肺癌的篩查及低劑量CT平掃在肺癌普查中的價值1主要內(nèi)容肺癌的篩查目的及方法低劑量CT肺癌篩查低劑量CT肺癌篩查的價值低劑量CT肺癌篩查面臨的挑戰(zhàn)2一.肺癌的篩查目的及方法1.目的：三早；即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2.方法胸部標準X線照相（CXR）胸部CT→低劑量螺旋CT痰脫落細胞學檢查纖維支氣管鏡肺癌的分子標記物3一.肺癌的篩查方法胸部標準X線照相（CXR）：胸部X線片只能用于對肺癌高危人群的篩查，而不能用于肺癌的早期診斷，漏診率達54％~90％；尤其是對磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）。痰脫落細胞學檢查：傳統(tǒng)的肺癌早期診斷手段，簡便易行、安全性高、可重復性強，能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性肺癌。該法主要適用于中央性肺癌的診斷，對鱗癌和小細胞肺癌的檢出率較高，約50%，周圍性肺癌較低；對早期肺癌的敏感性僅20%-30%，可靠性差距較大，為13%-82%。4纖維支氣管鏡檢查：對中央型肺癌纖維支氣管鏡的檢出率可達95%，而周圍型肺癌只50%。對于早期肺癌普通纖維氣管鏡檢難以發(fā)現(xiàn)，尤其是癌前病變和原位癌。分子病理學檢查：分子病理學的改變貫穿了癌變的全過程，因此它們應(yīng)該作為監(jiān)測肺癌發(fā)生發(fā)展的指標。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)并較明確的肺癌診斷標志物有染色體畸變-異倍體、核內(nèi)異質(zhì)核糖蛋白A2/B1（hnRNPA2/B1）、p16、MGMT基因異常甲基化、DNA含量異常、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、端粒酶等。一.肺癌的篩查方法5低劑量螺旋CT(low-doseCT；LDCT)：既降低了輻射劑量（1/6~1/4常規(guī)CT劑量），又保持了肺結(jié)節(jié)檢出的敏感度，可作為肺癌篩查和早期診斷的工具。篩查檢出的早期(I期)肺癌，預期10年生存率可達88%。LDCT對非鈣化結(jié)節(jié)的檢出率為CRX的3倍，對肺癌的檢出率為CRX的4倍。LDCT對I期肺癌的檢出率可達85%。LDCT組與胸片組比較，可降低20.0%的肺癌死亡率。一.肺癌的篩查方法6肺癌篩查的條件和要求有效性：通過增加壽命期望值和提高生活質(zhì)量使患者受益可信性：足夠的敏感度和特異度，假陽性率應(yīng)降低，以防止不必要的額外檢查低風險：劑量盡可能低，無疾病的大比例人群應(yīng)避免受檢可重復：篩查試驗不應(yīng)昂貴，以免造成對健康管理體系的繁重負擔7篩查方案

篩查對象

篩查結(jié)節(jié)處理假陽性率+過度診斷+過度治療LDCT聯(lián)合生物標志物篩查二、低劑量螺旋CT（LDCT）肺癌篩查8CT機型KV/mAs重建層厚劑量NLST4排以上120-140KV/40-80mAs1.0-3.2mm≤1.5mSvI-ELCAP4排以上；2014年后：16排以上120kVp/40mAs或更低1.25mm以下N/ANELSON16排<50kg:

80-90kv;50-80kg:120kv

≥80kg:

140kvmAs的設(shè)定則依據(jù)使用機器情況1mm0.8mGry;1.6mGry;3.2mGry(50/80Kg為界）ITALUNG單排、4排16排、64排120kv-140kv/20-43mAs單排：3mm多排：1-1.25mmN/AJapanTAO可移動車載CT基線120KV/50mA;年度復查25mAs10mmN/AALCAP單排CT120KV/50mA10mmN/ASouthkorea單排、4排8排、16排120KV/48mAs或50mAs5mmN/A1.國外篩查方案9降低有效輻射劑量的方法：改變管電壓、管電流、機架旋轉(zhuǎn)速度迭代重建算法，最低劑量可達0.5msv以下目前總體要求：1mm或以下的連續(xù)薄層容積掃描，劑量≤1.5msv，采取吸氣末單次屏氣掃描沒有迭代重建技術(shù)的可使用120kV、30~50mA的掃描參數(shù)，有新一代迭代重建技術(shù)的可使用100~120kV、低于30mA作為掃描參數(shù)1.我國專家共識推薦的篩查方案10普通CT劑量8mSv，LDCT劑量1.5mSv。LDCT保持了常規(guī)CT的敏感性，而放射劑量僅為其1/6，適合肺癌的早期篩查相比于普通CXR檢查，LDCT檢查能夠檢測出更多的肺部結(jié)節(jié)和肺癌包括早期肺癌)LDCT劑量是CRX10倍目前認為3年的LDCT篩查的射線劑量對人體是安全的1.我國專家共識推薦的篩查方案11F、65歲120KV25mAs120KV100mAs常規(guī)CTLDCT12M、57歲120KV25mAs132、篩查對象年齡吸煙史其他NLST55-74歲吸煙史≥30包年或

戒煙＜15年I-ELCAP≥40歲吸煙史、被動吸煙史家族腫瘤病史、粉塵或輻射職業(yè)暴露等NELSON50-75歲現(xiàn)在吸煙（吸煙≥25年，每天≥15支或吸煙≥30年，每天≥10支）或戒煙＜10年ITALUNG55-69歲近10年的吸煙指數(shù)≥20年包；戒煙＜10年無癌癥（黑色素皮膚癌除外）、無胸部手術(shù)

JapanTAO40-74歲29個區(qū)的居民ALCAP40-80歲Southkorea高危人群:吸煙史≥20包年低危人群：≥45歲,吸煙史＜20包年或不吸煙者14我們推薦在國內(nèi)肺癌高危人群中進行LDCT肺癌篩查。建議將高危人群定義為：（1）年齡50~75歲（2）至少合并以下一項危險因素：①吸煙≥20包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年者；②被動吸煙者；③有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；④有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或彌漫性肺纖維化病史2.篩查對象15擴大入組人群：納入戒煙15-30年的人群，有16%的肺癌會被檢出高危人群：161人篩查可以避免1人死于肺癌低危人群：至少5000人篩查才可以避免1人死于肺癌NLST不推薦對低危人群進行篩查2.篩查對象16通常將篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)分為2大類：（1）肯定良性結(jié)節(jié)或鈣化性結(jié)節(jié)：邊界清楚，密度高，可見彌漫性鈣化、中心鈣化、層狀鈣化或爆米花樣鈣化；（2）性質(zhì)不確定結(jié)節(jié)：通常指非鈣化結(jié)節(jié)，對于此類結(jié)節(jié)的隨診至少需要2年，對非實性結(jié)節(jié)的隨診則需要更長時間。非鈣化結(jié)節(jié)的隨診方案是LDCT篩查中的重要環(huán)節(jié)，恰當?shù)碾S診可增加肺癌篩查的效益，節(jié)約有效的衛(wèi)生資源，避免不必要的醫(yī)源性輻射。3.篩查結(jié)節(jié)處理17按照密度分為：實性結(jié)節(jié)定義：病灶完全掩蓋肺實質(zhì)部分實性結(jié)節(jié)：病灶遮蔽部分肺實質(zhì)非實性結(jié)節(jié)（即純磨玻璃密度）：病灶沒有遮蓋肺實質(zhì)，支氣管和血管可以辨認3.篩查結(jié)節(jié)處理18爆米花樣鈣化-錯構(gòu)瘤19F62歲；咳嗽、咯血30天，GGN120KV25mAs如何處理？？2021GGN隨訪隨訪觀察的內(nèi)容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化等有以下變化提示惡性：(1)增大；(2)穩(wěn)定并密度增高；(3)穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分；(4)縮小但病灶內(nèi)實性成分增大；(5)結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學的惡性征象有以下變化提示良性：(1)病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，無分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；(2)密度均勻，密度變淡；(3)隨訪中病灶縮小(密度沒有增高)或消失；(4)隨訪中病灶迅速變大(倍增時間<15d)22基線LDCT：第1次行LDCT篩查肺癌。年度復查（年度篩查）LDCT：基線CT掃描以后，每年1次的LDCT肺癌篩查。隨診LDCT：檢出的肺內(nèi)結(jié)節(jié)需在12個月內(nèi)進行LDCT復查。3.篩查結(jié)節(jié)處理23圖1基線CT檢出的實性結(jié)節(jié)隨診方案圖24圖2年度復查CT檢出的實性結(jié)節(jié)隨診方案圖25篩查結(jié)節(jié)處理的問題篩查間隔長短間隔期新發(fā)結(jié)節(jié)基線篩查陰性：如何把握篩查間隔？26篩查間隔NLST年度篩查（基線、1年、2年）NELSON（基線、1年、2年、2.5年）：間隔期肺癌發(fā)生率1.0%第4輪（2.5年）：46個肺癌，其中間隔期肺癌28例（第3/4輪）與第2輪（1年）相比：第4輪IIIb/IV、鱗癌、BAC和SCLC增加與第3輪（2年）相比：

第4輪分期增高，但沒有統(tǒng)計差異第4輪間隔期肺癌的發(fā)生率高于前3輪

2.5年的隨訪間隔降低了肺癌的篩查效能27間隔期新發(fā)實性結(jié)節(jié)NELSON:間隔期實性結(jié)節(jié)1222個，

肺癌50個(4%)，I期34個(68%)每輪篩查中新發(fā)實性結(jié)節(jié)的檢出率5-7%新發(fā)實性結(jié)節(jié)體積≥27mm3

，診斷肺癌的敏感性>95%即便較小的新發(fā)實性結(jié)節(jié)的惡性概率也比較高要縮短間隔期新發(fā)實性結(jié)節(jié)的篩查間隔28基線篩查陰性NELSON:基線篩查陰性者的肺癌發(fā)生率為1.0%NLST：對于基線篩查陰性的低危人群，是否延長篩查間隔？19066例基線篩查陰性者，肺癌發(fā)生率和死亡率均較低若基線篩查陰性且1年后未進行年度復查，

則26/10萬人死于肺癌（死亡率185.82增加至212.14/10萬）鑒于重復篩查的輻射風險，延長基線篩查陰性者的篩查間隔是可行的29NLST：假陽性率96%，39%的受試者至少有一個假陽性結(jié)果過度診斷：檢出惰性或生長緩慢肺癌（AIS/MIA/AAH）；亞實性結(jié)節(jié)VDT>400天日本：篩查表明pGGN肺癌的VDT662-1486天，平均880天Myco：VDT≥400天可能存在過度診斷NLST：過度診斷風險≥18%NELSON：體積測量來評估結(jié)節(jié)的生長變化，對于沒有生長或VDT非常長的惰性肺癌未納入陽性篩查結(jié)果，因此沒有過度診斷的風險4.假陽性率+過度診斷30假陽性率是肺癌篩查研究的重要內(nèi)容之一，LDCT篩查肺癌的主要爭議是其較高的假陽性率非鈣化結(jié)節(jié)的檢出率在基線LDCT為9%~66.7%，年度復查LDCT為8%~42%，而肺癌檢出率在基線CT僅為0.4%~3.7%，年度復查CT為0.2%~2.2%有效而準確定義陽性結(jié)節(jié)的閾值可降低假陽性率。對LDCT發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)采用恰當?shù)碾S診策略也是目前影像篩查降低其假陽性率的重要手段，并且是目前及將來仍需研究的重要內(nèi)容4.假陽性率+過度診斷31過度診斷是目前LDCT肺癌篩查的爭議之一，可能產(chǎn)生額外的費用，影響篩查效率但現(xiàn)有結(jié)果顯示，與胸部X線片比較，LDCT的過度診斷并不高，研究表明小于17%，與女性乳腺癌篩查相仿惰性生長的肺癌在篩查中約占25%，過度診斷是難以避免的，合理的隨診、應(yīng)用損傷較小的介入性診療方法（如胸腔鏡等）或非手術(shù)治療方法等可有效降低其可能產(chǎn)生的風險4.假陽性率+過度診斷32過度治療人們依然十分關(guān)注由于假陽性率較高，可能會造成較多不必要的有創(chuàng)性診療手段，但如果嚴格按照隨診方案、根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)及生長速度進行隨診，則良性結(jié)節(jié)進行穿刺活檢的比率很低，進行活檢的結(jié)節(jié)中僅16%為良性結(jié)節(jié)。篩查中的良性結(jié)節(jié)的手術(shù)切除率（手術(shù)的良性結(jié)節(jié)/檢出的結(jié)節(jié)）在0.9～13.0%之間，大部分在2.0%左右，在篩查研究項目中均控制在合理范圍內(nèi)4.假陽性率+過度診斷334.假陽性率+過度診斷

解決方法1、LDCT聯(lián)合生物標志物篩查可一定程度降低假陽性率+過度診斷2、需經(jīng)驗豐富的高年資影像科醫(yī)生做肺結(jié)節(jié)定性評估

34早期通過CXR加痰涂片找癌細胞篩查早期肺癌，已被證明不能降低肺癌的死亡率，其根本原因在于篩查的敏感性不夠LDCT篩查肺癌靈敏度高，但存在假陽性高、患者過度診斷問題。而血清腫瘤標志物靈敏度較低，特異性較高，兩者結(jié)合對肺癌的早期篩查有益；可降低肺癌篩查的假陽性率目前有多種腫瘤標記物如CEA、CAl25、CYFBA21-1等應(yīng)用于臨床。LDCT聯(lián)合檢測血清CEA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和CAl25對肺癌的早期篩查和輔助診斷有重要意義5.LDCT聯(lián)合生物標志物篩查35檢出更多更早的肺癌，降低肺癌病死率在參加篩查的人群中，基線LDCT的肺癌檢出率為0.4%~3.7%，年度復查LDCT的肺癌檢出率為0.2%~2.2%LDCT篩查檢出的肺癌多為<20mm的周圍型肺癌，檢出的非小細胞肺癌的平均徑線為15mm。LDCT檢出的肺癌中，早期比例很高，IA期可達50%~91%I-ELCAP的研究結(jié)果顯示，LDCT檢出早期肺癌占85%；肺癌預期總10年生存率80%（不論臨床分期和接受何種治療）；若及時手術(shù)，預期總10年生存率高達92%三.LDCT平掃在肺癌普查中的價值36男、48歲，LDCT體檢發(fā)現(xiàn)右下肺PGGN上海手術(shù)切除病理示AIS37圖1低分化腺癌，男性，57歲，重度吸煙，右肺上葉部分實性結(jié)節(jié)，大小為15mmX14mm，病理分期為，T1N0M0期圖2中低分化腺癌，男性，46歲，不吸煙，左肺上葉實性結(jié)節(jié)，大小為6.9mmx6.9mm，病理分期為T1N0M0期圖3高分化腺癌，女性，58歲，不吸煙，左肺下葉部分實性結(jié)節(jié)，大小為12.4mmx10.7mm，病理分期為T1N0M0期38圖1男，46歲，（LDCT）顯示左肺上葉尖后段實性結(jié)節(jié)，大小7mm×6mm，邊緣略不規(guī)則，可見胸膜牽拉表現(xiàn)。影像分類為實性經(jīng)典型結(jié)節(jié)，手術(shù)病理為中低分化腺癌圖2～4男，47歲，LDCT顯示病變位于左肺上葉，形態(tài)極不規(guī)則，周圍可見多發(fā)條索及胸膜牽拉表現(xiàn)，有肺大泡背景。影像分類為實性不規(guī)則型，手術(shù)病理為中分化腺癌，主要呈腺泡型，累及臟層胸膜39圖5～7女，50歲，LDCT顯示病變位于右肺上葉，主要呈磨玻璃密度，胸膜側(cè)可見少許實性成分及條索影。影像分類為右肺上葉部分實性結(jié)節(jié)型，手術(shù)病理為中低分化腺癌，部分呈附壁型，累及臟層胸膜圖8～10女，55歲，LDCT顯示病變位于左肺