心力衰竭心臟是機(jī)體重要的生命器官之一，它的主要功能是為血液循環(huán)提供動(dòng)力。概述國(guó)外研究資料人群中HF的患病率約為1.5%-2.0%，而65歲以上的人群患病率可高達(dá)10%。美國(guó)已有近500萬HF患者，且每年新診斷約50萬HF患者。(2005;AHA)1990-1999十年間，HF作為主要診斷從240萬增加到360萬。2001年全美HF作為主要因素有5.3萬人死亡。2005年美國(guó)用于HF診治的費(fèi)用約279億美圓，藥費(fèi)約29億美圓。

概述國(guó)內(nèi)的研究資料病因調(diào)查顯示，2000年，我國(guó)慢性心衰的病因第一是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱：冠心病)，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%，第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%，與二十年前相比，當(dāng)時(shí)風(fēng)濕性心臟瓣膜病占第一位(46.8%)，病因有了顯著的變化。心力衰竭發(fā)病率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年～1988年）：有癥狀的心力衰竭患者，男性患者平均存活時(shí)間為3.2年，女性為5.4年。心力衰竭死亡率與惡性腫瘤相同男性結(jié)腸癌女性結(jié)腸癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456診斷后存活年概述分類：——臨床表現(xiàn)：左心衰、右心衰、全心衰——發(fā)病過程：急性心衰、慢性心衰——發(fā)病機(jī)制：收縮性心衰、舒張性心衰病因基本病因：1、原發(fā)性心肌損害1）缺血性心肌損害——冠心病心肌缺血和（或）心肌梗塞最常見原因2）心肌炎和心肌病3）心肌代謝障礙性：糖尿病常見病因誘因：感染（肺部感染最常見）心律失常（房顫最常見）治療不當(dāng)（洋地黃、β-阻滯劑、利尿）過度勞累、情緒激動(dòng)、妊娠后期、分娩血容量增加（靜脈輸液、攝鹽過多）原有心臟病加重或又并發(fā)其他疾病病理生理心泵功能障礙組織器官供血↓心臟代償心肌重塑神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制病理生理心臟代償機(jī)制：1.Frank-Starling機(jī)制：前負(fù)荷增加增加每搏輸出量Frank-Starling定律，在一定范圍內(nèi)心肌收縮力與心肌纖維初長(zhǎng)度成正比。心室淤血室內(nèi)壓↑心腔適度擴(kuò)大肌節(jié)適度拉長(zhǎng)收縮力↑肌節(jié)長(zhǎng)度1.7

μm肌節(jié)長(zhǎng)度2.2μm病理生理心臟代償機(jī)制：1.Frank-Starling機(jī)制：病理生理心臟代償機(jī)制：2.心肌肥厚與心室重構(gòu)：后負(fù)荷增加從心肌細(xì)胞水平觀察——心肌纖維增多為主從功能水平觀察——-舒張功能減低從心臟器官水平觀察——心室重構(gòu)病理生理心臟代償機(jī)制：3.神經(jīng)體液代償機(jī)制：各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽俊桓小I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮刺激垂體AVP增多水重吸收血容量?jī)翰璺影沸穆?、心收縮力腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)內(nèi)皮素血管收縮灌注壓血流重分配保證心腦血液供應(yīng)腎排水、排鈉血容量心排血量神經(jīng)-體液代償作用BNP病理生理體液因子的改變：ANP和BNP：血管加壓素：抗利尿和縮血管內(nèi)皮素：促進(jìn)心肌肥厚病理生理心臟舒張功能不全：主動(dòng)舒張功能障礙：鈣復(fù)位延緩心室順應(yīng)性下降：臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺循環(huán)淤血+心排血量降低癥狀：心排降低：腦供血不足——頭昏、眼花、乏力。心供血不足——心動(dòng)過速、血壓下降。腎供血不足——尿少。皮膚供血不足——蒼白。骨骼肌供血不足——乏力。臨床表現(xiàn)左心衰竭：體征：原心臟病體征HR奔馬律P2兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音臨床表現(xiàn)右心衰竭：體循環(huán)淤血體征：頸靜脈征：肝頸靜脈回流征陽性肝大、壓痛水腫：身體下垂部位、對(duì)稱性、壓陷性胸水、腹水、心包積液?；A(chǔ)心臟病的體征、三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。臨床表現(xiàn)全心衰：左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。當(dāng)右心衰出現(xiàn)時(shí)反而使左心衰的癥狀減輕。實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：1.心臟大小、形態(tài)異常2.肺淤血及其程度（肺靜脈壓增高）早期-肺門血管影增強(qiáng)KerleyB線--肺小葉間隔內(nèi)積液

急性肺水腫—肺門呈蝴蝶狀靴型心梨型心普大心實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖：收縮功能：

正常LVEF＞50%，

LVEF《40%為收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。舒張功能：

正常E/A＞1.2，E/A比值降低提示舒張功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素檢查：反映心室舒張功能。心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最大氧耗量（ml/min?Kg），<20心功能低下。無氧閾值（ml/min?Kg），<14心功能低下。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：PCWP正常：0.8-1.6Kpa(6-12mmHg)>18mmHg肺淤血>25mmHg嚴(yán)重肺淤血>30mmHg肺水腫Cl=CO/m2,CI>2.5L/(min·m2)診斷器質(zhì)性心臟病是診斷的基礎(chǔ)心衰的癥狀是診斷的依據(jù)病因-誘因-癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)檢查心功能分級(jí)

NYHA分級(jí)（1964年修訂）Ⅰ級(jí)

體力活動(dòng)不受限制。日常活動(dòng)不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II級(jí)

體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)即可引起乏力、心悸或呼吸困難。III級(jí)

體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)

不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。美國(guó)ACC/AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法(2001)

A期：心衰高危，但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(如有高血壓、冠心病、使用心臟毒性藥物、酗酒、風(fēng)濕熱史等）。

B期：有器質(zhì)性心臟病，但是沒有心衰癥狀(如左室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。

C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者、正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者等)。鑒別診斷1.支氣管哮喘：心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素鑒別診斷2.心包積液、縮窄性心包炎：病史心臟及周圍血管體征超聲心動(dòng)圖確診。3.肝硬化：無基礎(chǔ)心臟病體征無頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征治療治療原則：病因治療；改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂防止心室重構(gòu)保護(hù)心肌治療（一）病因治療基本病因治療：瓣膜病——手術(shù)冠心病——介入及手術(shù)先心病——介入及手術(shù)消除誘因最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、貧血及水電解質(zhì)紊亂等因素治療（二）一般治療休息不強(qiáng)調(diào)完全臥床控制體力活動(dòng)癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)控制鈉鹽攝入

注意低鈉血癥治療藥物治療——利尿劑：機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷原則：小劑量開始,逐漸加量,長(zhǎng)期小劑量維持.保鉀：安體舒通、氨苯蝶啶（低效）排鉀：速尿（高效）、雙克（中度）急性肺水腫：速尿?yàn)槭走x輕度心衰：雙克

注意副作用?；A(chǔ)治療，長(zhǎng)期維持，但不能作單一治療。治療藥物治療——ACEI：全部心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應(yīng)用ACEI，且需無限期的終生應(yīng)用。

機(jī)制：拮抗神經(jīng)體液RAS機(jī)制，抑制心室重塑劑量：很小量起始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量加量間期：一般每隔1～2w，劑量倍增一次。ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF無活性肽BKB2受體藥物治療——ACEI：ARB阻斷治療治療藥物治療——ACEI：禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎功能衰竭，或妊娠慎用ACE抑制劑的情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）；血壓較低，收縮壓＜90mmHg心源性休克邊緣的低血壓病人需經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。治療藥物治療——ARB：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用治療藥物治療——正性肌力藥：1.洋地黃制劑：機(jī)制：正性肌力負(fù)性傳導(dǎo)治療藥物治療——正性肌力藥：1.洋地黃制劑：適應(yīng)證：急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳禁忌證：預(yù)激合并房顫，緩慢性心律失常(ⅡAVB,SSS,＜60次/分)肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死嚴(yán)重二尖瓣狹窄肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒治療藥物治療——正性肌力藥：1.洋地黃制劑：制劑選擇：地高辛：口服2-3小時(shí)達(dá)高峰，4-8小時(shí)最大效應(yīng)。半衰期1.6天，7天后達(dá)血藥濃度。西地蘭靜注，10分起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰。24小時(shí)總量0.8-1.2mg。毒毛K5分起效，0.5-1小時(shí)達(dá)高峰。24小時(shí)總量0.5-0.75mg。治療藥物治療——正性肌力藥：1.洋地黃制劑：毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視、視力模糊、倦怠等毒性反應(yīng)的處理停藥補(bǔ)鉀利多卡因/苯妥英鈉治療藥物治療——正性肌力藥：2.非洋地黃類正性肌力藥物：腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶：氨力農(nóng)、米力農(nóng)（僅限于重癥心衰）治療藥物治療——β受體阻制劑：慢性心力衰竭的基本治療機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適應(yīng)癥：適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，病情穩(wěn)定心功能Ⅳ級(jí)推薦藥物：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾

治療藥物治療——β受體阻制劑：注意事項(xiàng)：由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分禁忌癥：支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用治療藥物治療——醛固酮拮抗劑：機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為10mg/日，最大20mg/日治療藥物治療——血管擴(kuò)張劑：機(jī)制：擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑已列為標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療的藥物

1.利尿劑2.ACE抑制劑3.受體阻滯劑4.地高辛1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用中華心血管病雜志2002,30:7-235.醛固酮受體拮抗劑治療按NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí):控制危險(xiǎn)因素,應(yīng)用ACEIⅡ級(jí):ACEI/利尿劑/

-阻滯劑;用或不用地高辛.Ⅲ級(jí):ACEI/利尿劑/

-阻滯劑/地高辛.Ⅳ級(jí):ACEI/利尿劑/地高辛/醛固酮拮抗劑,病情穩(wěn)定后謹(jǐn)慎應(yīng)用

-阻滯劑.雙心室起搏除顫器治療心衰器官移植技術(shù)和替代技術(shù)人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細(xì)胞移植（心肌干細(xì)胞，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞）

急性心力衰竭概述定義：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇地降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。類型：急性左心衰；急性右心衰；急性全心衰病因急性心肌收縮力降低：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，

原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常臨床表現(xiàn)急性肺水腫：1、突然嚴(yán)重的呼吸困難2、咳嗽、咯粉紅色泡沫性痰4、面色灰白、紫紺、大汗5、雙肺水泡音和哮鳴音6、心尖部奔馬律診斷與鑒別診斷診斷：癥狀和體征胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）PCWP：>30mmHgKillip分級(jí)：需與支氣管哮喘鑒別搶救措施

1.病人取坐位，兩腿下垂 2.高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positiveendexpiratorypressurePEEP） 3.建立靜脈通道，有條件時(shí)行心電血壓監(jiān)護(hù)。 4.嗎啡靜脈注射，無靜脈通道時(shí)可皮下或肌肉注射（5～10mg）。5.快速利尿速尿（呋塞米，靜注20～40mg）。6.血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油靜滴。搶救措施7.強(qiáng)心甙靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用。8.氨茶堿靜注或靜滴，對(duì)心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時(shí)亦有效。9.四肢輪流結(jié)扎。10.其他緊急血液透析或血液超濾；糖皮質(zhì)激素；人工呼吸機(jī)的應(yīng)用同一患者治療前后胸片比較

男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.111、下列情況哪種屬于左心室壓力負(fù)荷過重：A.肺動(dòng)脈高壓B.主動(dòng)脈瓣狹窄

C.二尖瓣關(guān)閉不全D.二尖瓣狹窄

E.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

2、左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是：

A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.端坐呼吸

C.勞力性呼吸困難D.咳嗽、咳痰、咯血

E.少尿及腎功能損害

3、左心衰患者出現(xiàn)右心衰之后，下列哪項(xiàng)癥狀可有所減輕()

A.水腫B.呼吸困難

C.消化道癥狀D.肝大

E.少尿

4.引起右室后負(fù)荷增高的原因：()

A.體循環(huán)阻力增高B.肺循環(huán)阻力增高

C.回心血流量增多D.房間隔缺損

E.三尖瓣關(guān)閉不全在慢性右心功能不全時(shí)，看不到下列哪種表現(xiàn)？A.肝臟腫大B.脛骨前浮腫

C.口唇紫紺D.右心增大

E.脾腫大

發(fā)生心性水腫的主要機(jī)制為：

A.水、鈉潴留B.低白蛋白血癥

C.靜脈壓力升高D.血管通透性增高

E.淋巴液生成過多名詞解釋

夜間陣發(fā)性呼吸困難

肝頸反流征陽性

心源性哮喘端坐呼吸

簡(jiǎn)答題簡(jiǎn)述心力衰竭常見的誘因。洋地黃中毒的主要臨床表現(xiàn)有哪些？如何處理?簡(jiǎn)述左心功能不全和右心功能不全的主要臨床表現(xiàn)有何不同。簡(jiǎn)述心功能分級(jí)。對(duì)心功能不全引起的護(hù)理困難和水腫如何護(hù)理？