高血壓腦出血外科治療第1頁，共50頁。一、概述第2頁，共50頁。

高血壓腦出血是由高血壓病引發(fā)的一種自發(fā)性腦出血，曾稱腦溢血。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活水平的提高及人口老齡化（全國(guó)60歲以上的老人已有1.3億，超全國(guó)總?cè)丝诘?/10），高血壓腦出血發(fā)病率逐年增高。

第3頁，共50頁。1977年全國(guó)統(tǒng)計(jì)腦血管病150—287/10萬，其中腦出血為78/10萬·年，占我國(guó)全部死因的24.1%，超過惡性腫瘤和心臟病，居三大死因之首，據(jù)統(tǒng)計(jì)表明高血壓腦出血具有“三高”：“高發(fā)病率”、“高致殘率”、“高死亡率”。給個(gè)人家庭、社會(huì)均帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。第4頁，共50頁。發(fā)病男性高于女性，2.5：1，51—70歲為高血壓腦出血的發(fā)病高峰。40歲以下也可發(fā)病。這與家族遺傳性及腎性高血壓有明顯關(guān)系，近年有年輕化趨勢(shì)，冬季高發(fā)，北方高于南方，非手術(shù)治療死亡率為50—70%，手術(shù)治療死亡率25—28%，超早期治療死亡率17%.第5頁，共50頁。

由此可見隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高和設(shè)備的改進(jìn)及人們對(duì)腦出血認(rèn)識(shí)的提高，手術(shù)治療高血壓腦出血大大的提高了病人的生存率，降低了致殘率。目前外科手術(shù)治療高血壓腦出血已被人們所接受，是一種治療腦出血的不可缺少的重要手段。第6頁，共50頁。二、病因與病理第7頁，共50頁。高血壓腦出血主要病理基礎(chǔ)是高血壓的動(dòng)脈硬化。由于動(dòng)脈硬化，內(nèi)膜增厚，形成了粥樣斑塊，使管腔變窄，在微小動(dòng)脈束支穿透支等中層彈力層的纖維化、玻璃樣變及斷裂，使管壁變脆—破裂—出血。第8頁，共50頁。其次是腦動(dòng)脈系統(tǒng)的外膜先天不發(fā)達(dá)，缺外彈力層、中層肌細(xì)胞少—管壁薄—易破。第9頁，共50頁。再有基底節(jié)區(qū)的豆紋動(dòng)脈直接發(fā)自中動(dòng)脈系統(tǒng)，且呈直角。一直處于高壓力沖擊狀態(tài)—微小動(dòng)脈瘤—出血。第10頁，共50頁。血腫常在發(fā)病30分鐘內(nèi)形成，6小時(shí)后嚴(yán)重占位效應(yīng)及血流的分解產(chǎn)物對(duì)周邊腦組織的壓迫和損害，使血腫周圍的腦組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生、變性、壞死，水腫血管周圍出血，顱壓增高，產(chǎn)生一系列病理生理變化。第11頁，共50頁。血腫顱壓增高腦血流下降水腫腦疝腦損害第12頁，共50頁。三、出血部位第13頁，共50頁。以CT檢查確定的高血壓腦出血發(fā)生6個(gè)部位：1、殼核出血占61.2%，2、大腦皮層出血占18%，3、丘腦出血12.2%，4、小腔出血7.5%，5、腦干出血1.1%，6、腦室出血：?jiǎn)渭兒苌?。?4頁，共50頁。將腦基底節(jié)區(qū)出血分為：1、外側(cè)型：殼核和外囊出血第15頁，共50頁。2、內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下和內(nèi)囊出血第16頁，共50頁。3、混合型：內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫，此類型較多。第17頁，共50頁。四、診斷病史：病人既往一般有高血壓動(dòng)脈硬化病史。

臨床表現(xiàn)：急性起病、頭痛、肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等。第18頁，共50頁。五、分級(jí)：I級(jí)輕型：病人意識(shí)清楚只有淺昏迷，有輕度偏癱。II級(jí)中型：病人昏迷，有完全偏癱，但兩瞳孔尚等或有輕度不等。III級(jí)重型：病人深昏迷，有完全偏癱及去腦強(qiáng)直，雙瞳孔散大，有明顯的生命體征紊亂。第19頁，共50頁。六、手術(shù)適應(yīng)癥1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出血，應(yīng)考慮手術(shù)。2、大腦半球出血>30毫升，小腦出血>10毫升，即有手術(shù)指征。3、出血量在10—30毫升，由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓和意識(shí)障礙，可以作為立體定向的手術(shù)指征。4、I—II級(jí)病人經(jīng)內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)后又惡化，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝者。5、II級(jí)有腦疝的病人均應(yīng)考慮手術(shù)。第20頁，共50頁。手術(shù)禁忌癥1、位于腦干的出血及丘腦的出血，一般不宜手術(shù)。2、生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過高、過低、高熱、呼吸不規(guī)則等。3、III級(jí)患者，發(fā)病數(shù)小時(shí)即深度昏迷或去大腦強(qiáng)直。4、有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎器質(zhì)性疾病者不考慮手術(shù)。第21頁，共50頁。七、手術(shù)的時(shí)機(jī)及方法的選擇一般認(rèn)為，對(duì)條件適合的病例行早期（24—48小時(shí)內(nèi)）及超早期（6—7小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，及早清除血腫，減少對(duì)腦組織的壓迫，能夠提高生存率及生存質(zhì)量。第22頁，共50頁。手術(shù)方法50年代為外科治療的開拓期，死亡率50%，內(nèi)科治療一統(tǒng)天下，60年代為研討期，70年代為完成期，CT問世，開展傳統(tǒng)開顱血腫清除。第23頁，共50頁。手術(shù)方法開顱血腫清術(shù)血腫碎吸引流術(shù)第24頁，共50頁。血腫碎吸引流術(shù)：1、錐孔血腫碎吸術(shù)2、鉆孔血腫碎吸術(shù)：夏氏率先應(yīng)用碎吸器3、鉆孔置管尿激酶溶解術(shù)：用藥物代替碎吸器4、快速鉆顱血腫抽吸術(shù)，由賈氏率先用YL-1型一次性血腫粉碎穿刺針。第25頁，共50頁。

開顱血腫清除術(shù)主要適應(yīng)于血腫部位不太深，出血量大，出血時(shí)間短，中線移位明顯或有腦疝形成的病人。小腦血腫也多采取此法，以期達(dá)到順利減壓的目的。第26頁，共50頁。穿刺引流法包括CT簡(jiǎn)易定法穿刺法及立體定向血腫穿刺術(shù)，適用于各部位出血，特別是深部出血，如腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血，但由于本法不能止血，只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。第27頁，共50頁。術(shù)后處理1、保持血壓平穩(wěn)，防止血壓過高、過低或時(shí)高時(shí)低。2、控制顱內(nèi)壓。3、積極防治并發(fā)癥。呼吸道、消化道、內(nèi)環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)。4、康復(fù)治療：1）先預(yù)評(píng)價(jià)（精神、心理、智力）2）設(shè)立預(yù)期目標(biāo)3）治療程序表的制定4）治療實(shí)施執(zhí)行5）再評(píng)價(jià)第28頁，共50頁。愈后功能恢復(fù)通常采用ADL分級(jí)法進(jìn)行I級(jí)：完全恢復(fù)日常生活。II級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活。III級(jí)：需人幫助，扶拐行走。IV級(jí)：臥床，但有意識(shí)。V級(jí)：植物生存狀態(tài)。第29頁，共50頁。公認(rèn)：I級(jí)有15%，II級(jí)有25%，III級(jí)有30%，IV級(jí)有25%，V級(jí)有5%，但如立即正規(guī)的康復(fù)治療可以提高康復(fù)率。第30頁，共50頁。手術(shù)操作過程：開顱血腫清除術(shù)第31頁，共50頁。第32頁，共50頁。第33頁，共50頁。第34頁，共50頁。第35頁，共50頁。第36頁，共50頁。第37頁，共50頁。第38頁，共50頁。第39頁，共50頁。手術(shù)操作過程：鉆孔引流術(shù)第40頁，共50頁。第41頁，共50頁。第42頁，共50頁。第43頁，共50頁。第44頁，共50頁。第45頁，共50頁。第46頁，共50頁。第47頁，共50頁。第48頁，共50頁。第49頁，共50頁。內(nèi)容梗概高血壓腦出血外科治療。高血壓腦出血是由高血壓病引發(fā)的一種自發(fā)性腦出血，曾稱腦溢血。發(fā)病男性高于女性，2.5：1，51—70歲為高血壓腦出血的發(fā)病高峰。高血壓腦出血主要病理基礎(chǔ)是高血壓的動(dòng)脈硬化。其次是腦動(dòng)脈系統(tǒng)的外膜先天不發(fā)達(dá)，缺外彈力層、中層肌細(xì)胞少—管壁薄—易破。再有基底節(jié)區(qū)的豆紋動(dòng)脈直接發(fā)自中動(dòng)脈系統(tǒng)，且呈直角。一直處于高壓力沖擊狀態(tài)—微小動(dòng)脈瘤—出血。2、內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下和內(nèi)囊出血。3、混合型：內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫，此類型較多。臨床表現(xiàn)：急性起病、頭痛、肢體活動(dòng)障礙、。2、大腦半球出血>30毫升，小腦出血>10毫升，即有手術(shù)指征。3、出血量在10—30毫升，由于血腫造