高血壓防治（隨防）講座第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓的患病率情況高血壓是最常見的心血管病，50%的心血管疾病由高血壓引起。目前全世界成人中有高血壓患者9.72億；2002年我國(guó)18歲以上人口高血壓患病率達(dá)18.8%，以此推算全國(guó)有高血壓1.6億以上；2003年浙江省的高血壓患病率為33．4％，標(biāo)化率18．7％，較1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查時(shí)全省高血壓患病率13．11％增長(zhǎng)了155％；在高血壓患者中有56．6％的患者知道自己患有高血壓，44．9％患者正在服藥，9．3％患者血壓得到控制。第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。三高：發(fā)病率高、患病率高、致殘率高。三低：與高血壓患病率較高相比較高血壓的知曉率、服藥率和控制率偏低迫切需要進(jìn)行社區(qū)人群高血壓的綜合干預(yù)。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓診斷新標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg只要收縮壓或舒張壓任何一個(gè)達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，都稱高血壓既往有高血壓，目前正在服用抗高血壓藥，但血壓低于140/90mmHg仍診斷高血壓除外繼發(fā)性高血壓：第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。測(cè)血壓方法根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓顯示，全天24小時(shí)血壓是變化的，所以診斷高血壓要在不同日，多次測(cè)量一般坐位，右上肢，水銀柱血壓計(jì)其他機(jī)械式血壓表或電子血壓計(jì)需與水銀柱式血壓計(jì)同時(shí)測(cè)值校正第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。一般推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)不推薦使用手腕式和指套式電子血壓計(jì)第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。血壓水平的定義和分類───────────────────────分類收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)──────────────────────理想血壓〈120和〈80正常血壓〈130和〈85正常高限130-139或85-89高血壓1級(jí)（輕度）140-159或90-992級(jí)（中度）160-179或100-1093級(jí)（重度）≥180或≥110───────────────────────第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。輕—中度高血壓病人中有20-40%為“白大衣高血壓”處理原則：定期隨訪，可暫時(shí)不用藥第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。影響預(yù)后因素(一)───────────────────────心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴發(fā)臨床狀況───────────────────────用于危險(xiǎn)分層LVH(EKG,UCG,或放射)腦血管病收縮與舒張壓水平缺血性中風(fēng)(1-3級(jí))蛋白尿或血漿肌酐腦溢血男>55歲稍增(1.2-2.0mg/dL)TIA女>65歲超聲或放射有動(dòng)脈心臟病吸煙粥樣斑塊證據(jù)心肌梗塞總膽固醇>5.72mmol/L(頸.額.股動(dòng)脈)心絞痛(220mg/dL)早發(fā)心血管病家族史蛛網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或冠脈再血管化局部狹窄充血性心衰───────────────────────第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。影響預(yù)后因素(二)────────────────────────────心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害伴發(fā)臨床狀況────────────────────────────Ⅱ其它影響預(yù)后不良因素腎臟病HDLc減少糖尿病.腎病LDLc增加腎功衰竭糖尿病之微血蛋白尿(肌酐>2.0mg/dL)糖耐受不良血管疾病肥胖夾層動(dòng)脈痛靜生生活方式癥狀性動(dòng)脈病纖維蛋白元增加進(jìn)行性高血壓蛛網(wǎng)膜病高危社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體出血或滲出高危種族乳突水腫高危地理區(qū)域───────────────────────────第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。量化預(yù)后的危險(xiǎn)分層───────────────────────血壓(mmHg)其它危險(xiǎn)因素與1級(jí)2級(jí)3級(jí)過去病史SBP140-159160-179≥180或DBP90-99100-109≥110──────────────────────Ⅰ無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1-2危險(xiǎn)因素中危中危極高危Ⅲ3或更多危險(xiǎn)因素高危高危極高危Ⅳ伴臨床心血管或腎臟病極高危極高危極高危───────────────────────第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。癥狀和病程原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無癥狀，多在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，有時(shí)可有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、乏力等癥狀。癥狀與血壓水平未必一致。體檢時(shí)可聽到主動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)，高血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可有左心室肥厚。第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。隨著病程進(jìn)展，血壓持續(xù)升高，引發(fā)心、腦、腎等器官受損，在我國(guó)以腦血管并發(fā)癥更為常見，腦卒中年發(fā)病率約為120-180/10萬(wàn)，是急性心肌梗塞的5倍左右。眼底血管改變是高血壓的直觀反映，但不一定與高血壓的嚴(yán)重程度完全一致。

第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。治療目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎衰的發(fā)生和發(fā)展非藥物治療和藥物治療第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。非藥物治療超重者減重減少飲酒量，每日不超過30ml乙醇含量，如720ml啤酒或300ml葡萄酒或60ml威士忌,女性或體重較輕者不超過15ml乙醇量增加有氧運(yùn)動(dòng)(每周4次，時(shí)間30－45分鐘/每次）限鈉，每日不超過100mmol(2.4克鈉或6克氯化鈉)維持足夠飲食鉀、鈣、鎂的攝入戒煙減少飲食中的飽和脂肪和膽固醇

第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。藥物治療目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，但其治療高血壓的共同目標(biāo)為降低血壓，對(duì)每一個(gè)體，凡能有效控制血壓并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇。個(gè)體化：沒有適合每一個(gè)人的“好藥”第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。

許多藥物顯效要2-4周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才達(dá)到最大效果，不能急于求成，自動(dòng)停藥、換藥或加量，使一些良藥未能發(fā)揮應(yīng)有效果；大部分有效良藥都有一定副作用；必須定時(shí)服藥，對(duì)藥物有效劑量的大小，一般有共同范圍，但個(gè)體間有很大差異，要遵循?？漆t(yī)生指導(dǎo)第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。極高危：立即藥物治療高危：立即藥物治療中危：3~6月觀察血壓和其他危險(xiǎn)因素，如SBP》140mmHg或DBP》90mmHg，開始藥物治療，反之繼續(xù)觀察低危：6~12月觀察血壓和其他危險(xiǎn)因素，如SBP》150mmHg或DBP》95mmHg，開始藥物治療，反之繼續(xù)觀察第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。目前，被WHO-ISH推薦為一線藥物的有6類：

利尿劑β阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1）α阻滯劑第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。利尿劑：作用特點(diǎn)：用于輕中度高血壓，尤其是老年人、單純收縮期高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)；痛風(fēng)患者禁用，糖尿病、高脂血癥慎用；小劑量有效且可避免低血鉀、糖耐量降低、脂代謝紊亂和心律失常等不良反應(yīng)。常用藥物：雙克吲噠帕胺排鉀速尿丁尿胺心衰安體舒通保鉀、男性乳房發(fā)育第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。β阻滯劑：作用特點(diǎn)：用于輕中度高血壓，尤其是合并心絞痛或心梗后，也適于靜息心率較快者或與鈣拮抗劑合用以減少其增快心率的副作用；心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用，1型糖尿病、高甘油三脂血癥慎用。（用于心衰者，其用法與降壓完全不同）常用藥物：阿替洛爾美多洛爾（倍他樂克）比索洛爾（康可）第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。鈣拮抗劑（二氫吡啶類、非二氫吡啶類）作用特點(diǎn)：用于各種程度高血壓，尤其是老年人、單純收縮期高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛；對(duì)血脂、糖耐量無影響；心臟傳導(dǎo)阻滯患者禁用非二氫吡啶類，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類，急性心衰者宜用長(zhǎng)效二氫吡啶類；副作用有頭痛、面紅、踝部水腫、心率快等。常用藥物：非二氫吡啶類：地爾硫卓（恬爾心）二氫吡啶類：硝苯地平（心痛定、拜心通）尼群地平氨氯地平（絡(luò)活喜、壓氏達(dá)）非洛地平（波依定）

第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作用特點(diǎn)：用于高血壓合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、腎臟損害有蛋白尿者，并可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和腎功能衰竭時(shí)（血肌苷為正常值2倍）禁用。副作用有咳嗽、血管性水腫、高鉀血癥、皮疹、白細(xì)胞減少等。常用藥物：卡托普利貝那普利（洛丁新）福辛普利（蒙諾）培哚普利（雅思達(dá)）雷米普利（瑞泰）

第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1）作用特點(diǎn)：適應(yīng)證和禁忌證同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，主要用于ACEI治療后干咳不能耐受者。常用藥物：氯沙坦（科素亞、海纈亞）纈沙坦（代文）厄貝沙坦（安博維）第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。α阻滯劑作用特點(diǎn)：多用于中重度高血壓、良性前列腺肥大、腎功能不全等，但應(yīng)注意首劑效應(yīng)。常用藥物：哌唑嗪第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。降壓藥的選擇降壓藥的選擇：1、注意事項(xiàng)：（1）降壓藥本身的特性和副作用（2）病人的種族，地域（3）其他并存的疾?。?）病人用藥后的生活質(zhì)量（5）治療費(fèi)用（6）降壓藥與其他藥物之間的相互作用（7）能否堅(jiān)持治療第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。

2、用藥原則：（1）從小劑量開始，以減少副作用（2）合理的聯(lián)合用藥，既可以有效降低血壓，同時(shí)使不良反應(yīng)減少致最低程度（3）盡可能使用一天一次的長(zhǎng)效藥物，提高依從性，減少血壓波動(dòng)，保護(hù)靶器官，減少心血管事件的危險(xiǎn)性

第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。3、合理的用藥組合：（1）利尿劑和β阻滯劑（2）利尿劑和ACEI（或AT1拮抗劑）（3）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和β阻滯劑（4）鈣拮抗劑和ACEI（5）α阻滯劑和β阻滯劑

第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓合并其他疾病時(shí)的用藥：（1）冠心病：ACEI和β阻滯劑為首選，而鈣拮抗劑中的速效硝苯地平應(yīng)避免使用。（2）心力衰竭：應(yīng)合并使用ACEI和利尿劑，并在常規(guī)心衰治療基礎(chǔ)上加用β阻滯劑，從小劑量開始；而鈣拮抗劑應(yīng)選用氨氯地平非洛地平第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。（3）腎臟損害：降壓至目標(biāo)血壓以下最為重要，若24小時(shí)尿蛋白》1g，應(yīng)降至125/75mmHg，無禁忌，選用ACEI，但Cr》265mmol/L，應(yīng)避免使用。（4）糖尿病：ACEI為首選，不能耐受者可用AT1，β阻滯劑應(yīng)慎用第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓危癥：血壓重度升高，SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，并發(fā)急性靶器官損害，如惡性高血壓、顱內(nèi)出血、急性缺血性腦梗塞、急性心、腎功能不全、急性主動(dòng)脈夾層、急性冠狀動(dòng)脈缺血等第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓危癥的處理原則：（1）癥狀出現(xiàn)后應(yīng)立即使血壓下降，但不是降至正常，應(yīng)避免重要臟器的灌注不足（2）進(jìn)行連續(xù)的血壓監(jiān)測(cè)（3）靜脈給藥（4）穩(wěn)定后改口服用藥第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。（1）高血壓腦?。阂允鎻垑荷邽橹?，初期與腦血管意外不易區(qū)分，但降壓治療后癥狀明顯改善，首選硝普鈉，壓寧定等。（2）腦出血：降壓幅度不超過治療前血壓的20%。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。（3）急性缺血性腦梗塞：如血壓不超過180/105mmHg，可暫不用降壓藥，如持續(xù)超過230/120mmHg達(dá)20分鐘，建議靜脈用藥，降壓幅度仍不超過治療前血壓的20%。（4）急性主動(dòng)脈夾層：一旦懷疑，必須在30分鐘內(nèi)將血壓降至能保證器官灌注的最低水平，硝普鈉+β阻滯劑；禁用硝苯地平。超過第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。減藥

高血壓病人一般須終身治療，病人經(jīng)確診為高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將回復(fù)到治療前水平，因病人治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，治療方案可能多次變換。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。

藥物撤減的方法（1）有效控制血壓1年以上才能考慮減少降壓藥的種類或劑量（2）必須有針對(duì)的、緩慢的、漸進(jìn)的過程（3）加強(qiáng)生活方式的改良（4）定期隨訪，因?yàn)檠獕嚎赡芑貜?fù)至高血壓水平，尤其是不能堅(jiān)持改良生活方式時(shí)

第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。高血壓的管理規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓篩查1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。（二）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)。（1）對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。7.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。三、服務(wù)流程

（一）高血壓篩查流程圖第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。（二）高血壓患者隨訪流程圖第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測(cè)量1次血壓。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及