脂血栓生活方式隨訪篩查ASCVDASCVD+DM-++-ASCVD患者血糖控制與藥物選擇ASDM患者心血管治療特殊性糖代謝異常患者冠心病的治療建議推薦推薦類別證據(jù)水平建議對(duì)CVD患者進(jìn)行糖代謝異常篩查IA應(yīng)使用β阻滯劑降低糖尿病合并急性冠脈綜合征患者死亡率IIaBACEI和ARB可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)IA他汀類可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)IA阿司匹林可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)IA建議合并急性冠脈綜合征患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加用血小板P2Y12受體抑制劑IA對(duì)于有血糖明顯升高（＞10mmol/L）的急性冠脈綜合征患者，應(yīng)考慮進(jìn)行以胰島素為基礎(chǔ)的血糖控制治療IIaC糖尿病合并急性冠脈綜合征患者可考慮血糖控制，不同降糖藥均可IIaBTRITON-TIMI38&PLATO：因ACS行PCI的患者應(yīng)優(yōu)先考慮普拉格雷或替格瑞洛PLATO研究：替格瑞洛組發(fā)生的主要復(fù)合終點(diǎn)事件顯著少于氯吡格雷組TRITON-TIMI38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管性死亡或非致死性心肌梗死發(fā)生率Circulation.2008;118:1626-1636EurHeartJ.2010;31:3006-3016.普拉格雷與氯吡格雷用于擬行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比較（TRITON-TIMI38）研究，納入13608例糖尿病患者進(jìn)行篩選，共有3534例STEMI患者入選隨機(jī)分為普拉格雷組或氯吡格雷組，中位治療時(shí)間為15.2個(gè)月18624例因ACS入院的患者中，13408例擬行介入治療隨機(jī)分為替格瑞洛組或氯吡格雷組（均聯(lián)合ASA）治療6-12個(gè)月，主要復(fù)合終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死或卒中血運(yùn)重建

如不復(fù)雜CAD–首選藥物治療

如復(fù)雜CAD–CABG而非PCI

如PCI–DES心血管團(tuán)隊(duì)參與、以患者為中心的個(gè)體化治療糖代謝異常患者冠脈血運(yùn)重建策略的建議EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87FREEDOM研究：CABG治療糖尿病患者死亡率低于PCINEnglJMed.2012Dec20;367(25):2375-84FREEDOM研究（糖尿病患者未來(lái)血運(yùn)重建評(píng)估：多支病變最佳治療）納入1900例同時(shí)伴糖尿病和冠脈疾病的患者，大多數(shù)患者伴有三支血管病變。受試者被隨機(jī)分配接受CABG或PCI（西羅莫司或紫杉醇洗脫支架）治療P=0.70隨訪（年）血運(yùn)重建藥物治療無(wú)事件生存(%)10080604020001234577%76%BARI2D研究無(wú)事件生存在隨訪中，58%藥物治療患者無(wú)需血運(yùn)重建BARI2DStudygroup.NewEnglJMed2009;360:2503BARI2D研究：DM患者血運(yùn)重建vs.藥物治療BARI2D研究主要目的之一：藥物治療相比，早期血運(yùn)重建能否降低伴有輕度或穩(wěn)定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致殘率。研究納入2368例患者，平均隨訪5.3年，主要終點(diǎn)為5年時(shí)全因死亡率糖尿病合并外周動(dòng)脈疾病推薦推薦類別證據(jù)水平建議糖尿病患者每年篩查外周動(dòng)脈疾病及行ABI檢查以篩查下肢動(dòng)脈疾病