糖尿病心血管病變提綱糖尿病與心血管并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病患者心血管并發(fā)癥的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生的病理生理機(jī)制HbA1c及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿?。阂环N系統(tǒng)性疾病心血管疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變20-74歲成人的首要致盲原因糖尿病腎病腎衰的首要原因中風(fēng)使心血管死亡率和中風(fēng)增加2-4倍。糖尿病神經(jīng)病變60%非創(chuàng)傷性下肢截肢的原因NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes.(website).牙周疾病UKPDS：部分新診斷的2型糖尿病患者中已存在心血管病變UKPDS8：Diabetologia.1991;34:877-90心血管病變發(fā)生率心電圖異常心肌梗塞心絞痛間歇性跛行中風(fēng)/短暫性腦缺血足背動(dòng)脈消失（≥2條）或下肢缺血18％2％3％3％1％14％缺血性心臟病死亡率（%）GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995;chap11.心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因其它心臟疾病糖尿病癌癥中風(fēng)感染其它2型糖尿病與心血管病發(fā)生率增加有關(guān)任何心血管事件中風(fēng)間歇性跛行心衰冠心病心肌梗死心絞痛猝死冠心病死亡率年齡調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比1＝無糖尿病個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)*P<0.1.?P<0.05.?P<0.01.§P<0.001KannelWB,etal.AmHeartJ.1990,120:672-6糖尿病男性糖尿病女性年齡調(diào)整后的每千人年死亡率GuKetal.DiabetesCare1998;21:1138-1145.美國(guó)糖尿病及非糖尿病患者心臟疾病的死亡率29.919.2男性女性糖尿病非糖尿病所有心臟病缺血性心臟病男性女性11.56.323.07.111.03.6糖尿病患者和曾經(jīng)發(fā)生過一次心肌梗死的非糖尿病患者死亡率相同HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998,339：229–34.年生存率（％）30-40%的1型糖尿病患者發(fā)展為糖尿病腎病，顯著增加CAD患病率伴持續(xù)性蛋白尿的T1DM病人CAD死亡率比普通人群增高37倍，而無蛋白尿者僅增高4.2倍。有微量蛋白尿的患者發(fā)展為CAD的危險(xiǎn)比無微量蛋白尿者高8倍。幾乎所有超過45歲的糖尿病腎病患者有一支或多支臨床顯性冠狀動(dòng)脈狹窄。T1DM患者微量蛋白尿不僅是腎臟疾病的標(biāo)志，還是代表潛在CAD危險(xiǎn)性的標(biāo)志。Joslin糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p10151980s-1990s間美國(guó)糖尿病患者的死亡率減少程度遠(yuǎn)低于非糖尿病患者（％）GuK，etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.所有死亡原因所有死亡原因心臟病缺血性心臟病缺血性心臟病心臟病提綱糖尿病與心血管并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病患者心血管并發(fā)癥的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生的病理生理機(jī)制餐后高血糖與心血管并發(fā)癥糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)（一）發(fā)生年齡：T1DM可早發(fā)于30-40歲，T2DM多于50-60歲。癥狀不典型：心絞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更為常見無癥狀冠心病可占20－50％不典型心絞痛，無癥狀心肌缺血、無痛性心肌梗死可有不典型癥狀：疲乏、胃腸道癥狀、勞力性呼吸困難等陳灝珠主編，實(shí)用內(nèi)科學(xué)（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005.p1028糖尿病合并冠心病的臨床特點(diǎn)（二）心肌梗塞的死亡率和發(fā)生率高：原因與心衰、心源性休克、心臟破裂、復(fù)發(fā)心梗、嚴(yán)重高血糖、心律失常、非Q波性心梗發(fā)生率高等有關(guān)。造影常見多支病變，狹窄程度重，多以復(fù)雜性病變?yōu)橹麝悶橹骶帲瑢?shí)用內(nèi)科學(xué)（12版），人民衛(wèi)生出版社，2005.

p1028糖尿病患者多支病變比例明顯高于非糖尿病患者患者例數(shù)

多支病變患者(%)

研究（文獻(xiàn)）糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病PValueTAMI1489236646<0.0001TIMIII4392,90040.826.8<0.001Orlanderetal.23634858.241.6<0.001Steinetal.1,1339,30032.428.2<0.004NHLBI2811,83327.717.7<0.01CASS3171,84385.877.7<0.001Joslin糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p1020糖尿病患者巨噬細(xì)胞量明顯增加冠狀動(dòng)脈斑塊旋切組織的抗人全巨噬細(xì)胞抗體免疫染色（免疫過氧化物酶）的顯微鏡圖象MorenoPR,etal.Circulation.2000;102:2180-2184.糖尿病非糖尿病提綱糖尿病與心血管并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病患者心血管并發(fā)癥的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生的病理生理機(jī)制HbA1c及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療MRFIT篩查研究:糖尿病及非糖尿病男性患者多種危險(xiǎn)因素對(duì)CVD死亡率的影響無一種每年每萬人年齡調(diào)整后的CVD死亡率血清膽固醇>200mg/dl吸煙收縮壓>120mmHg所有三種非糖尿病糖尿病兩種StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444糖尿病、胰島素抵抗與心血管疾病糖尿病/胰島素抵抗高血壓高血糖胰島素作用受損血脂異常肥胖內(nèi)皮功能障礙平滑肌細(xì)胞增生肥大血管炎癥內(nèi)膜脂質(zhì)堆積纖維化高凝狀態(tài)動(dòng)脈粥樣硬化/血栓形成Joslin糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p901糖尿病人的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂(1)高血糖胰島素抵抗NO生成NO等舒血管物質(zhì)的產(chǎn)生減少、生物活性降低NO合成酶活性NO生成內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞活性氧生成過氧亞硝基生成氧化四氫葉酸前列環(huán)素生成抗血小板物質(zhì)FFA抑制三磷酸肌醇激酶CBeckmanJAetal.JAMA.2002;287:2570-81糖尿病人的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂(2)內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)生成增加糖尿病胰島素介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄受體形成糖基化終末產(chǎn)物（AGE）刺激受體氧化低密度脂蛋白基因轉(zhuǎn)錄內(nèi)皮素活性激活平滑肌內(nèi)皮素A受體刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管收縮BeckmanJAetal.JAMA.2002;287:2570-81糖尿病人的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂(3)高血糖AGENF和AP-1活性極低密度脂蛋白游離脂肪酸核因子-B（NFB）表達(dá)白細(xì)胞粘附因子、趨化因子基因表達(dá)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞移入管壁形成泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋（早期粥樣硬化）吞噬氧化低密度脂蛋白BeckmanJAetal.JAMA.2002;287:2570-81糖尿病人的血小板功能受損高血糖血小板內(nèi)蛋白激酶C血小板鈣平衡紊亂血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表達(dá)內(nèi)皮源性抗凝因子NO、前列環(huán)素生成血小板形態(tài)、分泌功能紊亂血小板與vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa連接凝血傾向BeckmanJAetal.JAMA.2002;287:2570-81提綱糖尿病與心血管并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病患者心血管并發(fā)癥的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生的病理生理機(jī)制HbA1c及餐后血糖與心血管并發(fā)癥糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療ARIC研究：HbA1c與動(dòng)脈中膜內(nèi)層厚度（IMT）

SelvinE,etal.DiabetesCare.2005,28:1965-73.Model1：調(diào)整了年齡、性別、種族、腰臀比、LDL和HDL、血壓、log-TG、吸煙、飲酒等因素Model2還調(diào)整了降糖治療及糖尿病病程。未診斷糖尿病人中的HbA1c的四分位數(shù)切點(diǎn)分布為5.2,5.6和6.2。已診斷糖尿病人中的HbA1c的四分位數(shù)切點(diǎn)分別為5.7,7.1和9.1。未診斷糖尿病（Model1）已診斷糖尿?。∕odel1）已診斷糖尿病（Model2）

KhawKT,etal.AnnInternMed.2004,141(6):413-20EPIC-Norfolk研究：心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)與HbA1c水平相關(guān)UKPDS35.BMJ,2000;321:405-412UKPDS：HbA1c每降低1％，并發(fā)癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低（％）HbA1c增高1%對(duì)于T2DM患者

心血管事件影響0.51.02.0PooledRR1.18(1.10-1.26)1.13(1.06-1.20)1.16(1.07-1.26)1.17(1.09-1.25)心血管疾病冠心病致死性冠心病中風(fēng)SelvinE,etal.AnnInternMed.2004:141:421-431PPG?UKPDS10年隊(duì)列研究數(shù)據(jù)：

FPG和HbA1C之間的分離UKPDS33.Lancet1998;352:837-853早餐午餐晚餐0.00am4.00am早餐MonnierL.EurJClinInvest2000;30(Suppl2):3-11.絕大多數(shù)時(shí)間處于餐后狀態(tài)

餐后狀態(tài)

餐后吸收狀態(tài)

空腹?fàn)顟B(tài)1.DECODEStudyGrpup.Lancet1999;354:617-621;2.ShawJeet.al.Diabetologia1999;42:1050-1054;3.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236-1239;4.HanefeldMetal.Diabetologia1996;39:1577-1583;5.FontbonneA,etal.:Diabetologia,1989;6.PyoralaK,DiabetesCare,1979.餐后高血糖是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素1999DECODE1,負(fù)荷后2小時(shí)高血糖與死亡風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)（獨(dú)立于空腹血糖）1999PacificandIndianOcean2,餐后2小時(shí)血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高與死亡率無此相關(guān)性1998TheRancho-BernardoStudy3,餐后2小時(shí)血糖升高可以使老年女性患者致命性心血管事件發(fā)生率升高2.6倍1996DiabetesInterventionStudy4,餐后血糖是心肌梗塞發(fā)病率和死亡率強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，空腹血糖無此相關(guān)性1989ParisProspectiveStudy5

在死于冠心病的IGT者或者2型糖尿病患者中，葡萄糖負(fù)荷2小時(shí)血糖水平顯著升高1979HelsinkiPolicemenStudy6

30-59歲的糖尿病患者中，致死或非致死性冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖負(fù)荷后1小時(shí)高血糖狀態(tài)明顯相關(guān)Temelkova-KurktschievTSetal.DiabetesCare2000;23:1830-1834

pRIAD研究:餐后血糖與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)

最直接相關(guān)

空腹血糖（OGTT）1.3(0.92-1.82)Notsignificant30-分鐘血糖1.11(0.80-1.56)Notsignificant60-分鐘血糖1.48(1.06-2.07)p<0.0590-分鐘血糖1.45(1.03-2.02)p<0.052-小時(shí)血糖1.88(1.34-2.63)p<0.05最高血糖值1.47(1.05-2.05)p<0.05血糖峰值1.50(1.08-2.10)p<0.05血糖AUC1.63(1.16-2.29)p<0.05血糖參數(shù)OddsratioHbA1c1.24(0.82-1.89)NotsignificantAUC=曲線下面積8.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT(mm)OGTT的2小時(shí)血糖(mmol/l)HbA1c(%)RIAD研究:餐后血糖預(yù)測(cè)IMT,獨(dú)立于空腹血糖和HbA1cTemelkova-KurktschievTS,etal.DiabetesCare2000;23:1830-1834SassoFCetal.JAMA2004;291:1857–1863.因素Rvaluepvalue負(fù)荷后血糖0.572<.0001HbA1c0.413<0.001負(fù)荷后胰島素0.267<0.001空腹胰島素0.174<0.001HOMA-IR0.250<0.001*正常糖耐量病人中，患有動(dòng)脈硬化的病人的負(fù)荷后血糖和HbA1c較其他人高NGT=正常糖耐量HOMA-IR= 由穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估方法檢測(cè)出的胰島素抵抗指數(shù)餐后血糖是與動(dòng)脈粥樣硬化最相關(guān)的因素Honolulu心臟研究:

12年中PPG對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)五分位數(shù)1-

5比較p<0.001，N=8006男性DonahueRP,etal.Diabetes1987;36:689-92.血糖五分位數(shù)mg/dL每千人CHD風(fēng)險(xiǎn)餐后1h血糖9.312.217.120.730.3DECODE:血糖與總體死亡危險(xiǎn)度的關(guān)系DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617經(jīng)年齡，中心，性別，膽固醇，BMI，收縮壓，吸煙等因素校正空腹血糖(mmol/l)1.01.52.02.5<6.16.1-7.07.1-7.77.8相對(duì)危險(xiǎn)度<7.87.8-11.011.1餐后2h血糖(mmol/l)DIS:餐后血糖預(yù)測(cè)心肌梗塞的死亡率HanefeldM.etal.DiabeticMedicine1997,14:S6-S11.心肌梗塞的發(fā)病率以及死亡率與空腹血糖、餐高血糖、甘油三酯、血壓的關(guān)系：11年對(duì)糖尿病的干預(yù)研究(DIS),*P<0.05050100200250好邊緣狀態(tài)差150空腹血糖15050100200250***餐后血糖0正常邊緣狀態(tài)增高心肌梗塞的發(fā)病率心肌梗塞的死亡率甘油三酯050100200250***15015050100200250***血壓00千分率***A=正常葡萄糖(5mM)B=高葡萄糖(20mM)C=正常和高葡萄糖交替(5/20mM)間歇及持續(xù)高血糖對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷比穩(wěn)定高血糖狀況還要嚴(yán)重：14日后的細(xì)胞形態(tài)RissoAetal.AmJPhysiolEndo&Metabo2001;281:924-930.間歇性高葡萄糖比持續(xù)高血糖更大程度促進(jìn)凋亡相關(guān)基因表達(dá)異常RissoAetal.AmJPhysiolEndo&Metabo2001;281:924-930.抗凋亡基因致凋亡基因餐后狀態(tài)與高血糖相關(guān)的CVD危險(xiǎn)因素氧化應(yīng)激↑

炎癥因子（高敏CRP↑）凝血系統(tǒng)激活：（vWF↑、纖維蛋白原↑、PAI↑）頸動(dòng)脈IMT↑

內(nèi)皮功能失調(diào)高胰島素血癥脂代謝：甘油三酯↑、游離脂肪酸↑、非酶糖化LDLFonsecaV.etal.EndocrinRev.2004;25(1):153-175內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激LDL氧化抗氧化劑消耗VIIa因子活化高甘油三酯血癥早餐午餐晚餐高血糖動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮細(xì)胞功能受損餐后高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進(jìn)展2007：IDF餐后血糖控制指南餐后高血糖是否有害？主要觀點(diǎn)：餐后高血糖是大血管病變獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其它證據(jù)觀點(diǎn)：餐后高血糖與下列風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：視網(wǎng)膜病變；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）；氧化應(yīng)激、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂；心血管量及血流量減少；癌癥；老年2型糖尿病人的凝血功能障礙。餐后高血糖的治療是否有益？針對(duì)餐后血糖的藥物可以減少心血管事件同時(shí)針對(duì)餐后及空腹血糖對(duì)于最佳血糖控制是一項(xiàng)重要措施。餐后血糖的控制目標(biāo)是什么？只要低血糖可以避免，餐后2小時(shí)血糖不應(yīng)超過7.8mmol/L(140mg/dL).小結(jié)心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)與HbA1c水平相關(guān)餐后高血糖是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素直接損害終末器官造成血糖波動(dòng)加劇，促進(jìn)心血管病變的發(fā)生提綱糖尿病與心血管并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病患者心血管并發(fā)癥的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)糖尿病心血管并發(fā)癥發(fā)生的病理生理機(jī)制HbA1c及餐后高血糖與心血管并發(fā)癥糖尿病心血管并發(fā)癥的綜合治療糖尿病心血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙

綜合治療糖尿病的綜合治療糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)危險(xiǎn)因素治療目標(biāo)推薦組織吸煙完全戒煙ADA血壓<130/85mmHgJNCVI(NHLBI)

<130/80mmHgADALDL膽固醇<100mg/dLATPIII(NHLBI),ADA甘油三酯200–499mg/dL非HDL膽固醇<130mg/dLATPIII(NHLBI)HDL膽固醇<40mg/dL升高HDL(未設(shè)目標(biāo))ATPIII(NHLBI)致血栓形成狀態(tài)小劑量阿司匹林治療(有CAD及其它高?；颊?ADA血糖HBA1c<7%ADA超重及肥胖(BMI≥25kg/m2）1年內(nèi)體重下降10％OEI(NHLBI)體力活動(dòng)少根據(jù)患者狀態(tài)制定運(yùn)動(dòng)處方ADA營(yíng)養(yǎng)不良見原文ADA,AHA和NHLBI‘sATPIII,OEI和JNCVIADA,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì);JNCVI,美國(guó)國(guó)家高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)及治療聯(lián)合委員會(huì)第六次報(bào)告;NHLBI,國(guó)家心臟、肺科和血液學(xué)會(huì);ATPIII,國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南;HDL,高密度脂蛋白;CHD,冠心病;OEI,肥胖教育專家組關(guān)于識(shí)別、評(píng)價(jià)和治療成人超重和肥胖的初步建議,AHA,美國(guó)心臟學(xué)會(huì)GrundySM,etal.Circulation2002;105:2231–2239.生活方式干預(yù)糾正不良生活習(xí)慣保持合理體重范圍

戒煙限酒低鹽常素豁達(dá)開朗積極向上嚴(yán)密觀察隨遇而安肥胖是2型糖尿病患者首要危險(xiǎn)因素之一輕度體重減輕(5–7%)可以預(yù)防或延緩高風(fēng)險(xiǎn)人群中2型糖尿病的發(fā)生或發(fā)展脂肪和熱量攝入減少輔以每日半小時(shí)的額外步行和其它鍛煉可以使風(fēng)險(xiǎn)降低58％超過60歲的高風(fēng)險(xiǎn)人群可以降低71％IDF-2005：肥胖的治療IDFpublication:‘Diabetesandobesity’,2005肥胖的藥物治療兩種藥批準(zhǔn)在美國(guó)可被長(zhǎng)期使用西布曲明：中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)突觸的去甲腎上腺素和血清素再攝取抑制劑服用6個(gè)月可使體重下降5－8％但可能有心率變化，嚴(yán)重高血壓及心瓣膜病者禁用奧利司他與胃腸道酯酶結(jié)合，抑制脂肪在腸道的水解，減少1/3脂肪吸收服藥2年可使體重下降7.6％不良反應(yīng)一般不嚴(yán)重，主要為胃腸道反應(yīng)Joslin糖尿病學(xué)（中文版），第14版，人民衛(wèi)生出版社，p573降糖治療要點(diǎn)糾正各時(shí)段血糖異常與持續(xù)達(dá)標(biāo)（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療利于糾正胰島素抵抗（階段、體重）

降糖治療利于糾正多種危險(xiǎn)因素（DBI、TZD）

降糖治療減緩心血管疾病進(jìn)展短期胰島素治療有利于解除糖毒性對(duì)胰島功能抑制注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在胰島素降糖以外的血管益處MuniyappaR,etal.EndocrineReviews28(5):463–491血管舒張，增加血流量：通過1-磷酸肌醇-3-激酶（PI3K）促進(jìn)NO合成促進(jìn)毛細(xì)血管增生：通過絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路調(diào)節(jié)生長(zhǎng)和有絲分裂，影響內(nèi)皮素1（ET-1）分泌口服降糖藥物對(duì)心血管的影響

（一）非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈：促進(jìn)了2型糖尿病人的上肢動(dòng)脈血管擴(kuò)張降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度作為苯甲酸衍生物，有直接抗氧化應(yīng)激作用內(nèi)皮功能的改善也與餐后血糖的控制有關(guān)ManzellaD,etal.DiabetesCare2005;28:366-71.EspositoKetal.Circulation2004;110:214-219.口服降糖藥物對(duì)心血管的影響（二）磺脲類：在飲食治療基礎(chǔ)上，是否合并格列本脲和格列美脲治療對(duì)缺血引起的上肢動(dòng)脈血管擴(kuò)張反應(yīng)無差異α葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖可以減輕2型糖尿病人餐后充血性前臂血流的反應(yīng)損傷雙胍類：改善乙酰膽堿刺激的上肢動(dòng)脈血流方面的研究結(jié)果不一致SpallarossaP,etal.DiabetesCare2001;24:738-42.ShimabukuroM,etal.JClinEndocrinolMetab2006;91:837-42.MatherKJ,etal.JAmCollCardiol2001;37:1344-50.NataliA,etal.DiabetesCare2004;27:1349-57.口服降糖藥物對(duì)心血管的影響

（三）噻唑烷二酮類可能益處：PPARγ受體存在于內(nèi)皮細(xì)胞，可能有抗炎及抗動(dòng)脈硬化效應(yīng)。研究提示，可以增加改善上肢動(dòng)脈血流反應(yīng)，改善動(dòng)脈韌性及CRP水平的作用。心血管副作用：水鈉潴留、加重心衰潛在風(fēng)險(xiǎn)：薈萃分析提示：羅格列酮與心梗發(fā)生率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)對(duì)心血管的影響有待進(jìn)一步明確MartensFM,etal.JCardiovascPharmacol2005;46:773-8.SatohN,etal.DiabetesCare2003;26:2493-9.PistroschF,etal.DiabetesCare2004;27:484-90.NissenSEandWolskiK.NEnglJMed2007;356.2457-71.調(diào)脂治療要點(diǎn)關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）強(qiáng)調(diào)優(yōu)先達(dá)標(biāo)次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂變化一般規(guī)律TG與體重、攝食、血糖關(guān)系更密切選擇藥物兼顧全面優(yōu)先達(dá)標(biāo)LDL，盡量減少聯(lián)合用藥高危人群進(jìn)行調(diào)脂干預(yù)治療LDL<2.6mmol/L#HDL：男性>1.0mmol/L

女性>1.3mmol/LTG<1.7mmol/L靶目標(biāo)冠心病等危癥**等危癥：未來10年中DM初次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)大于20％=非DM患過心梗者10年內(nèi)再發(fā)梗死的危險(xiǎn)#有明顯心血管并發(fā)癥時(shí)，LDL<1.8mmol/L糖尿病患者調(diào)脂治療目標(biāo)(ADA2008)DiabetesCare,2008;31(Suppl.1):S12-S54.一線藥物降低LDLHMGCoA還原酶抑制劑降低甘油三酯煙酸衍生物二線藥物降低LDL膽汁酸結(jié)合樹脂降低LDL及甘油三酯煙酸脂質(zhì)紊亂治療藥物AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare26:S83-S86,2003.糖尿病患者煙酸應(yīng)該被限制在<2g/日。短效煙酸首選。對(duì)脂蛋白的作用LDLHDL甘油三酯降低LDL膽固醇-首選：HMGCoA

還原酶抑制劑(他汀類)-次選：膽汁酸結(jié)合樹脂或非諾貝特升高HDL膽固醇-行為干預(yù)如減肥，體育運(yùn)動(dòng)及戒煙可能有效-控制血糖-除了煙酸（糖尿病患者應(yīng)慎用）及貝特外，較難升高HDL降低甘油三酯-首先控制血糖-煙酸衍生物(吉非羅齊,非諾貝特)-大劑量他汀類對(duì)于高甘油三酯血癥同時(shí)伴有高LDL膽固醇血癥患者有中等效果

聯(lián)合降脂-首選