小兒門(mén)診檢查治療鎮(zhèn)靜的實(shí)施上海兒童醫(yī)學(xué)中心&兒童臨床藥理研究室張馬忠小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜1小兒門(mén)診檢查治療鎮(zhèn)靜的實(shí)施上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治為什么要鎮(zhèn)靜？保護(hù)患兒安全和利益盡力減少患兒軀體不適和疼痛控制焦慮，盡力減少心理創(chuàng)傷，增強(qiáng)遺忘控制行為和/或運(yùn)動(dòng)以完成診斷/治療操作使患兒安全脫離醫(yī)療監(jiān)護(hù)觀念更新?。?！操作醫(yī)師控制行為和/或運(yùn)動(dòng)以完成診斷/治療操作，懷疑：2、3麻醉醫(yī)師

1-5患兒家長(zhǎng)鎮(zhèn)靜或麻醉會(huì)影響孩子的智力發(fā)育嗎？?jī)和òㄐ雰海┛筛兄弁床?duì)疼痛產(chǎn)生一系列生理反應(yīng)；童年不良記憶影響今后生活；現(xiàn)有研究不能說(shuō)明麻醉、鎮(zhèn)靜會(huì)影響小兒智力發(fā)育小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜2為什么要鎮(zhèn)靜？保護(hù)患兒安全和利益觀念更新?。?！小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)重視兒童鎮(zhèn)靜！有別于成人，所有需要保持安靜的檢查，都需鎮(zhèn)靜治療兒童為高風(fēng)險(xiǎn)病人行為控制能力（<6歲，深度鎮(zhèn)靜）高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，可能發(fā)生……常在非傳統(tǒng)麻醉醫(yī)師工作區(qū)域施行有效防范，保障安全，減少糾紛小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜3重視兒童鎮(zhèn)靜！有別于成人，所有需要保持安靜的檢查，都需鎮(zhèn)靜治兒童鎮(zhèn)靜安全要求醫(yī)療安全監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)術(shù)前評(píng)估（基礎(chǔ)疾病和手術(shù)）禁食（急診風(fēng)險(xiǎn)-鎮(zhèn)靜深度）焦點(diǎn)：扁桃體、解剖異常藥物的PKPD及相互作用氣道管理培訓(xùn)和技能合適的氣道管理設(shè)備和靜脈通路藥物及其拮抗劑足夠的、有資質(zhì)的人員生理功能監(jiān)測(cè)恢復(fù)室（區(qū)域）恢復(fù)到鎮(zhèn)靜前水平出院介紹程序Guidelines（指南或共識(shí)）評(píng)估資質(zhì)文件小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜4兒童鎮(zhèn)靜安全要求醫(yī)療安全監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)程序Guidelines評(píng)估中深度鎮(zhèn)靜程序制度與程序?yàn)橹猩疃孺?zhèn)靜病人的治療提供指導(dǎo)，具有資質(zhì)的人員參與制訂制度和程序評(píng)估開(kāi)展鎮(zhèn)靜前評(píng)估，評(píng)估針對(duì)病人實(shí)施鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)和適宜性資質(zhì)病人接受中深度鎮(zhèn)靜的過(guò)程中，負(fù)有相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等其他人員應(yīng)具備相應(yīng)資格文件治療團(tuán)隊(duì)需要有文件記錄以保持有效溝通，例如：評(píng)估單、知情同意書(shū)、病人監(jiān)測(cè)記錄等鎮(zhèn)靜實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜5中深度鎮(zhèn)靜程序制度與程序?yàn)橹猩疃孺?zhèn)靜病人的治療提供指導(dǎo)，具有門(mén)急診病人流程住院病人流程預(yù)約病人藥物由藥房直接送藥至復(fù)蘇室或病房檢查醫(yī)囑麻醉醫(yī)生評(píng)估復(fù)蘇室符合鎮(zhèn)靜指征知情同意談話再評(píng)估、給藥檢查室復(fù)蘇室復(fù)蘇離院檢查前護(hù)士麻醉醫(yī)生開(kāi)具處方藥房送藥全程監(jiān)測(cè)符合指標(biāo)檢查醫(yī)囑主管醫(yī)生評(píng)估病房知情同意談話符合鎮(zhèn)靜指征主管醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑藥房送藥檢查前再評(píng)估、給藥護(hù)士檢查室全程監(jiān)測(cè)病房護(hù)士護(hù)送檢查結(jié)束檢查結(jié)束回病房復(fù)蘇流程的制定小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜6門(mén)急診病人流程住院病人流程預(yù)約病人藥物由藥房直接送藥至復(fù)蘇室門(mén)急診醫(yī)生開(kāi)檢查醫(yī)囑檢查付費(fèi)患者至服務(wù)臺(tái)預(yù)約患者至鎮(zhèn)靜門(mén)診麻醉醫(yī)生評(píng)估知情同意告知開(kāi)鎮(zhèn)靜藥物處方藥物付費(fèi)當(dāng)日病人至鎮(zhèn)靜復(fù)蘇室護(hù)士給藥前再評(píng)估口服/注射給藥鎮(zhèn)靜后觀察至檢查室檢查檢查完畢，回復(fù)蘇室復(fù)蘇護(hù)士評(píng)估生命體征符合指標(biāo)后離院門(mén)診病人的詳細(xì)流程使用統(tǒng)一的記錄表單小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜7門(mén)急診醫(yī)生開(kāi)檢查醫(yī)囑檢查付費(fèi)患者至服務(wù)臺(tái)預(yù)約患者至鎮(zhèn)靜門(mén)診麻標(biāo)準(zhǔn)流程的作用風(fēng)險(xiǎn)降低了解放操作者小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜8標(biāo)準(zhǔn)流程的作用風(fēng)險(xiǎn)降低了小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜8標(biāo)準(zhǔn)與習(xí)慣的沖突風(fēng)險(xiǎn)和收益：患兒？醫(yī)院（生）？有效溝通：繁瑣的文件系統(tǒng)提供指導(dǎo)：指導(dǎo)治療，有資質(zhì)的人員參與制定制度和程序。那些是有資質(zhì)的人員？誰(shuí)負(fù)責(zé)？：麻醉醫(yī)生、臨床操作者？或護(hù)士？我們的理解首先考慮患兒的風(fēng)險(xiǎn)和收益，醫(yī)生收益酌情考慮根據(jù)習(xí)慣和院情，制定適合本院使用的、符合習(xí)慣的文件系統(tǒng)有資質(zhì)的制度和程序制定者并不必然是高年資、高職稱(chēng)麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜9標(biāo)準(zhǔn)與習(xí)慣的沖突風(fēng)險(xiǎn)和收益：患兒？醫(yī)院（生）？小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)流程缺陷導(dǎo)致失誤評(píng)估復(fù)蘇評(píng)估檢查給藥護(hù)士再評(píng)估出院，入院1文件系統(tǒng)23小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜10流程缺陷導(dǎo)致失誤評(píng)估復(fù)蘇評(píng)估檢查給藥護(hù)士再出院，入院1文件系美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)定義的全身麻醉和不同鎮(zhèn)靜水平最小鎮(zhèn)靜程序鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(清醒鎮(zhèn)靜)深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛全身麻醉反應(yīng)語(yǔ)言指令反應(yīng)正常對(duì)針對(duì)性的語(yǔ)言指令或觸覺(jué)刺激有反應(yīng)對(duì)重復(fù)性的傷害性刺激有反應(yīng)即使傷害性刺激也不易喚醒氣道不受影響無(wú)需干預(yù)可能需干預(yù)通常需干預(yù)自主功能不受影響充足可能不足常常不足心血管功能不受影響通常可維持通?？删S持可能受抑制Ramsay=3WhitwamJGandMcCloyRF.Principlesandpracticeofsedation.2thedition,1998？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的相關(guān)概念小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜11美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)定義的全身麻醉和不同鎮(zhèn)靜水平最小鎮(zhèn)靜程序鎮(zhèn)難點(diǎn)：正常情況下保護(hù)性氣道反射難以估計(jì)深度鎮(zhèn)靜和全麻之間的變化缺乏明確的臨床指征如何正確區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉？臨床，如使用麻醉劑量藥物使患兒進(jìn)入“熟睡”狀態(tài)，持續(xù)一小段時(shí)間，藥物追加緩慢且追加量小于麻醉劑量；那么，雖然患兒處于熟睡狀態(tài)，但實(shí)際上仍容易喚醒。這一狀態(tài)下患兒對(duì)語(yǔ)言指令反應(yīng)甚微，但蘇醒較快。這一技術(shù)稱(chēng)為“淺麻醉”或“最小麻醉”區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉，須基于使用某種特定藥物后對(duì)意識(shí)水平的影響而不是意識(shí)水平本身。也就是說(shuō)，必須通過(guò)觀察幾千例患兒的用藥情況才能知道藥物可以產(chǎn)生的效應(yīng)是深度鎮(zhèn)靜還是麻醉氯胺酮應(yīng)該歸于哪一類(lèi)？鎮(zhèn)靜方案（國(guó)內(nèi)令人信服的研究結(jié)果甚少）小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜12難點(diǎn)：小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜12兒童門(mén)診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施1設(shè)施準(zhǔn)備SOAPM2人員準(zhǔn)備資質(zhì)3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4知情同意聯(lián)系電話5給藥和監(jiān)測(cè)6質(zhì)量改進(jìn)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜13兒童門(mén)診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施1設(shè)施準(zhǔn)備2人員準(zhǔn)備3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4知情同鎮(zhèn)靜須知--醫(yī)師鎮(zhèn)靜是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程有不良反應(yīng)且不可避免選擇合適的藥物合適的監(jiān)測(cè)、連續(xù)觀察深度鎮(zhèn)靜：<6歲兒童、發(fā)育延遲較大兒童可用其他措施：父母陪伴催眠轉(zhuǎn)移注意力局部麻醉引導(dǎo)想象減少鎮(zhèn)靜深度減少藥物用量小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜14鎮(zhèn)靜須知--醫(yī)師鎮(zhèn)靜是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程減少鎮(zhèn)靜深度減少藥物用量1.設(shè)施準(zhǔn)備SOAPMS(suction)O(oxygen)A(airway)

喉罩、口咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸器、咽喉鏡、氣管導(dǎo)管等P(pharmacy)：急救藥物M(monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E(equipment):除顫儀急救設(shè)施也可用于轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命支持，須定時(shí)檢查小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜151.設(shè)施準(zhǔn)備SOAPM小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜15

中度鎮(zhèn)靜實(shí)施人員：至少要會(huì)面罩加壓給氧支持人員：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征

了解搶救車(chē)設(shè)備協(xié)助生命支持或復(fù)蘇深度鎮(zhèn)靜實(shí)施人員：掌握兒科高級(jí)生命支持

氣道管理和心肺復(fù)蘇支持人員：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)氣道通暢度，呼吸頻率給藥2.參與人員小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜16中度鎮(zhèn)靜實(shí)施人員：至少要會(huì)面罩加壓給氧深度鎮(zhèn)靜實(shí)施人員：掌醫(yī)生評(píng)估

有助于獲得完整、詳盡的病史記錄尤其適用于ASAⅢ級(jí)以上患者或新生兒護(hù)士評(píng)估適用于ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者方便節(jié)約的評(píng)估方式，對(duì)護(hù)士要求較高應(yīng)保證醫(yī)生在必要時(shí)可以短時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)絡(luò)健康問(wèn)卷評(píng)估要求病人能清楚認(rèn)識(shí)到癥狀與疾病間的關(guān)系，因無(wú)法清楚地描述主觀癥狀，故小兒不適用3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜17醫(yī)生評(píng)估有助于獲得完整、詳盡的病史記錄護(hù)士評(píng)估適用于ASA

當(dāng)日評(píng)估ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者疾病控制良好的ASAⅢ級(jí)患者提前評(píng)估疾病控制不佳的ASAⅢ級(jí)及以上患者近期有急性呼吸道感染的患者評(píng)估時(shí)機(jī)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜18當(dāng)日評(píng)估ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者提前評(píng)估疾病控制不佳的ASA評(píng)估內(nèi)容年齡和體重生命體征既往史過(guò)敏史，用藥史，有關(guān)疾病母親妊娠情況，相關(guān)家族史系統(tǒng)回顧心、肺、肝、腎ASA評(píng)級(jí)特別注意--但不限于咽后部腫瘤（塊）Mallampati>2喘鳴扁桃體肥大OSAS綜合征表現(xiàn)（巨舌、小頜畸形、耳朵異常、頸部活動(dòng)受限）小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜19評(píng)估內(nèi)容年齡和體重特別注意--但不限于小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的4.知情同意臨床處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一基本內(nèi)容：必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)測(cè)的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息知情同意的實(shí)施中國(guó)和西方的差異：強(qiáng)調(diào)維護(hù)病人知情同意權(quán)的根本價(jià)值在于爭(zhēng)取與病家合作，從而維護(hù)病人診治疾病的根本權(quán)益。醫(yī)師不是特別注重病人自己的意愿，更看重病人家屬的決定實(shí)踐中，知情同意原則要注意做到使病人或其家屬完全知情并有效同意小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜204.知情同意臨床處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜告知鎮(zhèn)靜目的及鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后可能的患兒行為改變注意頭部位置，預(yù)防氣道梗阻（兒童安全座椅）存在解剖氣道困難、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患兒延長(zhǎng)觀察時(shí)間開(kāi)通24h電話活動(dòng)和飲食限制小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜21鎮(zhèn)靜告知鎮(zhèn)靜目的及鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后可能的患兒行為改變小兒門(mén)診原則使用最小劑量藥物，合理聯(lián)合用藥來(lái)完成診療操作針對(duì)操作特點(diǎn)(鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛)選擇藥物，遺忘若使用長(zhǎng)效藥物，應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，尤其對(duì)嬰幼兒5.給藥和監(jiān)測(cè)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜22原則使用最小劑量藥物，合理聯(lián)合用藥來(lái)完成診療操作針對(duì)操作特點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛po/pr作用溫和，不良反應(yīng)率低，適于中度鎮(zhèn)靜其他藥物右美托咪定嗎啡哌替啶氯胺酮等魯米那po/im/iv作用較水合氯醛強(qiáng)；不良反應(yīng)率較高咪達(dá)唑侖po/in/pr；不良反應(yīng)率低；氟馬西尼拮抗；常需聯(lián)合用藥藥物選擇小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜23鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛其他藥物魯米那咪達(dá)唑侖藥物選擇小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)1266例門(mén)診鎮(zhèn)靜回顧檢查劑量一次成功率(%)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)心彩超50mg/kg92.99.060mg/kg93.49.2CT50mg/kg89.21.8?60mg/kg89.94.8MRI50mg/kg51.5*1?60mg/kg71.1#2.7分組一次成功率(%)起效時(shí)間(min)離院時(shí)間(min)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)年齡≤1月

100.015.0±0.058.9±14.533.31~6月94.614.7±2.9*62.2±32.17.46~12月95.614.9±2.8*62.4±31.99.612~36月89.816.0±7.764.1±33.27.5>36月90.016.7±5.060.5±22.08.6性別男93.215.2±4.062.5±31.79.3女91.415.5±7.063.7±32.98.6分型非紫紺94.415.5±6.060.7±30.37.0紫紺89.9#15.1±4.068.2±36.3#8.6手術(shù)心臟術(shù)前94.115.2±4.361.4±26.48.3心臟術(shù)后90.915.6±7.366.1±41.39.1先心患兒水合氯醛鎮(zhèn)靜的有效性和安全性

總有效性和安全性比較

小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜241266例門(mén)診鎮(zhèn)靜回顧檢查劑量一次成功率不良反應(yīng)發(fā)生率心彩超檢查過(guò)程中—細(xì)節(jié)決定成敗避免約束帶影響通氣和壓迫胸廓隨時(shí)檢查患兒頭部和氣道位置腳或手要外露不可無(wú)人陪伴注意事項(xiàng)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜25檢查過(guò)程中—細(xì)節(jié)決定成敗避免約束帶影響通氣和壓迫胸廓隨時(shí)檢查姓名,體重,診斷,過(guò)敏史,病史,體檢,ASA分級(jí)禁食時(shí)間,氣道評(píng)估,并發(fā)癥,麻醉計(jì)劃,知情同意書(shū)意識(shí)水平,SpO2,HR,RR,BP,用藥紀(jì)錄,疼痛評(píng)分等改良Aldrete評(píng)分—呼吸,循環(huán),SpO2,意識(shí),指令活動(dòng)改良Aldrete評(píng)分≥9分,嬰幼兒安靜環(huán)境下保持清醒20min鎮(zhèn)靜記錄單治療前再評(píng)估治療前評(píng)估鎮(zhèn)靜過(guò)程術(shù)后監(jiān)測(cè)離院小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜26姓名,體重,診斷,過(guò)敏史,病史,體檢,ASA分級(jí)禁食時(shí)間,氣低血壓循環(huán)驟停呼吸抑制氣道梗阻通氣障礙缺氧風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)案麻醉操作者有責(zé)任第一時(shí)間實(shí)施初步急救非住院病例利用醫(yī)院急診醫(yī)療系統(tǒng)以備發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥時(shí)及時(shí)搶救其他如癲癇過(guò)敏反應(yīng)等小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜27低血壓呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)案麻醉操作者有責(zé)任第一時(shí)間實(shí)施初步急救6.我們碰到的問(wèn)題（進(jìn)一步改進(jìn)措施）禁食問(wèn)題急診病人的鎮(zhèn)靜特殊場(chǎng)所的鎮(zhèn)靜(MRI)所需藥物種類(lèi)、劑量和藥典的矛盾資源問(wèn)題人員培訓(xùn)-真的掌握了相關(guān)知識(shí)和處理原則？小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜286.我們碰到的問(wèn)題（進(jìn)一步改進(jìn)措施）禁食問(wèn)題小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)4.1.禁食問(wèn)題常規(guī)禁食>6小時(shí)禁水>2小時(shí)嬰兒FeedandWrap模式適用于基本無(wú)刺激檢查操作模式檢查當(dāng)天先人為造成患兒饑餓和疲勞來(lái)院后開(kāi)始哺乳并哄其入睡患兒入睡后接受檢查不能違背基本共識(shí)，尋求理解與共識(shí)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜294.1.禁食問(wèn)題常規(guī)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜29關(guān)于禁食擇期鎮(zhèn)靜治療患兒禁食時(shí)間和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚無(wú)定論AAPASAAAPDACEPASGESNG南非沙特清潔液體2h清潔液體2h無(wú)特殊推薦建議基于鎮(zhèn)靜和麻醉深度控制飲食攝食非鎮(zhèn)靜禁忌決定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)和目標(biāo)水平時(shí)應(yīng)予考慮清潔液體2h清潔液體2h清潔液體2h清潔液體2h母乳4h母乳4h母乳4h母乳4h母乳4h配方6h動(dòng)物6h清淡固體食物6h清淡食物6h配方和瓶裝奶6h配方和固體食物6h配方6h牛奶6h食物8h小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜30關(guān)于禁食擇期鎮(zhèn)靜治療患兒禁食時(shí)間和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚無(wú)定論AA4.2.急診病人的鎮(zhèn)靜權(quán)衡病情和飽胃之間的輕重關(guān)系使用小劑量鎮(zhèn)靜藥選擇對(duì)氣道保護(hù)性反射抑制小的藥物小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜314.2.急診病人的鎮(zhèn)靜權(quán)衡病情和飽胃之間的輕重關(guān)系小兒門(mén)診4.3.特殊場(chǎng)所的鎮(zhèn)靜（MRI）需特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備連續(xù)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭盡量遠(yuǎn)離磁場(chǎng)以避免熱損傷磁場(chǎng)相容ECG呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)理解萬(wàn)歲！?。⌒洪T(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜324.3.特殊場(chǎng)所的鎮(zhèn)靜（MRI）需特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備小兒門(mén)診檢查4.4.所需藥物種類(lèi)、劑量和藥典的矛盾觀點(diǎn)更新：兒童用藥的安全性資料不能從成人的數(shù)據(jù)外推，藥物可以對(duì)兒童有較大的毒性或是較小的毒性—因藥物而異，只有通過(guò)試驗(yàn)方能獲得（歐美主流社會(huì)的觀點(diǎn)已經(jīng)更新）劑量探索：倫理委員會(huì)批準(zhǔn)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜334.4.所需藥物種類(lèi)、劑量和藥典的矛盾觀點(diǎn)更新：兒童用藥的小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜34小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜34資源有限門(mén)急診多涵蓋面廣門(mén)急診病人流動(dòng)量大設(shè)備、環(huán)境、人力所有需要安靜才能完成檢查都涉及4.5.資源問(wèn)題小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜35資源有限門(mén)急診多涵蓋面廣門(mén)急診病人流動(dòng)量大設(shè)備、環(huán)境、人力所制訂制度培訓(xùn)授權(quán)設(shè)計(jì)流程規(guī)范記錄4.6.人員培訓(xùn)問(wèn)題所有參與中深度鎮(zhèn)靜的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)、生等相關(guān)人員接受培訓(xùn)和考試，在獲得證書(shū)基礎(chǔ)上授權(quán)資質(zhì)不僅僅是證書(shū)問(wèn)題，而是臨床實(shí)際處理問(wèn)題的能力應(yīng)參照J(rèn)CI審核的方法，考核處理問(wèn)題的實(shí)際能力怎么做？小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜36制訂制度培訓(xùn)授權(quán)設(shè)計(jì)流程規(guī)范記錄4.6.人員培訓(xùn)問(wèn)題資質(zhì)不病史回顧男90d(4kg)，爺爺奶奶陪同，鎮(zhèn)靜下心彩超，體檢：HR156，RR30，SpO265，咳嗽。外院心超提示：TGA、PDA、AS鎮(zhèn)靜處理過(guò)程告知風(fēng)險(xiǎn)，知情同意10:00Am：水合氯醛2mlPO，神清，HR167，RR28，SpO26710:15Am：入睡，HR157，RR30，SpO263；脈氧監(jiān)測(cè)下由護(hù)士陪同行心彩超檢查11:10Am：平穩(wěn)完成心彩超檢查，由護(hù)士陪同，脈氧監(jiān)測(cè)下行EKG檢查后回鎮(zhèn)靜室。HR165，RR30，SpO26911:20Am：患兒有體動(dòng)，觸之有反應(yīng)，ECHO報(bào)告：肺動(dòng)脈瓣缺如，肺動(dòng)脈瓣環(huán)狹窄，囑家屬攜帶患兒特需就診12:36Am：患兒家長(zhǎng)抱入，神智不清，SpO2測(cè)不出，EKG顯示HR60，RR70，急CALL222搶救。氣管插管，控制呼吸，胸外按壓，腎上腺素（多次），心率未恢復(fù)，家屬要求放棄中度鎮(zhèn)靜后死亡病例小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜37病史回顧中度鎮(zhèn)靜后死亡病例小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜37嬰兒型：年齡小，反復(fù)呼吸道感染，常并發(fā)肺炎、充血性心衰，輕度或無(wú)紫紺兒童型：無(wú)呼吸道癥狀，亦無(wú)心衰史，有紫紺且年齡較大，臨床表現(xiàn)似普通法洛四聯(lián)癥疾病特點(diǎn)肺動(dòng)脈返流易造成右心室負(fù)荷過(guò)重，右心功能衰竭瘤樣擴(kuò)張的肺動(dòng)脈分支會(huì)壓迫氣道，引起呼吸困難、青紫缺氧我不殺伯仁，伯仁卻因我而死小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜38嬰兒型：年齡小，反復(fù)呼吸道感染，常并發(fā)肺炎、充血性心衰，輕度噓…別吵醒我！感謝聆聽(tīng)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜39噓…感謝聆聽(tīng)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜39小兒門(mén)診檢查治療鎮(zhèn)靜的實(shí)施上海兒童醫(yī)學(xué)中心&兒童臨床藥理研究室張馬忠小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜40小兒門(mén)診檢查治療鎮(zhèn)靜的實(shí)施上海兒童醫(yī)學(xué)中心小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治為什么要鎮(zhèn)靜？保護(hù)患兒安全和利益盡力減少患兒軀體不適和疼痛控制焦慮，盡力減少心理創(chuàng)傷，增強(qiáng)遺忘控制行為和/或運(yùn)動(dòng)以完成診斷/治療操作使患兒安全脫離醫(yī)療監(jiān)護(hù)觀念更新?。?！操作醫(yī)師控制行為和/或運(yùn)動(dòng)以完成診斷/治療操作，懷疑：2、3麻醉醫(yī)師

1-5患兒家長(zhǎng)鎮(zhèn)靜或麻醉會(huì)影響孩子的智力發(fā)育嗎？?jī)和òㄐ雰海┛筛兄弁床?duì)疼痛產(chǎn)生一系列生理反應(yīng)；童年不良記憶影響今后生活；現(xiàn)有研究不能說(shuō)明麻醉、鎮(zhèn)靜會(huì)影響小兒智力發(fā)育小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜41為什么要鎮(zhèn)靜？保護(hù)患兒安全和利益觀念更新?。?！小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)重視兒童鎮(zhèn)靜！有別于成人，所有需要保持安靜的檢查，都需鎮(zhèn)靜治療兒童為高風(fēng)險(xiǎn)病人行為控制能力（<6歲，深度鎮(zhèn)靜）高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，可能發(fā)生……常在非傳統(tǒng)麻醉醫(yī)師工作區(qū)域施行有效防范，保障安全，減少糾紛小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜42重視兒童鎮(zhèn)靜！有別于成人，所有需要保持安靜的檢查，都需鎮(zhèn)靜治兒童鎮(zhèn)靜安全要求醫(yī)療安全監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)術(shù)前評(píng)估（基礎(chǔ)疾病和手術(shù)）禁食（急診風(fēng)險(xiǎn)-鎮(zhèn)靜深度）焦點(diǎn)：扁桃體、解剖異常藥物的PKPD及相互作用氣道管理培訓(xùn)和技能合適的氣道管理設(shè)備和靜脈通路藥物及其拮抗劑足夠的、有資質(zhì)的人員生理功能監(jiān)測(cè)恢復(fù)室（區(qū)域）恢復(fù)到鎮(zhèn)靜前水平出院介紹程序Guidelines（指南或共識(shí)）評(píng)估資質(zhì)文件小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜43兒童鎮(zhèn)靜安全要求醫(yī)療安全監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)程序Guidelines評(píng)估中深度鎮(zhèn)靜程序制度與程序?yàn)橹猩疃孺?zhèn)靜病人的治療提供指導(dǎo)，具有資質(zhì)的人員參與制訂制度和程序評(píng)估開(kāi)展鎮(zhèn)靜前評(píng)估，評(píng)估針對(duì)病人實(shí)施鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)和適宜性資質(zhì)病人接受中深度鎮(zhèn)靜的過(guò)程中，負(fù)有相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等其他人員應(yīng)具備相應(yīng)資格文件治療團(tuán)隊(duì)需要有文件記錄以保持有效溝通，例如：評(píng)估單、知情同意書(shū)、病人監(jiān)測(cè)記錄等鎮(zhèn)靜實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜44中深度鎮(zhèn)靜程序制度與程序?yàn)橹猩疃孺?zhèn)靜病人的治療提供指導(dǎo)，具有門(mén)急診病人流程住院病人流程預(yù)約病人藥物由藥房直接送藥至復(fù)蘇室或病房檢查醫(yī)囑麻醉醫(yī)生評(píng)估復(fù)蘇室符合鎮(zhèn)靜指征知情同意談話再評(píng)估、給藥檢查室復(fù)蘇室復(fù)蘇離院檢查前護(hù)士麻醉醫(yī)生開(kāi)具處方藥房送藥全程監(jiān)測(cè)符合指標(biāo)檢查醫(yī)囑主管醫(yī)生評(píng)估病房知情同意談話符合鎮(zhèn)靜指征主管醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑藥房送藥檢查前再評(píng)估、給藥護(hù)士檢查室全程監(jiān)測(cè)病房護(hù)士護(hù)送檢查結(jié)束檢查結(jié)束回病房復(fù)蘇流程的制定小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜45門(mén)急診病人流程住院病人流程預(yù)約病人藥物由藥房直接送藥至復(fù)蘇室門(mén)急診醫(yī)生開(kāi)檢查醫(yī)囑檢查付費(fèi)患者至服務(wù)臺(tái)預(yù)約患者至鎮(zhèn)靜門(mén)診麻醉醫(yī)生評(píng)估知情同意告知開(kāi)鎮(zhèn)靜藥物處方藥物付費(fèi)當(dāng)日病人至鎮(zhèn)靜復(fù)蘇室護(hù)士給藥前再評(píng)估口服/注射給藥鎮(zhèn)靜后觀察至檢查室檢查檢查完畢，回復(fù)蘇室復(fù)蘇護(hù)士評(píng)估生命體征符合指標(biāo)后離院門(mén)診病人的詳細(xì)流程使用統(tǒng)一的記錄表單小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜46門(mén)急診醫(yī)生開(kāi)檢查醫(yī)囑檢查付費(fèi)患者至服務(wù)臺(tái)預(yù)約患者至鎮(zhèn)靜門(mén)診麻標(biāo)準(zhǔn)流程的作用風(fēng)險(xiǎn)降低了解放操作者小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜47標(biāo)準(zhǔn)流程的作用風(fēng)險(xiǎn)降低了小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜8標(biāo)準(zhǔn)與習(xí)慣的沖突風(fēng)險(xiǎn)和收益：患兒？醫(yī)院（生）？有效溝通：繁瑣的文件系統(tǒng)提供指導(dǎo)：指導(dǎo)治療，有資質(zhì)的人員參與制定制度和程序。那些是有資質(zhì)的人員？誰(shuí)負(fù)責(zé)？：麻醉醫(yī)生、臨床操作者？或護(hù)士？我們的理解首先考慮患兒的風(fēng)險(xiǎn)和收益，醫(yī)生收益酌情考慮根據(jù)習(xí)慣和院情，制定適合本院使用的、符合習(xí)慣的文件系統(tǒng)有資質(zhì)的制度和程序制定者并不必然是高年資、高職稱(chēng)麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜48標(biāo)準(zhǔn)與習(xí)慣的沖突風(fēng)險(xiǎn)和收益：患兒？醫(yī)院（生）？小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)流程缺陷導(dǎo)致失誤評(píng)估復(fù)蘇評(píng)估檢查給藥護(hù)士再評(píng)估出院，入院1文件系統(tǒng)23小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜49流程缺陷導(dǎo)致失誤評(píng)估復(fù)蘇評(píng)估檢查給藥護(hù)士再出院，入院1文件系美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)定義的全身麻醉和不同鎮(zhèn)靜水平最小鎮(zhèn)靜程序鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(清醒鎮(zhèn)靜)深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛全身麻醉反應(yīng)語(yǔ)言指令反應(yīng)正常對(duì)針對(duì)性的語(yǔ)言指令或觸覺(jué)刺激有反應(yīng)對(duì)重復(fù)性的傷害性刺激有反應(yīng)即使傷害性刺激也不易喚醒氣道不受影響無(wú)需干預(yù)可能需干預(yù)通常需干預(yù)自主功能不受影響充足可能不足常常不足心血管功能不受影響通常可維持通?？删S持可能受抑制Ramsay=3WhitwamJGandMcCloyRF.Principlesandpracticeofsedation.2thedition,1998？鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的相關(guān)概念小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜50美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)定義的全身麻醉和不同鎮(zhèn)靜水平最小鎮(zhèn)靜程序鎮(zhèn)難點(diǎn)：正常情況下保護(hù)性氣道反射難以估計(jì)深度鎮(zhèn)靜和全麻之間的變化缺乏明確的臨床指征如何正確區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉？臨床，如使用麻醉劑量藥物使患兒進(jìn)入“熟睡”狀態(tài)，持續(xù)一小段時(shí)間，藥物追加緩慢且追加量小于麻醉劑量；那么，雖然患兒處于熟睡狀態(tài)，但實(shí)際上仍容易喚醒。這一狀態(tài)下患兒對(duì)語(yǔ)言指令反應(yīng)甚微，但蘇醒較快。這一技術(shù)稱(chēng)為“淺麻醉”或“最小麻醉”區(qū)分深度鎮(zhèn)靜和淺麻醉，須基于使用某種特定藥物后對(duì)意識(shí)水平的影響而不是意識(shí)水平本身。也就是說(shuō)，必須通過(guò)觀察幾千例患兒的用藥情況才能知道藥物可以產(chǎn)生的效應(yīng)是深度鎮(zhèn)靜還是麻醉氯胺酮應(yīng)該歸于哪一類(lèi)？鎮(zhèn)靜方案（國(guó)內(nèi)令人信服的研究結(jié)果甚少）小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜51難點(diǎn)：小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜12兒童門(mén)診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施1設(shè)施準(zhǔn)備SOAPM2人員準(zhǔn)備資質(zhì)3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4知情同意聯(lián)系電話5給藥和監(jiān)測(cè)6質(zhì)量改進(jìn)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜52兒童門(mén)診鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實(shí)施1設(shè)施準(zhǔn)備2人員準(zhǔn)備3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4知情同鎮(zhèn)靜須知--醫(yī)師鎮(zhèn)靜是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程有不良反應(yīng)且不可避免選擇合適的藥物合適的監(jiān)測(cè)、連續(xù)觀察深度鎮(zhèn)靜：<6歲兒童、發(fā)育延遲較大兒童可用其他措施：父母陪伴催眠轉(zhuǎn)移注意力局部麻醉引導(dǎo)想象減少鎮(zhèn)靜深度減少藥物用量小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜53鎮(zhèn)靜須知--醫(yī)師鎮(zhèn)靜是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程減少鎮(zhèn)靜深度減少藥物用量1.設(shè)施準(zhǔn)備SOAPMS(suction)O(oxygen)A(airway)

喉罩、口咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸器、咽喉鏡、氣管導(dǎo)管等P(pharmacy)：急救藥物M(monitors)：ECG、SpO2、EtCO2E(equipment):除顫儀急救設(shè)施也可用于轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命支持，須定時(shí)檢查小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜541.設(shè)施準(zhǔn)備SOAPM小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜15

中度鎮(zhèn)靜實(shí)施人員：至少要會(huì)面罩加壓給氧支持人員：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征

了解搶救車(chē)設(shè)備協(xié)助生命支持或復(fù)蘇深度鎮(zhèn)靜實(shí)施人員：掌握兒科高級(jí)生命支持

氣道管理和心肺復(fù)蘇支持人員：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)氣道通暢度，呼吸頻率給藥2.參與人員小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜55中度鎮(zhèn)靜實(shí)施人員：至少要會(huì)面罩加壓給氧深度鎮(zhèn)靜實(shí)施人員：掌醫(yī)生評(píng)估

有助于獲得完整、詳盡的病史記錄尤其適用于ASAⅢ級(jí)以上患者或新生兒護(hù)士評(píng)估適用于ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者方便節(jié)約的評(píng)估方式，對(duì)護(hù)士要求較高應(yīng)保證醫(yī)生在必要時(shí)可以短時(shí)間內(nèi)到場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化網(wǎng)絡(luò)健康問(wèn)卷評(píng)估要求病人能清楚認(rèn)識(shí)到癥狀與疾病間的關(guān)系，因無(wú)法清楚地描述主觀癥狀，故小兒不適用3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜56醫(yī)生評(píng)估有助于獲得完整、詳盡的病史記錄護(hù)士評(píng)估適用于ASA

當(dāng)日評(píng)估ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者疾病控制良好的ASAⅢ級(jí)患者提前評(píng)估疾病控制不佳的ASAⅢ級(jí)及以上患者近期有急性呼吸道感染的患者評(píng)估時(shí)機(jī)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜57當(dāng)日評(píng)估ASAⅠ-Ⅱ級(jí)患者提前評(píng)估疾病控制不佳的ASA評(píng)估內(nèi)容年齡和體重生命體征既往史過(guò)敏史，用藥史，有關(guān)疾病母親妊娠情況，相關(guān)家族史系統(tǒng)回顧心、肺、肝、腎ASA評(píng)級(jí)特別注意--但不限于咽后部腫瘤（塊）Mallampati>2喘鳴扁桃體肥大OSAS綜合征表現(xiàn)（巨舌、小頜畸形、耳朵異常、頸部活動(dòng)受限）小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜58評(píng)估內(nèi)容年齡和體重特別注意--但不限于小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的4.知情同意臨床處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一基本內(nèi)容：必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)測(cè)的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息知情同意的實(shí)施中國(guó)和西方的差異：強(qiáng)調(diào)維護(hù)病人知情同意權(quán)的根本價(jià)值在于爭(zhēng)取與病家合作，從而維護(hù)病人診治疾病的根本權(quán)益。醫(yī)師不是特別注重病人自己的意愿，更看重病人家屬的決定實(shí)踐中，知情同意原則要注意做到使病人或其家屬完全知情并有效同意小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜594.知情同意臨床處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜告知鎮(zhèn)靜目的及鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后可能的患兒行為改變注意頭部位置，預(yù)防氣道梗阻（兒童安全座椅）存在解剖氣道困難、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患兒延長(zhǎng)觀察時(shí)間開(kāi)通24h電話活動(dòng)和飲食限制小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜60鎮(zhèn)靜告知鎮(zhèn)靜目的及鎮(zhèn)靜期間、鎮(zhèn)靜后可能的患兒行為改變小兒門(mén)診原則使用最小劑量藥物，合理聯(lián)合用藥來(lái)完成診療操作針對(duì)操作特點(diǎn)(鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛)選擇藥物，遺忘若使用長(zhǎng)效藥物，應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，尤其對(duì)嬰幼兒5.給藥和監(jiān)測(cè)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜61原則使用最小劑量藥物，合理聯(lián)合用藥來(lái)完成診療操作針對(duì)操作特點(diǎn)鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛po/pr作用溫和，不良反應(yīng)率低，適于中度鎮(zhèn)靜其他藥物右美托咪定嗎啡哌替啶氯胺酮等魯米那po/im/iv作用較水合氯醛強(qiáng)；不良反應(yīng)率較高咪達(dá)唑侖po/in/pr；不良反應(yīng)率低；氟馬西尼拮抗；常需聯(lián)合用藥藥物選擇小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜62鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛其他藥物魯米那咪達(dá)唑侖藥物選擇小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)1266例門(mén)診鎮(zhèn)靜回顧檢查劑量一次成功率(%)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)心彩超50mg/kg92.99.060mg/kg93.49.2CT50mg/kg89.21.8?60mg/kg89.94.8MRI50mg/kg51.5*1?60mg/kg71.1#2.7分組一次成功率(%)起效時(shí)間(min)離院時(shí)間(min)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)年齡≤1月

100.015.0±0.058.9±14.533.31~6月94.614.7±2.9*62.2±32.17.46~12月95.614.9±2.8*62.4±31.99.612~36月89.816.0±7.764.1±33.27.5>36月90.016.7±5.060.5±22.08.6性別男93.215.2±4.062.5±31.79.3女91.415.5±7.063.7±32.98.6分型非紫紺94.415.5±6.060.7±30.37.0紫紺89.9#15.1±4.068.2±36.3#8.6手術(shù)心臟術(shù)前94.115.2±4.361.4±26.48.3心臟術(shù)后90.915.6±7.366.1±41.39.1先心患兒水合氯醛鎮(zhèn)靜的有效性和安全性

總有效性和安全性比較

小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜631266例門(mén)診鎮(zhèn)靜回顧檢查劑量一次成功率不良反應(yīng)發(fā)生率心彩超檢查過(guò)程中—細(xì)節(jié)決定成敗避免約束帶影響通氣和壓迫胸廓隨時(shí)檢查患兒頭部和氣道位置腳或手要外露不可無(wú)人陪伴注意事項(xiàng)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜64檢查過(guò)程中—細(xì)節(jié)決定成敗避免約束帶影響通氣和壓迫胸廓隨時(shí)檢查姓名,體重,診斷,過(guò)敏史,病史,體檢,ASA分級(jí)禁食時(shí)間,氣道評(píng)估,并發(fā)癥,麻醉計(jì)劃,知情同意書(shū)意識(shí)水平,SpO2,HR,RR,BP,用藥紀(jì)錄,疼痛評(píng)分等改良Aldrete評(píng)分—呼吸,循環(huán),SpO2,意識(shí),指令活動(dòng)改良Aldrete評(píng)分≥9分,嬰幼兒安靜環(huán)境下保持清醒20min鎮(zhèn)靜記錄單治療前再評(píng)估治療前評(píng)估鎮(zhèn)靜過(guò)程術(shù)后監(jiān)測(cè)離院小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜65姓名,體重,診斷,過(guò)敏史,病史,體檢,ASA分級(jí)禁食時(shí)間,氣低血壓循環(huán)驟停呼吸抑制氣道梗阻通氣障礙缺氧風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)案麻醉操作者有責(zé)任第一時(shí)間實(shí)施初步急救非住院病例利用醫(yī)院急診醫(yī)療系統(tǒng)以備發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥時(shí)及時(shí)搶救其他如癲癇過(guò)敏反應(yīng)等小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜66低血壓呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)案麻醉操作者有責(zé)任第一時(shí)間實(shí)施初步急救6.我們碰到的問(wèn)題（進(jìn)一步改進(jìn)措施）禁食問(wèn)題急診病人的鎮(zhèn)靜特殊場(chǎng)所的鎮(zhèn)靜(MRI)所需藥物種類(lèi)、劑量和藥典的矛盾資源問(wèn)題人員培訓(xùn)-真的掌握了相關(guān)知識(shí)和處理原則？小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜676.我們碰到的問(wèn)題（進(jìn)一步改進(jìn)措施）禁食問(wèn)題小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)4.1.禁食問(wèn)題常規(guī)禁食>6小時(shí)禁水>2小時(shí)嬰兒FeedandWrap模式適用于基本無(wú)刺激檢查操作模式檢查當(dāng)天先人為造成患兒饑餓和疲勞來(lái)院后開(kāi)始哺乳并哄其入睡患兒入睡后接受檢查不能違背基本共識(shí)，尋求理解與共識(shí)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜684.1.禁食問(wèn)題常規(guī)小兒門(mén)診檢查鎮(zhèn)靜治療的實(shí)施鎮(zhèn)靜29關(guān)于禁食擇期鎮(zhèn)靜治療患兒禁食時(shí)間和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚無(wú)定論AAPASAAAPDACEPASGESNG南非沙特清潔液體2h清潔液體2h無(wú)特殊推薦建議基于鎮(zhèn)靜和麻醉深度控制飲食攝食非鎮(zhèn)靜禁忌決定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)和目標(biāo)水平時(shí)應(yīng)予考慮清潔液體2h清潔液體2h清潔液體2h清潔液體2h母乳4h母乳4h母乳4h母乳4h母乳4h配方6h動(dòng)物6h清淡固體食物