老年心血管疾病高血壓老年心血管疾病高血壓1高血壓（hypertension）

定義：以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)：原因不明95%，高血壓病繼發(fā)：某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因。高血壓（hypertension）定義：以血壓升高為主要表2最新老年心血管疾病高血壓課件3最新老年心血管疾病高血壓課件4最新老年心血管疾病高血壓課件5最新老年心血管疾病高血壓課件6最新老年心血管疾病高血壓課件7最新老年心血管疾病高血壓課件8原發(fā)性高血壓（hypertension）

腎衰

患者不斷增加（舒張壓每降低5mmHg)可能使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少1/4）。

原發(fā)性高血壓（hypertension）腎衰9原發(fā)性高血壓（hypertension）

三、防治水平低：

美國(guó)（NHANESⅢ、第2期、91-94)

高血壓知曉率：68.4%治療率：53.6%控制率：27.4%原發(fā)性高血壓（hypertension）三、防治水平低：10原發(fā)性高血壓（hypertension）

（2002年）我國(guó)高血壓知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%原發(fā)性高血壓（hypertension）（2002年）11原發(fā)性高血壓（hypertension）

病因：尚不明確遺傳背景:父母均有高血壓子女發(fā)病概率高達(dá)46%，60%的高血壓患者可有家族史

原發(fā)性高血壓（hypertension）12環(huán)境因素

一.飲食:高鈉，低鉀，飲酒二.精神應(yīng)激三．其他：體重，避孕藥，睡眠呼吸暫停綜合征

原發(fā)性高血壓（hypertension）

環(huán)境因素原發(fā)性高血壓（hypertension）13原發(fā)性高血壓（hypertension）

血壓的調(diào)節(jié)：

平均動(dòng)脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR） 心排血量：血容量、心率、心肌收縮力

原發(fā)性高血壓（hypertension）血壓的調(diào)節(jié)：14原發(fā)性高血壓（hypertension）

總外周阻力：

阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性（大動(dòng)脈）降低血管舒縮狀態(tài)原發(fā)性高血壓（hypertension）總外周阻力：15原發(fā)性高血壓（hypertension）

發(fā)病機(jī)制：

交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)腎性水鈉潴溜腎素—血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗動(dòng)脈的彈性功能原發(fā)性高血壓（hypertension）發(fā)病機(jī)制：16

發(fā)病機(jī)制:交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因原發(fā)性高血壓（hypertension）

發(fā)病機(jī)制:交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)17腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓原發(fā)性高血壓（hypertension）

腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度小動(dòng)脈阻力高血18腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)原發(fā)性高血壓（hypertension）

腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管19細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓原發(fā)性高血壓（hypertension）

細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)20胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓原發(fā)性高血壓（hypertension）

胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰21

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制?？傊?，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。原發(fā)性高血壓（hypertension）

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純22病理早期無(wú)改變，持續(xù)及進(jìn)展--小動(dòng)脈改變，管壁增厚，管腔狹窄--血管重構(gòu)，靶器官損害，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

病理原發(fā)性高血壓（hypertension）23病理

心：心室肥厚、衰竭、脂質(zhì)沉積腦：小動(dòng)脈硬化及血栓形成—腔梗微動(dòng)脈瘤破裂—腦出血腦中型動(dòng)脈粥樣硬化—腦血栓腎：動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血，囊內(nèi)壓上升，腎小球纖維化,萎縮,腎衰。視網(wǎng)膜：動(dòng)脈痙攣、硬化、出血、滲出原發(fā)性高血壓（hypertension）

病理原發(fā)性高血壓（hypertension）24臨床表現(xiàn)：

無(wú)癥狀或頭痛、眩暈、疲勞、心悸等主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，收縮期雜音，第4心音原發(fā)性高血壓（hypertension）

臨床表現(xiàn)：原發(fā)性高血壓（hypertension）25并發(fā)癥：

心：肥厚、衰竭、心絞痛、猝死 腦：出血、血栓、高血壓腦病腎：蛋白尿、腎功能損害，腎衰血管：血管重構(gòu)，主動(dòng)脈夾層原發(fā)性高血壓（hypertension）

并發(fā)癥：原發(fā)性高血壓（hypertension）26

實(shí)驗(yàn)室檢查：

眼底

1級(jí) 動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng) 2級(jí) 狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫 3級(jí) 眼底出血，滲出 4級(jí) 視神經(jīng)乳頭水腫原發(fā)性高血壓（hypertension）

實(shí)驗(yàn)室檢查：原發(fā)性高血壓（hypertensio27視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。原發(fā)性高血壓（hypertension）

視網(wǎng)膜原發(fā)性高血壓（hypertension）28一.病史：

家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史。原發(fā)性高血壓（hypertension）

一.病史：原發(fā)性高血壓（hypertension）29病程：

患高血壓的時(shí)間、血壓水平、曾接受過(guò)的抗高血壓治療及其療效、副作用。原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）30癥狀及過(guò)去史：

目前及過(guò)去有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、性功能異常、腎臟疾病等癥狀或病史及其治療情況。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）31有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀。生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動(dòng)量；詢問(wèn)成年后體重增加情況。原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）32

藥物致高血壓：詳細(xì)詢問(wèn)曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕藥、非固醇類抗炎藥、甘草等；原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）33

心理社會(huì)因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人、心理社會(huì)和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）34二、體格檢查：

全面的體格檢查非常重要，除按下述方法仔細(xì)測(cè)量血壓外，還應(yīng)檢查下述諸項(xiàng)內(nèi)容：測(cè)量身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）：

BMI=體重（公斤）/身高（米）的平方

原發(fā)性高血壓（hypertension）

二、體格檢查：原發(fā)性高血壓（hypertension）35

心血管系統(tǒng)檢查：

特別注意心臟大小、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、外周動(dòng)脈病及主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)及心力衰竭等表現(xiàn)；原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）36肺部檢查：注意有無(wú)羅音和支氣管痙攣；腹部檢查：注重有無(wú)血管雜音、腎臟增大和其他腫塊眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷。原發(fā)性高血壓（hypertension）

肺部檢查：注意有無(wú)羅音和支氣管痙攣；原發(fā)性高血壓（hyper37四、實(shí)驗(yàn)室檢查：

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)尿常規(guī)：肉眼血、蛋白、糖、鏡檢、比重、PH值血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇心電圖

原發(fā)性高血壓（hypertension）

四、實(shí)驗(yàn)室檢查：原發(fā)性高血壓（hypertension）38其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要時(shí)（據(jù)患者的需要和可能）可進(jìn)一步選擇下列檢查：高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯。尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶酚胺。胸片。原發(fā)性高血壓（hypertension）

其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要原發(fā)性高血壓（39

若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心血管病者，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖，因?yàn)樽笫曳屎裾咝难懿∥ｋU(xiǎn)增高。掌握這方面情況有助于治療決策。同樣，若疑及主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及外周動(dòng)脈病，應(yīng)檢查血管超聲圖。若疑及腎臟疾病，應(yīng)做腎超聲圖。原發(fā)性高血壓（hypertension）

若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心原發(fā)40臨床評(píng)估：

一評(píng)估血壓水平

二評(píng)估危險(xiǎn)因素：

1.不可變化危險(xiǎn)因素：＊男性＞55歲、女性＞65歲、

＊早發(fā)心血管疾病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡小于５０歲

2.其他危險(xiǎn)因素：＊吸煙、＊血脂異?？偰懝檀?gt;5.7mol/L、或LDL-C>3.3mol/L或HDL-C<1.0mol/L,＊腹型肥胖(腰圍男性≥85cm.女性≥80cm或肥胖BMI≥28Kg/m,＊C反應(yīng)蛋白≥10mg/L原發(fā)性高血壓（hypertension）

2臨床評(píng)估：原發(fā)性高血壓（hypertension）241三評(píng)估靶器官損害（TOD）左心室肥厚:心電圖，超聲心動(dòng)圖:LVMI,X線超聲示動(dòng)脈壁增厚(頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm)或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿:30-300mg/dl

白蛋白/肌酐比:男≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女≥31mg/g(3.5mg/mmol)原發(fā)性高血壓（hypertension）

三評(píng)估靶器官損害（TOD）左心室肥厚:心電圖，超聲心42糖尿?。嚎崭寡恰荩?０mmol/L餐后血糖≥１１.１mmol/L原發(fā)性高血壓（hypertension）

糖尿?。涸l(fā)性高血壓（hypertension）43原發(fā)性高血壓（hypertension）

四、評(píng)估與高血壓相關(guān)的臨床情況（ACC）：1、腦血管疾病：缺血性腦中風(fēng)、腦出血、TIA2、心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、冠脈血管重建術(shù)、心力衰竭3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損(血肌酐)男性>133umol/L,女性>124ｕmol/L蛋白尿:>300mg/24h4、血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、有癥狀的動(dòng)脈病5、視網(wǎng)膜病變；出血或滲出、視乳頭水腫

原發(fā)性高血壓（hypertension）四、評(píng)估與高血壓相44五、評(píng)估危險(xiǎn)程度：血壓（mmHg）

其他危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110I無(wú)其他危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危

II1～2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病高危

高危很高危IVACC

很高危

很高危很高危

原發(fā)性高血壓（hypertension）

五、評(píng)估危險(xiǎn)程度：血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)45危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益

絕對(duì)危險(xiǎn) 降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益 46

原發(fā)性高血壓（hypertension）

臨床治療

隨著臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變,高血壓病的治療已不僅僅是藥物治療；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓治療應(yīng)包括非藥物治療和藥物治療兩方面；非藥物治療被認(rèn)為是高血壓病治療中不可或缺的重要組成部分。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

47高血壓的非藥物治療減重 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)BMI20～24原發(fā)性高血壓（hypertension）

高血壓的非藥物治療原發(fā)性高血壓（hypertension）48膳食限鹽 每人每日食鹽量<

6g

原發(fā)性高血壓（hypertension）膳食限鹽 原發(fā)性高血壓（hypertension）49膳食治療：總脂肪<總熱量30%飽和脂肪<10%新鮮蔬菜：400～500g水果：100g肉類：50～100g魚(yú)蝦類：5g蛋：每周3～4個(gè)奶：每日250g食油：每日20～25g少吃糖類和甜食原發(fā)性高血壓（hypertension）

膳食治療：原發(fā)性高血壓（hypertension）50

增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)后我感覺(jué)良好且保持理想體重原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）51

保持樂(lè)觀心態(tài)提高自我防病能力選擇適當(dāng)文化活動(dòng)提高生活質(zhì)量原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）52

戒煙；不吸煙限酒：男性每日飲酒（酒精量）<20～30g，女性15～20g，孕婦不飲酒原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）53

目標(biāo)：

血壓降至１４０／９０mmHg以下老年患者的收縮壓降至１５０mmHg以下有糖尿病或腎病的高血壓患者降至１３０／８０mmHg以下原發(fā)性高血壓（hypertension）

目標(biāo)：原發(fā)性高血壓（hypertension）54

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。

為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，55長(zhǎng)效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。固定小劑量復(fù)方制劑。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會(huì)恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

長(zhǎng)效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓56具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力

原發(fā)性高血壓（hypertension）

具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況

原發(fā)性高血壓（hyperte57

各類主要降壓藥選用的臨床參考類別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性可能利尿藥(噻嗪類）充血性心力衰竭,老年高血壓痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓利尿藥(袢利尿藥）腎功能不全,充血性心衰利尿藥(抗醛固酮藥）充血性心力衰竭,心梗后腎功能衰竭,高血鉀周?chē)懿∽铚┬慕g痛,心梗后,快速心律失常2-3度房室傳導(dǎo)阻滯,糖耐量減低充血性心力衰竭,妊娠哮喘,慢性阻塞性肺病經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑(二氫吡啶)老年高血壓,周?chē)懿?妊娠快速心律失常單純收縮期高血壓,心絞痛,充血性心衰鈣拮抗劑心絞痛,頸動(dòng)脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯(維拉帕米,地爾硫卓)室上性心動(dòng)過(guò)速充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭,心梗后妊娠,高血鉀,左室功能不全,非糖尿病腎病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄1型糖尿病腎病,蛋白尿ARB2型糖尿病腎病,蛋白尿妊娠,高血鉀,糖尿病微量白蛋白尿,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI所致咳嗽,左室肥厚阻滯劑前列腺增生,高血脂體位性低血壓充血性心衰各類主要降壓藥選用的臨床參考58

降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

降壓藥物（5類一線藥物）原發(fā)性高血壓（hyperten59利尿劑

適應(yīng)癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭禁用： 痛風(fēng)限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠

小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

利尿劑

原發(fā)性高血壓（hypertension）60利尿藥藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪12.5-25mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸氯噻酮12.5-25mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸吲達(dá)帕胺1.25-2,5mgQD血鉀袢利尿藥布美他尼0.5-4mgBID,TID血鉀呋噻米40-240mgBID,TID血鉀保鉀利尿藥阿米洛利5-10mgQD血鉀螺內(nèi)酯25-100mgQD血鉀男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶25-100mgQD血鉀原發(fā)性高血壓（hypertension）

利尿藥藥名劑量\分次61

2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

2、β－受體阻滯劑原發(fā)性高血壓（hypertensio62?阻滯劑

適應(yīng)癥：輕／中度高血壓

勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，周?chē)懿?/p>

II-III度心臟傳導(dǎo)障礙限制： １型糖尿病，體力勞動(dòng)者

原發(fā)性高血壓（hypertension）

?阻滯劑

原發(fā)性高血壓（hypertension）63阻滯劑藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制美托洛爾50-100mgBID支氣管痙攣,心功能抑制阿替洛爾12.5-50mgQD,BID支氣管痙攣,心功能抑制倍他洛爾5-20mgQD支氣管痙攣,心功能抑制比索洛爾2.5-10mgQD支氣管痙攣,心功能抑制原發(fā)性高血壓（hypertension）

阻滯劑藥名劑量\分次/天64阻滯劑藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)拉貝洛爾200-600mgBID體位性低血壓,支氣管痙攣阿羅洛爾10-20mgQD,BID體位性低血壓,支氣管痙攣卡維地洛12.5-50mgBID體位性低血壓,支氣管痙攣原發(fā)性高血壓（hypertension）

阻滯劑藥名劑量\分次/天65

3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

3、鈣通道阻滯劑原發(fā)性高血壓（hypertension66鈣拮抗劑(CCB)

適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，

老年高血壓，收縮期高血壓，

穩(wěn)定型心絞痛，周?chē)懿?，禁用?限制： 非二氫吡啶類－心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭

短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI

(以上不適用于長(zhǎng)效二氫吡啶類）

原發(fā)性高血壓（hypertension）

鈣拮抗劑(CCB)

原發(fā)性高血壓（hypertensio67鈣拮抗劑二氫吡啶類藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)硝苯地平15-30mgTID水腫,頭痛,潮紅緩釋片\膠囊10-20mgBID水腫,頭痛,潮紅控釋片\膠囊30-120mgQD水腫,頭痛,潮紅尼群地平20-60mgBID,TID水腫,頭痛,潮紅尼卡地平60-90mgBID水腫,頭痛,潮紅尼索地平20-60mgQD水腫,頭痛,潮紅非洛地平緩釋片2.5-5mgQD水腫,頭痛,潮紅氨氯地平2.5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅拉西地平4-4mgQD水腫,頭痛,潮紅樂(lè)卡地平10-20mgQD水腫,頭痛,潮紅鈣拮抗劑二氫吡啶類68鈣拮抗劑非二氫吡啶類藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)地爾硫卓90-360mgTID心傳導(dǎo)阻滯,心功能抑制緩釋片\膠囊90-360mgBID心傳導(dǎo)阻滯,心功能抑制維拉帕米90-180mgTID心傳導(dǎo)阻滯,心功能抑制,便秘緩釋片120-240mgQD心傳導(dǎo)阻滯,心功能抑制,便秘原發(fā)性高血壓（hypertension）

鈣拮抗劑非二氫吡啶類原發(fā)性高血壓（hypertension）694、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?。

代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。原發(fā)性高血壓（hypertension）

4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑原發(fā)性高血壓（hyperten70血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

適應(yīng)癥：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

血肌酐>3mg/dl,高血鉀

原發(fā)性高血壓（hypertension）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

原發(fā)性高血壓（hyp71血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫依那普利5-40mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫苯那普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫賴諾普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫.

原發(fā)性高血壓（hypertension）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥名劑量725、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑原發(fā)性高血壓（hypertensi73血管緊張素II受體拮抗劑

適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

血管緊張素II受體拮抗劑

原發(fā)性高血壓（hypert74血管緊張素II受體拮抗劑藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)氯沙坦50-100mgQD血管性水腫(罕見(jiàn)),高血鉀纈沙坦80-160mgQD血管性水腫(罕見(jiàn)),高血鉀依貝沙坦150-300mgQD血管性水腫(罕見(jiàn)),高血鉀替米沙坦20-80mgQD血管性水腫(罕見(jiàn)),高血鉀坎地沙坦4-16mgQD血管性水腫(罕見(jiàn)),高血鉀

原發(fā)性高血壓（hypertension）

血管緊張素II受體拮抗劑藥名劑量\分次75－阻滯劑

適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，

前列腺肥大，限制： 體位性低血壓

原發(fā)性高血壓（hypertension）

－阻滯劑

原發(fā)性高血壓（hypertension）76阻滯劑藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)多沙唑嗪1-16mgQD體位性低血壓哌唑嗪2-30mgBID,TID體位性低血壓特拉唑嗪1-20mgQD體位性低血壓原發(fā)性高血壓（hypertension）

阻滯劑藥名劑量\分次/天77

用藥選擇

心力衰竭 ACEI,利尿劑，CCB? 老年收縮期高血壓利尿劑，CCB(雙氫吡啶類，長(zhǎng)效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB 輕中度腎功能不全 ACEI

(非腎血管性） 心肌梗死 ?阻滯劑（無(wú)內(nèi)在擬交感作用）ACEI 穩(wěn)定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB 脂質(zhì)代謝紊亂 阻滯劑，ACEI,CCB 妊娠 甲基多巴，阻滯劑 前列腺肥大 阻滯劑

原發(fā)性高血壓（hypertension）

用藥選擇 心力衰竭 ACEI,利尿劑，CCB?

原78

不宜用

哮喘，抑郁癥 ?阻滯劑 痛風(fēng) 利尿劑 心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 ?阻滯劑，CCB（非二氫吡啶類） 腎血管疾病 ACEI,ARB 周?chē)懿? ?阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴，拉貝洛爾 血脂紊亂 ?阻滯劑，利尿劑（大劑量） 妊娠 ACEI,ARB，利尿劑

原發(fā)性高血壓（hypertension）

不宜用 哮喘，抑郁癥 ?阻滯劑

原發(fā)性高血79現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:*

利尿藥和阻滯劑*

利尿藥和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑*

鈣拮抗劑和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑和利尿藥*

阻滯劑和阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:

原發(fā)性高血壓（80歐洲高血壓指南2003利尿藥ACE抑制劑鈣拮抗劑阻滯劑AT1受體阻滯劑不同降壓藥的可能聯(lián)合,實(shí)線為最合理聯(lián)合,有外框的藥物已有對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明有益阻滯劑歐洲高血壓指南2003利尿藥ACE抑制劑鈣拮抗劑阻滯劑A81推薦的降壓聯(lián)合治療方案ACE抑制劑/?阻滯劑

鈣拮抗劑CCB/利尿劑D

阻滯RAS刺激RAS

A或BC或D++C或DA或B腎素年輕年老推薦的降壓聯(lián)合治療方案腎素年輕年老82提高降壓治療依從性的措施醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計(jì)劃強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，解釋治療過(guò)程可能出現(xiàn)的副作用

原發(fā)性高血壓（hypertension）

提高降壓治療依從性的措施醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通

原發(fā)性83特殊高血壓人群的特殊考慮老年人降壓治療同樣受益。應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管病的多，須結(jié)合考慮選用藥物。常需多藥合用。有證據(jù)說(shuō)明五類主要降壓藥均有益。80歲以上病人治療是否有益尚待研究冠心病穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選阻滯劑或長(zhǎng)作用鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時(shí)選用阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭癥狀少者用ACEI和阻滯劑；癥狀多的將ACEI、阻滯劑、ARB、和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。噻嗪類利尿藥、阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑對(duì)減少心血管事件有益；ACEI對(duì)1型糖尿病、ARB對(duì)2型糖尿病防止腎損害有益。慢性腎病ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重度病人須合用袢利尿劑腦卒中非急性期的有TIA或卒中史者應(yīng)進(jìn)行降壓治療特殊高血壓人群的特殊考慮老年人降壓治療同樣受益。應(yīng)逐步84原發(fā)性高血壓（hypertension）

老年高血壓：

年齡>60歲，特點(diǎn)：半數(shù)以上以SBP為主（大動(dòng)脈彈性↓，順應(yīng)性↓，部分是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來(lái)，SBP，DBP均高，器官損害較常見(jiàn)，壓力感受器敏感↓，對(duì)血壓調(diào)節(jié)功能↓，——易血壓波動(dòng)及體位性低血壓。）原發(fā)性高血壓（hypertension）老年高血壓：85

頑固性高血壓：

三種以上合適劑量降壓藥

聯(lián)合治療，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平原發(fā)性高血壓（hypertension）頑固性高血壓：原發(fā)性高血壓（hypertension）86

原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤假性高血壓治療方案不合理藥物干擾容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓（hypertension）原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤假性高血壓原發(fā)性高血壓（hyper87原發(fā)性高血壓（hypertension）

一、惡性高血壓：

由中、重度高血壓發(fā)展而成，機(jī)制不清，中、青年起病急，血壓顯著上升，DBP≥130，頭痛,視力模糊，眼底出血，滲出和視乳頭水腫，蛋白尿，血尿，管型尿,可伴腎功能不全，進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳原發(fā)性高血壓（hypertension）一、惡性高血壓：88原發(fā)性高血壓（hypertension）

二、高血壓并發(fā)癥：

（一）高血壓危象：周?chē)茏枇ν蝗簧仙⊿BP為主），血壓明顯上升，頭痛、眩暈、惡心嘔吐、心悸、氣急、視力模糊，伴靶器官損害病變者可有心絞痛，肺水腫，高血壓腦病等。原發(fā)性高血壓（hypertension）二、高血89原發(fā)性高血壓（hypertension）

（二）高血壓腦?。杭毙阅X血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓上升而產(chǎn)生的臨床征象，為過(guò)高的血壓突破了腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致灌注過(guò)多，液體滲入血管周?chē)M織—腦水腫，嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變或煩躁，意識(shí)模糊，嚴(yán)重抽搐、昏迷。原發(fā)性高血壓（hypertension）（二）高血壓腦?。?0

高血壓急癥：

短期內(nèi)血壓重度升高，SBP>200和（或）DBP>130mmHg,伴有重要靶器官嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。高血壓急癥：91原發(fā)性高血壓（hypertension）

高血壓急癥的治療：

靜脈用藥：硝普鈉、硝酸甘油、壓寧定、尼卡地平原發(fā)性高血壓（hypertension）高血壓急92

腦血管?。?/p>

急性期一般不主張降壓非急性期緩慢，平穩(wěn)，逐漸達(dá)到目標(biāo)原發(fā)性高血壓（hypertension）腦血管?。涸l(fā)性高血壓（hypertension）93

繼發(fā)性高血壓：

中重度高血壓升高年輕患者癥狀體征或試驗(yàn)室檢查有懷疑線索降壓藥聯(lián)合治療效果差惡性高血壓繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓94繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)病變：急性腎炎：青少年、急起、鏈球菌感染史，發(fā)熱、血尿，浮腫。

繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓95繼發(fā)性高血壓

慢性腎炎：反復(fù)浮腫，明顯貧血、蛋白尿出現(xiàn)早而血壓↑相對(duì)輕，眼底病變不明顯。糖尿病腎?。好黠@蛋白尿及腎功能不全時(shí)，血壓↑繼發(fā)性高血壓96

腎動(dòng)脈狹窄：

單或雙側(cè)，先天、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化，血壓高，治療效果差，DBP中、重度↑、上腹或背部肋脊角處血管雜音，超聲、核素，造影診斷。手術(shù)，PTRA，藥物——鈣抗劑，ACEI不用繼發(fā)性高血壓腎動(dòng)脈狹窄：繼發(fā)性高血壓97嗜鉻細(xì)胞瘤：

腎上腺髓質(zhì)或交感N節(jié)嗜鉻細(xì)胞分泌過(guò)多的腎上腺素和去甲腎上腺素，陣發(fā)或持續(xù)性血壓↑,波動(dòng)明顯，伴心動(dòng)過(guò)速，頭痛，出汗，蒼白或高代謝表現(xiàn)。測(cè)血尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物VMA，超聲檢查、CT、磁共振大多良性，手術(shù)切除繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤：繼發(fā)性高血壓98繼發(fā)性高血壓原醛：

腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多醛固酮所致，高血壓并頑固低血鉀，周期性麻痹，煩渴、多尿，低鉀、高鈉，安體舒通試驗(yàn)，超聲、CT、腺瘤、癌——手術(shù)，增生—手術(shù)+藥物繼發(fā)性高血壓原醛：99繼發(fā)性高血壓庫(kù)欣綜合征：

腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌過(guò)多糖皮質(zhì)激素所致，高血壓，向心性肥胖，尿17羥、酮，顱內(nèi)蝶鞍X線、腎上腺CT，手術(shù)，放療和藥物治療垂體和腎上腺腫瘤。

繼發(fā)性高血壓庫(kù)欣綜合征：100繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄：

多數(shù)先天畸形，少數(shù)為大動(dòng)脈炎，血壓上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛間區(qū)血管雜音，造影，手術(shù)治療繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄：101繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄：

多數(shù)先天畸形，少數(shù)為大動(dòng)脈炎，血壓上肢高下肢不高，胸骨旁、肩胛間區(qū)血管雜音，造影，手術(shù)治療繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄：102最新老年心血管疾病高血壓課件103老年心血管疾病高血壓老年心血管疾病高血壓104高血壓（hypertension）

定義：以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)：原因不明95%，高血壓病繼發(fā)：某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因。高血壓（hypertension）定義：以血壓升高為主要表105最新老年心血管疾病高血壓課件106最新老年心血管疾病高血壓課件107最新老年心血管疾病高血壓課件108最新老年心血管疾病高血壓課件109最新老年心血管疾病高血壓課件110最新老年心血管疾病高血壓課件111原發(fā)性高血壓（hypertension）

腎衰

患者不斷增加（舒張壓每降低5mmHg)可能使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少1/4）。

原發(fā)性高血壓（hypertension）腎衰112原發(fā)性高血壓（hypertension）

三、防治水平低：

美國(guó)（NHANESⅢ、第2期、91-94)

高血壓知曉率：68.4%治療率：53.6%控制率：27.4%原發(fā)性高血壓（hypertension）三、防治水平低：113原發(fā)性高血壓（hypertension）

（2002年）我國(guó)高血壓知曉率30.2%

治療率24.7%

控制率6.1%原發(fā)性高血壓（hypertension）（2002年）114原發(fā)性高血壓（hypertension）

病因：尚不明確遺傳背景:父母均有高血壓子女發(fā)病概率高達(dá)46%，60%的高血壓患者可有家族史

原發(fā)性高血壓（hypertension）115環(huán)境因素

一.飲食:高鈉，低鉀，飲酒二.精神應(yīng)激三．其他：體重，避孕藥，睡眠呼吸暫停綜合征

原發(fā)性高血壓（hypertension）

環(huán)境因素原發(fā)性高血壓（hypertension）116原發(fā)性高血壓（hypertension）

血壓的調(diào)節(jié)：

平均動(dòng)脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR） 心排血量：血容量、心率、心肌收縮力

原發(fā)性高血壓（hypertension）血壓的調(diào)節(jié)：117原發(fā)性高血壓（hypertension）

總外周阻力：

阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性（大動(dòng)脈）降低血管舒縮狀態(tài)原發(fā)性高血壓（hypertension）總外周阻力：118原發(fā)性高血壓（hypertension）

發(fā)病機(jī)制：

交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)腎性水鈉潴溜腎素—血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗動(dòng)脈的彈性功能原發(fā)性高血壓（hypertension）發(fā)病機(jī)制：119

發(fā)病機(jī)制:交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因原發(fā)性高血壓（hypertension）

發(fā)病機(jī)制:交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中神經(jīng)遞質(zhì)120腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓原發(fā)性高血壓（hypertension）

腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過(guò)度小動(dòng)脈阻力高血121腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)原發(fā)性高血壓（hypertension）

腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管122細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓原發(fā)性高血壓（hypertension）

細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)123胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓原發(fā)性高血壓（hypertension）

胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰124

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問(wèn)題尚須進(jìn)一步研究。原發(fā)性高血壓（hypertension）

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純125病理早期無(wú)改變，持續(xù)及進(jìn)展--小動(dòng)脈改變，管壁增厚，管腔狹窄--血管重構(gòu)，靶器官損害，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

病理原發(fā)性高血壓（hypertension）126病理

心：心室肥厚、衰竭、脂質(zhì)沉積腦：小動(dòng)脈硬化及血栓形成—腔梗微動(dòng)脈瘤破裂—腦出血腦中型動(dòng)脈粥樣硬化—腦血栓腎：動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血，囊內(nèi)壓上升，腎小球纖維化,萎縮,腎衰。視網(wǎng)膜：動(dòng)脈痙攣、硬化、出血、滲出原發(fā)性高血壓（hypertension）

病理原發(fā)性高血壓（hypertension）127臨床表現(xiàn)：

無(wú)癥狀或頭痛、眩暈、疲勞、心悸等主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，收縮期雜音，第4心音原發(fā)性高血壓（hypertension）

臨床表現(xiàn)：原發(fā)性高血壓（hypertension）128并發(fā)癥：

心：肥厚、衰竭、心絞痛、猝死 腦：出血、血栓、高血壓腦病腎：蛋白尿、腎功能損害，腎衰血管：血管重構(gòu)，主動(dòng)脈夾層原發(fā)性高血壓（hypertension）

并發(fā)癥：原發(fā)性高血壓（hypertension）129

實(shí)驗(yàn)室檢查：

眼底

1級(jí) 動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng) 2級(jí) 狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫 3級(jí) 眼底出血，滲出 4級(jí) 視神經(jīng)乳頭水腫原發(fā)性高血壓（hypertension）

實(shí)驗(yàn)室檢查：原發(fā)性高血壓（hypertensio130視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。原發(fā)性高血壓（hypertension）

視網(wǎng)膜原發(fā)性高血壓（hypertension）131一.病史：

家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史。原發(fā)性高血壓（hypertension）

一.病史：原發(fā)性高血壓（hypertension）132病程：

患高血壓的時(shí)間、血壓水平、曾接受過(guò)的抗高血壓治療及其療效、副作用。原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）133癥狀及過(guò)去史：

目前及過(guò)去有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、性功能異常、腎臟疾病等癥狀或病史及其治療情況。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）134有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀。生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動(dòng)量；詢問(wèn)成年后體重增加情況。原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）135

藥物致高血壓：詳細(xì)詢問(wèn)曾否服用可能升高血壓的藥物如口服避孕藥、非固醇類抗炎藥、甘草等；原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）136

心理社會(huì)因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人、心理社會(huì)和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）137二、體格檢查：

全面的體格檢查非常重要，除按下述方法仔細(xì)測(cè)量血壓外，還應(yīng)檢查下述諸項(xiàng)內(nèi)容：測(cè)量身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）：

BMI=體重（公斤）/身高（米）的平方

原發(fā)性高血壓（hypertension）

二、體格檢查：原發(fā)性高血壓（hypertension）138

心血管系統(tǒng)檢查：

特別注意心臟大小、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、外周動(dòng)脈病及主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)及心力衰竭等表現(xiàn)；原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）139肺部檢查：注意有無(wú)羅音和支氣管痙攣；腹部檢查：注重有無(wú)血管雜音、腎臟增大和其他腫塊眼底和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：注意有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷。原發(fā)性高血壓（hypertension）

肺部檢查：注意有無(wú)羅音和支氣管痙攣；原發(fā)性高血壓（hyper140四、實(shí)驗(yàn)室檢查：

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)尿常規(guī)：肉眼血、蛋白、糖、鏡檢、比重、PH值血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇心電圖

原發(fā)性高血壓（hypertension）

四、實(shí)驗(yàn)室檢查：原發(fā)性高血壓（hypertension）141其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要時(shí)（據(jù)患者的需要和可能）可進(jìn)一步選擇下列檢查：高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯。尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶酚胺。胸片。原發(fā)性高血壓（hypertension）

其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要原發(fā)性高血壓（142

若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心血管病者，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖，因?yàn)樽笫曳屎裾咝难懿∥ｋU(xiǎn)增高。掌握這方面情況有助于治療決策。同樣，若疑及主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及外周動(dòng)脈病，應(yīng)檢查血管超聲圖。若疑及腎臟疾病，應(yīng)做腎超聲圖。原發(fā)性高血壓（hypertension）

若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心原發(fā)143臨床評(píng)估：

一評(píng)估血壓水平

二評(píng)估危險(xiǎn)因素：

1.不可變化危險(xiǎn)因素：＊男性＞55歲、女性＞65歲、

＊早發(fā)心血管疾病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡小于５０歲

2.其他危險(xiǎn)因素：＊吸煙、＊血脂異?？偰懝檀?gt;5.7mol/L、或LDL-C>3.3mol/L或HDL-C<1.0mol/L,＊腹型肥胖(腰圍男性≥85cm.女性≥80cm或肥胖BMI≥28Kg/m,＊C反應(yīng)蛋白≥10mg/L原發(fā)性高血壓（hypertension）

2臨床評(píng)估：原發(fā)性高血壓（hypertension）2144三評(píng)估靶器官損害（TOD）左心室肥厚:心電圖，超聲心動(dòng)圖:LVMI,X線超聲示動(dòng)脈壁增厚(頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm)或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿:30-300mg/dl

白蛋白/肌酐比:男≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女≥31mg/g(3.5mg/mmol)原發(fā)性高血壓（hypertension）

三評(píng)估靶器官損害（TOD）左心室肥厚:心電圖，超聲心145糖尿?。嚎崭寡恰荩?０mmol/L餐后血糖≥１１.１mmol/L原發(fā)性高血壓（hypertension）

糖尿?。涸l(fā)性高血壓（hypertension）146原發(fā)性高血壓（hypertension）

四、評(píng)估與高血壓相關(guān)的臨床情況（ACC）：1、腦血管疾病：缺血性腦中風(fēng)、腦出血、TIA2、心臟疾?。盒募」Ｋ馈⑿慕g痛、冠脈血管重建術(shù)、心力衰竭3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損(血肌酐)男性>133umol/L,女性>124ｕmol/L蛋白尿:>300mg/24h4、血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤、有癥狀的動(dòng)脈病5、視網(wǎng)膜病變；出血或滲出、視乳頭水腫

原發(fā)性高血壓（hypertension）四、評(píng)估與高血壓相147五、評(píng)估危險(xiǎn)程度：血壓（mmHg）

其他危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110I無(wú)其他危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危

II1～2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病高危

高危很高危IVACC

很高危

很高危很高危

原發(fā)性高血壓（hypertension）

五、評(píng)估危險(xiǎn)程度：血壓（mmHg）其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)148危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益

絕對(duì)危險(xiǎn) 降壓治療絕對(duì)效益危險(xiǎn)性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益 149

原發(fā)性高血壓（hypertension）

臨床治療

隨著臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變,高血壓病的治療已不僅僅是藥物治療；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓治療應(yīng)包括非藥物治療和藥物治療兩方面；非藥物治療被認(rèn)為是高血壓病治療中不可或缺的重要組成部分。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

150高血壓的非藥物治療減重 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)BMI20～24原發(fā)性高血壓（hypertension）

高血壓的非藥物治療原發(fā)性高血壓（hypertension）151膳食限鹽 每人每日食鹽量<

6g

原發(fā)性高血壓（hypertension）膳食限鹽 原發(fā)性高血壓（hypertension）152膳食治療：總脂肪<總熱量30%飽和脂肪<10%新鮮蔬菜：400～500g水果：100g肉類：50～100g魚(yú)蝦類：5g蛋：每周3～4個(gè)奶：每日250g食油：每日20～25g少吃糖類和甜食原發(fā)性高血壓（hypertension）

膳食治療：原發(fā)性高血壓（hypertension）153

增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)后我感覺(jué)良好且保持理想體重原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）154

保持樂(lè)觀心態(tài)提高自我防病能力選擇適當(dāng)文化活動(dòng)提高生活質(zhì)量原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）155

戒煙；不吸煙限酒：男性每日飲酒（酒精量）<20～30g，女性15～20g，孕婦不飲酒原發(fā)性高血壓（hypertension）

原發(fā)性高血壓（hypertension）156

目標(biāo)：

血壓降至１４０／９０mmHg以下老年患者的收縮壓降至１５０mmHg以下有糖尿病或腎病的高血壓患者降至１３０／８０mmHg以下原發(fā)性高血壓（hypertension）

目標(biāo)：原發(fā)性高血壓（hypertension）157

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。

為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，158長(zhǎng)效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。固定小劑量復(fù)方制劑。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會(huì)恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。

原發(fā)性高血壓（hypertension）

長(zhǎng)效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓159具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力

原發(fā)性高血壓（hypertension）

具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況

原發(fā)性高血壓（hyperte160

各類主要降壓藥選用的臨床參考類別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性可能利尿藥(噻嗪類）充血性心力衰竭,老年高血壓痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓利尿藥(袢利尿藥）腎功能不全,充血性心衰利尿藥(抗醛固酮藥）充血性心力衰竭,心梗后腎功能衰竭,高血鉀周?chē)懿∽铚┬慕g痛,心梗后,快速心律失常2-3度房室傳導(dǎo)阻滯,糖耐量減低充血性心力衰竭,妊娠哮喘,慢性阻塞性肺病經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑(二氫吡啶)老年高血壓,周?chē)懿?妊娠快速心律失常單純收縮期高血壓,心絞痛,充血性心衰鈣拮抗劑心絞痛,頸動(dòng)脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯(維拉帕米,地爾硫卓)