主要內(nèi)容流行病學慢性腎臟病定義和臨床

慢性腎臟病診斷

慢性腎臟病的治療和預防主要內(nèi)容流行病學CKD流行病學CKD已經(jīng)是世界性公共衛(wèi)生問題歐美流行病學顯示人群CKD發(fā)生率在6%-12%2012年王海燕教授在Lancet發(fā)表文章,顯示中國CKD患病率10.8%2006年開始提出“世界腎臟病日”CKD流行病學CKD已經(jīng)是世界性公共衛(wèi)生問題CKD定義[2000年K/DOQI]當腎損害≥3月,有下列表現(xiàn)之一者尿成分異常、或血尿、電解質(zhì)、pH異常泌尿系影像學異常腎臟病理異常eGFR≤60ml/min/1.73m2≥3個月

CKD定義[2000年K/DOQI]當腎損害≥3月2013年KDIGO關(guān)于CKD定義影響健康的臨床表現(xiàn)大于3個月的腎臟結(jié)構(gòu)異?；蚬δ芪蓙y。CKD的分期中同時引入eGFR和蛋白尿程度2013年KDIGO關(guān)于CKD定義影響健康的臨床表現(xiàn)大于3

CKD的分期1期2期輕度異常3期中度異常4期重度異常5期腎功能衰竭腎小球濾過率(ml/min/1.73m2)≥9060-8930-5915-290-14相當于正常腎功能的程度(%)100%50-100%30-50%10-30%<10%

臨床癥狀可有泡沫尿、血尿、血壓上升夜尿次數(shù)增多，血壓上升，貧血易疲勞，出現(xiàn)浮腫

食欲下降，惡心，胸悶，尿量減少

建議

及早到腎內(nèi)科就診，改善生活方式

飲食療法，必要時藥物治療

藥物療法，繼續(xù)飲食治療，接受透前咨詢教育

透析療法（腹透、血透），腎移植CKD的分期[2000年K/DOQI]CKD的分期1期2期輕度異常3期中度異常4期重度CKD的分期[2013年KDIGO]

CKD的分期[2013年KDIGO]

eGFR如何計算常用MDRD或GC公式或改良MDRD公式eGFR如何計算CKD的常見原因

糖尿病慢性腎炎多囊腎高血壓其它CKD的常見原因糖尿病慢性腎炎多囊腎高血壓CKD的病因

中國

歐美慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎損害高血壓腎損害慢性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)疾病遺傳性疾病遺傳性疾病其他CKD的病因中國CKD進展的主要影響因素種族差異血脂原發(fā)疾病及病因處理酸中毒高血壓尿酸蛋白尿鈣磷代謝異常蛋白攝入量貧血心血管病變腎毒性藥物CKD進展的主要影響因素種族差異上海市透析登記報告（2013）上海市透析登記報告（2013）各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重低慢性腎血管擴張（入球小動脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內(nèi)高壓

內(nèi)皮細胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長因子和細胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF

系膜細胞損傷

↑大分子物質(zhì)堆積釋放生長因子清除缺陷收縮缺陷上皮細胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細胞蛋白堆積小管間質(zhì)炎癥反應腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細胞增殖系膜擴張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化CKD發(fā)展成ESRD途徑及作用機制SeminNephrol2004,24:141各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重CKD的常見癥狀…CKD的常見癥狀…慢性腎衰竭的常見癥狀慢性腎衰竭的常見癥狀發(fā)現(xiàn)腎臟病常用檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病常用檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病常用檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病常用檢查CKD的診斷1基礎研究2臨床研究34合并癥的情況1腎臟疾病的診斷

腎功能的評估與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥CKD的診斷1基礎研究2臨床研究34合并癥的情況1腎臟CKD的診斷應注意腎功能喪失的危險因素心血管合并癥的危險因素CKD的診斷應注意CKD的診斷腎功能喪失的危險因素原發(fā)病未控制惡化大量蛋白尿降壓效果欠佳高血糖控制不滿意急性加重的誘因有:低容量、低腎灌注、感染、腎毒性藥物。與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥有：CVD事件、左心衰、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。

CKD的診斷腎功能喪失的危險因素CKD的診斷心血管合并癥的危險因素包括心、肝、肺等重要臟器的功能。CVD的危險因素仍為CKD的進展、高血壓、高血糖等。CKD的診斷心血管合并癥的危險因素CKD臨床治療策略1.積極治療基礎疾病2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素3.營養(yǎng)療法4.腸道清除治療5.吸附劑的應用6.維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸中毒CKD臨床治療策略1.積極治療基礎疾病CKD臨床治療策略7.慢性貧血的治療8.控制高血壓9.控制感染10.CKD-MBD治療11.脂質(zhì)代謝紊亂的治療12.減少蛋白尿CKD臨床治療策略7.慢性貧血的治療CKD臨床治療策略13.其它:戒煙14.中醫(yī)中藥治療15.血液凈化血液透析（HD)腹膜透析（PD)CRRT16.腎臟移植CKD臨床治療策略13.其它:戒煙CKD的一體化治療CKD的防治是一個系列化的過程,必須對病人進行終身的全面檢測，指導和治療，其目標是:延緩腎功能損害的進展減少心血管合并癥減少合并癥，最終提高治療生存率，生活質(zhì)量和重返社會生活。CKD的一體化治療CKD的防治是一個系列化的過程,必CKD的治療關(guān)鍵1.如果確診CKD,延緩或阻斷腎功能進一步減退是CKD治療的根本，即“保護殘余腎功能”2.防治CKD相關(guān)并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量CKD的治療關(guān)鍵1.如果確診CKD,延緩或阻斷腎功能保護殘腎功能的益處有哪些?減少死亡率改善生活質(zhì)量增加總Na的清除改善營養(yǎng)狀態(tài)對總?cè)苜|(zhì)清除有利便于容量控制內(nèi)分泌功能（EPO）相對自由的飲食和攝水有些功能是透析或者藥物無法完全替代的保護殘腎功能的益處有哪些?減少死亡率改善生活質(zhì)量增加總Na的控制飲食控制血壓、血糖避免使用腎毒性藥物避免感染,糾正貧血、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥若需透析時選擇對殘余腎功能保護較好的透析方式。保護殘余腎功能措施控制飲食保護殘余腎功能措施

CKD1-4期的治療包括:當慢性腎衰竭到CKD5期,則需考慮腎臟替代治療:生活方式飲食治療藥物治療腹膜透析血液透析腎臟移植CKD1-4期的治療包括:當慢性腎衰竭

CKD1-4期的治療包括:生活方式飲食治療藥物治療CKD1-4期的治療包括:生活方式飲食治療藥物1避免過度疲勞,規(guī)律、正確的生活請記住不要勉強自己的身體,造成睡眠不足、過度勞累等情況。生活方式1避免過度疲勞,規(guī)律、正確的生活請記住不要勉強2避免情緒緊張情緒緊張時,到達腎臟的血液量減少，腎臟的功能就降低了。所以請盡可能的避免情緒緊張。生活方式2避免情緒緊張情緒緊張時,到達腎臟的血液量減少3不要運動過度適度運動也為了維持體力,而過度的運動會加重腎臟負擔。

生活方式3不要運動過度適度運動也為了維持體力,而過度的4咨詢腎科醫(yī)師指導關(guān)于飲食、服藥、日常生活,請遵守主治醫(yī)務人員的指導。生活方式4咨詢腎科醫(yī)師指導關(guān)于飲食、服藥、日常生活,請

CKD1-4期的治療包括:飲食治療注意事項生活方式飲食治療藥物治療CKD1-4期的治療包括:飲食治療注意CKD飲食療法的基本原則

攝取必要的營養(yǎng)不加重腎臟負擔保護殘余腎功能結(jié)合自己的身體狀態(tài)，安排合理的菜單很重要!飲食治療CKD飲食療法的基本原則攝取必要的營養(yǎng)結(jié)合自己的身體狀態(tài)，蛋白質(zhì)的選擇

應選擇含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物,如牛奶、雞蛋、瘦肉等，并控制蛋白質(zhì)的攝入量飲食治療蛋白質(zhì)的選擇飲食治療蛋白質(zhì)的攝入量飲食治療蛋白質(zhì)的攝入量飲食治療

CKD1-4期的治療包括:藥物治療注意事項生活方式飲食治療藥物治療CKD1-4期的治療包括:藥物治療注意治療原發(fā)病,比如:高血壓腎病——控制血壓;糖尿病腎病——控制血糖；

……治療合并癥，比如：糾正腎性貧血，CKD-MBD等。

藥物治療治療原發(fā)病,比如:藥物治療避免使用腎毒性藥物避免感染、改善心血管功能、糾正貧血、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥藥物治療避免使用腎毒性藥物藥物治療病程早期預防疾病進展和逆轉(zhuǎn)靶器官結(jié)構(gòu)損害病程中晚期預防心血管臨床事件CKD病程不同階段降壓治療目標病程早期病程中晚期CKD病程不同階段降壓治療目標1.尿蛋白≥1g/天時:125/75mmHg以下。

2.尿蛋白<1g/天時：130/80mmHg以下。CKD患者降壓目標1.尿蛋白≥1g/天時:CKD患者降壓目標CKD患者降壓藥物選擇1.有效!2.長效3.多種降壓藥配伍應用4.要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！5.最有效地保護心、腦、腎臟、血管等靶器官！

CKD患者降壓藥物選擇1.有效!CKD腎性貧血治療原因—促紅細胞生成素（EPO）不足治療時機——Hb<100g/L,HCT<30%起始劑量——EPO:100-150u/kg.w配合使用鐵劑——口服鐵劑、靜脈鐵劑靶目標值——

110～120g/L，

不建議Hb超過130g/L。

注:

1、治療后4月內(nèi)達靶目標值,并依據(jù)患者實際情況進行個體化調(diào)整。

2、伴有缺血性心臟病、CHF等患者不推薦Hb>120g/L;糖尿病的患者，謹慎增加Hb水平至120g/L。

CKD腎性貧血治療原因—促紅細胞生成素（EPO）不足注:CKD-MBD危害---多臟器損害骨病轉(zhuǎn)移性鈣化心血管并發(fā)癥肌病、肌痛、肌腱斷裂貧血皮膚瘙癢生化-組織形態(tài)-影象學鈣化防御CKD-MBD治療--調(diào)整鈣磷代謝,預防腎性骨病CKD-MBD危害---多臟器損害骨病CKD-MBD治療--血漿鈣磷和iPTH相應目標范圍

*血鈣應以矯正鈣濃度為標準,矯正鈣=血清總鈣+0.8×（4-血清白蛋白濃度g/dL）CKD-MBD治療

——關(guān)注鈣磷代謝指標和iPTH

CKD5期150–300Pg/ml8.4-10.2mg/dL3.5-5.5mg/dL

(16.5-33pmol/L)(2.1-2.54mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)

血漿鈣磷和iPTH相應目標范圍CKD-MBD治療

——關(guān)注鈣關(guān)于CKD-MBD患者SHPT治療指南《活性維生素D的合理應用》專家協(xié)作組

|中國2活性維生素D在CKDSHPT中合理應用的專家共識K/DOQI|美國1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實踐指南JSDT|日本3對長期透析患者SHPT治療的臨床實踐指南KDIGO|國際性4CKD-MBD診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南20032005200620094份指南均對CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測進行了規(guī)范,并就如何使用VitD、控制異常iPTH水平提出了建議。關(guān)于CKD-MBD患者SHPT治療指南《活性維生素D的合理應腹膜透析血液透析腎臟移植腹膜透析血液透析腎臟移植手工操作每天3-4次換液機器操作夜間自動換液腹膜透析有兩種持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)自動化腹膜透析(APD)手工操作機器操作腹膜透析有兩種持續(xù)性不臥床腹膜透析(CA引流留腹灌入腹透液完成換液持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)引流留腹灌入腹透液完成換液持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)自動化腹膜透析(APD)

夜間睡覺時,使用腹膜透析機進行治療

睡覺時進行機器操作夜間自動換液。每天只需一次連接,白天可以不進行換液特點自動化腹膜透析(APD) 機器操作特點單擊此處編輯標題

較好地保護殘余腎功能?貧血程度較輕?居家治療，生活更自主?對心血管系統(tǒng)影響程度較小?自動腹膜透析治療只需每晚操作一次，白天完全自由?需要在腹部永久留置一根透析導管?每天需要3-4次換液操作?有發(fā)生腹膜炎的可能性?家中需要一定空間來儲存透析用品或進行換液操作治療由醫(yī)護人員完成，無需自己參與治療過程無需在家儲備治療物品對居家環(huán)境無嚴格要求依賴機器，透析時間地點固定，通常需要每周2－3次往返醫(yī)院每次透析需要進行血管穿刺，有一定痛苦，當血管通路條件不足時無法進行血透肝炎（乙肝、丙肝）、艾滋病等的感染機率較高無需建立透析通路接近正常腎臟功能基本恢復正常生活飲食限制少手術(shù)有風險有發(fā)生術(shù)后排斥的可能術(shù)后需要每天服藥，藥物有副作用服用免疫抑制藥可能使身體對其它疾病的抵抗力降低腎源緊張，等待時間不確定單擊此處編輯標題較好地保護殘余腎功能?需要在腹部永久留置一適時透析的重要性適時透析的重要性適時透析的治療優(yōu)勢適時透析的治療優(yōu)勢?如何選擇透析方式?如何選擇透析方式?如何選擇透析方式——考慮:?如何選擇透析方式——考慮:如何選擇一種透析方式15%-20%的患者只能做血透15%-20%的患者只能做腹透60-70%的適合兩種透析治療方式如何選擇一種透析方式15%-20%的患者只能做血透15%-2血透腹透血透腎移植血透腹透血透腎移植溫陽活血法防治慢性腎臟病（CKD）的臨床和實驗研究溫陽活血法防治慢性腎臟?。–KD）的臨床和實驗研究CKD的中醫(yī)認識病位在腎中醫(yī)理論:“久病多虛”、“久病多瘀”根據(jù)中醫(yī)辨證施治擬定:溫陽活血方CKD的中醫(yī)認識病位在腎溫陽活血方桃仁紅花肉蓯蓉仙靈脾牡丹皮活血祛瘀補腎助陽活血散瘀清熱涼血溫陽活血方君臣佐“集溫、清、消、補為一體,補而不滯邪，瀉而不傷正”抗氧化免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)參與氧化應激缺血損傷免疫調(diào)節(jié)影響脂質(zhì)代謝QZHANGetal.JournalofInformationonTCM.2005Izuruetal.Immunopharmacology.2002周永軍等.中國藥業(yè).2012胡佳琦等.中醫(yī)臨床研究.2012溫陽活血方桃仁肉蓯蓉牡丹皮活血祛瘀補腎助陽活血散瘀溫君臣佐“研究內(nèi)容第一部分:溫陽活血方改善CKD的臨床研究第二部分：溫陽活血方防治CKD的實驗研究研究內(nèi)容第一部分:溫陽活血方改善CKD的臨床研究1.倫理學審查本課題已經(jīng)本院倫理委員會審批,符合倫理學要求第一部分:溫陽活血方改善CKD的臨床研究1.倫理學審查本課題已經(jīng)本院倫理委員會審批,符合倫理學要求（1）西醫(yī)診斷標準:參照國際腎臟病學會提高腎臟病整體預后工作組(KDIGO)(2005年)定義將CKD2-3期患者納入研究（2）中醫(yī)臨床分型：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》標準(2002年),將符合陽虛血瘀型CKD患者納入研究

主癥：1.虛癥：神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷2.實證：面色晦暗，腰部冷痛或刺痛，舌邊瘀點或瘀斑次癥：1.虛證：大便不實，尿頻，夜尿頻多，舌邊有齒痕，脈沉細澀2.實證：尿道澀痛，尿頻，少腹冷痛或刺痛，口干不欲飲必須有主癥中的二項虛證和二項實證方可辯證2.病例納入標準（1）西醫(yī)診斷標準:參照國際腎臟病學會提高腎臟病整體預后工作（1）近三個月曾參加其它臨床試驗者（2）妊娠或哺乳期婦女（3）合并有心血管、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。?）精神病患者、梗阻性腎病3.病例排除標準（1）近三個月曾參加其它臨床試驗者3.病例排除標準（1）對本藥過敏者（2）未按規(guī)定完成治療（3）患者的依從性差（4）無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷4.剔除病例標準（1）對本藥過敏者4.剔除病例標準5.病例報告表（Casereportform,CRF）5.病例報告表（Casereportform,CRF6.研究思路213例辯證為陽虛血瘀型的CKD2-3病例溫陽活血方組西醫(yī)一體化組填寫病人GRF表，記錄治療前后血Scr、BUN、CysC、24hUP、Ccr、eGFR，肝功能、血常規(guī)、心電圖等(治療12周)(入組標準)病例收集(隨機分組)數(shù)據(jù)分析，療效評價西醫(yī)對癥治療＋中藥干預原發(fā)病治療+基礎對癥治療倫理學審查(105例)(108例)6.研究思路213例辯證為陽虛血瘀型的CKD2-3病例溫陽活療效評價7.結(jié)果臨床療效判定標準參照:鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則.中國醫(yī)藥科技出版社(2002年）療效評價7.結(jié)果臨床療效判定標準參照:鄭筱萸.中藥新藥中醫(yī)癥候療效判定標準中醫(yī)癥候療效判定標準溫陽活血方組西醫(yī)一體化組溫陽活血方組總有效率為86.6%,西醫(yī)一體化總有效率為62.89%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）溫陽活血方組總有效率為52.53%，西醫(yī)一體化組總有效率為23.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）療效評價臨床療效中醫(yī)癥候

療效溫陽活血方組西醫(yī)一體化組溫陽活血方組總有效率為86.6%,西臨床癥狀、證候積分結(jié)果

治療后溫陽活血方組臨床癥狀及中醫(yī)癥候積分下降率分別為40.4%、35.5%,而西醫(yī)一體化組相應下降率為30.7%、13.8%，組間比較具有顯著差異性（P<0.05）組內(nèi)比較(治療前、后）:*P

＜0.05；組間比較:#P＜0.05臨床癥狀積分中醫(yī)癥候積分溫陽活血方組西醫(yī)一體化組臨床癥狀、證候積分結(jié)果治療后溫陽活血方組臨床癥狀及中醫(yī)癥腎功能變化ScrCysCeGFR24hUPr

溫陽活血方組治療前、后各指標變化均具有顯著差異性(P<0.05),提示溫陽活血方可改善腎功能,效果優(yōu)于西醫(yī)一體化組溫陽活血方組西醫(yī)一體化組組內(nèi)（治療前、后）比較:*P

＜0.05;組間比較:#P＜0.05腎功能變化ScrCysCeGFR24hUPr分期變化情況分期23123423123437.1457.145.7101.5621.8875.01.5621.2151.5227.270016.9275.387.69治療前治療后百分率（%）治療前治療后百分率（%）溫陽活血方組西醫(yī)一體化組

經(jīng)12周治療后,溫陽活血方組腎功能改善率為28.3%，西醫(yī)一體化組為18.4%，經(jīng)卡方檢驗，兩組分期變化溫陽活血組較西醫(yī)一體化組好（P<0.05）分期變化情況分期231無顯著變化:血常規(guī)肝功能心電圖變化不良事件發(fā)生情況無顯著變化:溫陽活血方具有逆轉(zhuǎn)CKD分期、延緩CKD發(fā)展進程作用,且臨床使用安全可靠，無明顯不良反應總結(jié)1溫陽活血方具有逆轉(zhuǎn)CKD分期、延緩CKD發(fā)展進程作（一）溫陽活血方影響5/6腎切除慢性腎衰竭大鼠腎功能研究（二）溫陽活血方防治慢性馬兜鈴酸腎病機制研究（三）溫陽活血方改善IgA腎病腎小球硬化研究第二部分:溫陽活血方防治CKD的實驗研究

（一）溫陽活血方影響5/6腎切除慢性腎衰竭大鼠腎功能研究第二血肌酐(Scr)24h尿蛋白

與模型組大鼠比較,加用溫陽活血方組大鼠Scr、24h尿蛋白水平均明顯降低(P﹤0.05),提示溫陽活血方可促進慢性腎衰大鼠腎功能的恢復A.假手術(shù)組,B.模型組，C.溫陽活血方組

，D.科素亞組

，E.溫+科組與A組比較:**P

＜0.01;與B組比較：#P＜0.05,:##P＜0.01（一）溫陽活血方影響5/6腎切除慢性腎衰竭大鼠腎功能研究生化指標血肌酐(Scr)24h尿蛋白與模型組大鼠比較,加HIF-1

-actin116KD42KD25KD

TGF-β1

92KD

MMP-9

TIMP-129KD

ABcDEA.假手術(shù)組,B.模型組，C.溫陽活血方組

，D.科素亞組

，E.溫+科組

與模型組大鼠比較,各治療組腎組織HIF-1、TGF-1、TIMP-1表達減弱(P﹤0.01)，MMP-9表達增強(P﹤0.01)，提示溫陽活血方具有改善腎纖維化作用WesternblotHIF-1-actin116KD42KD25KD（二）溫陽活血方防治慢性馬兜鈴酸腎病機制研究

（1）體內(nèi)實驗

研究慢性馬兜鈴酸腎病大鼠腎缺血損傷機制及溫陽活血方防治此疾病的作用機制（2）體外實驗

研究馬兜鈴酸鈉鹽（AA-Na）對腎小管上皮細胞的損傷作用機制及溫陽活血方含藥血清的干預作用機理（二）溫陽活血方防治慢性馬兜鈴酸腎病機制研究（1）

關(guān)木通等含馬兜鈴酸的中草藥可引起腎損傷,包括功能減退、貧血、24h尿蛋白及β2-MG排泄水平升高等;各指標變化提示溫陽活血方可減輕腎功能損傷、改善貧血A.假手術(shù)組,

B.模型組，C.溫陽活血方組

，D.科素亞組

，E.溫+科組血肌酐(Scr)24h尿蛋白血RBC尿β2-MG（一）體內(nèi)實驗生化指標與A組比較:**P

＜0.01;與B組比較：#P＜0.05,:##P＜0.01關(guān)木通等含馬兜鈴酸的中草藥可引起腎損傷,包括功各指標變化提示溫陽活血方可有效干預慢性馬兜鈴酸腎病腎微血管損傷相關(guān),機制涉及對幾種細胞因子的調(diào)控Ang-2Ang-1Tie-2VEGFA.假手術(shù)組,B.模型組，C.溫陽活血方組

，D.科素亞組

，E溫+科組RT-PCR與A組比較:*P

＜0.05,**P

＜0.01;與B組比較：#P＜0.05,:##P＜0.01各指標變化提示溫陽活血方可有效干預慢性馬兜鈴酸腎TGF-β1VEGFET-1BMP-7Caspase-3COL-1A.正常組,B.AA-Na組，C.溫陽活血方組

，D.氯沙坦組

通過影響上述多種細胞因子mRNA表達水平,溫陽活血方可拮抗馬兜鈴酸對腎小管上皮細胞的損害作用（二）體外實驗RT-PCRTGF-β1VEGFET-1BMP-7Caspase-3COA.假手術(shù)組,B.模型組，C.溫陽活血方組，D.科素亞組，E..溫+科組各指標水平均有顯著下降(P<0.01),提示溫陽活血方可減輕腎功能損傷24h尿蛋白血Scr尿CysC血CysC與A組比較:**P

＜0.01;與B組比較：#P＜0.05,:##P＜0.01（三）溫陽活血方改善IgA腎病腎小球硬化研究生化指標A.假手術(shù)組,B.模型組，C.溫陽活血方組，D.科素亞組，E免疫熒光(*400)IgA、IgG、IgM、C3在腎小球、腎小管及血管中沉積表達較模型組均有顯著減弱(P<0.05),提示溫陽活血方可降低IgA腎病免疫復合物的異常沉積A.假手術(shù)組,B.模型組，C.溫陽活血方組，D.科素亞組，E.溫+科組IgAIgGIgMC3ABCDE免疫熒光(*400)IgA、IgG、IgM、C3RT-PCR各指標異常表達的恢復(P<0.05),提示溫陽活血方具有保護腎小球硬化功能，并可能通過介導幾種因子的表達相關(guān)與A組比較:**P

＜0.01;與B組比較：#P＜0.05,:##P＜0.01A.假手術(shù)組,B.模型組，C.溫陽活血方組，D.科素亞組，E.溫+科組RT-PCR各指標異常表達的恢復(P<0.05),溫陽活血方可改善5/6腎切除慢性腎衰竭大鼠腎功能損傷慢性馬兜鈴酸腎病存在腎微血管的損傷;溫陽活血方可逆轉(zhuǎn)此疾病進程溫陽活血方對IgA腎病腎小球硬化具有延緩疾病進展作用總結(jié)2溫陽活血方可改善5/6腎切除慢性腎衰竭大鼠腎功能損傷總結(jié)2CKD預防措施

堅持體育鍛煉,控制體重，增強體質(zhì)，避免感染。戒煙、適量飲酒、避免濫用藥物、不可長期大量服用止痛劑和含腎毒性物質(zhì)的中草藥。女性妊娠前全面檢查有無腎臟疾病，腎病患者盲目妊娠會使腎臟病惡化。每年定期檢查尿液、腎功能和腎臟B超，以早期發(fā)現(xiàn)和治療疾病。CKD預防措施堅持體育鍛煉,控制體重，增強體質(zhì)，避免感染。ThankYouForAttentionThankYouForAttention主要內(nèi)容流行病學慢性腎臟病定義和臨床

慢性腎臟病診斷

慢性腎臟病的治療和預防主要內(nèi)容流行病學CKD流行病學CKD已經(jīng)是世界性公共衛(wèi)生問題歐美流行病學顯示人群CKD發(fā)生率在6%-12%2012年王海燕教授在Lancet發(fā)表文章,顯示中國CKD患病率10.8%2006年開始提出“世界腎臟病日”CKD流行病學CKD已經(jīng)是世界性公共衛(wèi)生問題CKD定義[2000年K/DOQI]當腎損害≥3月,有下列表現(xiàn)之一者尿成分異常、或血尿、電解質(zhì)、pH異常泌尿系影像學異常腎臟病理異常eGFR≤60ml/min/1.73m2≥3個月

CKD定義[2000年K/DOQI]當腎損害≥3月2013年KDIGO關(guān)于CKD定義影響健康的臨床表現(xiàn)大于3個月的腎臟結(jié)構(gòu)異?；蚬δ芪蓙y。CKD的分期中同時引入eGFR和蛋白尿程度2013年KDIGO關(guān)于CKD定義影響健康的臨床表現(xiàn)大于3

CKD的分期1期2期輕度異常3期中度異常4期重度異常5期腎功能衰竭腎小球濾過率(ml/min/1.73m2)≥9060-8930-5915-290-14相當于正常腎功能的程度(%)100%50-100%30-50%10-30%<10%

臨床癥狀可有泡沫尿、血尿、血壓上升夜尿次數(shù)增多，血壓上升，貧血易疲勞，出現(xiàn)浮腫

食欲下降，惡心，胸悶，尿量減少

建議

及早到腎內(nèi)科就診，改善生活方式

飲食療法，必要時藥物治療

藥物療法，繼續(xù)飲食治療，接受透前咨詢教育

透析療法（腹透、血透），腎移植CKD的分期[2000年K/DOQI]CKD的分期1期2期輕度異常3期中度異常4期重度CKD的分期[2013年KDIGO]

CKD的分期[2013年KDIGO]

eGFR如何計算常用MDRD或GC公式或改良MDRD公式eGFR如何計算CKD的常見原因

糖尿病慢性腎炎多囊腎高血壓其它CKD的常見原因糖尿病慢性腎炎多囊腎高血壓CKD的病因

中國

歐美慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎損害高血壓腎損害慢性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)疾病遺傳性疾病遺傳性疾病其他CKD的病因中國CKD進展的主要影響因素種族差異血脂原發(fā)疾病及病因處理酸中毒高血壓尿酸蛋白尿鈣磷代謝異常蛋白攝入量貧血心血管病變腎毒性藥物CKD進展的主要影響因素種族差異上海市透析登記報告（2013）上海市透析登記報告（2013）各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重低慢性腎血管擴張（入球小動脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內(nèi)高壓

內(nèi)皮細胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長因子和細胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF

系膜細胞損傷

↑大分子物質(zhì)堆積釋放生長因子清除缺陷收縮缺陷上皮細胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細胞蛋白堆積小管間質(zhì)炎癥反應腎小球腎炎微血栓GBM增厚系膜細胞增殖系膜擴張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化CKD發(fā)展成ESRD途徑及作用機制SeminNephrol2004,24:141各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重CKD的常見癥狀…CKD的常見癥狀…慢性腎衰竭的常見癥狀慢性腎衰竭的常見癥狀發(fā)現(xiàn)腎臟病常用檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病常用檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病常用檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病常用檢查CKD的診斷1基礎研究2臨床研究34合并癥的情況1腎臟疾病的診斷

腎功能的評估與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥CKD的診斷1基礎研究2臨床研究34合并癥的情況1腎臟CKD的診斷應注意腎功能喪失的危險因素心血管合并癥的危險因素CKD的診斷應注意CKD的診斷腎功能喪失的危險因素原發(fā)病未控制惡化大量蛋白尿降壓效果欠佳高血糖控制不滿意急性加重的誘因有:低容量、低腎灌注、感染、腎毒性藥物。與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥有：CVD事件、左心衰、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。

CKD的診斷腎功能喪失的危險因素CKD的診斷心血管合并癥的危險因素包括心、肝、肺等重要臟器的功能。CVD的危險因素仍為CKD的進展、高血壓、高血糖等。CKD的診斷心血管合并癥的危險因素CKD臨床治療策略1.積極治療基礎疾病2.祛除使腎衰竭加重的可逆因素3.營養(yǎng)療法4.腸道清除治療5.吸附劑的應用6.維持水、電解質(zhì)平衡,糾正酸中毒CKD臨床治療策略1.積極治療基礎疾病CKD臨床治療策略7.慢性貧血的治療8.控制高血壓9.控制感染10.CKD-MBD治療11.脂質(zhì)代謝紊亂的治療12.減少蛋白尿CKD臨床治療策略7.慢性貧血的治療CKD臨床治療策略13.其它:戒煙14.中醫(yī)中藥治療15.血液凈化血液透析（HD)腹膜透析（PD)CRRT16.腎臟移植CKD臨床治療策略13.其它:戒煙CKD的一體化治療CKD的防治是一個系列化的過程,必須對病人進行終身的全面檢測，指導和治療，其目標是:延緩腎功能損害的進展減少心血管合并癥減少合并癥，最終提高治療生存率，生活質(zhì)量和重返社會生活。CKD的一體化治療CKD的防治是一個系列化的過程,必CKD的治療關(guān)鍵1.如果確診CKD,延緩或阻斷腎功能進一步減退是CKD治療的根本，即“保護殘余腎功能”2.防治CKD相關(guān)并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量CKD的治療關(guān)鍵1.如果確診CKD,延緩或阻斷腎功能保護殘腎功能的益處有哪些?減少死亡率改善生活質(zhì)量增加總Na的清除改善營養(yǎng)狀態(tài)對總?cè)苜|(zhì)清除有利便于容量控制內(nèi)分泌功能（EPO）相對自由的飲食和攝水有些功能是透析或者藥物無法完全替代的保護殘腎功能的益處有哪些?減少死亡率改善生活質(zhì)量增加總Na的控制飲食控制血壓、血糖避免使用腎毒性藥物避免感染,糾正貧血、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥若需透析時選擇對殘余腎功能保護較好的透析方式。保護殘余腎功能措施控制飲食保護殘余腎功能措施

CKD1-4期的治療包括:當慢性腎衰竭到CKD5期,則需考慮腎臟替代治療:生活方式飲食治療藥物治療腹膜透析血液透析腎臟移植CKD1-4期的治療包括:當慢性腎衰竭

CKD1-4期的治療包括:生活方式飲食治療藥物治療CKD1-4期的治療包括:生活方式飲食治療藥物1避免過度疲勞,規(guī)律、正確的生活請記住不要勉強自己的身體,造成睡眠不足、過度勞累等情況。生活方式1避免過度疲勞,規(guī)律、正確的生活請記住不要勉強2避免情緒緊張情緒緊張時,到達腎臟的血液量減少，腎臟的功能就降低了。所以請盡可能的避免情緒緊張。生活方式2避免情緒緊張情緒緊張時,到達腎臟的血液量減少3不要運動過度適度運動也為了維持體力,而過度的運動會加重腎臟負擔。

生活方式3不要運動過度適度運動也為了維持體力,而過度的4咨詢腎科醫(yī)師指導關(guān)于飲食、服藥、日常生活,請遵守主治醫(yī)務人員的指導。生活方式4咨詢腎科醫(yī)師指導關(guān)于飲食、服藥、日常生活,請

CKD1-4期的治療包括:飲食治療注意事項生活方式飲食治療藥物治療CKD1-4期的治療包括:飲食治療注意CKD飲食療法的基本原則

攝取必要的營養(yǎng)不加重腎臟負擔保護殘余腎功能結(jié)合自己的身體狀態(tài)，安排合理的菜單很重要!飲食治療CKD飲食療法的基本原則攝取必要的營養(yǎng)結(jié)合自己的身體狀態(tài)，蛋白質(zhì)的選擇

應選擇含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物,如牛奶、雞蛋、瘦肉等，并控制蛋白質(zhì)的攝入量飲食治療蛋白質(zhì)的選擇飲食治療蛋白質(zhì)的攝入量飲食治療蛋白質(zhì)的攝入量飲食治療

CKD1-4期的治療包括:藥物治療注意事項生活方式飲食治療藥物治療CKD1-4期的治療包括:藥物治療注意治療原發(fā)病,比如:高血壓腎病——控制血壓;糖尿病腎病——控制血糖；

……治療合并癥，比如：糾正腎性貧血，CKD-MBD等。

藥物治療治療原發(fā)病,比如:藥物治療避免使用腎毒性藥物避免感染、改善心血管功能、糾正貧血、鈣磷代謝紊亂等并發(fā)癥藥物治療避免使用腎毒性藥物藥物治療病程早期預防疾病進展和逆轉(zhuǎn)靶器官結(jié)構(gòu)損害病程中晚期預防心血管臨床事件CKD病程不同階段降壓治療目標病程早期病程中晚期CKD病程不同階段降壓治療目標1.尿蛋白≥1g/天時:125/75mmHg以下。

2.尿蛋白<1g/天時：130/80mmHg以下。CKD患者降壓目標1.尿蛋白≥1g/天時:CKD患者降壓目標CKD患者降壓藥物選擇1.有效!2.長效3.多種降壓藥配伍應用4.要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝！5.最有效地保護心、腦、腎臟、血管等靶器官！

CKD患者降壓藥物選擇1.有效!CKD腎性貧血治療原因—促紅細胞生成素（EPO）不足治療時機——Hb<100g/L,HCT<30%起始劑量——EPO:100-150u/kg.w配合使用鐵劑——口服鐵劑、靜脈鐵劑靶目標值——

110～120g/L，

不建議Hb超過130g/L。

注:

1、治療后4月內(nèi)達靶目標值,并依據(jù)患者實際情況進行個體化調(diào)整。

2、伴有缺血性心臟病、CHF等患者不推薦Hb>120g/L;糖尿病的患者，謹慎增加Hb水平至120g/L。

CKD腎性貧血治療原因—促紅細胞生成素（EPO）不足注:CKD-MBD危害---多臟器損害骨病轉(zhuǎn)移性鈣化心血管并發(fā)癥肌病、肌痛、肌腱斷裂貧血皮膚瘙癢生化-組織形態(tài)-影象學鈣化防御CKD-MBD治療--調(diào)整鈣磷代謝,預防腎性骨病CKD-MBD危害---多臟器損害骨病CKD-MBD治療--血漿鈣磷和iPTH相應目標范圍

*血鈣應以矯正鈣濃度為標準,矯正鈣=血清總鈣+0.8×（4-血清白蛋白濃度g/dL）CKD-MBD治療

——關(guān)注鈣磷代謝指標和iPTH

CKD5期150–300Pg/ml8.4-10.2mg/dL3.5-5.5mg/dL

(16.5-33pmol/L)(2.1-2.54mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)

血漿鈣磷和iPTH相應目標范圍CKD-MBD治療

——關(guān)注鈣關(guān)于CKD-MBD患者SHPT治療指南《活性維生素D的合理應用》專家協(xié)作組

|中國2活性維生素D在CKDSHPT中合理應用的專家共識K/DOQI|美國1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實踐指南JSDT|日本3對長期透析患者SHPT治療的臨床實踐指南KDIGO|國際性4CKD-MBD診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南20032005200620094份指南均對CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測進行了規(guī)范,并就如何使用VitD、控制異常iPTH水平提出了建議。關(guān)于CKD-MBD患者SHPT治療指南《活性維生素D的合理應腹膜透析血液透析腎臟移植腹膜透析血液透析腎臟移植手工操作每天3-4次換液機器操作夜間自動換液腹膜透析有兩種持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)自動化腹膜透析(APD)手工操作機器操作腹膜透析有兩種持續(xù)性不臥床腹膜透析(CA引流留腹灌入腹透液完成換液持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)引流留腹灌入腹透液完成換液持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)自動化腹膜透析(APD)

夜間睡覺時,使用腹膜透析機進行治療

睡覺時進行機器操作夜間自動換液。每天只需一次連接,白天可以不進行換液特點自動化腹膜透析(APD) 機器操作特點單擊此處編輯標題

較好地保護殘余腎功能?貧血程度較輕?居家治療，生活更自主?對心血管系統(tǒng)影響程度較小?自動腹膜透析治療只需每晚操作一次，白天完全自由?需要在腹部永久留置一根透析導管?每天需要3-4次換液操作?有發(fā)生腹膜炎的可能性?家中需要一定空間來儲存透析用品或進行換液操作治療由醫(yī)護人員完成，無需自己參與治療過程無需在家儲備治療物品對居家環(huán)境無嚴格要求依賴機器，透析時間地點固定，通常需要每周2－3次往返醫(yī)院每次透析需要進行血管穿刺，有一定痛苦，當血管通路條件不足時無法進行血透肝炎（乙肝、丙肝）、艾滋病等的感染機率較高無需建立透析通路接近正常腎臟功能基本恢復正常生活飲食限制少手術(shù)有風險有發(fā)生術(shù)后排斥的可能術(shù)后需要每天服藥，藥物有副作用服用免疫抑制藥可能使身體對其它疾病的抵抗力降低腎源緊張，等待時間不確定單擊此處編輯標題較好地保護殘余腎功能?需要在腹部永久留置一適時透析的重要性適時透析的重要性適時透析的治療優(yōu)勢適時透析的治療優(yōu)勢?如何選擇透析方式?如何選擇透析方式?如何選擇透析方式——考慮:?如何選擇透析方式——考慮:如何選擇一種透析方式15%-20%的患者只能做血透15%-20%的患者只能做腹透60-70%的適合兩種透析治療方式如何選擇一種透析方式15%-20%的患者只能做血透15%-2血透腹透血透腎移植血透腹透血透腎移植溫陽活血法防治慢性腎臟?。–KD）的臨床和實驗研究溫陽活血法防治慢性腎臟病（CKD）的臨床和實驗研究CKD的中醫(yī)認識病位在腎中醫(yī)理論:“久病多虛”、“久病多瘀”根據(jù)中醫(yī)辨證施治擬定:溫陽活血方CKD的中醫(yī)認識病位在腎溫陽活血方桃仁紅花肉蓯蓉仙靈脾牡丹皮活血祛瘀補腎助陽活血散瘀清熱涼血溫陽活血方君臣佐“集溫、清、消、補為一體,補而不滯邪，瀉而不傷正”抗氧化免疫內(nèi)分泌調(diào)節(jié)參與氧化應激缺血損傷免疫調(diào)節(jié)影響脂質(zhì)代謝QZHANGetal.JournalofInformationonTCM.2005Izuruetal.Immunopharmacology.2002周永軍等.中國藥業(yè).2012胡佳琦等.中醫(yī)臨床研究.2012溫陽活血方桃仁肉蓯蓉牡丹皮活血祛瘀補腎助陽活血散瘀溫君臣佐“研究內(nèi)容第一部分:溫陽活血方改善CKD的臨床研究第二部分：溫陽活血方防治CKD的實驗研究研究內(nèi)容第一部分:溫陽活血方改善CKD的臨床研究1.倫理學審查本課題已經(jīng)本院倫理委員會審批,符合倫理學要求第一部分:溫陽活血方改善CKD的臨床研究1.倫理學審查本課題已經(jīng)本院倫理委員會審批,符合倫理學要求（1）西醫(yī)診斷標準:參照國際腎臟病學會提高腎臟病整體預后工作組(KDIGO)(2005年)定義將CKD2-3期患者納入研究（2）中醫(yī)臨床分型：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》標準(2002年),將符合陽虛血瘀型CKD患者納入研究

主癥：1.虛癥：神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷2.實證：面色晦暗，腰部冷痛或刺痛，舌邊瘀點或瘀斑次癥：1.虛證：大便不實，尿頻，夜尿頻多，舌邊有齒痕，脈沉細澀2.實證：尿道澀痛，尿頻，少腹冷痛或刺痛，口干不欲飲必須有主癥中的二項虛證和二項實證方可辯證2.病例納入標準（1）西醫(yī)診斷標準:參照國際腎臟病學會提高腎臟病整體預后工作（1）近三個月曾參加其它臨床試驗者（2）妊娠或哺乳期婦女（3）合并有心血管、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。?）精神病患者、梗阻性腎病3.病例排除標準（1）近三個月曾參加其它臨床試驗者3.病例排除標準（1）對本藥過敏者（2）未按規(guī)定完成治療（3）患者的依從性差（4）無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷4.剔除病例標準（1）對本藥過敏者4.剔除病例標準5.病例報告表（Casereportform,CRF）5.病例報告表（Casereportform,CRF6.研究思路213例辯證為陽虛血瘀型的CKD2-3病例溫陽活血方組西醫(yī)一體化組填寫病人GRF表，記錄治療前后血Scr、BUN、CysC、24hUP、Ccr、eGFR，肝功能、血常規(guī)、心電圖等(治療12周)(入組標準)病例收集(隨機分組)數(shù)據(jù)分析，療效評價西醫(yī)對癥治療＋中藥干預原發(fā)病治療+基礎對癥治療倫理學審查(105例)(108例)6.研究思路213例辯證為陽虛血瘀型的CKD2-3病例溫陽活療效評價7.結(jié)果臨床療效判定標準參照:鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則.中國醫(yī)藥科技出版社(2002年）療效評價7.結(jié)果臨床療效判定標準參照:鄭筱萸.中藥新藥中醫(yī)癥候療效判定標準中醫(yī)癥候療效判定標準溫陽活血方組西醫(yī)一體化組溫陽活血方組總有效率為86.6%,西醫(yī)一體化總有效率為62.89%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）溫陽活血方組總有效率為52.53%，西醫(yī)一體化組總有效率為23.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）療效評價臨床療效中醫(yī)癥候

療效溫陽活血方組西醫(yī)一體化組溫陽活血方組總有效率為86.6%,西臨床癥狀、證候積分結(jié)果

治療后溫陽活血方組臨床癥狀及中醫(yī)癥候積分下降率分別為40.4%、35.5%,而西醫(yī)一體化組相應下降率為30.7%、13.8%，組間比較具有顯著差異性（P<0.05）組內(nèi)比較(治療前、后）:*P

＜0.05；組間比較:#P＜0.05臨床癥狀積分中醫(yī)癥候積分溫陽活血方組西醫(yī)一體化組臨床癥狀、證候積分結(jié)果治療后溫陽活血方組臨床癥狀及中醫(yī)癥腎功能變化ScrCysCeGFR24hUPr

溫陽活血方組治療前、后各指標變化均具有顯著差異性(P<0.05),提示溫陽活血方可改善腎功能,效果優(yōu)于西醫(yī)一體化組溫陽活血方組西醫(yī)一體化組組內(nèi)（治療前、后）比較:*P

＜0.05;組間比較:#P＜0.05腎功能變化ScrCysCeGFR24hUPr分期變化情況分期23123423123437.1457.145.7101.5621.8875.01.5621.2151.5227.270016.9275.387.69治療前治療后百分率（%）治療前治療后百分率（%）溫陽活血方組西醫(yī)一體化組

經(jīng)12周治療后,溫陽活血方組腎功能改善率為28.3%，西醫(yī)一體化組為18.4%，經(jīng)卡方檢驗，兩組分期變化溫陽活血組較西醫(yī)一體化組好（P<0.05）分期變化情況分期231無顯著變化:血常規(guī)肝功能心電圖變化不良事件發(fā)生情況無顯著變化:溫陽活血方具有逆轉(zhuǎn)CKD分期、延緩CKD發(fā)展進程作用,且臨床使用安全可靠，無明顯不良反應總結(jié)1溫陽活血方具有逆轉(zhuǎn)CKD分期、延緩CKD發(fā)展進程作（一）溫陽活血方影響5/6腎切除慢性腎衰竭大鼠腎功能研究（二）溫陽活血方防治慢性馬兜鈴酸腎病機制研究（三）溫陽活血方改善IgA腎病腎小球硬化研究第二部分:溫陽活血方防治CKD的實驗研究

（一）溫陽活血方影響5/6腎切除慢性腎衰竭大鼠腎功能研究第二血肌酐(Scr)24h尿蛋白

與模型組大鼠比較,加用溫陽活血方組大鼠Scr、24h尿蛋白水平均明顯降低(P﹤0.05),提示溫陽活血方可促進慢性腎衰大鼠腎功能的恢復A.假手術(shù)組,B.模型組，C.溫陽活血方組

，D.科素亞組

，E.溫+科組與A組比較:*