房顫治療的新理念蕪湖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科劉駿房顫治療的新理念蕪湖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科劉概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風險是正常人的5倍，發(fā)生心衰的風險是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。2010年，ESC首次頒布房顫治療指南。2012年8月，ESC頒布了對指南的更新。2016?年歐洲房顫管理指南的更新。美國AAFP發(fā)布2017版房顫藥物治療指南。近來一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據(jù)。

概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風險最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動指南2014美國AHA/ACC/HRS房顫指南2015中國：心房顫動：目前的認識和治療建議2015中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范2016年7月7～10日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS2016）美國AAFP發(fā)布2017版房顫藥物治療指南。最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動指南心房顫動是最常見的心律失常，隨著人口老齡化，其發(fā)病率及死亡率亦逐年升高[1]。臨床上除了心悸等癥狀帶來的不適外，其并發(fā)癥血栓-栓塞及心力衰竭的發(fā)病率、死亡率居高不下。根據(jù)Framingham研究結(jié)果，非瓣膜病性房顫引起卒中的風險較正常人群高5倍，而瓣膜病性房顫卒中風險更是高出常人17.6倍。同時，房顫致心力衰竭風險較正常人群高3倍，癡呆發(fā)生率是無房顫患者的2倍。可見，房顫不僅顯著降低患者的生活質(zhì)量，且對家庭、社會的醫(yī)療、經(jīng)濟也帶來了沉重的負擔，故房顫的綜合治療就顯得尤為重要。

概況心房顫動是最常見的心律失常，隨著人口老齡化，其發(fā)病率及死亡率

房顫的綜合治療基本可分為三部分：

首先是房顫的上游治療，包括：ACEI/ARB、他汀類藥物對部分患者的I級預防作用，但目前證據(jù)尚不充分[2]。

第二部分即房顫的卒中預防。在中國，卒中是房顫致死致殘的重要原因。房顫引起的卒中通常臨床表現(xiàn)更為嚴重，死亡率更高，也更容易復發(fā)。

目前，抗凝藥物治療是預防房顫患者卒中的基礎(chǔ)療法，代表藥物為華法林，其能明確降低房顫卒中風險，已經(jīng)大量研究證實；但因部分患者服用華法林產(chǎn)生不耐受、出血事件，還需經(jīng)常返院檢查并調(diào)整劑量，服藥依從性差，這在很大程度上限制了華法林的應(yīng)用，目前我國房顫患者華法林應(yīng)用率仍不到25％，其中INR達標率僅占36%，提示抗栓治療存在明顯不足。

概況房顫的綜合治療基本可分為三部分：概況

另一方面，新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班等的使用雖較華法林方便、且進一步降低卒中、死亡風險，同時降低腦出血風險[3]，但其沒有建立常規(guī)監(jiān)測方法，還沒有確定的治療范圍；如出現(xiàn)出血并發(fā)癥缺乏拮抗劑；此外，NOAC的應(yīng)用也存在其局限性，如對于腎功能不全、多種合并疾病的患者。從

NOAC的臨床試驗來看，其在研究隨訪結(jié)束時（2～3年內(nèi)）停藥率多在

20%以上，最高可達到

33%，如果隨訪時間更長，停藥率可能會更高。長期服藥的安全性未知；昂貴的價格等缺陷仍較大地限制了其應(yīng)用。

概況另一方面，新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班

左心耳封堵術(shù)的出現(xiàn)則為房顫的卒中預防帶來了一個新的選擇，研究顯示：90%以上非瓣膜性房顫的血栓來源于左心耳[4]，故理論上封堵左心耳后即可有效預防左心耳血栓脫落造成卒中。10多年來，多項臨床研究評價了采用左心耳封堵裝置的安全性和有效性。其中最為著名的是PROTECT-AF研究[5]，其結(jié)果表明隨訪2.3年后，左心耳封堵組在主要終點事件不劣于華法林組，初步奠定了左心耳封堵術(shù)在房顫卒中防治的地位。同一組患者隨訪3.8年后，其結(jié)果表明左心耳封堵組在全因死亡、所有卒中、心血管死亡率上全面優(yōu)于華法林組。同時隨著技術(shù)的成熟，手術(shù)成功率越來越高，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。雖然其手術(shù)費用較高，但其整體費用在5年時已與新型口服抗凝藥持平，7年時與華法林持平，10年后則經(jīng)濟效益優(yōu)勢明顯[6]。

概況左心耳封堵術(shù)的出現(xiàn)則為房顫的卒中預防帶來了一個新的

而2016?年歐洲房顫管理指南，對于左心耳封堵則采取了相對保守的態(tài)度，指南推薦左心耳封堵可用于長期抗凝禁忌的患者（IIb，B），對于外科堵閉或切除左心耳的患者，仍然推薦長期抗凝治療（I，B）。概況而2016?年歐洲房顫管理指南，對于左心耳封堵則采取概況無論是

PROTECT-AF還是

PREVAIL試驗，均證實了左心耳封堵與華法林比較的有效性和安全性。在

NOAC時代，由于卒中和出血均可以被大幅度的降低，左心耳封堵的綜合效價比如何，是決定左心耳封堵走向的重要問題。左心耳封堵治療為一些特殊類型的患者提供了更多的治療選擇。對于出血高危、口服抗凝藥禁忌、卒中高危的房顫患者，左心耳封堵有較高的應(yīng)用價值。概況無論是PROTECT-AF還是PREVAIL試驗概況對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可作為一線治療方案（IIa，B）。對于長程持續(xù)性房顫和房顫合并收縮性心衰的患者，導管消融的地位也相應(yīng)提高，由

2012年的

IIb類推薦提高到

IIa推薦。ESC指南發(fā)布對我國房顫防治的臨床實踐有一定的指導意義，值得推廣和借鑒。概況對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可作為一線概況

FIREandICE研究，冷凍球囊消融組和導管射頻消融組的主要療效終點發(fā)生率分別為34.6%和35.9%，研究結(jié)果達到了非劣效性。安全性方面，兩組也無顯著性差異，而膈神經(jīng)損傷更加多見。這一結(jié)果顯示，在陣發(fā)性房顫的治療中，冷凍球囊消融的療效和安全性與導管射頻消融相當。冷凍消融和射頻消融各有其優(yōu)劣，未來均可以在房顫治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位。概況FIREandICE研究，冷凍球囊消融組和概況

冷凍球囊術(shù)在房顫消融中的地位確定源于STOP-AF研究的發(fā)表，該研究表明冷凍球囊在陣發(fā)性房顫中應(yīng)用有效性顯著優(yōu)于抗心律失常藥物，而書中出現(xiàn)的膈神經(jīng)麻痹也多可自行恢復。我們前面提到的FireandICE研究進一步證明了肺靜脈電隔離是導管消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫的基石，冷凍球囊為一種隔離肺靜脈簡便易行的工具，其操作相對簡單，無需三維成像，術(shù)者培訓周期較短，有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。但冷凍消融同樣存在著明顯的局限性，如對于肺靜脈外的病灶和心房基質(zhì)無法干預，對復發(fā)患者的處理等。概況冷凍球囊術(shù)在房顫消融中的地位確定源于STOP-AF概況

冷凍球囊消融術(shù)作為一種新型的導管消融方式被臨床應(yīng)用，其相比于射頻消融有以下優(yōu)勢：①球囊導管與靶組織黏附，穩(wěn)定性更好;②消融產(chǎn)生的疤痕邊界連續(xù)均勻，失活組織細胞不易再次異常放電而致術(shù)后心律失常;③冷凍消融有效保護相鄰組織，發(fā)生心臟穿孔、肺靜脈狹窄及食管瘺的危險較低;④低溫產(chǎn)生的心內(nèi)膜表面損傷小，激活凝血通路及活化血小板能力低于高溫的射頻消融，因此血栓-栓塞發(fā)生率低，冷凍消融患者耐受度較射頻消融佳，不適感少。⑤操作簡單，學習曲線短。歷經(jīng)10余年的發(fā)展，日臻成熟與完善，其有效性及安全性勝于口服抗心律失常藥物[8]，且不劣于射頻消融術(shù)[9-11]。概況

冷凍球囊消融術(shù)作為一種新型的導管消融方式第三部分即為房顫心律、心率的控制。心律控制目前有藥物、射頻消融、冷凍球囊消融、外科手術(shù)等幾種方式。藥物治療不能根治房顫，并由于其副作用及依從性等問題、外科手術(shù)由于其較大創(chuàng)傷性等問題限制了其應(yīng)用。射頻消融術(shù)近年來發(fā)展迅速，已成為癥狀性陣發(fā)性房顫的首選治療方法。同時，射頻消融也應(yīng)用于癥狀性持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫的治療[7]。

概況第三部分即為房顫心律、心率的控制。心律控制目前有藥物、射頻消

在心率控制方面，目前指南推薦首先進行藥物治療，對于藥物無法控制心率/心律或患者無法耐受藥物時應(yīng)考慮房室結(jié)消融及起搏器植入術(shù)。尤其對于房顫合并心功能不全患者來說，控制心室率至關(guān)重要，通過藥物能達到降低心率作用，但藥物治療仍有缺陷，一方面藥物在降低心室率同時隨著劑量增加或聯(lián)合應(yīng)用后副作用不容忽視，如負性肌力作用、不同藥物相互之間不良影響、某些藥物長期應(yīng)用導致死亡率上升等；另一方面藥物只能控制平均心室率，RR聯(lián)律間期仍長短不一，對改善心衰作用有限。

概況在心率控制方面，目前指南推薦首先進行藥物治療，對于藥既往已有多項臨床研究證實對于優(yōu)化的藥物治療仍無法改善癥狀的心衰合并房顫患者應(yīng)用房室結(jié)消融及永久性右室起搏術(shù)可以改善患者生活質(zhì)量。但近十年來有數(shù)項臨床研究指出傳統(tǒng)的右室心尖起搏會帶來寬QRS波、左右室收縮不同步、影響血流動力學，并導致心室重構(gòu)、影響心臟收縮和舒張功能。心臟再同步化治療（CRT）植入替代右室起搏可以作為房室結(jié)消融后另一選擇，但有研究證據(jù)指出對于窄QRS波心衰患者CRT植入并未見明顯臨床獲益。而希氏束起搏（HBP）其電激動沿心臟正常傳導系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的AV間期、心室電激動順序和心室收縮同步性，能獲得較好的抗心律失常和血流動力學效果，因而成為起搏器領(lǐng)域研究熱點之一。概況既往已有多項臨床研究證實對于優(yōu)化的藥物治療仍無法改善癥狀的心1.房顫治療的新目標

隨著醫(yī)學理念的轉(zhuǎn)變，首次提出了以降低房顫病死率為直接治療目標的新觀念，即對房顫病人的治療從根本上是為減少和逆轉(zhuǎn)房顫所帶來的嚴重危害。1.房顫治療的新目標隨著醫(yī)學理念的轉(zhuǎn)

三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標；所謂“三降”就是降低病人的病死率，住院率和腦卒中率；所謂“三升”是指提高病人生活質(zhì)量，心功能及活動質(zhì)量。新的目標突出體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學治療理念的飛越。三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標；2.房顫治療的新策略

2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南中將房顫治療的新策略調(diào)整為（1）抗凝治療（2）率律控制（3）對伴發(fā)疾病的上游治療2.房顫治療的新策略2010年歐洲心臟病學會房顫抗凝治療被放在首位在新策略中，抗凝治療被放在首位，這是因為腦卒中是房顫病死率的重要因素，而有效降低房顫病死率的重要措施就是減少腦卒中的發(fā)生。這使抗凝治療躍居為治療總策略的第一位，對心率或心律的控制下降為第二位，同時對伴發(fā)疾病的上游治療也首次被正式確認?？鼓委煴环旁谑孜辉谛虏呗灾校鼓委煴环旁谑孜?，這是因3.房顫治療的新亮點（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上用于復律治療的代表性藥物停滯不前。臨床常用復律的代表藥物有奎尼丁，心律平和胺碘酮等。雖然胺碘酮復律療效好，但因頻發(fā)的嚴重副作用而限制其臨床應(yīng)用；抗凝藥物有阿司匹林，肝素和華法林等。華法林雖然抗凝效果好但常引發(fā)出血，醫(yī)生不能放手應(yīng)用。3.房顫治療的新亮點（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上三種新藥新的突破2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南一舉推出了達比加群，決奈達隆和維納卡蘭三種新藥。這三種新藥分布在房顫的抗凝，率律轉(zhuǎn)復和維持竇性心律等方面顯示出療效，不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，除能緩解癥狀外，還能有效的降低病人的住院率和死亡率。這三個新藥的出現(xiàn)，為房顫的藥物治療帶來了新的突破。三種新藥新的突破2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南一非藥物治療的新進展（2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治療大潮是以外科迷宮術(shù)為起始的。隨后，陸續(xù)出現(xiàn)了一系列肺靜脈消融新技術(shù)，其適應(yīng)癥也從陣發(fā)性房顫拓展到持續(xù)性房顫。消融技術(shù)的快速發(fā)展和逐步成熟，使其成為了房顫之類的重要手段。15年來肺靜脈消融術(shù)治療的療效喜人，不僅成為這一領(lǐng)域的熱點也為廣大病人帶來新的希望。非藥物治療的新進展（2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治療位居3大治療策略的首位，房顫病人尤其合并了高危因素患者，腦卒中的發(fā)生率明顯升高。與一般人群相比，房顫病人的腦卒中將增加4-6倍，瓣膜性心臟病的房顫病人將增加17倍，而預防腦卒中的重要方法就是抗凝治療。因此，當房顫治療已進入降低腦卒中病死率，改善預后的新時代，抗凝治療必然成為首位重要的治療策略。4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治

房顫抗凝治療進展非瓣膜病房顫患者卒中風險評估推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)卒中風險關(guān)注重點轉(zhuǎn)變發(fā)現(xiàn)卒中“真正低?！被颊呖寡“逯委熢诳鼓呗灾械闹匾越档托滦蚈AC強力推薦房顫抗凝治療進展非瓣膜病抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估1）指南更新提出：更多關(guān)注和篩選出真正低卒中風險（TrulyLow-risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗凝治療（OAC）。2）更進一步強調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進行更細致的卒中危險分層。凡評分≥1的患者必須進行抗凝治療。可選VKA（INR2-3）或者NOAC。抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估卒中風險評估危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

2*糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾病（V）

1+年齡65－74歲（A）

1+性別（女性）（Sc）

1總分

9危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

1糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2總分

6CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分卒中風險評估危險因素評分充血性心衰/左室功能1高血壓CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風險評估：

◆CHADS2評分系統(tǒng)簡單，但對低?；颊咴u估不夠

◆CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)風險評估更具體、全面CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)：

◆納入更多卒中風險因素

◆

能更精確發(fā)現(xiàn)低危患者，減少過度抗凝治療

◆能發(fā)現(xiàn)高危患者，減少抗凝治療不足CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風

依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

房顫抗凝建議=0分者：不推薦進行抗凝治療(Ⅰ,B)=1分者：評估出血風險及患者自愿，可考慮OAC治療:(Ⅱa,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達比加群)

◆

或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)≥2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(Ⅰ,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達比加群)

◆或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)

2012ESC依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者

危險因素CHA2DS2-VASc積分抗凝建議1個主要危險因素或≥2個臨床相關(guān)非主要危險因素

≥2OAC

1個臨床相關(guān)非主要危險因素1

OAC

或ASA75-325mg無危險因素0ASA75-325mg/d或不需抗栓治療主要危險因素

◆

既往卒中、TIA或全身性栓塞史

◆

年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險因素

◆

心衰或中重度LVEF↓

◆

高血壓

◆

糖尿病

◆

女性

◆

年齡65～74歲

◆

血管疾病：既往心梗、外周動脈疾病、主動脈斑塊2010ESC2012ESC抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII

纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉Idraparinux直接凝血酶抑制劑達比加群APCsTM(ART-123)NOACs相比VKA效果更好更安全更方便

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIa

2012ESC房顫抗凝治療建議對適宜OAC治療、因副作用或不能行INR監(jiān)測等原因不能應(yīng)用VKA（INR2～3）者，難以維持抗凝效果，推薦使用：NOACs(Ⅰ,B);直接凝血酶抑制劑(達比加群);口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)對適宜OAC的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，據(jù)其凈臨床獲益，推薦優(yōu)先使用：NOACs(Ⅱa,A)；直接凝血酶抑制劑(達比加群);或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)

2012ESC房顫抗凝治療建議對適宜OA指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應(yīng)當基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風險，以及凈臨床收益。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風險（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風險與口服抗凝藥物相似。（

I類適應(yīng)證證據(jù)水平B）5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應(yīng)證證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VASC評分=1的患者，基于出血風險的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風險降低，無需可能治療。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平B)8：當患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應(yīng)當考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mgqd，或者阿司匹林75-325mgqd（此時療效更差）。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平B)指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治抗凝治療的范圍擴大（1）抗凝治療的范圍擴大；與過去的房顫治療有所不同如年齡因素，性別因素，血管疾病包括冠心病，周圍血管病等，通過這套治療標準，對房顫患者進行抗凝治療的范圍有所擴大，加大了預防血栓形成力度。抗凝治療的范圍擴大（1）抗凝治療的范圍擴大；與過去的房顫治轉(zhuǎn)復治療時的抗凝更嚴格（2）轉(zhuǎn)復治療時的抗凝更嚴格；即往對房顫持續(xù)48小時以上的病人進行轉(zhuǎn)復治療時才需要實行華法林抗凝治療，而現(xiàn)在復律治療時的抗凝策略更加嚴格，房顫持續(xù)48小時者，也需要進行抗凝治療后再行轉(zhuǎn)復治療。房顫轉(zhuǎn)復后一般情況下應(yīng)繼續(xù)抗凝4周，如存在卒中危險應(yīng)長期抗凝治療。轉(zhuǎn)復治療時的抗凝更嚴格（2）轉(zhuǎn)復治療時的抗凝更嚴格；即抗凝新星（3）達比加群---抗凝之類的新星；長期用于房顫抗凝治療的華法林屬于維生素K拮抗劑，能用效的降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關(guān)死亡率。循證醫(yī)學證明其抗栓作用優(yōu)于抗血小板藥物阿斯匹林與氯吡格林兩者合用。但華法林治療伴有較高的出血發(fā)生率，給患者帶來不便?？鼓滦牵?）達比加群---抗凝之類的新星；長期用于房達比加群正是能夠克服華法林這兩個缺點的新型抗凝藥，是繼華法林發(fā)明后，50年來首次上市的口服抗凝藥達比加群酯口服液后生物利用度高，具有強效在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有活性的達比加群。它是一個凝血酶抑制劑，可直接抑制凝血酶而起到抗凝血作用。該藥物的治療組與華法林的治療組相比較，血栓栓塞或腦卒中率顯著低于華法林組與此同時患者在服用達比加群前間還不需要鑒測，這給病人帶來了極大的便利。歐洲心臟病學會正式在房顫治療指南中推薦其為腦卒中高危病人抗凝治療的新藥。

達比加群正是能夠克服華法林這兩個缺點的新型抗凝藥，是繼華法林2012美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南YouJY,etal.Chest.2012;141;e531S–e575S2012美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)指南YouJY,房顫藥物復律（急診用藥）2010年ESC指南頒布后，一種新的靜脈抗心律失常藥物維那卡蘭（Vernakalant）被批準用于房顫發(fā)作≤7天，或者心臟外科手術(shù)后房顫≤3天的快速復律。維那卡蘭是一種心房選擇性多通道阻滯劑，起效快。

房顫藥物復律（急診用藥）2010年ESC指南頒布后，一種新新發(fā)房顫復律的流程圖近期發(fā)作的房顫血流動力學不穩(wěn)定急診電復律擇期患者/醫(yī)生選擇電治療藥物治療嚴重中度無器質(zhì)性心臟病靜脈注射胺碘酮靜脈注射伊布利特維納卡蘭靜脈注射氟卡尼

伊布利特普羅帕酮維納卡蘭隨身攜帶藥物（高劑量口服）氟卡尼普羅帕酮

靜脈注射胺碘酮靜脈注射胺碘酮新發(fā)房顫復律的流程圖近期發(fā)作的房顫血流動力學不穩(wěn)定房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）上游治療

近年發(fā)表的前瞻的安慰劑對照雙盲試驗，均未證實ARB或不飽和脂肪酸在房顫上游治療中的作用。因此，對于無或輕微基礎(chǔ)心臟病的房顫患者，無需使用此類藥物。

對復律后患者，為增加維持竇率的可能性，AAD聯(lián)合使用ARB或者ACEI仍是合理的。房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）上游治療房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）長期口服抗心律失常藥物（AAD）的臨床使用原則：長期口服AAD，在治療房顫的同時，可能會增加不良事件和死亡率，因此指南強調(diào)：1：AAD只用于房顫反復發(fā)作的嚴重癥狀患者。2：藥物選擇時，安全性是第一優(yōu)先考慮。房顫的口服抗心律失常藥物治療（長期口服）長期口服抗心律失常藥依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AAD輕度或者無器質(zhì)性心臟病嚴重器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)疾病治療預防重構(gòu)-ACEI/ARB/他叮類決奈達隆/氟卡尼普羅帕酮/索他洛爾決奈達隆決奈達隆胺碘酮胺碘酮胺碘酮依據(jù)合并基礎(chǔ)心臟病選擇AAD輕度或者無器質(zhì)性房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇和（或）消融策略無或輕度器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性持續(xù)性患者選擇導管消融患者選擇胺碘酮決奈達隆，氟卡尼，普羅帕酮，索他洛爾心力衰竭房顫導致胺碘酮患者選擇導管消融決奈達隆c，索他洛爾d房顫節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇和（或）消融策略無或輕總結(jié)1：盡早篩選出房顫患者，有利于預防腦卒中。2：臨床上一定要篩選出真正的“低危人群”，所有病人（瓣膜病人除外）必須接受VKA/NOAC治療。3：當選擇AAD用于節(jié)律控制時，首先考慮安全性4：對于陣發(fā)性房顫，導管消融作為節(jié)律控制的一線治療。但必須尊重病人意愿?？偨Y(jié)1：盡早篩選出房顫患者，有利于預防腦卒中。謝謝！謝謝！房顫治療的新理念課件

房顫治療的新理念蕪湖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科劉駿房顫治療的新理念蕪湖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科劉概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風險是正常人的5倍，發(fā)生心衰的風險是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院頻度。2010年，ESC首次頒布房顫治療指南。2012年8月，ESC頒布了對指南的更新。2016?年歐洲房顫管理指南的更新。美國AAFP發(fā)布2017版房顫藥物治療指南。近來一系列臨床研究的頒布，為新的臨床治療提供了新的證據(jù)。

概況房顫總患病率為人群的1.5-2%，房顫患者發(fā)生卒中的風險最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動指南2014美國AHA/ACC/HRS房顫指南2015中國：心房顫動：目前的認識和治療建議2015中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范2016年7月7～10日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS2016）美國AAFP發(fā)布2017版房顫藥物治療指南。最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動指南心房顫動是最常見的心律失常，隨著人口老齡化，其發(fā)病率及死亡率亦逐年升高[1]。臨床上除了心悸等癥狀帶來的不適外，其并發(fā)癥血栓-栓塞及心力衰竭的發(fā)病率、死亡率居高不下。根據(jù)Framingham研究結(jié)果，非瓣膜病性房顫引起卒中的風險較正常人群高5倍，而瓣膜病性房顫卒中風險更是高出常人17.6倍。同時，房顫致心力衰竭風險較正常人群高3倍，癡呆發(fā)生率是無房顫患者的2倍。可見，房顫不僅顯著降低患者的生活質(zhì)量，且對家庭、社會的醫(yī)療、經(jīng)濟也帶來了沉重的負擔，故房顫的綜合治療就顯得尤為重要。

概況心房顫動是最常見的心律失常，隨著人口老齡化，其發(fā)病率及死亡率

房顫的綜合治療基本可分為三部分：

首先是房顫的上游治療，包括：ACEI/ARB、他汀類藥物對部分患者的I級預防作用，但目前證據(jù)尚不充分[2]。

第二部分即房顫的卒中預防。在中國，卒中是房顫致死致殘的重要原因。房顫引起的卒中通常臨床表現(xiàn)更為嚴重，死亡率更高，也更容易復發(fā)。

目前，抗凝藥物治療是預防房顫患者卒中的基礎(chǔ)療法，代表藥物為華法林，其能明確降低房顫卒中風險，已經(jīng)大量研究證實；但因部分患者服用華法林產(chǎn)生不耐受、出血事件，還需經(jīng)常返院檢查并調(diào)整劑量，服藥依從性差，這在很大程度上限制了華法林的應(yīng)用，目前我國房顫患者華法林應(yīng)用率仍不到25％，其中INR達標率僅占36%，提示抗栓治療存在明顯不足。

概況房顫的綜合治療基本可分為三部分：概況

另一方面，新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班等的使用雖較華法林方便、且進一步降低卒中、死亡風險，同時降低腦出血風險[3]，但其沒有建立常規(guī)監(jiān)測方法，還沒有確定的治療范圍；如出現(xiàn)出血并發(fā)癥缺乏拮抗劑；此外，NOAC的應(yīng)用也存在其局限性，如對于腎功能不全、多種合并疾病的患者。從

NOAC的臨床試驗來看，其在研究隨訪結(jié)束時（2～3年內(nèi)）停藥率多在

20%以上，最高可達到

33%，如果隨訪時間更長，停藥率可能會更高。長期服藥的安全性未知；昂貴的價格等缺陷仍較大地限制了其應(yīng)用。

概況另一方面，新型口服抗凝藥如達比加群、利伐沙班

左心耳封堵術(shù)的出現(xiàn)則為房顫的卒中預防帶來了一個新的選擇，研究顯示：90%以上非瓣膜性房顫的血栓來源于左心耳[4]，故理論上封堵左心耳后即可有效預防左心耳血栓脫落造成卒中。10多年來，多項臨床研究評價了采用左心耳封堵裝置的安全性和有效性。其中最為著名的是PROTECT-AF研究[5]，其結(jié)果表明隨訪2.3年后，左心耳封堵組在主要終點事件不劣于華法林組，初步奠定了左心耳封堵術(shù)在房顫卒中防治的地位。同一組患者隨訪3.8年后，其結(jié)果表明左心耳封堵組在全因死亡、所有卒中、心血管死亡率上全面優(yōu)于華法林組。同時隨著技術(shù)的成熟，手術(shù)成功率越來越高，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。雖然其手術(shù)費用較高，但其整體費用在5年時已與新型口服抗凝藥持平，7年時與華法林持平，10年后則經(jīng)濟效益優(yōu)勢明顯[6]。

概況左心耳封堵術(shù)的出現(xiàn)則為房顫的卒中預防帶來了一個新的

而2016?年歐洲房顫管理指南，對于左心耳封堵則采取了相對保守的態(tài)度，指南推薦左心耳封堵可用于長期抗凝禁忌的患者（IIb，B），對于外科堵閉或切除左心耳的患者，仍然推薦長期抗凝治療（I，B）。概況而2016?年歐洲房顫管理指南，對于左心耳封堵則采取概況無論是

PROTECT-AF還是

PREVAIL試驗，均證實了左心耳封堵與華法林比較的有效性和安全性。在

NOAC時代，由于卒中和出血均可以被大幅度的降低，左心耳封堵的綜合效價比如何，是決定左心耳封堵走向的重要問題。左心耳封堵治療為一些特殊類型的患者提供了更多的治療選擇。對于出血高危、口服抗凝藥禁忌、卒中高危的房顫患者，左心耳封堵有較高的應(yīng)用價值。概況無論是PROTECT-AF還是PREVAIL試驗概況對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可作為一線治療方案（IIa，B）。對于長程持續(xù)性房顫和房顫合并收縮性心衰的患者，導管消融的地位也相應(yīng)提高，由

2012年的

IIb類推薦提高到

IIa推薦。ESC指南發(fā)布對我國房顫防治的臨床實踐有一定的指導意義，值得推廣和借鑒。概況對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可作為一線概況

FIREandICE研究，冷凍球囊消融組和導管射頻消融組的主要療效終點發(fā)生率分別為34.6%和35.9%，研究結(jié)果達到了非劣效性。安全性方面，兩組也無顯著性差異，而膈神經(jīng)損傷更加多見。這一結(jié)果顯示，在陣發(fā)性房顫的治療中，冷凍球囊消融的療效和安全性與導管射頻消融相當。冷凍消融和射頻消融各有其優(yōu)劣，未來均可以在房顫治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位。概況FIREandICE研究，冷凍球囊消融組和概況

冷凍球囊術(shù)在房顫消融中的地位確定源于STOP-AF研究的發(fā)表，該研究表明冷凍球囊在陣發(fā)性房顫中應(yīng)用有效性顯著優(yōu)于抗心律失常藥物，而書中出現(xiàn)的膈神經(jīng)麻痹也多可自行恢復。我們前面提到的FireandICE研究進一步證明了肺靜脈電隔離是導管消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫的基石，冷凍球囊為一種隔離肺靜脈簡便易行的工具，其操作相對簡單，無需三維成像，術(shù)者培訓周期較短，有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。但冷凍消融同樣存在著明顯的局限性，如對于肺靜脈外的病灶和心房基質(zhì)無法干預，對復發(fā)患者的處理等。概況冷凍球囊術(shù)在房顫消融中的地位確定源于STOP-AF概況

冷凍球囊消融術(shù)作為一種新型的導管消融方式被臨床應(yīng)用，其相比于射頻消融有以下優(yōu)勢：①球囊導管與靶組織黏附，穩(wěn)定性更好;②消融產(chǎn)生的疤痕邊界連續(xù)均勻，失活組織細胞不易再次異常放電而致術(shù)后心律失常;③冷凍消融有效保護相鄰組織，發(fā)生心臟穿孔、肺靜脈狹窄及食管瘺的危險較低;④低溫產(chǎn)生的心內(nèi)膜表面損傷小，激活凝血通路及活化血小板能力低于高溫的射頻消融，因此血栓-栓塞發(fā)生率低，冷凍消融患者耐受度較射頻消融佳，不適感少。⑤操作簡單，學習曲線短。歷經(jīng)10余年的發(fā)展，日臻成熟與完善，其有效性及安全性勝于口服抗心律失常藥物[8]，且不劣于射頻消融術(shù)[9-11]。概況

冷凍球囊消融術(shù)作為一種新型的導管消融方式第三部分即為房顫心律、心率的控制。心律控制目前有藥物、射頻消融、冷凍球囊消融、外科手術(shù)等幾種方式。藥物治療不能根治房顫，并由于其副作用及依從性等問題、外科手術(shù)由于其較大創(chuàng)傷性等問題限制了其應(yīng)用。射頻消融術(shù)近年來發(fā)展迅速，已成為癥狀性陣發(fā)性房顫的首選治療方法。同時，射頻消融也應(yīng)用于癥狀性持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫的治療[7]。

概況第三部分即為房顫心律、心率的控制。心律控制目前有藥物、射頻消

在心率控制方面，目前指南推薦首先進行藥物治療，對于藥物無法控制心率/心律或患者無法耐受藥物時應(yīng)考慮房室結(jié)消融及起搏器植入術(shù)。尤其對于房顫合并心功能不全患者來說，控制心室率至關(guān)重要，通過藥物能達到降低心率作用，但藥物治療仍有缺陷，一方面藥物在降低心室率同時隨著劑量增加或聯(lián)合應(yīng)用后副作用不容忽視，如負性肌力作用、不同藥物相互之間不良影響、某些藥物長期應(yīng)用導致死亡率上升等；另一方面藥物只能控制平均心室率，RR聯(lián)律間期仍長短不一，對改善心衰作用有限。

概況在心率控制方面，目前指南推薦首先進行藥物治療，對于藥既往已有多項臨床研究證實對于優(yōu)化的藥物治療仍無法改善癥狀的心衰合并房顫患者應(yīng)用房室結(jié)消融及永久性右室起搏術(shù)可以改善患者生活質(zhì)量。但近十年來有數(shù)項臨床研究指出傳統(tǒng)的右室心尖起搏會帶來寬QRS波、左右室收縮不同步、影響血流動力學，并導致心室重構(gòu)、影響心臟收縮和舒張功能。心臟再同步化治療（CRT）植入替代右室起搏可以作為房室結(jié)消融后另一選擇，但有研究證據(jù)指出對于窄QRS波心衰患者CRT植入并未見明顯臨床獲益。而希氏束起搏（HBP）其電激動沿心臟正常傳導系統(tǒng)下傳，保持了相對正常的AV間期、心室電激動順序和心室收縮同步性，能獲得較好的抗心律失常和血流動力學效果，因而成為起搏器領(lǐng)域研究熱點之一。概況既往已有多項臨床研究證實對于優(yōu)化的藥物治療仍無法改善癥狀的心1.房顫治療的新目標

隨著醫(yī)學理念的轉(zhuǎn)變，首次提出了以降低房顫病死率為直接治療目標的新觀念，即對房顫病人的治療從根本上是為減少和逆轉(zhuǎn)房顫所帶來的嚴重危害。1.房顫治療的新目標隨著醫(yī)學理念的轉(zhuǎn)

三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標；所謂“三降”就是降低病人的病死率，住院率和腦卒中率；所謂“三升”是指提高病人生活質(zhì)量，心功能及活動質(zhì)量。新的目標突出體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學治療理念的飛越。三降三升指南中提出“三降三升”的治療新目標；2.房顫治療的新策略

2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南中將房顫治療的新策略調(diào)整為（1）抗凝治療（2）率律控制（3）對伴發(fā)疾病的上游治療2.房顫治療的新策略2010年歐洲心臟病學會房顫抗凝治療被放在首位在新策略中，抗凝治療被放在首位，這是因為腦卒中是房顫病死率的重要因素，而有效降低房顫病死率的重要措施就是減少腦卒中的發(fā)生。這使抗凝治療躍居為治療總策略的第一位，對心率或心律的控制下降為第二位，同時對伴發(fā)疾病的上游治療也首次被正式確認?？鼓委煴环旁谑孜辉谛虏呗灾?，抗凝治療被放在首位，這是因3.房顫治療的新亮點（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上用于復律治療的代表性藥物停滯不前。臨床常用復律的代表藥物有奎尼丁，心律平和胺碘酮等。雖然胺碘酮復律療效好，但因頻發(fā)的嚴重副作用而限制其臨床應(yīng)用；抗凝藥物有阿司匹林，肝素和華法林等。華法林雖然抗凝效果好但常引發(fā)出血，醫(yī)生不能放手應(yīng)用。3.房顫治療的新亮點（1）藥物治療的新時代；多年來臨床上三種新藥新的突破2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南一舉推出了達比加群，決奈達隆和維納卡蘭三種新藥。這三種新藥分布在房顫的抗凝，率律轉(zhuǎn)復和維持竇性心律等方面顯示出療效，不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，除能緩解癥狀外，還能有效的降低病人的住院率和死亡率。這三個新藥的出現(xiàn)，為房顫的藥物治療帶來了新的突破。三種新藥新的突破2010年歐洲心臟病學會房顫治療指南一非藥物治療的新進展（2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治療大潮是以外科迷宮術(shù)為起始的。隨后，陸續(xù)出現(xiàn)了一系列肺靜脈消融新技術(shù)，其適應(yīng)癥也從陣發(fā)性房顫拓展到持續(xù)性房顫。消融技術(shù)的快速發(fā)展和逐步成熟，使其成為了房顫之類的重要手段。15年來肺靜脈消融術(shù)治療的療效喜人，不僅成為這一領(lǐng)域的熱點也為廣大病人帶來新的希望。非藥物治療的新進展（2）非藥物治療的新進展；房顫非藥物治4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治療位居3大治療策略的首位，房顫病人尤其合并了高危因素患者，腦卒中的發(fā)生率明顯升高。與一般人群相比，房顫病人的腦卒中將增加4-6倍，瓣膜性心臟病的房顫病人將增加17倍，而預防腦卒中的重要方法就是抗凝治療。因此，當房顫治療已進入降低腦卒中病死率，改善預后的新時代，抗凝治療必然成為首位重要的治療策略。4.抗凝成為房顫的首要治療抗凝成為房顫的首要治療；抗凝治

房顫抗凝治療進展非瓣膜病房顫患者卒中風險評估推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)卒中風險關(guān)注重點轉(zhuǎn)變發(fā)現(xiàn)卒中“真正低危”患者抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低新型OAC強力推薦房顫抗凝治療進展非瓣膜病抗凝治療缺血性卒中與出血風險的評估1）指南更新提出：更多關(guān)注和篩選出真正低卒中風險（TrulyLow-risk）的患者（65歲以下，孤立性房顫），這些患者不需要任何抗凝治療（OAC）。2）更進一步強調(diào)采用CHA2DS2-Vasc評分對房顫患者進行更細致的卒中危險分層。凡評分≥1的患者必須進行抗凝治療。可選VKA（INR2-3）或者NOAC?？鼓委熑毖宰渲信c出血風險的評估卒中風險評估危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

2*糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾病（V）

1+年齡65－74歲（A）

1+性別（女性）（Sc）

1總分

9危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

1糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2總分

6CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分卒中風險評估危險因素評分充血性心衰/左室功能1高血壓CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風險評估：

◆CHADS2評分系統(tǒng)簡單，但對低?；颊咴u估不夠

◆CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)風險評估更具體、全面CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)：

◆納入更多卒中風險因素

◆

能更精確發(fā)現(xiàn)低?；颊?，減少過度抗凝治療

◆能發(fā)現(xiàn)高危患者，減少抗凝治療不足CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分比較對于卒中風

依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

房顫抗凝建議=0分者：不推薦進行抗凝治療(Ⅰ,B)=1分者：評估出血風險及患者自愿，可考慮OAC治療:(Ⅱa,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達比加群)

◆

或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)≥2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(Ⅰ,A)

◆

需調(diào)整劑量的VKA(INR2～3)

◆

或直接凝血酶抑制劑(達比加群)

◆或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)

2012ESC依據(jù)CHA2DS2-VASc評分

抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者

危險因素CHA2DS2-VASc積分抗凝建議1個主要危險因素或≥2個臨床相關(guān)非主要危險因素

≥2OAC

1個臨床相關(guān)非主要危險因素1

OAC

或ASA75-325mg無危險因素0ASA75-325mg/d或不需抗栓治療主要危險因素

◆

既往卒中、TIA或全身性栓塞史

◆

年齡≥75歲臨床相關(guān)非主要危險因素

◆

心衰或中重度LVEF↓

◆

高血壓

◆

糖尿病

◆

女性

◆

年齡65～74歲

◆

血管疾?。杭韧墓?、外周動脈疾病、主動脈斑塊2010ESC2012ESC抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII

纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉Idraparinux直接凝血酶抑制劑達比加群APCsTM(ART-123)NOACs相比VKA效果更好更安全更方便

新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIa

2012ESC房顫抗凝治療建議對適宜OAC治療、因副作用或不能行INR監(jiān)測等原因不能應(yīng)用VKA（INR2～3）者，難以維持抗凝效果，推薦使用：NOACs(Ⅰ,B);直接凝血酶抑制劑(達比加群);口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)對適宜OAC的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，據(jù)其凈臨床獲益，推薦優(yōu)先使用：NOACs(Ⅱa,A)；直接凝血酶抑制劑(達比加群);或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)

2012ESC房顫抗凝治療建議對適宜OA指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風險極低（年齡小于65歲，不分性別），或者合并可能治療的禁忌癥。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）2：抗凝藥物藥物的選擇應(yīng)當基于患者發(fā)生卒中/血栓.出血的風險，以及凈臨床收益。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）3：推薦采用CHA2DS2-VASC評分以評估非瓣膜性房顫患者卒中風險（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）4：對于CHA2DS2-VASC評分=0的患者（年齡小于65歲的孤立房顫老年患者單用阿司匹林）發(fā)生大出血的風險與口服抗凝藥物相似。（

I類適應(yīng)證證據(jù)水平B）5：對于CHA2DS2-VASC評分大于等于2的患者，若無禁忌癥，口服抗凝治療采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(I類適應(yīng)證證據(jù)水平A)6：對于CHA2DS2-VASC評分=1的患者，基于出血風險的評估結(jié)果及患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當采用：維生素K拮抗劑（INR2-3），或直接凝血酶抑制劑（達比加群），或因子Xa抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平A)7：女性患者，年齡小于65歲，患孤立房顫（CHA2DS2-VASC評分=1，由于性別之故），卒中風險降低，無需可能治療。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平B)8：當患者拒絕接受口服抗凝藥物時，應(yīng)當考慮抗血小板治療，使用阿司匹林75-100mg聯(lián)合氯吡格雷75mgqd，或者阿司匹林75-325mgqd（此時療效更差）。(IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平B)指南更新對非瓣性房顫的血栓栓塞預防的建議1：抗凝治抗凝治療的范圍擴大（1）抗凝治療的范圍擴大；與過去的房顫治療有所不同如年齡因素，性別因素，血管