外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力闌尾疾病1.急性闌尾炎2.慢性闌尾炎3.闌尾腫瘤【全部內(nèi)容均在專業(yè)知識(shí)部分講過，重點(diǎn)回顧】病理改變臨床進(jìn)展急性單純性闌尾炎各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)WBC<15×109／L；闌尾管腔阻塞，病變?cè)缙诩毙曰撔躁@尾炎闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著WBC>16×109／L；炎癥加重壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫黑色或黑色WBC>16×109／L；病變進(jìn)一步加劇，可發(fā)生穿孔，引起急性腹膜炎闌尾周圍膿腫化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連形成炎性包塊或闌尾周圍膿腫關(guān)于闌尾炎的幾個(gè)檢查（TANG）具體內(nèi)容意義結(jié)腸充氣試驗(yàn)一手壓住左下腹部，另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹痛者（+）協(xié)助診斷腰大肌試驗(yàn)左側(cè)臥位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）闌尾為盲腸后位，靠近腰大肌前方閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)屈曲右髖并被動(dòng)內(nèi)旋，右下腹疼痛者（+）闌尾靠近閉孔內(nèi)肌直腸指診直腸右前壁觸痛闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔直腸前壁有觸痛，且有飽滿感或波動(dòng)感直腸膀胱隱窩處積膿鑒別診斷——重要！——尤其對(duì)于第4場(chǎng)考試！（1）外科鑒別點(diǎn)1）潰瘍病穿孔發(fā)病突然，腹痛劇烈，可有類似轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但腹膜炎嚴(yán)重，有板狀腹，可有肝濁音界消失或縮小，腹平片：膈下游離氣體。2）Crohn病反復(fù)腹痛及腹瀉史，一般狀態(tài)差，發(fā)熱、貧血。3）急性膽囊炎體征多在右上腹，BUS可助鑒別。4）膽道系統(tǒng)感染性疾病易與高位闌尾炎相混淆，但有明顯絞痛、高熱，甚至黃疸。（2）婦科鑒別點(diǎn)1）宮外孕破裂停經(jīng)史；腹痛位置低，陰道不規(guī)則流血；可有貧血，甚至休克；婦科檢查有助于鑒別。2）卵泡或黃體囊腫破裂癥狀與宮外孕相似，但較輕。3）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)右下腹痛，壓痛位置低，可觸及右下腹包塊，婦科檢查有助于鑒別。4）急性輸卵管炎和盆腔炎盆腔對(duì)稱性壓痛；膿性白帶；陰道后穹隆穿刺可獲膿液，涂片檢查可見G-雙球菌。（3）兒科鑒別點(diǎn)1）急性腸系膜淋巴結(jié)炎并發(fā)于上感，腹痛無轉(zhuǎn)移，發(fā)熱早，壓痛不局限，無腹膜炎表現(xiàn)。2）Meckel憩室炎腹痛無轉(zhuǎn)移，壓痛在右下腹偏內(nèi)側(cè)。（4）泌尿外科——泌尿系結(jié)石?？捎杏蚁赂雇矗嘤杏覀?cè)腰痛，疼痛劇烈，右下腹壓痛不明顯，腎區(qū)叩痛明顯；尿常規(guī)：紅細(xì)胞；X線、BUS有助于鑒別。（5）內(nèi)科：右側(cè)肺炎、胸膜炎——刺激第10、11和12肋間神經(jīng)，出現(xiàn)反射性右下腹痛。急性胃腸炎——惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重。手術(shù)并發(fā)癥（總結(jié)TANG）——6——重要！原因表現(xiàn)處理1.切口感染——最常見手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，有紅腫、壓痛。剪去縫線，擴(kuò)大切口，排出膿液，清除異物并充分引流。2.腹膜炎、腹腔膿腫闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫落體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。按腹膜炎處理。3.出血闌尾系膜的結(jié)扎線松脫——腹腔內(nèi)大出血腹痛、腹脹、休克。闌尾殘端結(jié)扎線松脫，而荷包縫合又較緊時(shí)，出血可流入盲腸腸管內(nèi)——下消化道大出血。立即輸血補(bǔ)液，必要時(shí)再次手術(shù)止血。4.闌尾殘株炎切除闌尾時(shí)殘端太長（>1cm）與闌尾炎相似如癥狀較重，應(yīng)再手術(shù)切除。5.糞瘺斷端脆弱，結(jié)扎線脫落；盲腸壁損傷；盲腸原有結(jié)核、癌等病變；引流物質(zhì)地硬，壓破盲腸壁引起壞死等。經(jīng)非手術(shù)治療瘺多可自閉，但如經(jīng)久不閉，可行瘺管活檢。6.粘連性腸梗阻特別是并發(fā)穿孔后的發(fā)生率可達(dá)5%慢性闌尾炎（略）闌尾腫瘤（一）闌尾類癌——最常見、胃腸道類癌中最常見。惡性，但生長期長，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，可侵犯系膜或腹膜。1.臨床表現(xiàn)：與闌尾炎相似。2.治療A.＜1cm，無轉(zhuǎn)移——闌尾切除術(shù)。B.＞2cm；類癌位于根部并已侵及結(jié)腸；腫瘤侵及闌尾系膜、回盲部腸壁；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——右半結(jié)腸切除術(shù)。（二）闌尾腺癌——罕見。1.臨床表現(xiàn)類似急、慢性闌尾炎，＞60%為術(shù)中發(fā)現(xiàn)；晚期病人可于右下腹觸及包塊；女性應(yīng)注意卵巢轉(zhuǎn)移。2.治療——根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。（三）闌尾假黏液瘤——真性腫瘤，具有惡性腫瘤特點(diǎn)。即使不破裂亦可廣泛種植至腹膜形成腹膜假黏液瘤，亦稱惡性黏液囊腫；不轉(zhuǎn)移至肝和淋巴結(jié)；常術(shù)中發(fā)現(xiàn)。1.臨床表現(xiàn)可有腹部包塊，可因腹膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)粘連性腸梗阻。2.治療：徹底切除病灶和轉(zhuǎn)移腫瘤；腹腔藥物灌注。（四）闌尾黏液囊腫——潴留性囊腫，非真性腫瘤。1.臨床表現(xiàn)：與急、慢性闌尾炎相似，可于右下腹觸及腫物；2.鋇灌腸：末端回腸下緣與盲腸間形成鳥嘴樣外觀；3.治療：完整切除，防止破裂——破裂可導(dǎo)致腹膜種植?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】女性，28歲，已婚，突發(fā)臍周痛，逐漸加重并呈持續(xù)性疼痛，8小時(shí)后局限于右下腹，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：體溫38.5℃，脈搏88次／分，呼吸20次／分，血壓100／70mmHg。局部體征：右下腹壓痛、反跳痛并有腹肌緊張。追問病史：月經(jīng)過期8天。1.患者急診入院，初步判斷可能的診斷包括A.胃穿孔B.十二指腸穿孔C.急性闌尾炎D.腎結(jié)石E.右側(cè)輸卵管妊娠破裂F.盆腔炎2.為明確診斷下一步應(yīng)做哪些檢查A.血常規(guī)B.尿常規(guī)C.凝血功能D.闌尾彩超E.腹部X線平片F(xiàn).上消化道鋇餐造影G.鋇灌腸H.腹部CTI.婦科彩超J.乙型肝炎表面抗原定量K.腫瘤系列測(cè)定L.妊娠試驗(yàn)3.檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC12×109／L，NEU88%。尿常規(guī)：WBC0～1／HP，RBC0～2／HP。婦科醫(yī)生會(huì)診排除婦科疾病。初步診斷：急性闌尾炎。其診斷依據(jù)為A.轉(zhuǎn)移性右下腹痛B.心率、血壓正常，無失血性休克表現(xiàn)C.惡心、嘔吐D.發(fā)熱E.右下腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張F(tuán).尿常規(guī)；WBC0～1／HP，RBC0～2／HPG.妊娠試驗(yàn)陰性H.血常規(guī)檢查；WBC12×109／L，NEU88%I.月經(jīng)史：月經(jīng)過期10天J.腹部拍片未見異常4.該患者還可能出現(xiàn)的陽性體征包括A.Murphy征B.Rovsing試驗(yàn)C.Cullen征D.結(jié)腸充氣試驗(yàn)E.GreyTurner征F.腰大肌試驗(yàn)G.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)H.Burger試驗(yàn)5.保守治療24小時(shí)后，腹痛未見緩解，復(fù)查血常規(guī)：WBC14×109／L，NEU92%，急診行闌尾切除術(shù)，患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括A.切口感染B.腹膜炎、腹腔膿腫C.腸系膜靜脈血栓形成D.心功能衰竭E.肺栓塞F.出血G.呼吸衰竭H.小腸瘺I.闌尾殘株炎J.糞瘺K.下肢深靜脈血栓形成L.粘連性腸梗阻6.術(shù)后3天，體溫升高至39℃，切口紅腫脹痛，診斷切口感染化膿，發(fā)生切口感染的原因可能是A.未預(yù)防性應(yīng)用抗生素B.術(shù)后抗生素劑量小或未聯(lián)合應(yīng)用抗生素C.忽視無菌操作或腹內(nèi)膿液D.切口內(nèi)未放置引流E.感染的闌尾污染切口F.操作粗糙，組織損傷大G.止血不徹底，術(shù)后切口繼發(fā)感染H.手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大I.縫合切口前未局部應(yīng)用抗厭氧菌藥物J.由于免疫缺陷或局部血運(yùn)障礙使抵抗力下降【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)——解析】女性，28歲，已婚，突發(fā)臍周痛，逐漸加重并呈持續(xù)性疼痛，8小時(shí)后局限于右下腹，伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：體溫38.5℃，脈搏88次／分，呼吸20次／分，血壓100／70mmHg。局部體征：右下腹壓痛、反跳痛并有腹肌緊張。追問病史：月經(jīng)過期8天。1.患者急診入院，初步判斷可能的診斷包括A.胃穿孔B.十二指腸穿孔C.急性闌尾炎D.腎結(jié)石E.右側(cè)輸卵管妊娠破裂F.盆腔炎[答疑編號(hào)700869110101]

【答案】ABCE2.為明確診斷下一步應(yīng)做哪些檢查A.血常規(guī)B.尿常規(guī)C.凝血功能D.闌尾彩超E.腹部X線平片F(xiàn).上消化道鋇餐造影G.鋇灌腸H.腹部CTI.婦科彩超J.乙型肝炎表面抗原定量K.腫瘤系列測(cè)定L.妊娠試驗(yàn)[答疑編號(hào)700869110102]

【答案】ABDEIL，E、I、L為除外消化道穿孔和異位妊娠。3.檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC12×109／L，NEU88%。尿常規(guī)：WBC0～1／HP，RBC0～2／HP。婦科醫(yī)生會(huì)診排除婦科疾病。初步診斷：急性闌尾炎。其診斷依據(jù)為A.轉(zhuǎn)移性右下腹痛B.心率、血壓正常，無失血性休克表現(xiàn)C.惡心、嘔吐D.發(fā)熱E.右下腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張F(tuán).尿常規(guī)；WBC0～1／HP，RBC0～2／HPG.妊娠試驗(yàn)陰性H.血常規(guī)檢查；WBC12×109／L，NEU88%I.月經(jīng)史：月經(jīng)過期10天J.腹部拍片未見異常[答疑編號(hào)700869110103]

【答案】ACDEH,F除外泌尿系結(jié)石；B、G、I除外異位妊娠；J除外消化道穿孔。4.該患者還可能出現(xiàn)的陽性體征包括A.Murphy征B.Rovsing試驗(yàn)C.Cullen征D.結(jié)腸充氣試驗(yàn)E.GreyTurner征F.腰大肌試驗(yàn)G.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)H.Burger試驗(yàn)[答疑編號(hào)700869110104]

【答案】BDFG，H血栓閉塞性脈管炎。5.保守治療24小時(shí)后，腹痛未見緩解，復(fù)查血常規(guī)：WBC14×109／L，NEU92%，急診行闌尾切除術(shù)，患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括A.切口感染B.腹膜炎、腹腔膿腫C.腸系膜靜脈血栓形成D.心功能衰竭E.肺栓塞F.出血G.呼吸衰竭H.小腸瘺I.闌尾殘株炎J.糞瘺K.下肢深靜脈血栓形成L.粘連性腸梗阻[答疑編號(hào)700869110105]

【答案】ABFIJL6.術(shù)后3天，體溫升高至39℃，