PAGEPAGE60內(nèi)科診療操作規(guī)范一、血液系統(tǒng)疾病診療貧血【診斷】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在非高原地區(qū)Hb(成人男性)<120g/L，Hb(成人女性<110g／L。二、病因診斷：按RBC生成減少，破壞過(guò)多，血液丟失歸納如下(一)生成減少1、造血物質(zhì)缺乏：常見(jiàn)缺鐵、葉酸、維生素B1-2缺乏．2、造血功能障礙(1)造血功能衰竭：再生障礙性貧血。(2)異常造血：骨髓增生異常綜合征。(3)骨髓受浸潤(rùn)：見(jiàn)于白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌。(二)破壞過(guò)多1、紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥，海洋性貧血。2、獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。3、紅細(xì)胞外因素(1)免疫：各種免疫性溶血性貧血。(2)機(jī)械：行軍性血紅蛋白尿、微血管病性溶血性貧血。(3)理化：燒傷、苯、鉛、砷、磺胺。(4)生物：瘧疾、溶血性鏈球菌等。三、形態(tài)學(xué)診斷：(一)正常紅細(xì)胞性貧血：MCV80-100fI，MCH26-32pq，MCHC320-360g/L。(二)大細(xì)胞性貧血：MCV>100fI，MCH>32pq，MCHC320-360g/L。(三)小細(xì)胞性貧血：MCV<80fI，MCH<26pg，MCHC320—360g/L?！局委煛扛鶕?jù)不同病因有不同治療方法，見(jiàn)備注。再生障礙性貧血【診斷】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。(二)一般無(wú)脾臟腫大．(三)骨髓至少一部位增生減低或重度減低，如增生活躍，需有巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓小粒非血細(xì)胞增多。（四)能除外其它原因引起的全血細(xì)胞減少的疾病．（五)一般抗貧血藥物治療無(wú)效。臨床上根據(jù)發(fā)病急緩及出血發(fā)燒嚴(yán)重程度又可分為急性再障和慢性再障?！局委煛恳弧⑶鍧嵠つw，避免感染。二、飯后刷牙，口疾靈漱口，或4％蘇達(dá)水漱口。三、保持大便通暢，必要時(shí)用緩泄劑。四、粒細(xì)胞(0．5×109／L應(yīng)住屬流室。五、血紅蛋白<60g／L，工有心肺功能代償不全時(shí)應(yīng)輸血，最好輸壓積紅細(xì)胞。六、血小板<20×工0’／L時(shí)或有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)輸機(jī)采血小板。七、防治感染：需根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果和適當(dāng)抗生素。八、唐利隆2mgtid至少3月，適用慢性再障。九、輸注臍血或胎肝，應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。十、環(huán)胞菌素A250mgiv輸注，有效后逐漸減量。十一、抗胸腺細(xì)胞球蛋白：15-20mg／kg.d，加人生理鹽水緩滴，不少于4-6小時(shí)，連用5-8天，同時(shí)強(qiáng)地松$0-60mg／d，2周后逐漸減量。十二、大劑量甲基強(qiáng)地松龍：20-30mg／kg.d，并逐漸減量。十三、有條件者骨髓移植。缺鐵性貧血【診斷】一、有明確缺鐵病因及貧血臨床表現(xiàn)。二、小細(xì)胞低色素性貧血。三、血清鐵蛋白<2μg／L。四、骨髓鐵染公示內(nèi)、外鐵均（-)。五、鐵劑治療有效。【治療】一、去除病因。二、補(bǔ)充鐵劑。(一)硫酸亞鐵0.3tid，飯后服，Hb正常后繼續(xù)服#-6月，以貯存鐵、避免復(fù)發(fā)。(二)注意鐵劑、右旋糖酐鐵，用量(rag)=(正常Hb-病人Hb)×300+500，首劑50mg，深部肌肉注射，若無(wú)反應(yīng)，以后每日100mg。白血病【分類(lèi)】工按照自然病程和骨髓中細(xì)胞類(lèi)型及成熟程度為：急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞性白血?。壳巴ㄓ肍AB分類(lèi)方法：急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)，分3個(gè)亞型(1)，L1-型，原淋巴細(xì)胞體積小，胞漿少，大小較一致。L2型厚淋巴細(xì)胞較大，大小不一致，L3型淋巴細(xì)胞較大，胞漿中有空泡，形態(tài)較一致。急非淋白血病，分7個(gè)亞型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)原粒細(xì)胞>90％急性粒細(xì)胞白血病分化型(M2)原粒>30％，早幼粒>3％急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)早幼鑿>30％急性粒一單細(xì)胞白血病(M4)急性單核細(xì)胞白血病(M5)急性紅白血病(M6)急性巨粒細(xì)胞白血病(M7)原巨粒細(xì)胞>30％急性白血病【診斷】一、起病急驟，有仙血出血，感染發(fā)生及其它部位浸潤(rùn)表現(xiàn)。二、體征中有面色蒼白，出血點(diǎn)，肝脾淋巴結(jié)腫大等。三、骨髓?。涸技?xì)胞>3％，可確診。除光鏡下細(xì)胞形態(tài)可確定類(lèi)型外，細(xì)胞組織化學(xué)也是確診類(lèi)形的重要、不可少的方法。細(xì)胞組織化學(xué)染色鑒別急粒急淋急單過(guò)氧化鈣強(qiáng)（+）（-）-→+糖原-→+強(qiáng)→非特異性酯酶（-）（-）強(qiáng)（+）能被NaF控制【治療】一、支持治療1、保護(hù)性隔離．2、發(fā)燒患者應(yīng)找原因，并應(yīng)用廣譜抗生素。3、嚴(yán)重貧血輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)重出血輸機(jī)采血小板，嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏應(yīng)皮下注射G-CSF或GM-CSF，150-300μg／d。二、化學(xué)治療1、急淋方案，最基初方案是Vp(V長(zhǎng)春新鹼，p強(qiáng)地松)。常用方案V．A．P(A左旋門(mén)冬酰胺酶)，V．D．P(D柔紅霉素)V2mg靜滴，第一天用。A10000u靜注，第1-3天。P40-60mg／天，1—7天。間歇1-2周再用第二療程，反復(fù)應(yīng)用，直至CR(完全緩解)。V．D．PV.P用法同V.A.P方案的用法。D30-40mg／m2靜注，第1-3天。間歇1-2周再用第二療程，反復(fù)應(yīng)用，直至CR。2．急非淋方案A.DHA.方案(A.阿糖胞苷，D同上，H三尖粒脂鹼)。A.D方案：A200mg／日靜滴工-7天D20-40mg／m21-3天靜滴H.A方案H2-6mg／天，靜滴1-7天A200mg／天，靜滴1-7天A.D及H．A方案第一療程完后，均應(yīng)間歇1-2周，再用，直至CR。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療：急性白血病，特別是急淋白血病，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病?！驹\斷】一、有顱神經(jīng)損害及顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征。二、CSF壓力>200mmH2O，Pandy試驗(yàn)(+)，蛋白>40mg/d，CSF沉渣中找到白血病細(xì)胞?！局委煛?、MTX10mg+地塞米松5mg鞘內(nèi)注射，每周2-3次。2、放射治療：頭顱與脊髓照射，共計(jì)18-24Gy(1800-2400rad)3、預(yù)防治療：MTX+地塞米松，鞘內(nèi)注射，每6周一次早幼粒細(xì)胞白血病治療(M3)：維甲酸(RA)60mg／日，應(yīng)用30天左右可達(dá)CR，一旦CR后需用化療方案治療，常HA，AD，HOAP方案等。出血性疾病概述【診斷】一、有出血病史。二、臨床上有多部位出血，如鼻衄、牙齦出血，嘔血，黑糞，月經(jīng)過(guò)多，關(guān)節(jié)腔出血，皮膚粘膜出血點(diǎn)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)確立診斷很重要。1、血管壁異常，束臂試驗(yàn)(+)。2、血小板異常，束臂試驗(yàn)(+)，血小板數(shù)減少，出血時(shí)間延長(zhǎng)。血塊退縮不佳，血小板粘附，聚集異常。3、凝血障礙和纖溶亢進(jìn)：凝血障礙：CT延長(zhǎng)，KPTT．PTTT延長(zhǎng)，AT-Ⅲ可減低纖溶亢進(jìn)：F.D.P增高，3P試驗(yàn)(+)，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間減少，血漿纖維蛋白元減少?！局委煛恳?、去除病因。二、針對(duì)出血性疾病的不同類(lèi)型和發(fā)病機(jī)理給藥。1、血管因素：可給維生素C、路丁、止血敏、腎上腺皮質(zhì)激素等。2、血小板因素：腎上腺皮質(zhì)激素、止血敏、輸注機(jī)采血小板。3、凝血因子缺乏：可輸新鮮血漿，凝血因子制劑，維生系K缺乏應(yīng)給維生素K。4、纖溶亢進(jìn)：可給6-氨基已酸等。5．循環(huán)中有凝血因子抗體：治療困難，可給腎上腺皮質(zhì)激素，疫抑制劑等。特發(fā)性血小板減少性紫癜【診斷】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一)血小板<100×109／L。(二)脾臟不大或輕度腫大。（三)骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵墒焓茏?。(四)PAIgG↑PAC3↑（五)強(qiáng)地松治療有效。（六)血小板壽命測(cè)定縮短。臨床上可分成急性和慢性?xún)尚?，急性型出血癥狀重，多見(jiàn)兒童，血小板數(shù)<20×109/L，多可自然緩解。慢性型，出血癥狀輕，多見(jiàn)青壯年女性，病程長(zhǎng)，血小板數(shù)多為30-80×109/L?！局委煛恳弧⒙孕?、強(qiáng)地松40-60mg／日，口服，待血小板數(shù)正常后逐漸減量。2、肝切除。3、免疫抑制劑，長(zhǎng)春新鹼2mg/每周一次，靜滴，4-6周為一療程，環(huán)胞菌素A250mg/日靜滴，有效后逐漸減量。二、急性型：1、血小板輸注機(jī)采血小板輸注。2、地塞米松10—20mg／日，靜滴。3、靜脈輸注IgG50-400mg／kg.日，連用5天為一療程．慢性粒細(xì)胞白血病【診斷】一、早期多無(wú)癥狀，部分患者怕熱、消瘦、盜汗等。加速期乏力，發(fā)熱，骨痛，貧血。急變期與急性白血病相似。二、脾腫大為最突出體征，多巨脾，肝臟多為輕度腫大。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)特別高，多數(shù)為>50×109/L，甚至可達(dá)600-1000x109/L，外周血分類(lèi)計(jì)數(shù)原粒+早粒<10％，嗜酸，嗜鹼粒細(xì)胞增加，NAP積分減低甚至(-)Hb早期正常，晚期明顯下降。PIt早期增高，晚期下降。骨髓：增生極度活躍(＋＋＋)，粒：紅=50：1，嗜酸，鹼細(xì)胞增多，巨核細(xì)胞早期增多，晚期下降，染色體：phl陽(yáng)性占90％以上病人，分子生物學(xué)顯示bcr／abl基因(+)?！局委煛恳?、馬利蘭，2mgtid口服，WBC正常時(shí)減量或停藥。二、羥基腺，2gBid，WBC正常時(shí)改用維持量，每天0.5g或隔天0.5g口服。三、干擾素：300萬(wàn)u或600萬(wàn)u，隔日1次，iH，至少半年，最好1年或1.5年用藥。效果良好。四、骨髓移植。

二、內(nèi)分泌代謝疾病診療地方性甲狀腺腫(EnderflicGoiter)【診斷】一、居住在地方性甲狀腺腫病區(qū)。二、甲狀腺腫大。三、排除甲亢，甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。四、尿碘<50ug/g.Cr?！局委煛恳?、早期輕度甲狀腺腫，碘化鉀10-30mg/日，療程3-6月。二、中度甲狀腺腫病人，加服甲狀腺片60-180mg/日，療程6-12月。三、巨大甲狀腺腫，可手術(shù)治療。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(Hyperthyroidism)【診斷】一、有怕熱，多汗，消瘦、心動(dòng)過(guò)速、手抖等高代謝癥狀。二、眼征(+)。三、對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫大。四、T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低。五、間接功能試驗(yàn)：TRH興奮試驗(yàn)。不被興奮T3抑制試驗(yàn)。不被抑制【治療】一、抗甲狀腺藥物治療：總療程1.5-2年。病情控制階段：他巴唑10-15mgtid；或PTU100-150mgtid。減量階段維持階段：他巴唑5-l0mg／日；PTU50-l00mg／日。二、I131治療。三、手術(shù)治療。甲狀腺機(jī)能低下(HypothyroidiSlil)【診斷】一、臨床表現(xiàn)：低體溫，低血壓，心率慢，顏面浮腫，面色臘黃，呆鈍，唇厚，舌大，皮膚粗糙，彈性差，眉毛少。二、T3可降低或正常，T4降低．三、TSH或sTSH增高，為原發(fā)性甲減最早表現(xiàn)。四、病變定位：丁RH興奮試驗(yàn)等。原發(fā)性呈活躍反應(yīng)；垂體性子RH興奮無(wú)反應(yīng)；下丘腦性呈延遲反應(yīng)．【治療】一、甲狀腺片。小劑量開(kāi)始。二、L-T4。25μgqd開(kāi)始，逐漸加量。甲亢危象(Thyroid，CriSis)【診斷】一、有感染等誘因。二、有甲亢的癥狀體征，且原有甲亢癥狀加重。三、高熱，大汗，煩躁不安。心率>140次/分，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)等。時(shí)有惡心、嘔吐、腹瀉，大量失水，以致虛脫，休克，昏迷等。四、T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低?！局委煛恳?、首選丙基硫氧嘧啶首劑600mg，口服或經(jīng)胃管灌人，或200-300mgq6h。二、工一2h后復(fù)方碘液，首次30—60滴，此后5一工0滴，q6h。三、心得安30-60mg，每6-8小時(shí)一次?；蚶絣mg，每6-8小時(shí)一次。四、氫化可的松或地塞米松．五、對(duì)癥處理。腺垂體功能減退癥(Simmonds-Sheehan綜合征)【診斷】一、有產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后無(wú)乳或乳房萎縮，閉經(jīng)等病史。二、陰發(fā)、腋毛減少，皮膚粗糙，怕冷，貧血，肥胖等。三、極度疲乏，厭食，惡心，嘔吐等。四、FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH降低。五、T3、T4、TSH降低；血皮質(zhì)醇降低。六、男、女性激素水平下降。蝶鞍平片，CT?！局委煛恳?、補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。首選氫化可的松30mg／日。二、補(bǔ)充甲狀腺激素。小劑量開(kāi)始。三、人工月經(jīng)。四、病因治療。糖尿病(Diabetesmellitus)【診斷】一、有糖尿病癥狀的病人：1、以下血糖結(jié)果可確診：(成人)任何時(shí)間靜脈血糖值>11.1mmol/L(200mg/d1)，空腹靜脈血漿糖值>7.8mmol/L(140mg/d1)。2、下列血糖值可否定診斷：任何時(shí)間血漿糖值<7.8mmol/L，空腹靜脈血漿糖值<5.6mmol/L(100mg/d1)。二、如結(jié)果不肯定，可做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OG7T)，試驗(yàn)前一夜不進(jìn)食，空腹10-14小時(shí)后，取75g葡萄糖溶于250-350ml水中，5分鐘之內(nèi)飲完，2小時(shí)后靜脈血漿糖值>u．Immol/L，可診斷糖尿病。<7.8mmol/L為正常。在7.8-11.1mmol/L之間可診斷為“糖耐量減低”。三、無(wú)糖尿病癥狀的病人，除上述OGTT要求外，至少另有不正常血糖值方可診斷。如服糖后1小時(shí)血漿糖值<11.1mmol/L，或以后再作OGTT時(shí)空腹值>7.8mmol/L或2小時(shí)值>11.1mmol/L?！局委煛恳?、治療原則：糾正代謝紊亂．防止或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。二、治療方案：1、適當(dāng)體育鍛煉。2、糖尿病飲食控制3、口服降糖藥治療。4、胰島素治療。5、其它對(duì)癥支持治療。糖尿病酮癥酸中毒（DiabetesketoacidosiS)【診斷】一、尿酮++--++，血酮增高。二、血糖>16.7mmol/L。三、CO2-CP降低，PH<7.35?！局委煛恳?、輸液：首要的搶救措施．前1-2h內(nèi)1000-2000ml生理鹽水。二、小劑量正規(guī)胰島素持續(xù)靜脈滴注(0.1u/小時(shí)/kg)。三、血糖降至13.9mmol/L，可開(kāi)始輸糖水或糖鹽水，每3-4g糖加1u胰島素。四、一般不補(bǔ)堿。若PH<7.1，可少量補(bǔ)堿。五、補(bǔ)鉀。六、對(duì)癥處理。高滲性非酮癥糖尿病昏迷(Hyperosmolarnorketoticdiabetiscoma)【診斷】一、血糖常>33.3mmol/L。二、血鈉>155mmol/L。三、血滲透壓常>350mOsm／kg.H2O。四、尿酮+--++，血CO2-CP，PH常正常?！局委煛客笆鐾Y酸中毒治療．(注：血糖降至16.7mmol／L，可開(kāi)始輸糖水，必要時(shí)輸?shù)蜐B鹽水)。三、心血管系統(tǒng)疾病診療高血壓病【診斷】一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常成人收縮人壓(SBP)≤18.6KPa(140mmHg)舒張壓(DBP)≤12KPa(90mmHg)，如非同日測(cè)三次血壓均：BP≥21.3KPa(160mmHg)和／或DBP≥12.6KPa(95mmHg)為高血壓，血壓在二者之內(nèi)者為臨界高血壓。二、除外繼發(fā)性高血壓后診為原發(fā)性高血壓或高血壓病。三、高血壓分期(1993年，WHO／ISH)。Ⅰ期：無(wú)器官損害的客觀表現(xiàn)。Ⅱ期：至少有一項(xiàng)器官損害表現(xiàn)：左室肥厚(X線、ECG、UCG)視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓迫，Av交叉壓跡；蛋白尿或(或)血肌酐輕度升高(工06—177mmol／L)。超聲心動(dòng)圖或X線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(頸、元、髂、股A)Ⅲ期：出現(xiàn)器官臨床表現(xiàn)：心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭。腦：AIA、腦卒中、高血壓腦病。眼壓：視網(wǎng)膜出血，滲出物伴或不伴視乳頭水腫。腎：血肌酐>工77mmol／L，腎功能衰竭。血管：動(dòng)脈夾層，動(dòng)脈閉塞性疾病．【治療】治療目的——①降低血壓，使血壓下降或接近正常范圍。②保護(hù)內(nèi)臟，防止或減少心腦并發(fā)癥所致的病死率和病殘率。1．非藥物治療：①限鈉鹽攝人：以中度限鈉攝人為主食鹽6g／d左右。②減輕體重：降低每曰熱量的攝入，輔以適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。2．藥物治療：①1993年WHO／ISH建議以下5類(lèi)藥作為一線降壓藥：利尿劑、阻滯劑、鈣離子拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑①利尿劑：雙噻25mgqd—rid，速尿20mgqd—tid對(duì)低或正常腎素的高血壓效果好，在我國(guó)，利尿劑一般不作常規(guī)一線降壓藥，但可和任何一類(lèi)其他降壓藥合用。缺點(diǎn)：利尿劑可引起各種代謝副作用，ey低L+CaMg++，高血尿、酸、高Ca++、高膽固醇、糖耐量減低且陰劑量增大和應(yīng)用時(shí)間延結(jié)副作用增多。②β受體阻滯劑有：高脂溶性一心得安、倍他樂(lè)克低脂溶性(水溶性)-氨酰心安心得安：lOmgtid，倍他樂(lè)克6．25—25mg，bid。該類(lèi)降壓藥對(duì)高腎素者效果好。缺點(diǎn)：a．高脂溶性者可通過(guò)血脂屏障，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)副作用及憂郁、疲乏。b．對(duì)HR影響大，使用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)HRHR<55次／分則停用藥物一次，待HR>55次／分后再繼續(xù)使用。C、不能突然停藥，如要中斷治療，應(yīng)在7-10天內(nèi)逐步撤除。d．可對(duì)代謝有不良影響：TG↑，HD↓，胰島素可敏感性↓。③鈣拮抗劑：短效制劑——心痛定或硝苯啶工10mgbid-id長(zhǎng)效制劑——心痛定緩釋片或艾克迪平20mgbid拜心通30mg～60mg，bid波依定5mg～10mgqdC絡(luò)活喜5～10mgqd。缺點(diǎn)：短效制劑有頭痛，嘔吐、眩暈、指端麻木。面潮紅等血管擴(kuò)張現(xiàn)象，但較輕，少數(shù)有踝部水腫．④ACEI：開(kāi)博通或疏甲丙脯酸12.5mg～25mgbid～rid悅寧定5～10Omgqd雅思達(dá)4mgqd洛丁新l0mgqd缺點(diǎn)：咳嗽是ACEI最突出的缺點(diǎn)③？受體拮抗劑：壓寧定30mg-60mgbid3．降壓藥物的選擇：①有左肥厚時(shí)—ACEI最好，其次鈣拮抗劑、?阻滯劑②胰島素抵抗—ACEI、?受體阻滯劑③冠心病—?阻滯劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI。④腎功異?！狝CEI4．降壓藥物給用：如一種類(lèi)藥物無(wú)效時(shí)可合用另一類(lèi)藥物。①ACEI+利尿劑②ACEI+鈣拮抗劑③利尿劑+D受體拮抗劑④鈣拮抗劑+？受體拮抗劑高血壓急癥【診斷】一、惡性高血壓癥：血壓丁↑↑，DBP>16.9KPa(130mmHg)，眼底出血滲出，乳頭水腫；腎功能不全，可有心、腦功能障礙。如有上述表現(xiàn)，但眼底無(wú)乳頭水腫時(shí)稱(chēng)為急進(jìn)型高血壓。二、高血壓危象：血壓↑↑，SBP可達(dá)260mmHg(33.8Kpa)，DBP>15．6KPa(120mmHg)，伴交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，循環(huán)兒茶酚胺過(guò)多的表現(xiàn)及煩燥、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。三、高血壓腦?。貉獕骸?，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛嘔吐、昏迷、抽搐、癲癇樣發(fā)作。【治療】一、硝普鈉：開(kāi)始以10-25μg／min滴入，然后據(jù)血壓情況每隔5-15min增加劑量。缺點(diǎn)：要新鮮配制；滴注瓶用黑布或銀箔包裹；大劑量應(yīng)用或應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，可發(fā)生硫氰酸中毒。二、硝酸甘油：5～10μg／min開(kāi)始，逐步增加。缺點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)速面紅、頭痛、嘔吐等。壓寧定：先25mgi.v．緩?fù)疲缓笠?.5-10μg／kg．min滴入，小量開(kāi)始，逐步加量(據(jù)血壓情況)。四、心痛定：舌下含服工10mg，15分鐘后如BP仍不下降，可再予10mg含化。五、高血壓腦病時(shí)可予降腦水腫處理及25％甘露醇250ml,陜速滴入，q6-8h。病毒性心肌炎【診斷】參考標(biāo)準(zhǔn)(1987年)一、上感、腹瀉等病毒感染的1－3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)(如舒張期奔子律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大等)及充血性心衰或心源性腦缺氧者。二、上述感染后1－3w內(nèi)或發(fā)病同時(shí)新出現(xiàn)的各種心律失常而在未服抗心律失常藥物后出現(xiàn)下列心電圖改變者：①房室或竇房傳導(dǎo)阻滯，束支傳導(dǎo)阻滯。②2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下垂型下移>0．05mV，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波者。③頻發(fā)多形、多源成對(duì)或并行性早搏；短陣、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)者。④2個(gè)以上以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置，平坦或降低為<R的1／10。⑤頻發(fā)房早或交界性早搏。具有以上①～③任何一項(xiàng)即可診斷，具有④或⑤或無(wú)明顯病毒感染史者要補(bǔ)充下列指標(biāo)以助診斷：左室收縮功能減弱或病程早期有心肌酶譜增高。三、如有條件的做以下病源學(xué)檢查：①糞便咽試子分離出柯薩奇或其他病毒和／或恢復(fù)期血清中同型病毒抗體滴度較第工份血清升高4倍(雙倍血清應(yīng)相隔2w以上)或首次滴度>640者為陽(yáng)性，320者為可疑。②心包穿刺液分離出柯薩奇或其他病毒。③從心內(nèi)膜、心肌或心包分離出病毒或特異性熒光抗體檢查陽(yáng)性。四、對(duì)尚難明確診斷者可長(zhǎng)期隨訪，有條件下可行心肌活檢以助診．五、在考慮病毒性心肌炎時(shí)應(yīng)除外甲亢、?受體功能亢進(jìn)癥及影響心肌的其他疾病及風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病結(jié)締組織病及代謝性疾病等。【治`療】目前還無(wú)特效的抗病毒藥，故本病的治療為對(duì)癥性。一般治療：臥床休息。心電監(jiān)護(hù)。二、藥物治療①改善心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)與代謝藥物a．5％GS50mmliV×2周ATP40mgiV×2周COA100uiV×2周肌苷0.2iV×2周b．能氣朗(或CoQl0)l0mgridC．1－6二磷酸果糖5gqd～bid×2周d．10％GS500mliv×2周10％氯化鉀10mliv×2周胰島素8uiv×2周2.5％MgSO410mliv×2周e．大劑量VC5～15g／天，加入ivg++×2周②激素：普通型急性病毒性心肌炎，在起病2周內(nèi)，不用激素a．重癥心肌炎：短期心臟急劇增大，高熱不退，急性心衰，休克或高度AVB，可用地塞米松10～30mg／天，分次靜滴，×3．7日，病情改善后改為口服，并迅速減量至停，一般療程不超過(guò)2周，如用藥1周無(wú)效，則停用。b．對(duì)慢性遲延不定的病毒性心肌炎，可用：強(qiáng)的松5～10mg，tid—qid，待病情改善后減量維持，維持量要用6月～1年。③抗菌素：青霉素80萬(wàn)u，i．m．bid，×7～10天，預(yù)防細(xì)菌感染。④抗病毒藥物：該類(lèi)藥物的效果尚不肯定。⑤調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能藥物：a．干擾素1．5—2．5萬(wàn)”，im．qd，×7～10天，2～3天后可重復(fù)一療程。b．聚肌胞1～2mg，2～3曰一次肌注，×1～2月。c．黃芪注射液4—5支，加人iVg++，qd，×3周。三、糾正心律失常：見(jiàn)心律失常部分。四、心衰和休克的防治：風(fēng)心衰及休克部分。室上性主動(dòng)過(guò)速射頻消融治療的術(shù)前準(zhǔn)備一、確認(rèn)患者心悸為室上速發(fā)作，篩選合適病人人選。二、記錄發(fā)作時(shí)ECT并初步據(jù)體表心電圖判定室上速是由房室結(jié)雙經(jīng)路或是刺激綜合癥引起，再具體預(yù)激部份。三、食速調(diào)搏以證實(shí)室上速是由房室結(jié)雙經(jīng)路或是預(yù)激綜合征引起，并室旁道部位。四、常規(guī)做三大常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、凝血酶原時(shí)間、肌酐三對(duì)。五、X胸片及超聲心動(dòng)圖(UCG)以了解心臟基本情況．六、和家屬談話，并簽手術(shù)同意單。風(fēng)濕熱【診斷】Jones標(biāo)準(zhǔn)一、主要表現(xiàn)：1．心臟炎：①雜音。a．既往無(wú)風(fēng)濕熱或風(fēng)心病者心尖部有明顯收縮期雜音，舒張中期雜音或心低部舒張期雜音。b．曾患風(fēng)濕熱或風(fēng)心病者，原有雜音的特征有明顯改變或出現(xiàn)新的明顯的雜音者。②心臟增大：原無(wú)風(fēng)濕熱者心臟確實(shí)有增大，或曾患風(fēng)心病者心臟現(xiàn)在有明顯的增大。③心包炎：有心乞摩擦音：心包滲出或有明確的ECG或二’C，二表現(xiàn)者。④充血性心力衰竭：兒童或青年人無(wú)其他原因可尋找的充血性七衰；2．多關(guān)節(jié)炎：是最常見(jiàn)的主要表現(xiàn)特征是：2個(gè)以上的關(guān)節(jié)是仁、腫、熱、痛，或有疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，常累及六關(guān)節(jié)，特別是胸、肘、腕及踝等，若僅有關(guān)節(jié)痛而無(wú)關(guān)節(jié)受損的其他依據(jù)者，不認(rèn)為是主要表現(xiàn)。3．舞蹈癥：特征是無(wú)目的的不自主的快速運(yùn)動(dòng)，常伴有肌肉軟弱和／或行為異常，舞蹈癥可以單獨(dú)存在。4．邊緣性紅斑：這是一種輪廓清楚的易消散的罕見(jiàn)的風(fēng)濕熱的特征，紅斑中央蒼白，周邊呈園形或葡行癥，大小各發(fā)布在軀干四肢的近端，常為一過(guò)性，幾個(gè)相互融合，不癢不硬，壓之退色。5．皮下結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)特征為堅(jiān)硬無(wú)痛，好發(fā)于某些大關(guān)節(jié)的伸側(cè)，特別是肘、膝及腕關(guān)節(jié)等，覆蓋結(jié)節(jié)上的皮膚可移動(dòng)，無(wú)炎癥，皮下結(jié)節(jié)雖屬少見(jiàn)，但其多與心臟炎同時(shí)并存。二、次要表現(xiàn)：1．臨床：曾患風(fēng)濕熱或風(fēng)心病；關(guān)節(jié)痛；發(fā)熱。2.實(shí)驗(yàn)室：血流加快；C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性；白細(xì)胞增多；PR間期延長(zhǎng)。三、支持鏈球菌感染的依據(jù)：抗鏈球菌抗體及抗“O”及其他滴度的升高。A組鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性近期患猩紅熱判定：如果其前有A組鏈球菌感染的依據(jù)而有2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或工項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，則指示有急性風(fēng)濕熱的高度可能性?！疽悲煛恳?、一般治療：急性期應(yīng)臥休息，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充VB．c等。二、清除鏈球菌感染：l，青霉素80萬(wàn)~120萬(wàn)?／天，×2周，以后二級(jí)預(yù)防肌注長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)?／月，至少用5-10年，最好堅(jiān)持用到25歲。2．如青霉素過(guò)敏者改用紅霉素0.25。0.5，qid，×2周或潔霉素600ng，im，bid，或0．25～0.5，rid～id×2周如反復(fù)扁桃體化膿，應(yīng)予手術(shù)摘除。三、抗風(fēng)濕藥物治療：1．水揚(yáng)酸鹽：風(fēng)濕熱病者如無(wú)明顯心臟炎證據(jù)可服用水揚(yáng)酸鹽，最常用者為阿斯匹林，3～6g／天，分3-4次飯后口服。療程：用藥至癥狀消失，血沉正常后減半量，直至風(fēng)濕活動(dòng)停止后2周，一般療程為6～12周。2．腎上腺皮質(zhì)激素：臨床上確診為風(fēng)濕性心臟炎者，或用其他抗風(fēng)濕藥物治療效果欠佳時(shí)可應(yīng)用之．強(qiáng)的松10～15mgrid，或工次頓服×2~4周，待癥狀基本消失后，逐漸減為維持量，療程一般6～8周，嚴(yán)重病例用8～12周或更長(zhǎng)．房性過(guò)早搏動(dòng)【診斷】診斷主要根據(jù)心電圖一、提早出現(xiàn)的P’QRS-T波群，P’波形態(tài)不同于竇性，P’-R間期大都比竇性長(zhǎng)，QRS波群與基本心律相同。二、在早搏后形成不完全性代償間歇?！局委煛恳?、治療病因，去除誘因。二、β-阻滯劑，如心得安l0mgtid，康可Smgqd倍他樂(lè)克25mg-50mgBid。三、異搏定40mgtid；以上兩類(lèi)藥在心動(dòng)過(guò)緩，心力衰竭，支氣管哮喘慎用或不用。四、洋地黃，適用于心衰而非洋地黃所致的房早，地高辛0.25mgqd。五、奎尼丁治療量0.2gtid，以后改維持量．六、苯妥英鈉0.1gtid。房室交界區(qū)過(guò)早搏動(dòng)【診斷】主要依靠心電圖一、提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同。二、QRS波群前后有時(shí)可見(jiàn)逆行P波，P`-R間期<0.12S，或R-P`<0.2S?！局委煛颗c房性早搏相同，如果無(wú)效尚可試用治療室早搏的藥物。室房過(guò)早搏動(dòng)【診斷】主動(dòng)依靠心電圖一、提早出現(xiàn)QRS波群，QRS波寬大多≥0.12S，T波與QRS波群主波方向相反。二、QRS波群前無(wú)相關(guān)的P波。三、早搏后有完全代償間歇。【治療】一、須緊急處理的可靜脈給予利多卡因50-100mg(20ml糖鹽水稀釋后緩慢靜脈推注)，心律糾正看每分鐘滴入1-3mg維持。二、慢心律0.1-0.2gtid。三、奎尼丁0.2tid。四、乙胺碘呋酮0.2tid，5-7天后改為0.2qd。五、洋地黃類(lèi)，適用于心衰而非洋地黃中引起的室性早搏，地高辛0.25mgqd。陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速【診斷】診斷根據(jù)心電圖表現(xiàn)一、持續(xù)3次以上，快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常，P-R>0.12S，QRs波形態(tài)與竇性相同。二、房率160-220次／min?！局委煛恳?、中止發(fā)作可先試行刺激迷走神經(jīng)的各種機(jī)械方法，如屏氣后用力呼氣，刺激咽喉引起惡心、壓迫一側(cè)眼球。二、心動(dòng)過(guò)速非洋地黃所致，可用西地蘭0.4mg-0.6mg以GS20ml稀釋后緩慢靜脈推注。三、異搏定5mg+GS20ml稀釋后，緩慢靜脈推注。四、乙胺磺呋酮150mg，GS20m]稀釋后緩慢靜脈推注。五、亦可根據(jù)實(shí)際情況選用升壓藥，終止心動(dòng)過(guò)速，如苯腎上腺素0.5-2mg或鹽酸甲氧胺10-20mg，以GS20ml稀釋后，緩慢靜脈推注，同時(shí)測(cè)血壓，聽(tīng)診心臟，以收縮壓≤160-180mmHg或心動(dòng)過(guò)速中止為度。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速【診斷】診斷依靠心電圖，心電圖特征：一、連續(xù)3次以上的快速室性早搏，QRS波畸形，時(shí)限≥0.12S。二、竇P波與QRs波群無(wú)關(guān)，呈房室分離。三、有時(shí)見(jiàn)心室?jiàn)Z獲和心室融合波?！局委煛恳?、首選直流電復(fù)律或利多卡因50-100mg，用GS20ml稀釋后緩慢靜脈推注，以后每5-10分鐘加用50mg，至發(fā)作終止或總量達(dá)250mg為止，室速終止后每分鐘靜脈緩慢滴注1-3mg，維持1-3天。二、乙胺磺呋酮150mg，用GS20ml稀釋后緩慢靜脈推注。三、洋地黃中毒引起的室速；慎用直流電復(fù)律，首選藥為苯妥英鈉或利多卡因，苯妥因鈉首劑用250mg稀釋于注射用水20ml，在10分鐘左右靜脈推注完畢。低鉀者可給用0.5％氯化鉀靜脈滴注。每小時(shí)1g左右，至低鉀糾正。扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速【診斷】主要依靠心電圖臨床上常出反復(fù)昏厥心電圖特征：反復(fù)發(fā)作的快速Q(mào)RS波群。起始于前一心搏的T或U波上，形態(tài)、振幅大小和節(jié)律不整，酷似心室搏動(dòng)。主波方向常變，頻率160-280次／分。持續(xù)數(shù)秒或十余秒，發(fā)作間歇時(shí)基本心律大多為高度竇性心動(dòng)過(guò)緩?！局委煛恳?、首先針對(duì)病因，如缺鉀者補(bǔ)鉀鹽或鎂鹽。二、加速基本心律和縮短q-T間期，首選異丙腎上腺素0.5mg％靜滴，維持室率每分鐘120次左右。三、安置人工心臟起搏器。心房顫動(dòng)【診斷】一、體檢心律、脈搏不規(guī)則，心音、脈搏強(qiáng)弱不等，脈搏短拙。二、心電圖特征：竇性P波消失．代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的顫動(dòng)波(f波)。頻率每分鐘400-600次，心室不規(guī)則，約每分鐘120-160次，(若室率快至每分鐘200次，提示預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng))?！局委煛恳?、病因治療極為重要如甲亢，急性心肌炎等未能控制，心房顫動(dòng)也難于消除。二、心顫動(dòng)處理宜用洋地黃類(lèi)藥物控制心率，如地高辛0.25mgqd；或西地蘭0.4mg+GS20ml，vj，使休息時(shí)心率每分鐘60-70次，輕體力活動(dòng)時(shí)不超過(guò)90次，單獨(dú)用洋地黃控制心率不滿意，可加用硫氮唑酮30mgBid，或倍他樂(lè)克25mgqd或Bid．三、心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)下列情況應(yīng)予考慮：①心房顫動(dòng)持續(xù)一年以?xún)?nèi)；②二尖辦換辦后3月；③左心房<50mm。方法：①電復(fù)律。②藥物復(fù)律，主要用奎尼丁。首劑先服奎尼丁0.1g，2小時(shí)后服0.2gtid，第三日晨服奎尼丁0.2g后1小時(shí)電復(fù)律；每給藥前測(cè)心率、血壓、心電圖(測(cè)QFc)。凡心動(dòng)過(guò)緩，QT間期延長(zhǎng)(>0.5s)，QRS時(shí)限延長(zhǎng)25％以上，血壓顯著下降或室性異位心律，應(yīng)立即停藥。四、心房顫復(fù)律后常用藥物維持，以奎尼丁為首選，維持?jǐn)?shù)月或更久。預(yù)激綜合征【診斷】主要依靠心電圖心電圖特征：一、經(jīng)典型①P-R間期縮短在0.12S以?xún)?nèi)。②QRS時(shí)限延長(zhǎng)到0.11s以上。③QRS波起始部粗鈍l(△波，預(yù)激波)。④常有繼發(fā)性ST段，T波改變。一般分為二型：A型，胸前導(dǎo)聯(lián)VI和V2QRS波群主波為正向(易誤診右室肥厚)，常通道大致定位：左房叫左室；B型V1和V2QRS波群主波主要為負(fù)(易誤診下壁心肌梗塞)，異常通道大致定位右房叫右室。二、變異型①短P-R正常QRS綜合征；②P-R間期正?；蜓娱L(zhǎng)，QRS波增寬并有預(yù)激波?！局委煛恳?、預(yù)激綜合征本身無(wú)須治療．陣發(fā)性室上速發(fā)作時(shí)，選心律平20mg，用糖水20稀釋后慢靜推，或乙胺磺呋酮150mg，用糖水20ml稀釋緩慢靜推。房顫室率快立即電復(fù)律(洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心率更快，避免使用)。二、射頻消融術(shù)。電擊復(fù)律【診斷】適應(yīng)證與禁忌證快速異位心律失常藥行無(wú)效者，其中有些心律失常，電復(fù)律可作為首選?！局委煛恳?、室性顫動(dòng)，絕對(duì)適應(yīng)癥，首選250-300WS非同步電擊復(fù)律。二、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，藥物無(wú)效者宜及早同步電復(fù)律。三、心房顫動(dòng)，如具備轉(zhuǎn)為竇性心律條件者，可列為首選。四、心房撲動(dòng)，慢性房撲藥物治療效果差，小功率25-50ws同步電復(fù)律可列為首選．五、其他異位心律失常：性質(zhì)難明確。用藥困難，可考慮同步電復(fù)律治療。六、洋地黃中毒引起的心律失常，除心室顫動(dòng)外，一律不電復(fù)律治療。電復(fù)律操作一、手術(shù)當(dāng)日禁食，將病人置于硬木板床，不與周?chē)饘傥锝佑|，將所有電器設(shè)備包括心電圖機(jī)、電復(fù)律器、鐵床等予以接地。二、記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖供對(duì)照，在心臟電復(fù)律器上選定R波較高大的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行觀察，同時(shí)測(cè)定其同步性能。三、麻醉安定10-20mg靜脈注射，使病人進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。四、充電(按同步電鈕)五、安放電板、電板被包以生理鹽水浸濕紗布，分別置于胸骨右緣第二、三、肋間和心尖區(qū)，并壓緊，扶持電擊板者應(yīng)避免與病者直接接觸以防觸電。六、放電。七、術(shù)后處理心房顫動(dòng)病人繼續(xù)奎尼了0.2q8h維持1-2周，以后根據(jù)情況減量，每日劑量不宜少于0.4g。安置人工心臟起搏器一、工心臟起搏器指征二、心臟傳導(dǎo)阻滯。①完全房室的導(dǎo)阻滯伴昏厥、心衰或頭暈。②第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯伴昏厥。③雙側(cè)束支、三支阻滯，伴昏厥。三、病態(tài)竇房結(jié)綜合征①顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏等引起心源性昏厥、心力衰竭、意識(shí)模糊或心絞痛等癥狀，以及竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間超過(guò)2.5-3S而有癥狀者。②心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征者。人工心臟起搏器術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前注意事項(xiàng)1、工術(shù)前必要檢查：超聲心動(dòng)圖，X光片，電解質(zhì)，出凝血時(shí)間，三大常規(guī)。2、停所有影響凝血機(jī)制的藥物，如阿斯匹林、丹參。3、同意手術(shù)簽字手續(xù)。4、術(shù)前工天通知心電圖室，放射科，手術(shù)室。5、備皮。6、青霉素皮試。二、術(shù)后注意事項(xiàng)1、局部用小沙袋壓迫6-12小時(shí)。2、臥床時(shí)間>3天。3、抗菌素3-5天．4、心電監(jiān)測(cè)每天2次。急性左心衰竭(急性肺水腫)【診斷】一、心臟病基礎(chǔ)，常見(jiàn)的有嚴(yán)重辦膜病變‘狹窄或關(guān)閉不全)，AMI、高血壓病、心肌病、嚴(yán)重心律失常等。二、突發(fā)重度呼吸困難，呼吸可達(dá)30-40次/分，端坐、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、煩躁不安、大汗、面色青灰、發(fā)紺、心率增快、脈細(xì)弱等。三、心肺特征：雙肺滿布濕羅音和哮喘者，心臟聽(tīng)診可在奔馬律，心臟雜音等。四、心電圖可顯示竇速或心律失常，V1ptf值（+），X光胸透可見(jiàn)心臟增大及肺水腫的相應(yīng)改變?！局委煛恳弧⒉∪巳∽?，雙腿下垂，必要時(shí)四肢輪流結(jié)扎止血帶，以減少回心血量。二、高流量吸氧（10-20ml/分），加酒精消泡。三、嗎啡，3-5mg，15分鐘后可重復(fù)，共2-3次。以后可5-10mg皮下或肌注，每3-4小時(shí)一次。有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用，年老體弱者減量。四、速尿20-40mg，i.v.，每要時(shí)可重復(fù)。五、氨茶鹼0.25加10％Gs20mli.v．。六、血管擴(kuò)張劑：①硝基甘油l0ug+5％GS250m1i.v．。②硝普鈉50mg+5％GS500ml，i.v.，小劑量開(kāi)始，逐漸增加，觀察血壓。③壓寧定25-50mg+5％GS250mli.v．。七、西地蘭0.4mg+5％GS20ml，i.v.重度二狹慎用；注意防治洋地黃中毒。八、病因及誘因的處理。慢性充血性心力衰竭?！驹\斷】一、左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血及心排量降低的綜合征．①肺循環(huán)瘀血的表現(xiàn)：呼吸困難、端正坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咳痰，咯血等。②心排血量降低為主的癥狀：疲乏、頭暈、尿少、蒼白、紫紺、心悸、血壓降低等。③一般均有心臟增大及原有心臟病變的體征。心率增快、可聞及奔馬律，P2亢進(jìn)，雙肺底濕鳴及干鳴等。二、右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血為主的綜合征。①癥狀：由于各臟器慢性持續(xù)性瘀血，水腫，患者常有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、尿少、體重增加、浮腫等。②體征：頸靜脈充盈或怒張，肝頸征陽(yáng)性。肝臟腫大或壓痛，雙下肢水腫，胸水和腹水等部分病人右心顯著擴(kuò)大導(dǎo)致三尖辦關(guān)閉不全，此時(shí)三尖辦區(qū)可有sm。長(zhǎng)期嚴(yán)重右心衰可出現(xiàn)紫紺。心電圖、X線檢查、超聲心動(dòng)圖等有助于原發(fā)心臟病變的診斷。【治療】一、休息，重者酌用鎮(zhèn)靜劑，如安定等。二、低鹽飲食。三、強(qiáng)心劑：心率快者或合并心房纖顫時(shí)：地高辛0.125mg-0.25mgqd；或靜注西地蘭0.2-0.4mg，每天1-2次。四、利尿劑：①雙氫克尿噻25-50mg，Bid或tid，速尿20mgBid或20-40mg，i.v.用排鉀利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、防治低鈉血癥。②氨體舒通20-40ragrid，氨苯蝶啶50-l00mgtid。常與排鉀利尿劑合用。五、血管擴(kuò)張劑：消心痛l0mgrid或魯南欣康20mgBid或德脈寧40mgqd。重者靜滴硝基甘油或壓寧定。六、ACEI：卡托普利工2.5-25mg，Bid或rid或開(kāi)博通工2.5-25mg，Bid或rid或悅寧定5-10mgqd或雅思達(dá)2-4mgqd。七、注意電介質(zhì)平衡：酌情補(bǔ)鉀。八、病因及誘因的治療。急性心肌梗塞【診斷】一、癥狀：持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛、伴煩燥、大汗、恐懼等；部分病人有惡心嘔吐等胃腸癥狀?？砂榘l(fā)熱，嚴(yán)重心律失常，休克，心力衰竭等。二、心電圖：符合心肌梗塞的典型表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。三、心肌酶譜升高?！局委煛吭瓌t是保護(hù)和維持心肌功能，挽救瀕死心肌，防止梗塞擴(kuò)大，縮小缺血范圍，及時(shí)處理心律失常，休克，心力衰竭等并發(fā)癥。一、休息：嚴(yán)格臥床休息至少l周。保持環(huán)境安靜，解除焦慮。二、吸氧。三、止痛：度冷丁50-l00mg，i.m.或嗎啡5-l0mg皮下注射。1-2h后重復(fù)。四、再灌注療法：包括溶栓治療冠脈成形術(shù)。①溶栓治療：尿激酶100-150萬(wàn)單位，30-60分鐘內(nèi)i.v.，亦可用鏈激酶或組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療。②抗凝治療：8-12小時(shí)后開(kāi)始使用肝素：肝素鈉500-800單位／h靜滴，或肝素鈣7500(H)，q12h或低分子肝素0.4ml(H)q12h，共5天。③抗血小板聚集治療：阿斯匹林0.3，qd，3天后改為工50mg每日1次，長(zhǎng)期服用。④有條件的單位行緊急冠脈成形術(shù)。五、硝酸甘油lOmg+5％GS250mlBid或50-l00ug／分微量泵泵人．1-2周后繼持口服消心痛l0mghit或魯南欣康20mgBid或德脈寧40mgqd．六、消除心律失常(見(jiàn)心律失常節(jié))。七、控制休克(見(jiàn)休克節(jié))。八、治療心力衰竭(見(jiàn)心力衰竭節(jié))。九、其它：①改善心肌代謝藥物：能量合劑，1-6二磷酸果糖，能氣朗等。②極化液療法，7-14天工療程。③低分子右旋糖酐500ml，i.v.qd，可加丹參注射液。④PGE1，200ug+5％GS250mli.v.，每天1-2次，7-14天為一療程。⑤參脈注射液20-40m1+5％GS250ml每天一次，7-14天為一療程。上述方法隨意選擇二種。十、恢復(fù)期處理：4周后病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期．應(yīng)作相關(guān)檢查了解心肌缺血狀況、冠脈儲(chǔ)備、心功能狀況及預(yù)測(cè)嚴(yán)重心律失常發(fā)生的可能性．宜長(zhǎng)期服用阿斯匹林、硝酸甘油類(lèi)制劑、e阻滯劑(無(wú)禁忌癥者)，ACEI等以改善心肌缺血，防止再梗塞及心源性猝死，保護(hù)心臟功能。不穩(wěn)定型心絞痛【診斷】根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)，含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合冠心病易患因素，除其它原因所致的心前區(qū)疼痛，心絞痛診斷可成立。不穩(wěn)定型心絞痛是穩(wěn)定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之間的中間狀態(tài)，包括：1、初發(fā)型心絞痛(病程在1月以?xún)?nèi))。2、惡化型心絞痛：失去原來(lái)穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)。3、自發(fā)型心絞痛。4、梗塞后心絞痛。【治療】一、各種不穩(wěn)定型心絞痛均應(yīng)臥床休息。二、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：心電圖、生命體征等。三、硝基甘油0．3-0．6時(shí)，含服，即刻，反復(fù)發(fā)作可含服消心痛5-l0mg，每2小時(shí)一次．繼之口服魯南欣康或德脈寧。四、頻繁發(fā)作者靜滴硝酸甘油，可比常用劑量大，如100-200ug/分。(超過(guò)100ug/分時(shí)注意副作用的產(chǎn)生)。五、發(fā)作時(shí)ST提高者宜用鈣拮抗劑，如心痛定緩釋片(拜心痛30mgqd)，或絡(luò)活喜5mggqd或波依定5mgqd。六、無(wú)心力力衰竭及嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者可加用e阻滯劑，如倍他樂(lè)克25mgBid或康可2.5mgBid或天借敏250gBid。七、抗血小板及抗凝治療：阿斯匹林150mgqd；肝素鈣7500u(H)，Bid，或靜滴PGEl等。八、必要時(shí)可試用溶栓治療(見(jiàn)前)。九、情況穩(wěn)定后冠造，有指征者考慮冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)。四、消化系統(tǒng)疾病診療急性胃炎【診斷】一、有急性應(yīng)激，服用NSAIDs史。二、消化不良癥狀，中上腹痛。三、嘔血和黑糞。四、內(nèi)鏡檢查粘膜糜爛，出血灶。【治療】一、避免服用NSAIDs。二、對(duì)正處于急性應(yīng)激的患者可給予了DB5mlrid或雷尼替丁150mgtid。三、有上消化道出血者除暫時(shí)禁食外，可給予雷尼替丁150mg+5%GNS250ml(v)++qnh。四、TDB5mlrid(飯前)．急性胰腺炎【診斷】一、急性上腹痛，持續(xù)，可向背部放射，可伴有惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、黃疸。二、上腹壓痛。三、病前可能有大量進(jìn)餐或高脂餐史；可有膽石癥史或大量飯酒史。四、血尿淀粉>600u(高術(shù)利法)。五、下列癥狀或體征提示重癥胰腺炎可能：腹肌緊張、壓痛反跳痛；明顯腹脹，腸鳴音稀少而低；可見(jiàn)Grey-Turner征或Cullen征；出現(xiàn)胸腹水；低鈣血癥<2mmol／L；血壓下降，休克；低氧血癥。【治療】一、禁食。二、補(bǔ)液每日3000ml左右液體，生理鹽水約1半。補(bǔ)鉀每曰4-5g。三、止痛利多卡因400mg+lO％GS500ml(V)g++qd。四、雷尼替丁150mg+5％GNS250ml(V)g++q12h。五、對(duì)膽道感染者應(yīng)給氧氟沙星0.2(v)q12h六、對(duì)重癥胰腺炎應(yīng)給予一級(jí)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、神志、尿量、體溫、呼吸等；腹脹嚴(yán)重者應(yīng)給予胃腸減壓；抑制胰液分泌可用施它寧400ug(V)推，繼之以施它寧2mg+0.9％Ns500ml(V)g++，每分約20滴。消化性潰瘍【診斷】一、慢性病程，季節(jié)性發(fā)病。二、節(jié)律性上腹疼痛，胃潰瘍呈進(jìn)食一疼痛一緩解十二指腸潰瘍呈疼痛一一進(jìn)食一一緩解規(guī)律三、鋇餐檢查：可見(jiàn)龕影式球部畸形。四、胃鏡：見(jiàn)粘膜潰瘍病變。五、并發(fā)癥：上消化道出血、潰瘍穿孔、幽門(mén)梗阻、潰瘍癌變?！局委煛恳?、一般治療：休息，避免過(guò)度緊張勞累和進(jìn)食刺激性食物，戒煙。二、藥物治療。(1)抗酸劑：胃舒平。(2)H一受體阻滯劑：雷尼替丁150mgBid式法莫替丁20mgBid。(3)抗胃泌性素藥：丙谷胺。(4)抗膽堿藥：阿托品0.1mgrid，普魯本辛15mgrid。(5)壁細(xì)胞H+／K+-ATP酶抑制劑，洛賽克20mgqd。(6)胃粘膜保護(hù)藥，膠體秘7DB5mltid。(7)胃幼力藥，普瑞博思5mgtid。(8)根除幽門(mén)螺桿菌藥物：三聯(lián)療法，即質(zhì)子原抑制劑式鉍劑+滅滴靈+羥氨芐青霉素。三、外科治療(1)經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的消化性潰瘍式潰瘍有惡變者。(2)消化性潰瘍急性穿孔。(3)消化性潰瘍大出血，內(nèi)科保守治療無(wú)效。(4)消化性潰瘍所致疤痕性幽門(mén)梗阻．肝硬化【診斷】一、癥狀與體征1．一般癥狀，乏力，食欲減退，腹脹，腹瀉，體重下降，低熱等。2．肝功能減退引起表現(xiàn)。(1)合成功能減退可致低蛋白血癥，下肢浮腫，腹水皮膚粘膜出血傾向等．(2)排泄式解毒機(jī)能減退可致黃疸、皮膚變黑、肝掌、血管痣、精神神經(jīng)癥狀(肝昏迷等)．3．肝血流障礙引起表現(xiàn)(1)門(mén)脈可致脾臟腫大，腹水(胸水)，側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放。(2)門(mén)體血流短路，可產(chǎn)生門(mén)體分流性腦病(肝昏迷)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1．常規(guī)檢查：患者有輕一中度貧血，伴脾功能亢進(jìn)時(shí)有白細(xì)胞及血小板減少，尿中尿二膽陽(yáng)性，腹水為漏出液。2．肝功能檢查：A／G倒置，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。3．胃鏡檢查：食道下段胃底靜脈曲張。4．B超：肝表面高低不平，門(mén)靜脈、脾靜脈增寬。5．肝穿刺：可見(jiàn)假小葉形成。三、病因診斷注意有否病變毒肝炎，慢性酒精中毒，藥物中毒，是否同時(shí)存在引起肝臟瘀血的其它疾病或代謝性疾病。四、并發(fā)癥的診斷1．上消化道出血：嘔血，黑便。2．原發(fā)性肝癌：肝區(qū)持續(xù)性脹痛，肝臟腫大，B超、CT：肝臟實(shí)質(zhì)性占位病變，AFP持續(xù)增高．3．肝昏迷：行為、性格改變，意識(shí)模糊，昏迷。4．肝腎綜合癥：少尿、無(wú)尿，BUN升高，血鈉、尿鈉降低。5．感染：呼吸道感染，原發(fā)性腹膜炎等．【治療】一、一般治療1．失代償應(yīng)臥床休息，飲食以低鹽、多種維生素、高蛋白為宜(肝昏迷前期除外)。2．支持治療：輸入高滲葡萄糖水、人體白蛋白、能量合劑。二、腹水治療1．嚴(yán)格限制水鈉攝人，每曰攝人鈉鹽<工。5g，入水量限1000-2000ml以?xún)?nèi)。2．增加水、鈉排出。(1)利尿劑氨體舒道20mgtid速尿20mgtid(2)導(dǎo)瀉服甘露醇20g／次1-2次／天(3)放腹水和輸注白蛋白。3．增加血漿膠體滲透壓，多次輸注血漿或白蛋白。4．腹水濃縮回輸。三、門(mén)脈治療肝功能穩(wěn)定，行脾切除，或各種分流術(shù)。四、感染，針對(duì)不同感染選用抗菌素。五、肝昏迷治療。積極治療導(dǎo)致肝昏迷的各種誘因，同時(shí)靜滴精氨酸工5-20g或谷氨酸鈉23g。六、肝腎綜合癥(1)積極治療誘發(fā)因素。(2)控制輸液量，維持水、電解質(zhì)平衡。(3)輸入白蛋白，使用利尿劑。(4)擴(kuò)血管藥物，改善腎循環(huán)，如多巴胺。

五、內(nèi)科常用操作技術(shù)胸外心臟按壓術(shù)心臟驟停一旦發(fā)生，應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行基礎(chǔ)復(fù)蘇搶救，迅速建立人工循環(huán)及呼吸以便腦、心、腎等重要臟器繼續(xù)得到血液供應(yīng)。有效的胸外心臟按壓可保持25-50％的正常心排血量，維持收縮壓在60-110毫米汞柱。在同時(shí)進(jìn)行人工呼吸的情況下，動(dòng)脈血氧飽和度可接近正常。從而避免重要臟器尤其是大腦皮層缺氧過(guò)久產(chǎn)生的不可逆性病理變化，為進(jìn)一步復(fù)蘇成功創(chuàng)造條件?！痉椒ā炕颊哐雠P于硬板或地上，術(shù)者一手置于另一手背上，以手掌大小魚(yú)際加壓于胸骨中下段(劍突上三橫指處)，肘部伸直垂直用力，手指略翹起，不要接觸肋骨。用力均勻不可過(guò)猛或過(guò)輕，以能將胸骨按下3-5厘米為度。頻率成人以每分鐘60次左右，小兒以80-100次為宜。按壓后手放松而不離開(kāi)胸壁，使胸廓以其自然彈性恢復(fù)原狀，胸內(nèi)出現(xiàn)負(fù)壓，促使靜脈血返流以增加心臟舒張期充盈．按壓時(shí)間應(yīng)為放松時(shí)間的2倍，有節(jié)奏地反復(fù)按壓與放松以部份維持心臟泵血功能。【注意事項(xiàng)】(一)經(jīng)常觀察按壓是否有效，其指標(biāo)為口唇、甲床轉(zhuǎn)紅；觸及頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)；上肢收縮壓在60毫米汞柱以上；瞳孔縮??；室顫波增大；尚可能出現(xiàn)自主呼吸及恢復(fù)竇性心律。(二)按壓的部位，頻率及手法要適當(dāng)，以減少肋骨骨折；肋軟骨分離；氣胸；血胸；肺挫傷；胃，肝破裂以及脂肪栓塞等并發(fā)癥。(三)不要因反復(fù)觀察心電圖、聽(tīng)診心臟或向心腔內(nèi)注射藥物使按壓中斷，即使必要也需盡量縮短中斷時(shí)間。(四)若按壓無(wú)效或有胸廓、脊柱畸形；嚴(yán)重肺氣腫、胸廓或心臟創(chuàng)傷；血胸、氣胸；心包填塞；心臟移位；室壁瘤；人工心辦膜；妊娠第三期等患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸直接心臟按摩。人工呼吸術(shù)人工呼吸術(shù)是在病人呼吸受到抑制或突然停止，心臟仍在搏動(dòng)或心停止時(shí)，應(yīng)用手法或機(jī)械輔助病人呼吸，達(dá)到充分換氣，最后使其恢自主呼吸?！具m應(yīng)證】呼吸肌麻痹、呼吸道阻、顱內(nèi)疾患或中毒、溺水、電、外傷等所致呼吸驟停。【用品】氧氣、吸痰器各一套、開(kāi)口器、舌鉗或通氣道、手電筒、扳、喉鏡、氣管內(nèi)導(dǎo)管、自動(dòng)呼吸器?！静僮鞣椒ā?一)口對(duì)口人工呼吸是利用急救者的補(bǔ)呼吸氣量，一次吹人可達(dá)1000-1500毫升，使病人潮氣量大為增加。1、松開(kāi)病人衣領(lǐng)、褲帶，使其仰臥，肩背上墊枕，托起下頜，以解舌后墜對(duì)咽部的阻塞，頭盡量后仰。2、操作者用紗布包裹食指，伸人病人口腔，清除口腔分泌物，異物，動(dòng)的假牙。3、操作者站在病人一側(cè)，一手托住病人下頜另一手捏緊病人鼻孔，吸一口氣，對(duì)準(zhǔn)病人的口將氣吹人，直至其上胸部升起為止。4．吹氣停止后，立即離開(kāi)病人的嘴，同時(shí)松開(kāi)捏病人鼻孔的手。此病人由于肺彈性回縮的作用，自然出現(xiàn)呼氣動(dòng)作，肺內(nèi)的氣體則自非出。按此步驟反復(fù)進(jìn)行，成人每分鐘14-16次，兒童每分鐘18-20次，力兒每分鐘30-40次。(二)手法人工呼吸(仰臥伸臂壓胸法)1．松開(kāi)病人衣領(lǐng)、褲帶，使其仰臥，腰背墊枕，頭偏向一側(cè)。2.操作者站或跪在病人頭頂附近，雙手握住病人前臂中部，將兩臂上舉至頭頂，拉直與病人身體呈直線，此時(shí)，病人的肱骨被牽向上，胸廓擴(kuò)張，引氣人肺形成呼吸。3．待2—3秒鐘后，將病人兩臂屈曲，繞頭向上，緊貼胸壁上，以肘吊擠壓胸部季肋處約2秒鐘，使其縮小，壓出肺內(nèi)空氣形成呼氣。如此乏復(fù)進(jìn)行，每分鐘工4一工6次。(三)氣管插管加壓人工呼吸法1．病人仰臥，使用咽喉鏡為病人行氣管插管術(shù)。2．氣管導(dǎo)管的外端和呼吸氣囊的前端出口處分別與活辦相連。呼吸囊的尾端側(cè)管與氧氣管相接(或用空氣亦可以)。3．放開(kāi)氧氣，充滿呼吸囊，然后用手捏之，將氧氣擠入病人肺部，每分鐘捏16-20次。一次擠壓可有500-1000毫長(zhǎng)的空氣進(jìn)入肺部，可以減少呼吸道死腔和呼吸阻力。是目前各種人工呼吸中療效最好者，已成為心跳與呼吸驟停最常用的急救措施。【注意事項(xiàng)】1．保證呼吸道通暢是人工呼吸成敗的關(guān)鍵，必須注意清除呼吸道的堵塞物。2．人工呼吸必須連續(xù)進(jìn)行，不可中斷。當(dāng)病人出現(xiàn)自動(dòng)呼吸時(shí)，人工呼吸應(yīng)與自然呼吸節(jié)律相一致，不可相反。待病人呼吸恢復(fù)正常后，方可停止人工呼吸，但仍需防止呼吸再度停止。胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】原因不明的胸腔積液，滲出性胸膜炎積液過(guò)多，胸腔內(nèi)注入藥物?！居闷贰壳鍧嵄P(pán)一套，胸腔穿刺包一件，500毫升量筒一只，無(wú)菌試管4支(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本，必要時(shí)酌加抗凝劑)，靠背椅或靠背架一只，冷天應(yīng)備絨毯。【方法】(一)患者反向坐椅上，兩臂置椅背，頭枕臂上，病側(cè)臂伸過(guò)頭頂；或取斜坡臥位，病側(cè)手上舉枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。(二)穿刺部位宜取實(shí)音處，一般在肩胛下第7-8肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線透視或超聲檢查所見(jiàn)決定穿刺部位。(三)穿刺部位依常規(guī)消毒，1％普魯卡因2毫升局部麻醉達(dá)胸膜。(四)進(jìn)針應(yīng)沿下位肋骨之上緣緩慢刺人，與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用鉗子夾閉。當(dāng)穿過(guò)臂層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接上注射器，放開(kāi)鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳主管，以防空氣進(jìn)入。(五)抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息。【注意點(diǎn)】(一)抽液量以診斷為目的者，50—200毫升；以減壓為目的者，第一次不超過(guò)600毫升，以后每次不超過(guò)1000毫升。(二)穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)戶如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)虛脫表現(xiàn)，應(yīng)即停止抽液，并皮下注射腎上腺冑或苯甲酸鈉咖啡因等。(三)須向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好的盛有藥液的注射器，抽胸液少許與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。心包穿刺術(shù)【適應(yīng)證】心包炎伴積液需抽液檢查確定病因者，大量積液有心包填塞癥狀者。(一)胸骨下穿刺于胸骨劍突與左第七肋軟骨交界處之下，作穿刺點(diǎn)。穿刺的方向?yàn)榕c腹前壁成450角，針刺上向、后、中，而人心包腔的底部．針頭且進(jìn)且吸，至吸出液體時(shí)即停止前進(jìn)，以免觸及心肌或損傷冠狀動(dòng)脈。(二)心前區(qū)穿刺于左第五或第六肋間隙心時(shí)界內(nèi)側(cè)，針自下向上后方刺人心包腔，進(jìn)針注意點(diǎn)同上?！咀⒁恻c(diǎn)】(一)術(shù)前宜行X線及超聲波檢查，以便決定穿刺部位及估計(jì)積液程度。(二)抽液過(guò)程中應(yīng)注意隨時(shí)夾閉膠管，以免空氣進(jìn)人心包內(nèi)。抽液至度宜慢，首次抽液量以100毫升左右為妥(有心包填塞癥狀者可抽數(shù)百毫升)，以后可根據(jù)積液多少每次抽液300—500毫升。(三)術(shù)后靜臥，測(cè)脈搏、血壓每半小時(shí)一次，共4次，以后24小時(shí)勾每2-4小時(shí)測(cè)一次。肝臟活檢組織針取術(shù)【適應(yīng)證】通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查仍無(wú)法確診的各種肝臟疾患、且無(wú)禁忌癥者，均可作此檢查，臨床常用于診斷慢活肝、肝硬化、肝癌等?！痉椒ā?一)術(shù)前準(zhǔn)備：測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，如有異常，應(yīng)肌注維生素K34毫克，每日一次，共3天，并服鈣劑及維生素C，至上述化驗(yàn)正常為止。術(shù)前應(yīng)備血。(二)病員取仰臥位，稍向左傾，背部可墊一枕，并鋪腹帶，右臂屈置于頭后。一般取腋前線第八肋間或腋中線第九肋間為穿刺點(diǎn)。肝腫大超出肋緣下5厘米以上者，中自動(dòng)緣下穿刺。(三)局部常規(guī)消毒，鋪洞巾，用1-2％普魯卡因局部麻醉至肝包膜，將特制的肝穿刺針或普通薄壁穿刺針(針尾墊一小片消毒棉花，以阻擋肝組織吸入空針內(nèi))，通過(guò)橡皮管與20毫升注射器相連，注射器內(nèi)盛3-5毫升滅菌生理鹽水，導(dǎo)管兩端應(yīng)扎緊。(四)助手持注射器，術(shù)者將肝穿針在穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣進(jìn)針，垂直刺人0.5-1厘米，助手將注射器內(nèi)鹽水推出少許，以驅(qū)除可能存留在針芯內(nèi)之皮膚或皮下組織。(五)助手抽吸注射器造成負(fù)壓，囑患者深吸氣末屏息片刻(事先應(yīng)2-3次)。在呼氣末，屏氣補(bǔ)，術(shù)者迅速將針直線刺人肝臟，并立即(約一秒鐘左右完成)。穿刺深度不宜超過(guò)6厘米，注意絕對(duì)不能攪動(dòng)針管。(六)穿刺部位涂以碘酊及乙醇，蓋上無(wú)菌紗布，縛以腹帶，壓上小并將針芯內(nèi)之肝組織片放人盛有福爾馬林液瓶?jī)?nèi)送檢。【注意點(diǎn)】(一)有下列情況之一者應(yīng)屬禁忌①出血傾向不能糾正者；②大量腹水；③肝萎縮，肝濁音界不清者；④疑肝包蟲(chóng)病或肝血管瘤患者；⑤重度黃疸；⑥右側(cè)胸腔積液；⑦一般情況較差者。（二）術(shù)后應(yīng)至少臥床休息24小時(shí)，在4-6小時(shí)內(nèi)密切觀察血壓、脈搏注意有否內(nèi)出血及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】(一)診斷性穿刺。(二)大量腹水引起胸悶、氣急者，可放水減輕壓迫癥狀。(三)腹腔內(nèi)注射藥物。【方法】(一)病員排空尿液，取坐位、半臥位或平臥位。如穿刺放液者，背部先鋪好腹帶。(二)穿刺點(diǎn)常選擇臍與左髂前上棘聯(lián)線的外1／3處。(三)常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，用1％普魯卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，深達(dá)腹漠壁層。(四)診斷腹腔穿刺者，用注射器抽吸一定量腹水，送檢培養(yǎng)、涂片或脫落細(xì)跑學(xué)檢查。(五)穿刺放液者，將腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，穿過(guò)腹膜壁層時(shí)有針?shù)h突然“落空”感覺(jué)。拔出針芯，針管與導(dǎo)管相連，引腹水入容器內(nèi)，腹腔穿刺針固定于腹壁上(或用輸液導(dǎo)管放液)。放液速度不宜過(guò)快，一次放液量不宜超過(guò)3000-5000毫升，放液過(guò)程中應(yīng)密切注意患者面色、血壓、脈搏等。(六)放液完畢，拔出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，蓋上消毒紗布，膠布布因素，再縛以腹帶。針孔如有腹水滲出，可涂海綿膠封閉?！咀⒁恻c(diǎn)】血性腹水或病人在放液過(guò)程中出現(xiàn)虛脫，應(yīng)停止放液。術(shù)后應(yīng)至少臥床休息12小時(shí)。插管洗胃法【適應(yīng)證】(一)清除誤入胃內(nèi)的毒物。(二)幽門(mén)梗阻患者作鋇餐檢查或內(nèi)窺鏡檢查及手術(shù)治療之術(shù)前準(zhǔn)備?！痉椒ā?一)漏斗胃管洗胃法1．根據(jù)病情，取坐位，半臥位或側(cè)臥位，胸前圍以治療巾，污水桶置于床旁。2．胃管前端涂以石蠟油，經(jīng)口腔(或鼻腔)將肋管緩慢送入胃中(約5厘米處)．先抽盡胃內(nèi)容物，并固定。3．抬高漏斗距口腔40-50厘米高度處，徐徐倒入洗胃液約300-500毫升。當(dāng)漏斗內(nèi)尚乘少量洗胃液時(shí)，迅速將漏斗倒轉(zhuǎn)并放于胃部水平以下，利用虹吸原理將胃內(nèi)液體引出體外，并流人污水桶內(nèi)。若液體不能順利流出，可利用胃管中皮球作加壓吸引‘先將皮球前端胃管反折，擠壓皮球，再放開(kāi)胃管)，此時(shí)即可將胃液吸出。4．當(dāng)吸出的胃內(nèi)液體與進(jìn)入的洗液基本相等時(shí)，可再抬高漏斗反復(fù)灌洗。(二)針筒抽洗法對(duì)一些不是急性中毒或年老體弱的患者，可自鼻腔插入普通胃管后固定，利用50毫升針筒反復(fù)注入洗液并抽盡洗液。(三)器械洗胃法最近有若干類(lèi)型洗胃器械出售，其原理是：先利用正壓將一定量(約500毫升)洗胃液注入胃內(nèi)；再利用三通開(kāi)關(guān)使胃管與負(fù)壓管相連接，將胃內(nèi)洗液吸出，循環(huán)灌洗、既節(jié)省人務(wù)，洗胃效益亦佳?！咀⒁恻c(diǎn)】(一)誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、食管靜脈曲張或食管、賁門(mén)梗阻、主動(dòng)脈弓瘤患者，均禁忌洗胃．(二)洗胃過(guò)程中須正確記錄人量與出量。當(dāng)流出液內(nèi)有較多鮮血時(shí)，應(yīng)追查原因，并停止灌洗。雙囊三腔管的應(yīng)用【適應(yīng)證】門(mén)脈引起的食管、胃底靜脈曲張破裂出血。【方法】(一)將雙囊三腔管前段及氣囊部涂以液狀石蠟，用注射器抽盡氣囊內(nèi)的氣體。(二)斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作以通過(guò)三腔管．當(dāng)?shù)竭_(dá)65厘米處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時(shí)，提示頭端已達(dá)胃部。