護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀

銅陵市人民醫(yī)院xx1感謝你的觀看2019年5月22

護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀現(xiàn)狀概述護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，反映護(hù)理管理和整體水平教學(xué)科研的重要資料。2感謝你的觀看2019年5月22現(xiàn)狀概述護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》對護(hù)理工作提出具體要求——簡化護(hù)理文件書寫。3感謝你的觀看2019年5月22現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本出臺背景

優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運(yùn)用

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》對護(hù)理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺此規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕

448號）

4感謝你的觀看2019年5月22出臺背景優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床

護(hù)理文書修訂情況2010年版7節(jié)2013年修訂15節(jié)

第一節(jié)基本要求相同第二節(jié)體溫圖增加生命體征觀察單（選擇應(yīng)用）第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行單增加備用醫(yī)囑書寫要求第四節(jié)危重患者護(hù)理記錄單細(xì)化、具體化第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單增加手術(shù)安全核查表增加介入手術(shù)護(hù)理記錄單增加心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單納入第四節(jié)第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單增加產(chǎn)科護(hù)理記錄單（含新生兒護(hù)理記錄單）5感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理文書修訂情況2010年版7節(jié)2013年修訂1護(hù)理文書要求建立并歸檔的護(hù)理文書1、生命體征觀察單（體溫單）2、醫(yī)囑單3、住院患者入院評估單4、生活自理能力評估單5、壓瘡風(fēng)險評估單6、管道滑脫風(fēng)險評估單7、跌倒、墜床風(fēng)險評估單8、住院患者護(hù)理記錄單9、手術(shù)護(hù)理記錄單10、產(chǎn)科護(hù)理記錄單11、特殊護(hù)理記錄單12、住院病人健康教育評價單13、護(hù)理會診單14、各種告知同意書6感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理文書要求建立并歸檔的護(hù)理文書1、生命體征觀察單（體溫單）護(hù)理文書新增加項(xiàng)目生命體征觀察單評估單住院患者入院護(hù)理記錄單：通用入院評估單、產(chǎn)科入院評估單、兒科、新生兒入院評估單四種風(fēng)險評估單：生活自理能力評估單、跌倒墜床風(fēng)險評估單（成人、兒童）、壓瘡風(fēng)險評估單（成人、兒童）、管道滑脫風(fēng)險評估單。血透護(hù)理記錄單PICC穿刺記錄單急診搶救護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（急診、危重病人、一般病人）。健康教育評價單護(hù)理會診單患者入院告知、陪護(hù)告知、約束告知、參保住院醫(yī)療自費(fèi)項(xiàng)目告知書。7感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理文書新增加項(xiàng)目生命體征觀察單7感謝你的觀看2019年5月護(hù)理文書書寫規(guī)范修訂的指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相一致以病人為中心理念以病人安全為宗旨體現(xiàn)過程追蹤體現(xiàn)?？菩泽w現(xiàn)效率性8感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理文書書寫規(guī)范修訂的指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相一致8感謝生命體征觀察單-病情預(yù)警體溫圖和早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS評分表）以及疼痛評估單結(jié)合在一起。使用范圍：適用于年齡＞14歲的患者。重癥監(jiān)護(hù)病房的患者、產(chǎn)科住院患者、終末期患者不適宜該評分表。使用方法：評分≥4分，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及早采取措施。MEWS評分≥5分，建議將患者收入?？撇》炕騃CU。9感謝你的觀看2019年5月22生命體征觀察單-病情預(yù)警體溫圖和早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS評入院患者評估單

以病人為中心的護(hù)理計(jì)劃—源于評估

患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用入院護(hù)理評估記錄單、產(chǎn)科入院患者護(hù)理評估記錄單、兒科入院護(hù)理評估記錄單、新生兒入院護(hù)理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。

10感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單10感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單1.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。2.各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。3.急診病人無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會方面內(nèi)容。4.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評分超過正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價。（通用、產(chǎn)科）、小兒入院患者評估單、NICU。11感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單1.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估四種風(fēng)險評估單生活自理能力評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運(yùn)動、自理、交流等一系列基本活動的分值。2.Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活。12感謝你的觀看2019年5月22四種風(fēng)險評估單生活自理能力評估單12感謝你的觀看2019年5四種風(fēng)險評估單壓瘡風(fēng)險評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《壓瘡風(fēng)險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報(bào)時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報(bào)人、填報(bào)日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。2.兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險評分≤17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險評分13-17分,每周評估1次；評分≤12分的每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標(biāo)注。3.新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風(fēng)險評估量表》進(jìn)行評分，總分≥13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。13感謝你的觀看2019年5月22四種風(fēng)險評估單壓瘡風(fēng)險評估單13感謝你的觀看2019年5月2四種風(fēng)險評估單跌倒、墜床風(fēng)險評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。2.Morse評分≥45分每周評估一次。3.兒童根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。14感謝你的觀看2019年5月22四種風(fēng)險評估單跌倒、墜床風(fēng)險評估單14感謝你的觀看2019年四種風(fēng)險評估單管道滑脫風(fēng)險評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。2.管道評分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實(shí)行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗?，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報(bào)。15感謝你的觀看2019年5月22四種風(fēng)險評估單管道滑脫風(fēng)險評估單15感謝你的觀看2019年5住院患者護(hù)理記錄單內(nèi)科患者護(hù)理記錄單外科患者護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單（ICU、CCU、NICU等）16感謝你的觀看2019年5月22住院患者護(hù)理記錄單內(nèi)科患者護(hù)理記錄單16感謝你的觀看2019手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫內(nèi)容包括:術(shù)前交接內(nèi)容，入手術(shù)室后的核查評估、術(shù)中、術(shù)畢護(hù)理記錄，物品清點(diǎn)單，與復(fù)蘇室、病房交接記錄手術(shù)安全核查表介入手術(shù)護(hù)理記錄單心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單17感謝你的觀看2019年5月22手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單17感謝你的觀看2019年5月2產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄書寫內(nèi)容及要求1包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。產(chǎn)程圖產(chǎn)科護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單（24小時監(jiān)護(hù)記錄單、新生兒護(hù)理記錄單）

18感謝你的觀看2019年5月22產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)程觀察記錄單18感謝你的觀看2019年5月2特殊護(hù)理記錄單血透護(hù)理記錄單

是指對腎臟功能衰竭等病人在進(jìn)行血液透析治療時的原始記錄PICC穿刺記錄單

用于進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者狀況、導(dǎo)管信息及手術(shù)過程的如實(shí)記錄記錄單的反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔備案，方便追溯調(diào)查19感謝你的觀看2019年5月22特殊護(hù)理記錄單血透護(hù)理記錄單19感謝你的觀看2019年5月2特殊護(hù)理記錄單急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。2根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準(zhǔn)確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失用“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會診等情況。7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號。8離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實(shí)記錄。20感謝你的觀看2019年5月22特殊護(hù)理記錄單急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單20感謝你的觀看2特殊護(hù)理記錄單（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單書寫內(nèi)容及要求1由搶救室護(hù)士和／或科室轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士填寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。2電話通知接收科室并如實(shí)記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。3一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、陪同人員等。4轉(zhuǎn)運(yùn)病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運(yùn)方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時間。5交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認(rèn)簽名。21感謝你的觀看2019年5月22特殊護(hù)理記錄單（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接單21感謝你的住院病人健康教育評價單內(nèi)科健康教育評價單外科健康教育評價單

產(chǎn)科健康教育評價單兒科住院病人健康教育22感謝你的觀看2019年5月22住院病人健康教育評價單內(nèi)科健康教育評價單22感謝你的觀看20護(hù)理會診單

申請科間會診由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長同意后，填寫會診單，送應(yīng)邀會診科室。申請?jiān)和鈺\由科室提出書面會診申請，報(bào)護(hù)理部同意后，由護(hù)理部與有關(guān)單位聯(lián)系。

23感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理會診單

申請科間會診由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)各種告知同意書入院告知陪護(hù)告知新生兒入院告知約束告知護(hù)理耗材告知24感謝你的觀看2019年5月22各種告知同意書入院告知24感謝你的觀看2019年5月22謝謝25感謝你的觀看2019年5月22謝謝25感謝你的觀看2019年5月22

思考題1、護(hù)理文書的意義2、新版護(hù)理文書書寫規(guī)范修訂的指導(dǎo)思想3、新版護(hù)理文書新增加項(xiàng)目26感謝你的觀看2019年5月22思考題1、護(hù)理文書的27感謝你的觀看2019年5月2227感謝你的觀看2019年5月22

護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀

銅陵市人民醫(yī)院xx28感謝你的觀看2019年5月22

護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀現(xiàn)狀概述護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，反映護(hù)理管理和整體水平教學(xué)科研的重要資料。29感謝你的觀看2019年5月22現(xiàn)狀概述護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范》對護(hù)理工作提出具體要求——簡化護(hù)理文件書寫。30感謝你的觀看2019年5月22現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本出臺背景

優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運(yùn)用

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》對護(hù)理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺此規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕

448號）

31感謝你的觀看2019年5月22出臺背景優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床

護(hù)理文書修訂情況2010年版7節(jié)2013年修訂15節(jié)

第一節(jié)基本要求相同第二節(jié)體溫圖增加生命體征觀察單（選擇應(yīng)用）第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行單增加備用醫(yī)囑書寫要求第四節(jié)危重患者護(hù)理記錄單細(xì)化、具體化第五節(jié)手術(shù)護(hù)理記錄單增加手術(shù)安全核查表增加介入手術(shù)護(hù)理記錄單增加心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單納入第四節(jié)第七節(jié)住院患者護(hù)理記錄單增加產(chǎn)科護(hù)理記錄單（含新生兒護(hù)理記錄單）32感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理文書修訂情況2010年版7節(jié)2013年修訂1護(hù)理文書要求建立并歸檔的護(hù)理文書1、生命體征觀察單（體溫單）2、醫(yī)囑單3、住院患者入院評估單4、生活自理能力評估單5、壓瘡風(fēng)險評估單6、管道滑脫風(fēng)險評估單7、跌倒、墜床風(fēng)險評估單8、住院患者護(hù)理記錄單9、手術(shù)護(hù)理記錄單10、產(chǎn)科護(hù)理記錄單11、特殊護(hù)理記錄單12、住院病人健康教育評價單13、護(hù)理會診單14、各種告知同意書33感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理文書要求建立并歸檔的護(hù)理文書1、生命體征觀察單（體溫單）護(hù)理文書新增加項(xiàng)目生命體征觀察單評估單住院患者入院護(hù)理記錄單：通用入院評估單、產(chǎn)科入院評估單、兒科、新生兒入院評估單四種風(fēng)險評估單：生活自理能力評估單、跌倒墜床風(fēng)險評估單（成人、兒童）、壓瘡風(fēng)險評估單（成人、兒童）、管道滑脫風(fēng)險評估單。血透護(hù)理記錄單PICC穿刺記錄單急診搶救護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（急診、危重病人、一般病人）。健康教育評價單護(hù)理會診單患者入院告知、陪護(hù)告知、約束告知、參保住院醫(yī)療自費(fèi)項(xiàng)目告知書。34感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理文書新增加項(xiàng)目生命體征觀察單7感謝你的觀看2019年5月護(hù)理文書書寫規(guī)范修訂的指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相一致以病人為中心理念以病人安全為宗旨體現(xiàn)過程追蹤體現(xiàn)?？菩泽w現(xiàn)效率性35感謝你的觀看2019年5月22護(hù)理文書書寫規(guī)范修訂的指導(dǎo)思想與等級醫(yī)院評審要求相一致8感謝生命體征觀察單-病情預(yù)警體溫圖和早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS評分表）以及疼痛評估單結(jié)合在一起。使用范圍：適用于年齡＞14歲的患者。重癥監(jiān)護(hù)病房的患者、產(chǎn)科住院患者、終末期患者不適宜該評分表。使用方法：評分≥4分，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及早采取措施。MEWS評分≥5分，建議將患者收入?？撇》炕騃CU。36感謝你的觀看2019年5月22生命體征觀察單-病情預(yù)警體溫圖和早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS評入院患者評估單

以病人為中心的護(hù)理計(jì)劃—源于評估

患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用入院護(hù)理評估記錄單、產(chǎn)科入院患者護(hù)理評估記錄單、兒科入院護(hù)理評估記錄單、新生兒入院護(hù)理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。

37感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單10感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單1.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。2.各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。3.急診病人無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會方面內(nèi)容。4.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評分超過正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價。（通用、產(chǎn)科）、小兒入院患者評估單、NICU。38感謝你的觀看2019年5月22入院患者評估單1.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估四種風(fēng)險評估單生活自理能力評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運(yùn)動、自理、交流等一系列基本活動的分值。2.Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活。39感謝你的觀看2019年5月22四種風(fēng)險評估單生活自理能力評估單12感謝你的觀看2019年5四種風(fēng)險評估單壓瘡風(fēng)險評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《壓瘡風(fēng)險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報(bào)時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報(bào)人、填報(bào)日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。2.兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險評分≤17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險評分13-17分,每周評估1次；評分≤12分的每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標(biāo)注。3.新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風(fēng)險評估量表》進(jìn)行評分，總分≥13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。40感謝你的觀看2019年5月22四種風(fēng)險評估單壓瘡風(fēng)險評估單13感謝你的觀看2019年5月2四種風(fēng)險評估單跌倒、墜床風(fēng)險評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。2.Morse評分≥45分每周評估一次。3.兒童根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。41感謝你的觀看2019年5月22四種風(fēng)險評估單跌倒、墜床風(fēng)險評估單14感謝你的觀看2019年四種風(fēng)險評估單管道滑脫風(fēng)險評估單書寫內(nèi)容及要求1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。2.管道評分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實(shí)行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗?，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報(bào)。42感謝你的觀看2019年5月22四種風(fēng)險評估單管道滑脫風(fēng)險評估單15感謝你的觀看2019年5住院患者護(hù)理記錄單內(nèi)科患者護(hù)理記錄單外科患者護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單各?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單（ICU、CCU、NICU等）43感謝你的觀看2019年5月22住院患者護(hù)理記錄單內(nèi)科患者護(hù)理記錄單16感謝你的觀看2019手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫內(nèi)容包括:術(shù)前交接內(nèi)容，入手術(shù)室后的核查評估、術(shù)中、術(shù)畢護(hù)理記錄，物品清點(diǎn)單，與復(fù)蘇室、病房交接記錄手術(shù)安全核查表介入手術(shù)護(hù)理記錄單心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單44感謝你的觀看2019年5月22手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單17感謝你的觀看2019年5月2產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄書寫內(nèi)容及要求1包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。產(chǎn)程圖產(chǎn)科護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單（24小時監(jiān)護(hù)記錄單、新生兒護(hù)理記錄單）

45感謝你的觀看2019年5月22產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)程觀察記錄單18感謝你的觀看2019年5月2特殊護(hù)理記錄單血透護(hù)理記錄單

是指對腎臟功能衰竭等病人在進(jìn)行血液透析治療時的原始記錄PICC穿刺記錄單

用于進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者狀況、導(dǎo)管信息及手術(shù)過程的如實(shí)記錄記錄單的反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔備案，方便追溯調(diào)查46感謝你的觀看2019年5月22特殊護(hù)理記錄單血透護(hù)理記錄單19感謝你的觀看2019年5月2特殊護(hù)理記錄單急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。2根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準(zhǔn)確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大