原因不明皮炎流行病學(xué)調(diào)查

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)室原因不明皮炎流行病學(xué)調(diào)查1一、實(shí)習(xí)重點(diǎn)

目的：學(xué)習(xí)運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法，逐步進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，最終查明疾病發(fā)生和流行的原因。

學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)一、實(shí)習(xí)重點(diǎn)目的：學(xué)習(xí)運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法，2二、內(nèi)容

1972年7月下旬，上海市郊縣廣大地區(qū)，突然發(fā)生大量的皮炎病例，形成爆發(fā)流行，各縣流行輕重不等，市區(qū)內(nèi)同時(shí)有散發(fā)病例。病例總數(shù)尚難完全統(tǒng)計(jì)，受害者當(dāng)以10萬計(jì)，流行過程約為3個(gè)月。像這樣大規(guī)模的皮炎流行，在醫(yī)學(xué)史上從未見過。

二、內(nèi)容1972年7月下旬，上海市郊縣廣3

該病的主要癥狀是突然在身體的一定部位，主要是兩臂、胸背、腹以及大腿等處出現(xiàn)皮疹，以丘疹為主，患者奇癢難忍，一般歷時(shí)數(shù)日可自愈，但也有延長至十余日的。自7月初開始有散發(fā)病例，7月下旬至8月中旬出現(xiàn)流行高峰，以后病例減少，但至9月下旬又出現(xiàn)一個(gè)流行余波。

該病的主要癥狀是突然在身體的一定部位，4

皮炎使患者感到奇癢，影響工作和休息?；颊呓^大多數(shù)是工人和農(nóng)民。外來的商船，進(jìn)吳淞口的次日，即有海員患上此病。衛(wèi)生部門對此非常關(guān)心，抽調(diào)醫(yī)學(xué)科研人員組成皮炎調(diào)查小組，深入現(xiàn)場，通過實(shí)地調(diào)查和臨床觀察、試驗(yàn)，分析了不同人群的皮炎罹患率、病人的生活環(huán)境以及當(dāng)時(shí)的自然條件，終于找到了這次皮炎流行的病原體和流行因素，并研究、制定了相應(yīng)的防治對策。

皮炎使患者感到奇癢，影響工作和休息?；颊呓^大多數(shù)5問題1對于這樣一次皮炎爆發(fā)流行，若由你來組織調(diào)查，你準(zhǔn)備如何著手進(jìn)行調(diào)查？

問題1對于這樣一次皮炎爆發(fā)流行，若由你來組織調(diào)查，你準(zhǔn)備如何6

有人認(rèn)為可設(shè)立?？崎T診來了解皮炎的分布，從中調(diào)查分析。此方法雖也可提供線索，但病例多，涉及面廣，耗時(shí)、耗力，更主要的是，門診病例只能提供病例數(shù)和患者的構(gòu)成比，而不能夠得到發(fā)病率，不能反映不同人群中皮炎發(fā)病率情況，不能比較暴露與不暴露于某一因素的危險(xiǎn)性，所以，這種方法不能用以尋找和發(fā)現(xiàn)病因。

有人認(rèn)為可設(shè)立?？崎T診來了解皮炎的分布，從中調(diào)查7如何來進(jìn)行調(diào)查呢？

1、確定調(diào)查對象：調(diào)查資料的結(jié)果必須用率表示，以便比較暴露和非暴露者的危險(xiǎn)性。因此既要調(diào)查患皮炎的人，又要調(diào)查未患皮炎的人，也就是說，要了解全人群，否則，就無法比較和尋找病因。如何來進(jìn)行調(diào)查呢？1、確定調(diào)查對象：調(diào)查資料的結(jié)果必須用率8

2、調(diào)查范圍：由于此次皮炎流行涉及范圍大，受害者以十萬計(jì)，不可能也沒必要用普查的方法來調(diào)查全部人群，所以，當(dāng)時(shí)調(diào)查組決定在小范圍內(nèi)，即選擇某些人群，調(diào)查不同人群的皮炎發(fā)病率，比較分析，選擇病因。

2、調(diào)查范圍：由于此次皮炎流行涉及范圍大，受害者以十萬計(jì)9

3、調(diào)查地點(diǎn)和人群：在確定選擇一些人群作為調(diào)查對象后，具體選哪一地點(diǎn)、哪一人群。不應(yīng)任意選擇、當(dāng)時(shí)皮炎流行嚴(yán)重，受害者不斷上升，必須盡快發(fā)現(xiàn)病因，少走彎路。所以，調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場已掌握的一些情況，首先選擇了皮炎流行情況較為嚴(yán)重的滬東造船廠為調(diào)查點(diǎn)。選擇的理由是該廠皮炎發(fā)病率高，在發(fā)病率高的地方進(jìn)行調(diào)查，比較容易描述疾病在不同人群中的分布，容易發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，即易于發(fā)現(xiàn)病因。

3、調(diào)查地點(diǎn)和人群：在確定選擇一些人群作為調(diào)查對象后，具10

4、研究對象：確定地點(diǎn)后，是否就對該廠普查呢？滬東造船廠有一萬多名工人，普查仍費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，故進(jìn)行抽樣調(diào)查，采用系統(tǒng)抽樣方法，按車間隨機(jī)抽樣，每車間抽1/10工人調(diào)查皮炎發(fā)病率，在此基礎(chǔ)上，分析比較不同工種工人的皮炎發(fā)病率，尋找病因。調(diào)查組對滬東造船廠工人進(jìn)行調(diào)查后，分析不同工種工人皮炎罹患率，發(fā)現(xiàn)各工種工人的罹患率都比較高，唯有電焊、氣割工人罹患率較低。隨機(jī)抽查了1209人，皮炎總罹患率為48.9％，男女分別為50.8％和43.4％。

4、研究對象：確定地點(diǎn)后，是否就對該廠普查呢？滬東造船廠11調(diào)查工作開始時(shí)，研究者在流行情況較為嚴(yán)重的浦東地區(qū)選擇一個(gè)造船廠為調(diào)查點(diǎn)，隨機(jī)抽查了1209人，不同工種男女工人的皮炎罹患情況見表1、2：

調(diào)查工作開始時(shí)，研究者在流行情況較為嚴(yán)重的浦東地區(qū)選12表1、不同工種男工皮炎罹患情況患者非患者合計(jì)各工種男工

426380806電焊、氣割男工

295786合計(jì)455437892表1、不同工種男工皮炎罹患情況患者非患者合計(jì)各工種男工13表2、不同工種女工皮炎罹患情況工種患者非患者合計(jì)各工種男工

130152282電焊、氣割男工

92938合計(jì)139181320表2、不同工種女工皮炎罹患情況工種患者非患者合計(jì)各工種14問題2男女不同工種工人皮炎罹患情況是否相同？請分別計(jì)算χ2和P值，并指出這一結(jié)果說明了什么。

問題2男女不同工種工人皮炎罹患情況是否相同？請分別計(jì)算χ2和15

在抽查中，最引人注意的是電焊和氣割的男女工人的皮炎罹患率均顯著低于其他工種男女工人的罹患率，χ21=11.38，χ22=6.85，P值均少于0.01，而電焊和氣割兩種工人間的罹患率則很接近

在抽查中，最引人注意的是電焊和氣割的男女工人的皮16問題3你認(rèn)為有必要到電焊、氣割的工作現(xiàn)場觀察嗎？問題3你認(rèn)為有必要到電焊、氣割的工作現(xiàn)場觀察嗎？17

完全必要，因?yàn)橹挥械浆F(xiàn)場去觀察，才能幫助我們了解造成這種差異的原因，形成某種假設(shè)，以便進(jìn)一步深入調(diào)查分析。調(diào)查組來到電焊、氣割現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)電焊、氣割工人與其它工種工人的不同之處在于他們的工作服質(zhì)地厚（白色石棉帆布工作服），并對全身保護(hù)較好，幾乎無皮膚暴露的地方，即使在8月份大熱天也是如此，以防止飛濺的火花燙傷皮膚。完全必要，因?yàn)橹挥械浆F(xiàn)場去觀察，才能幫助我們了解造成這18問題4從這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果中，能給你提供什么病因假設(shè)？你如何驗(yàn)證這些假設(shè)？

問題4從這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果中，能給你提供什么病因假設(shè)？你如何驗(yàn)證這19

這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果給調(diào)查組很大啟發(fā)，于是想到皮炎的病原體可能通過空氣直接接觸皮膚引起皮炎，因此推想到風(fēng)的大?。ㄗ鳛檩d體）可能與發(fā)病率的高低有關(guān)，但這一假設(shè)必須通過更多的調(diào)查加以肯定或否定。為了檢驗(yàn)“風(fēng)”的假設(shè)，擴(kuò)大了調(diào)查的范圍，調(diào)查了市區(qū)、郊縣風(fēng)力不同的二十余個(gè)居民點(diǎn)共1461人。這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果給調(diào)查組很大啟發(fā)，于是想到皮炎的病原20

在調(diào)查中有人提出，此次皮炎發(fā)生與風(fēng)有關(guān)。風(fēng)吹在身上，就會(huì)得皮炎。風(fēng)越大，皮炎越重。調(diào)查組圍繞風(fēng)的問題做了很多調(diào)查。在調(diào)查中有人提出，此次皮炎發(fā)生與風(fēng)有關(guān)。風(fēng)吹在身上，就21

1、不同地點(diǎn)，風(fēng)大小相同

在風(fēng)大小相同的浦東滬東新村與浦西共青路40號(hào)，居民皮炎罹患率情況見表3：

1、不同地點(diǎn)，風(fēng)大小相同22表3不同地區(qū)居民皮炎罹患情況計(jì)算：χ2=P浦西共青路另有兩棟背風(fēng)的公房，皮炎罹患率僅為15.6%和9%。

地區(qū)

患者

非患者

合計(jì)

浦東滬東新村

83

103186浦西共青路40號(hào)

4461105合計(jì)127164291表3不同地區(qū)居民皮炎罹患情況地區(qū)患者非患者合計(jì)23

表3χ2=0.2，P>0.05。說明在風(fēng)大小相同的情況下，發(fā)病率與地點(diǎn)無關(guān)。2、不同地點(diǎn)，風(fēng)大小不同

表4反映了暴露于不同大小風(fēng)的公交車司機(jī)和售票員的皮炎罹患情況

表3χ2=0.2，P>0.05。24表4不同公交車輛司售人員皮炎罹患情況計(jì)算：χ2=P

表4說明與風(fēng)有關(guān)。χ2=14.7，P<0.01。車輛患者非患者合計(jì)風(fēng)大的浦東81路車

221234風(fēng)小的市區(qū)23路車

175067合計(jì)3962101表4不同公交車輛司售人員皮炎罹患情況車輛患者非患者合25

3、同一地點(diǎn)，風(fēng)大小不同

南市區(qū)四新里委的一幢樓中，住在風(fēng)大的三樓的居民與住在風(fēng)小的一樓的居民皮炎罹患情況見表5。

3、同一地點(diǎn)，風(fēng)大小不同26表5、南市區(qū)四新里委某樓居民罹患情況計(jì)算：χ2=P

在樓的附近一個(gè)幾乎無風(fēng)的小弄里，檢查69人，未發(fā)現(xiàn)皮炎患者。表5說明與風(fēng)有顯著關(guān)系。χ2=12.8，P<0.01。

樓層患者非患者合計(jì)風(fēng)小的底樓

14041風(fēng)大的三樓

132740合計(jì)146781表5、南市區(qū)四新里委某樓居民罹患情況樓層患者非患者合計(jì)27問題5為什么要進(jìn)行上述資料分析？從以上資料分析，你能得出什么結(jié)論？還要進(jìn)行哪些工作？

問題5為什么要進(jìn)行上述資料分析？從以上資料分析，你能得出什么28

從以上數(shù)據(jù)可以得到一個(gè)初步印象，風(fēng)的大小與皮炎發(fā)病率高低有關(guān)，即風(fēng)大發(fā)病率高，風(fēng)小發(fā)病率低，無風(fēng)則不發(fā)病。但這一結(jié)論還需進(jìn)一步地在更多地實(shí)際調(diào)查中得到證實(shí)。即如果風(fēng)與皮炎有關(guān)，則應(yīng)在其它調(diào)查中得到相同的結(jié)果。

調(diào)查組又繼續(xù)調(diào)查，得到了更多的資料。南匯縣濱海的果園公社，風(fēng)很大，而距海較遠(yuǎn)的周浦橫塘和塘東兩個(gè)大隊(duì)，風(fēng)的大小相同，這三處的皮炎罹患情況見表6。同樣，川沙縣凌橋公社高家浜大隊(duì)的兩個(gè)生產(chǎn)隊(duì)，風(fēng)大小相同，皮炎罹患率卻相差懸殊（見表7）。

從以上數(shù)據(jù)可以得到一個(gè)初步印象，風(fēng)的大小與皮炎29表6南匯區(qū)不同鄉(xiāng)農(nóng)民皮炎患病情況計(jì)算：(1)和(2)χ2=P(2)和(3)χ2=P(1)和(3)χ2=P

地區(qū)患者非患者合計(jì)(1)風(fēng)大的果園鄉(xiāng)

27104131(2)風(fēng)小的周浦橫塘大隊(duì)

7343116(3)同(2)的周浦塘東大隊(duì)

247498合計(jì)124221345表6南匯區(qū)不同鄉(xiāng)農(nóng)民皮炎患病情況地區(qū)患者非患者合計(jì)(1)30

表6：（1）和（2）χ2=45.7，P<0.01（2）和（3）χ2=31.7，P<0.01（1）和（3）χ2=0.49，P>0.05

表6：（1）和（2）χ2=45.7，P<0.0131

表7川沙縣凌橋公社不同生產(chǎn)隊(duì)皮炎罹患情況計(jì)算：χ2=P

表7：χ2=8.31，P<0.01

地區(qū)患者非患者合計(jì)一隊(duì)5750107三隊(duì)4586131合計(jì)102136238

表7川沙縣凌橋公社不同生產(chǎn)隊(duì)皮炎罹患情況地區(qū)患者非32問題6根據(jù)以上兩宗資料分析結(jié)果，請?jiān)僮鲆粋€(gè)結(jié)論，并與前面的結(jié)論比較。這兩個(gè)結(jié)論是否一致？怎樣解釋？問題6根據(jù)以上兩宗資料分析結(jié)果，請?jiān)僮鲆粋€(gè)結(jié)論，并與前面的結(jié)33

以上兩組資料分析的結(jié)果很不一致，即風(fēng)的大小似乎與皮炎罹患率無關(guān)（風(fēng)大可以率低，風(fēng)小可以率高；風(fēng)相同率卻不同），這一結(jié)論顯然與前一結(jié)論不一致。調(diào)查組認(rèn)識(shí)到問題的實(shí)質(zhì)并不在風(fēng)的大小，風(fēng)是流動(dòng)的空氣，風(fēng)本身不是致病因素，風(fēng)只是在有病原體存在時(shí)才起作用。關(guān)鍵是病原體，病原體的有無及多少是主要因素，而風(fēng)是輔助因素，是病因的載體。對于這一理解還需要在進(jìn)一步的調(diào)查中檢驗(yàn)其正確性，所以，調(diào)查組下一步工作就是調(diào)查空氣中的病原體。以上兩組資料分析的結(jié)果很不一致，即風(fēng)的大小似乎與34問題7皮炎的病原體可能是什么？你將如何著手進(jìn)行調(diào)查？問題7皮炎的病原體可能是什么？你將如何著手進(jìn)行調(diào)查？35

要知道皮炎的病原體，首先需要有一些假設(shè)，然后在現(xiàn)場調(diào)查中加以證實(shí)或否定。調(diào)查組首先在群眾中廣泛征求對皮炎病原體的看法（病原體假設(shè)的線索來源），對所提出的意見一一考慮，并用現(xiàn)場調(diào)查資料和嚴(yán)格的邏輯思維加以分析，確實(shí)能否定的則否定，不能否定的就作進(jìn)一步調(diào)查研究。當(dāng)時(shí)人們提出的病原體假設(shè)有幾個(gè)：工廠廢氣、植物花粉或纖毛、昆蟲。要知道皮炎的病原體，首先需要有一些假設(shè)，然后在36

皮炎的病原體究竟是什么？調(diào)查者作了各種猜測，其中有些顯然不能成立。例如：有人認(rèn)為病原體在水中，有人認(rèn)為皮炎是霉菌所致，也有人認(rèn)為與工廠排出的廢氣有關(guān)（表8）。

皮炎的病原體究竟是什么？調(diào)查者作了各種猜測，其中有些顯37表8某化工廠周圍地區(qū)皮炎罹患情況

計(jì)算：χ2=P

χ2=0.028，P>0.05

地區(qū)患者非患者合計(jì)廠上風(fēng)的高橋南塘大隊(duì)

116183299廠下風(fēng)的中興鎮(zhèn)

5285137合計(jì)168268436表8某化工廠周圍地區(qū)皮炎罹患情況地區(qū)患者非患者合計(jì)廠上風(fēng)38問題8你認(rèn)為上述工廠的廢氣與本次皮炎爆發(fā)有關(guān)嗎？

問題8你認(rèn)為上述工廠的廢氣與本次皮炎爆發(fā)有關(guān)嗎？39

工廠的工人距離廢氣最近，吸入的量最大，則皮炎的罹患率應(yīng)該最高，工廠下風(fēng)處居民皮炎罹患率應(yīng)高于居民的皮炎罹患率，但調(diào)查結(jié)果不能證實(shí)這些假設(shè)。工廠工人的發(fā)病率并不高，廠處下風(fēng)處居民和上風(fēng)處居民皮炎發(fā)病率有高有低，χ2=0.028，P>0.05。距高橋化工廠數(shù)十公里的南匯縣、上?？h及其它煙氣吹不到的地區(qū)，皮炎的發(fā)病率也很高，因此，這次皮炎不能用高橋化工廠排出的廢氣來解釋工廠的工人距離廢氣最近，吸入的量最大，則皮炎的40

那么是否在距高橋化工廠較遠(yuǎn)的其它高發(fā)地區(qū)

，也有由其它化工廠排出的廢氣引起的皮炎呢？在這些地區(qū)均有一些老廠，建廠多年，以往均沒有發(fā)生過皮炎流行，況且這次流行以農(nóng)村居民為多，皮炎的分布完全沒有以工廠為核心的分布趨勢。綜上所述，可以排除工廠廢氣為本次皮炎流行的致病因素的可能性。那么是否在距高橋化工廠較遠(yuǎn)的其它高發(fā)地區(qū)，也有41

關(guān)于植物毛或花粉與皮炎的關(guān)系，經(jīng)復(fù)旦大學(xué)生物系調(diào)查分析，也作出了否定的結(jié)論，因?yàn)樵谄ぱ琢餍械貐^(qū)找不到麻或其他致人皮炎的植物毛或花粉。從臨床上看，皮炎不能肯定說不是由于某些昆蟲的叮咬或刺激所致。但是，在皮炎流行區(qū)內(nèi)，該年未發(fā)現(xiàn)那些能叮咬或刺激皮膚的昆蟲如臭蟲、蚤、蚊等的大發(fā)生，且這些昆蟲的危害與風(fēng)的大小無關(guān)或關(guān)系不大。關(guān)于植物毛或花粉與皮炎的關(guān)系，經(jīng)復(fù)旦大學(xué)生物系42

某些種類的蛾子和他們的幼蟲能使人產(chǎn)生皮炎，是人們很早就知道的，調(diào)查人員重點(diǎn)考慮了刺蛾、苔蛾、毒蛾，前兩種引起的皮炎與此次流行的皮炎癥狀不同，且其數(shù)量并不比去年有顯著增多，而毒蛾的幼蟲均有使人產(chǎn)生皮炎的毒毛。毒蛾包括柿黃毒蛾、茶毒蛾和桑毒蛾及其生態(tài)亞種，但在調(diào)查時(shí)前兩種均未發(fā)現(xiàn)，而1972年是桑毛蟲大發(fā)年。為了尋找客觀證據(jù)，調(diào)查組成員將桑毛蟲捉來，在自己身上進(jìn)行了多次試驗(yàn)。他們把桑毛蟲的鋼毛取下，擦在自己的皮膚上，結(jié)果沒有出現(xiàn)皮疹。查閱文獻(xiàn)，毒毛是幼蟲黑皮瘤上的細(xì)毛。把桑毛蟲的細(xì)毛放在上臂及前臂的屈側(cè)，不擦或輕擦皮膚，結(jié)果都出現(xiàn)了程度不同的皮炎反應(yīng)。某些種類的蛾子和他們的幼蟲能使人產(chǎn)生皮炎，是人43

最快的立即產(chǎn)生癢感，多數(shù)在幾分鐘至幾小時(shí)出現(xiàn)丘疹，少數(shù)在12小時(shí)后出現(xiàn)丘疹，個(gè)別人出現(xiàn)尋麻疹和皰疹。共同癥狀是奇癢、無痛，重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果大致相同。用家兔作試驗(yàn)也產(chǎn)生同樣的皮疹。鑒于上述種種癥狀與本次流行的皮炎癥狀一致，故認(rèn)為桑毛蟲幼蟲的細(xì)毛是產(chǎn)生本次皮炎的病原體。最快的立即產(chǎn)生癢感，多數(shù)在幾分鐘至幾小時(shí)出現(xiàn)丘44問題9有人認(rèn)為本次皮炎與桑毛蟲有關(guān)，如果這一論斷成立的話，應(yīng)定出哪些標(biāo)準(zhǔn)？問題9有人認(rèn)為本次皮炎與桑毛蟲有關(guān)，如果這一論斷成立的話，應(yīng)45證明皮炎是桑毛蟲所致，必須滿足下述條件：

1、在發(fā)生皮炎的居民點(diǎn)及其附近的樹上，必須有桑毛蟲寄生。2、在沒有發(fā)生皮炎的居民點(diǎn)及其附近的樹上，沒有或很少有桑毛蟲寄生。3、在有皮炎流行的居民點(diǎn)里，屋旁10米內(nèi)有桑毛蟲寄生樹的居民患皮炎的危險(xiǎn)性比沒有桑毛蟲寄生樹的居民大。4、在皮炎流行過程中，病例數(shù)的增多在時(shí)間上與桑毛蟲幼蟲的大量出現(xiàn)一致（毛蟲在前，病例在后，但潛伏期短，可能同時(shí)升高）。5、經(jīng)過滅蟲措施的地方，桑毛蟲皮炎的罹患率應(yīng)較低。6、在皮炎的皮疹上能找到桑毛蟲毒毛。

證明皮炎是桑毛蟲所致，必須滿足下述條件：1、在發(fā)生皮炎的居46

上海市精神病防治院病房周圍，有桑毛蟲寄生的樹木很多。調(diào)查組調(diào)查了該院醫(yī)工人員和病人的皮炎罹患情況（表9），請解釋以下結(jié)果：上海市精神病防治院病房周圍，有桑毛蟲寄生的樹木很47表9醫(yī)務(wù)人員與病人皮炎罹患情況

計(jì)算：χ2=P

地區(qū)患者非患者合計(jì)醫(yī)務(wù)人員158273431精神病人44360404合計(jì)202633835表9醫(yī)務(wù)人員與病人皮炎罹患情況地區(qū)患者非患者合計(jì)醫(yī)48

醫(yī)務(wù)人員和病人的皮炎罹患率分別是36.7％和10.9％，χ2=75.5，P<0.01。這是因?yàn)榫癫∪瞬荒芡獬?，且病房門窗設(shè)備特殊，與桑毛蟲毒毛接觸機(jī)會(huì)少，因此，皮炎罹患率低。醫(yī)務(wù)工作者在院內(nèi)隨意走動(dòng)，接觸機(jī)會(huì)多，故罹患率高?，F(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，凡是有皮炎流行的居民點(diǎn)，樹上都有桑毛蟲寄生，符合第一條標(biāo)準(zhǔn)。南市區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)一例皮炎的小弄，弄內(nèi)沒有一棵樹，沒有桑毛蟲寄生，符合第二條標(biāo)準(zhǔn)。精神病醫(yī)院周圍，有桑毛蟲寄生的樹木很多，精神病人不能外出，且病房門窗設(shè)備特殊，與桑毛蟲毒毛接觸機(jī)會(huì)少，因此，皮炎罹患率低。醫(yī)務(wù)工作者在院內(nèi)隨意走動(dòng)，接觸機(jī)會(huì)多，故罹患率高，符合第三條標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員和病人的皮炎罹患率分別是36.7％和10.9％49

桑毛蟲一年中一般有三代，各地各代的出現(xiàn)有明顯的季節(jié)性，幼蟲中以大齡幼蟲毒毛最多。從本次皮炎的病例來看，7月下旬至8月上旬，皮炎病例特別多，此時(shí)大齡幼蟲也多。到8月下旬大齡幼蟲少見，病例也很快減少，到9月中旬又見有中齡幼蟲，9月下旬到10月間，大齡幼蟲的比例很快增高，病例也隨之增多，形成了一個(gè)流行余波。病例的出現(xiàn)與桑毛蟲大齡幼蟲大量出現(xiàn)的時(shí)間一致，符合第四條標(biāo)準(zhǔn)。從滅蟲角度考慮，市區(qū)的樹上也有桑毛蟲寄生，但滅蟲效果好，故僅有少數(shù)散發(fā)病例。前述南匯果園公社滅蟲措施較好，罹患率較低（20.6％），而周浦橫塘大隊(duì)的滅蟲措施較差，皮炎罹患率高（62.9％）。滅蟲能降低發(fā)病率，符合第五條標(biāo)準(zhǔn)。桑毛蟲一年中一般有三代，各地各代的出現(xiàn)有明顯的季50

此次皮炎流行為桑毛蟲毒毛所致的最直接證據(jù)是從現(xiàn)場新發(fā)生的皮疹上檢出毒毛。川沙、寶山的32名摘果工人在摘果后不久即有22人發(fā)生皮炎，其中6人的皮疹中檢出桑毛蟲毒毛。另外檢查了6名患者的指甲垢，5名檢出毒毛。在果樹下放置涂有粘膠的玻片，也檢出了毒毛，符合第六條標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查獲得的關(guān)于本次皮炎的臨床、實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)證據(jù)均表明本次皮炎是由桑毛蟲毒毛所致，故定名為“桑毛蟲皮炎”。此次皮炎流行為桑毛蟲毒毛所致的最直接證據(jù)是從現(xiàn)場新發(fā)生51思考題：1、形成本次皮炎大流行的因素是什么？2、如何預(yù)防皮炎再發(fā)？3、從本次皮炎調(diào)查中，你學(xué)到了哪些有關(guān)病因調(diào)查的原則和方法？思考題：1、形成本次皮炎大流行的因素是什么？52造成本次皮炎大流行的因素：

1、流行區(qū)內(nèi)，桑毛蟲毒毛必須是大量的，而且是從多處同時(shí)發(fā)生出來的。1972年上海市郊的桑毛蟲大發(fā)生，6－9月桑毛蟲成蛾的收集數(shù)高于去年同期的23倍。川沙、南匯等郊縣的農(nóng)村里，到處可見有桑毛蟲寄生的樹，桑毛蟲數(shù)量之多，無法計(jì)數(shù)；而每個(gè)桑毛蟲老熟幼蟲身上的毒毛多至200萬根以上。因此，該年流行區(qū)內(nèi)，桑毛蟲毒毛為數(shù)之多，是無法估計(jì)的。

造成本次皮炎大流行的因素：1、流行區(qū)內(nèi)，桑毛蟲毒毛必須是大53造成本次皮炎大流行的因素：2、這些大量的桑毛蟲毒毛必須是在一個(gè)短時(shí)間內(nèi)通過有效的運(yùn)載方式使許多人被接觸的，這種方式主要指的是風(fēng)。1972年流行期間的氣象條件非常適合桑毛蟲毒毛的散播。在皮炎流行高峰期間（7.22－8.8），上海市連續(xù)處在臺(tái)風(fēng)邊緣，風(fēng)速每秒5－6米以上，桑毛蟲幼蟲的毒毛在大風(fēng)中容易脫落，并被送至較遠(yuǎn)的地方，調(diào)查組在居民住房的窗口，用粘膠紙粘到桑毛蟲毒毛。而在此期間，未下過大雨，濕度相宜，最適于桑毛蟲毒毛的飄揚(yáng)。

造成本次皮炎大流行的因素：2、這些大量的桑毛蟲毒毛必須是在54造成本次皮炎大流行的因素：3、受害者所處的環(huán)境必須是易為桑毛蟲毒毛所襲擊的。流行高峰期間，人們穿短衣褲，外露部位多，衣料薄而透風(fēng)，又往往聚在樹下乘涼，有利于毒毛的侵襲。

造成本次皮炎大流行的因素：3、受害者所處的環(huán)境必須是易為桑55如何預(yù)防皮炎再發(fā)？明確了皮炎的病原體和爆發(fā)因素后，調(diào)查組有的放矢地開展工作，先根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果和理論知識(shí)，制定有效地防治措施，然后在實(shí)踐中不斷加以改進(jìn)，使桑毛蟲不再危害廣大人民群眾地健康。預(yù)防：定期檢查，及時(shí)噴灑滅蟲藥物，每年10月將草束綁在有桑毛蟲寄生地樹上，誘蟲入草束過冬，次年3月取下草束，將桑毛蟲消滅。治療原則：盡快去除皮疹上地毒毛，并以消炎止癢避免刺激為主。

如何預(yù)防皮炎再發(fā)？明確了皮炎的病原體和爆發(fā)因素后，調(diào)查組有的56從本次皮炎調(diào)查中，你學(xué)到了哪些有關(guān)病因調(diào)查的原則和方法？一個(gè)疾病地病因，往往可以通過流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)，運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法調(diào)查，確認(rèn)桑毛蟲皮炎病因的經(jīng)驗(yàn)，可在當(dāng)前一些病因不明疾病如惡性腫瘤、心腦血管疾病等的流行病學(xué)研究中作為參考。

從本次皮炎調(diào)查中，你學(xué)到了哪些有關(guān)病因調(diào)查的原則和方法？一個(gè)57從本次皮炎調(diào)查中，你學(xué)到了哪些有關(guān)病因調(diào)查的原則和方法？歸納這些方法和原則：

1、羅列事實(shí)、分析情況、尋找線索。2、發(fā)現(xiàn)差異，緊抓不放，深究病因，形成假設(shè)。3、檢驗(yàn)假設(shè)，確定病因。4、尋找流行因素，確定防治對策。

從本次皮炎調(diào)查中，你學(xué)到了哪些有關(guān)病因調(diào)查的原則和方法？歸納58

整個(gè)流行病學(xué)病因研究過程可以分為三部分

1：根據(jù)病因模型構(gòu)想可能病因2：描述流行病學(xué)提出病因假設(shè)，分析流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)3：根據(jù)病因判定標(biāo)準(zhǔn)作出綜合判定

整個(gè)流行病學(xué)病因研究過程可以分為三部分

59病因的判定標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病的分布一致性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的合理性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”病因的判定標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性60關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序如果懷疑病因X引起疾病Y（X—〉Y），則X必須發(fā)生于Y之前，這就是前因后果的時(shí)間順序。在確定前因后果的時(shí)間順序上，實(shí)驗(yàn)和隊(duì)列研究最佳，病例對照研究和生態(tài)學(xué)研究次之。關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序如果懷疑病因X引起疾病Y61關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。一個(gè)強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng)，而弱的關(guān)聯(lián)可能是未識(shí)別的偏倚所致。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測定，根據(jù)資料的性質(zhì)或來源可以有：優(yōu)勢比OR（病例對照研究），和相對危險(xiǎn)度RR（隊(duì)列研究）等反映分類資料的關(guān)聯(lián)指標(biāo)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越62劑量反應(yīng)關(guān)系針對等級資料或連續(xù)性變量資料，有等級OR或RR，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)（關(guān)聯(lián)）的指標(biāo)。從廣義上理解關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，它也可以包括“劑量反應(yīng)關(guān)系”的積差相關(guān)或等級相關(guān)，僅僅是針對的資料性質(zhì)不同。劑量反應(yīng)關(guān)系針對等級資料或連續(xù)性變量資料，有等級OR或RR，63暴露與疾病的分布一致性這實(shí)際上是利用集團(tuán)資料反映的生態(tài)學(xué)相關(guān)，即暴露與疾病在各集團(tuán)（人群亞組）間呈共同變動(dòng)關(guān)系。如，各地區(qū)乙肝病毒攜帶率與肝癌死亡率的關(guān)系，各國紙煙銷售量與肺癌死亡率的關(guān)系。暴露與疾病的分布一致性這實(shí)際上是利用集團(tuán)資料反映的生態(tài)學(xué)相關(guān)64關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

指關(guān)聯(lián)可以在不同人群、不同地區(qū)、和不同時(shí)間重復(fù)觀察到。與觀察性研究相比，實(shí)驗(yàn)性研究的可重復(fù)性較好，這是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)性研究的條件控制得較嚴(yán)。多數(shù)研究的可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加，而少數(shù)或個(gè)別研究的不同甚或相反的結(jié)果并不能簡單否定因果假設(shè)，需要仔細(xì)探討結(jié)果差異的緣由。關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性

指關(guān)聯(lián)可以在不同人群、不同地區(qū)、和不同時(shí)間重65關(guān)聯(lián)的合理性包括兩個(gè)方面：1：對于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)原理，這相當(dāng)于客觀評價(jià)。2：研究者或評價(jià)者從自身的知識(shí)背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于主觀評價(jià)。當(dāng)然，這種合理性的判斷受到當(dāng)時(shí)科技發(fā)展水平以及評價(jià)者知識(shí)背景和能力的局限。因此，能夠被確證真實(shí)性的因果假設(shè)或關(guān)聯(lián)結(jié)果畢竟是少數(shù)的。關(guān)聯(lián)的合理性包括兩個(gè)方面：1：對于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不66終止效應(yīng)當(dāng)懷疑病因（暴露）減少或去除，引起疾病發(fā)生率下降，就進(jìn)一步支持因果關(guān)聯(lián)。這種終止效應(yīng)可以來自實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)、自然實(shí)驗(yàn)或自發(fā)性改變（如戒煙）觀察的資料。終止效應(yīng)的證據(jù)，由于前因后果的時(shí)間關(guān)系明確，并且較少受到一般觀察性研究中諸多偏倚的干擾，所以因果論證的強(qiáng)度較高。終止效應(yīng)當(dāng)懷疑病因（暴露）減少或去除，引起疾病發(fā)生率下降，就67關(guān)聯(lián)的“特異性”從多因多果的觀點(diǎn)看，特異性是錯(cuò)誤的；從病因的必要性含義看，特異性是多余的。因此，“特異性”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該放棄。關(guān)聯(lián)的“特異性”從多因多果的觀點(diǎn)看，特異性是錯(cuò)誤的；從病因的68流行病學(xué)研究方法的基本類型與代表性方法研究類型代表性方法（1）描述性研究現(xiàn)況研究篩檢生態(tài)學(xué)研究（2）分析性研究病例對照研究隊(duì)列研究（3）實(shí)驗(yàn)性研究臨床試驗(yàn)現(xiàn)場試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)（4）理論性研究流行病學(xué)數(shù)學(xué)模型流行病學(xué)研究方法的基本類型與代表性方法69[課題一]慢性原因不明疾病的病因研究本世紀(jì)前半葉，世界上有不少國家肺癌的發(fā)病率和死亡率均有增長，有些工業(yè)發(fā)達(dá)的國家肺癌的死亡率增長更快。接觸肺癌患者的醫(yī)師們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，早就有這樣的懷疑：“得肺癌的人總是好像傾向于以吸煙者為多”。但眾所周知，肺癌患者也有不吸煙的，不吸煙者也有患肺癌的。兩者究竟有無因果關(guān)系？問題1：如果你要研究吸煙與肺癌是否有因果關(guān)系，你將從哪些方面著手？請?zhí)岢瞿愕难芯克悸?。[課題一]慢性原因不明疾病的病因研究70臨床醫(yī)師的懷疑為病因研究提供了初步線索，作為流行病學(xué)家應(yīng)先進(jìn)行描述性研究：收集已有資料或進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查了解肺癌的三間分布，提出因果假設(shè)（肺癌患者吸煙率高，吸煙者肺癌發(fā)病率/死亡率高）；再進(jìn)行分析性研究：包括病例對照研究和隊(duì)列研究等，進(jìn)一步驗(yàn)證因果假設(shè)：由于醫(yī)德等原因，不能進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)，但可收集自然實(shí)驗(yàn)的資料，作為判斷因果關(guān)系的強(qiáng)有力的證據(jù)。在以上研究結(jié)果基礎(chǔ)上，運(yùn)用病因判定標(biāo)準(zhǔn)作出綜合評價(jià)。臨床醫(yī)師的懷疑為病因研究提供了初步線索，71眾多學(xué)者對肺癌死亡率與吸煙的關(guān)系進(jìn)行了描述性的研究，部分結(jié)果如下：肺癌死亡率的人群分布：男性肺癌死亡率高出女性數(shù)倍。肺癌死亡率時(shí)間分別：于本世紀(jì)顯著增加。肺癌死亡率的空間分布：一般城市死亡率高于農(nóng)村。有人作了1900年至1950年間某國肺癌死亡率與煙葉和紙煙消費(fèi)量之間關(guān)系的生態(tài)學(xué)研究。結(jié)果見圖9-1。眾多學(xué)者對肺癌死亡率與吸煙的關(guān)系進(jìn)行了描72實(shí)驗(yàn)9疾病的因果判斷山東大學(xué)課程中心0課件73問題2：你能從中得到什么啟示？能否下結(jié)論？若不能，為什么？還需要哪些工作？問題2：你能從中得到什么啟示？能否下結(jié)論？若不能，為什么？還74從描述行研究結(jié)果可以看出，肺癌死亡率的分布與吸煙率分布基本一致，兩者在生態(tài)學(xué)上有相關(guān)性。但不能據(jù)此下因果定論，因?yàn)榉植忌系囊恢驴赡転榍珊希鷳B(tài)學(xué)研究由于未能獲得個(gè)體數(shù)據(jù)，可能會(huì)出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤，況且，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的結(jié)果還需經(jīng)過因果判定才能得出因果關(guān)系是否存在的結(jié)論。還需進(jìn)行分析性流行病學(xué)研究和實(shí)驗(yàn)室研究，再在此基礎(chǔ)上運(yùn)用病因判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果推論。從描述行研究結(jié)果可以看出，肺癌死亡率的分75Doll和Hill曾根據(jù)描述性研究提供的線索，進(jìn)行病例對照研究，結(jié)果表明肺癌病人比對照者吸煙多，吸煙量大。這些結(jié)果先后在其它國家和地區(qū)的多次病例對照研究中得到印證。部分結(jié)果摘錄如表9-1-3，圖9-2、9-3：問題3：從上述病例對照研究結(jié)果，你能得出什么結(jié)論？能否據(jù)此認(rèn)為吸煙是肺癌的病因？病例對照研究最主要的缺陷是什么？Doll和Hill曾根據(jù)描述性研究提供的76

77

78

79

80

病例對照研究結(jié)果表明肺癌病人的吸煙率顯著高于對照組，提示吸煙可能是肺癌的病因。但病例對照研究是由果到因的研究，難以確定吸煙與肺癌的時(shí)間順序，故不能得出可定結(jié)論。病例對照研究結(jié)果表明肺癌病人的吸煙率顯著81大量的隊(duì)列研究進(jìn)一步得出了有價(jià)值的結(jié)果，如：Doll和Hill于1951年著手進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，追蹤觀察了20年之久，并進(jìn)行了多次階段小結(jié)（1954，1956，1964，1976）。其中，他們于1951年1月函訪了59600位醫(yī)生，要求其提供吸煙的詳細(xì)情況，得到了40701位醫(yī)生的滿意答復(fù)，追蹤觀察了4年多，發(fā)現(xiàn)吸煙者死亡率為0.9‰，不吸煙者為0.07‰，相對危險(xiǎn)度為12.86（0.9/0.07）。每日吸煙25支以上者，死亡率為1.66‰，與不吸煙者相比，相對危險(xiǎn)度為23.71（1.66/0.07）。每日吸煙量在35支以上者，死亡率高達(dá)3.15‰，相對危險(xiǎn)度為45.00（3.15/0.07）。另外一些研究結(jié)果摘錄如表9-4:大量的隊(duì)列研究進(jìn)一步得出了有價(jià)值的結(jié)果，如：82

83問題4：這些資料說明了什么問題？這類研究的優(yōu)越性在哪里？為了做出更確定的結(jié)論，需進(jìn)一步做哪些工作？

問題4：這些資料說明了什么問題？這類研究的優(yōu)越性在哪里？為了84隊(duì)列研究結(jié)果表明吸煙者的肺癌發(fā)生率或死亡率顯著高于不吸煙者，吸煙量愈大，肺癌的發(fā)生或死亡率愈高。此類研究是由因到果的研究，能確切地知道吸煙在先而肺癌發(fā)病或死亡在后，其因果論證強(qiáng)調(diào)高于病例對照研究。但先發(fā)生著不一定就是病因，若能得到煙葉中含致癌物的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，并能用煙草提取物在動(dòng)物身上模擬出肺癌模型，則定結(jié)論的把握性就會(huì)大大提高。隊(duì)列研究結(jié)果表明吸煙者的肺癌發(fā)生率或死亡率顯85為了進(jìn)一步證實(shí)紙煙的致癌作用，不少學(xué)者做了大量的實(shí)驗(yàn)室研究。他們將紙煙的煙霧濃縮物涂在動(dòng)物的皮膚上，或作用于其支氣管粘膜，或注射到皮下或肺內(nèi)，可成功地致癌，也有使小白鼠吸入紙煙的煙霧而發(fā)生肺癌的報(bào)道。但有人對這種實(shí)驗(yàn)結(jié)果持異議，認(rèn)為：其癌細(xì)胞的種類與人肺癌不一樣；實(shí)驗(yàn)用小白鼠，其種系本身就容易發(fā)生這種癌。此外，從紙煙的煙霧中提取了具有直接致癌作用的3，4-苯并芘之類的煤焦油系致癌化學(xué)物質(zhì)。但3，4-苯并芘之類致癌物在熏烤食品中也不低。

問題5：如何評價(jià)實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果在病因研究的價(jià)值？能否就本課題進(jìn)行人群試驗(yàn)研究？為什么?為了進(jìn)一步證實(shí)紙煙的致癌作用，不少學(xué)者做86實(shí)驗(yàn)室研究是一動(dòng)物為研究對象，其結(jié)果不能準(zhǔn)確無誤的外推到人身上，但它為人類疾病的因果判斷提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，結(jié)合其它評判標(biāo)準(zhǔn)，是可以作出因果判斷的。本課題由于醫(yī)德和實(shí)際操作等原因，不能進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)。若考慮吸煙是有害健康的，那么使之吸煙的實(shí)驗(yàn)當(dāng)然是不允許的，禁煙實(shí)驗(yàn)在人道主義上可能會(huì)得到一定程度的允許，但強(qiáng)制禁煙的做法明顯行不通，即使能辦到，也會(huì)有關(guān)于是否應(yīng)該設(shè)立繼續(xù)吸煙對照組的爭議。但若能收集到自然實(shí)驗(yàn)的例子，則將是難能可貴的有力證據(jù)。實(shí)驗(yàn)室研究是一動(dòng)物為研究對象，其結(jié)果不87Doll和Hill在進(jìn)行隊(duì)列研究過程中，長達(dá)20年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)戒煙者肺癌死亡率較持續(xù)吸煙者肺癌死亡率低，隨著戒煙時(shí)間延長，肺癌死亡率也隨之下降，但并不能恢復(fù)到不吸煙人群的水平，而是逐步下降，速度越來越慢（圖9-4）。Doll和Hill在進(jìn)行隊(duì)列研究過程中，88

89

到1964年為止，不同時(shí)間、地點(diǎn)和對象的29項(xiàng)病例對照研究中的28項(xiàng)，和7項(xiàng)隊(duì)列研究的全部都顯示出吸煙與肺癌的相關(guān)。

問題6：請運(yùn)用疾病因果評判標(biāo)準(zhǔn)對本課題所提供資料進(jìn)行綜合評價(jià)。到1964年為止，不同時(shí)間、地點(diǎn)和對象90關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序由眾多的前瞻性隊(duì)列研究所證實(shí)；關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度有OR、等級劑量效應(yīng)關(guān)系、生態(tài)學(xué)相關(guān)等各類數(shù)據(jù)支持；關(guān)聯(lián)在不同的時(shí)間、地區(qū)、人群、研究中均觀察到了，說明其重復(fù)性是好的；關(guān)聯(lián)據(jù)已有的背景知識(shí)和實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果可獲得較滿意的解釋，具有合理性；戒煙后肺癌死亡率的下降就是一個(gè)終止效應(yīng)的典型例子。關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序由眾多的前瞻性隊(duì)列研究所證91[課題二]原因不明疾病的病因研究[課題二]原因不明疾病的病因研究92從1955年開始，日本各地出現(xiàn)一種新的神經(jīng)疾病。以腹瀉、腹痛等腹部癥狀開始，從足尖向上波及下半身，以知覺、運(yùn)動(dòng)障礙為特征，重者侵犯視神經(jīng)，可發(fā)生視力減退，直至失明。1964年，在戶田附近集中發(fā)生46名患者。1967年起前后，患者呈劇增傾向。到了1972年，全國登記報(bào)告的患者多達(dá)近萬例。該病被命名為亞急性脊髓視神經(jīng)病，簡稱SMON（Subacutemyelo-opticoneuropoathy）。

問題1：對這樣一種發(fā)展迅速，嚴(yán)重危害人群健康的疾病，你作為公共衛(wèi)生工作者，要調(diào)查其病因，首先應(yīng)收集哪些方面的資料？從1955年開始，日本各地出現(xiàn)一種新的神93首先應(yīng)收集有關(guān)疾病分布的資料，對疾病的頻率分別進(jìn)行描述，以期得出病因線索，為進(jìn)一步開展深入的調(diào)查指明方向。首先應(yīng)收集有關(guān)疾病分布的資料，對疾病的頻率94從1969年秋開始，專為該病成立的調(diào)查協(xié)會(huì)發(fā)動(dòng)全國所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該病進(jìn)行報(bào)告，從而較完整地了解日本全國的病例分布特征。該病的分布特征主要有：全國除沖繩縣外，46個(gè)都道府縣均有數(shù)量不等的患者發(fā)生，高發(fā)縣與低發(fā)縣交錯(cuò)相見，其分布無一定的地理規(guī)律。流行局限于日本。從1969年秋開始，專為該病成立的調(diào)查協(xié)會(huì)發(fā)動(dòng)95一年四季均有SMON，但呈明顯的夏季多發(fā)。呈明顯的年齡、性別差異，成年女性高發(fā)，約為男性的2倍。男女性年齡別患病率均以60~70歲組最高。10~20歲組少見，10歲以下組幾乎為零。職業(yè)差異。以從事行政事務(wù)和醫(yī)療工作者為最高。有家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象。醫(yī)院聚集率高于家庭聚集率。城市居民患病率高于郊區(qū)居民?；颊叩陌l(fā)病時(shí)間間隔，最短為12天，最長為一年多。實(shí)驗(yàn)9疾病的因果判斷山東大學(xué)課程中心0課件96另有人報(bào)道：SMON有局部地區(qū)發(fā)生并向周圍蔓延流行的傾向。臨床觀察和病理學(xué)研究表明：大多數(shù)患者無發(fā)熱，血液及腦脊液檢驗(yàn)未見炎癥反應(yīng)現(xiàn)象；神經(jīng)病變以非炎癥性的脫髓鞘病變?yōu)橹?，呈對稱性；從死亡患者體內(nèi)僅分理出沙門菌屬，其O抗原凝集價(jià)，患者組略高于健康對照組。

問題2：根據(jù)以上資料，你認(rèn)為這是感染性疾病還是非感染性疾?。空堈f出理由。請根據(jù)病因模型提出你能想到的可能病因。實(shí)驗(yàn)9疾病的因果判斷山東大學(xué)課程中心0課件97支持感染性病因?qū)W說的理由：有季節(jié)性（夏季高發(fā)），有職業(yè)差異（從事醫(yī)務(wù)工作者顯著高于其他人群），存在醫(yī)院內(nèi)和家庭內(nèi)聚集現(xiàn)象，有局部地區(qū)發(fā)生并向周圍蔓延擴(kuò)散流行的現(xiàn)象。但日本全國各府縣SMON患病率高低不一，無明顯的地理分布規(guī)律；且女性顯著高于男性，20歲以下者發(fā)病極少；未找到病原微生物學(xué)證據(jù)；流行局限于日本；醫(yī)院聚集率高于家庭聚集率（若為接觸性傳染病，家庭成員間接觸機(jī)會(huì)多于醫(yī)院病員間，則家庭聚集率應(yīng)高于醫(yī)院聚集率）；發(fā)病間隔個(gè)體間變異極大，潛伏期難以推算；SMON蔓延擴(kuò)散流行的現(xiàn)象僅見于個(gè)別地區(qū)，這些現(xiàn)象又難以用傳染性疾病推算。臨床觀察和病理學(xué)研究也支持非感染性病因?qū)W說。支持感染性病因?qū)W說的理由：有季節(jié)性（夏季98SMON調(diào)查協(xié)會(huì)對農(nóng)藥、飲用水、食品、家畜、床鋪、老鼠、蟑螂等生活環(huán)境因素進(jìn)行了病例對照研究，結(jié)果上述因素?zé)o一可疑。臨床醫(yī)師首先發(fā)現(xiàn)患者具有綠色舌苔、綠尿和綠糞。對其中的綠色物質(zhì)作分析，證實(shí)它是喹碘仿三價(jià)鐵的絡(luò)合物。據(jù)此，有人大膽提出喹碘仿致病假說并對此展開調(diào)查（喹碘仿是當(dāng)時(shí)臨床常用的止瀉劑，普遍認(rèn)為其口服后不經(jīng)胃腸道吸收，因而是安全無毒）。部分結(jié)果見圖9-5，表9-5~7。SMON調(diào)查協(xié)會(huì)對農(nóng)藥、飲用水、食品、家畜99

100

101實(shí)驗(yàn)9疾病的因果判斷山東大學(xué)課程中心0課件102

問題3：上述資料主要來自哪幾種流行病學(xué)研究方法？你能從中得出什么結(jié)論？能否據(jù)此認(rèn)為喹碘仿是SMON的病因？為什么?問題3：上述資料主要來自哪幾種流行病學(xué)1031：資料主要來自病例對照研究、回顧性隊(duì)列研究和生態(tài)學(xué)研究。從這些可看出不同研究者，在不同時(shí)間、不同地區(qū)，通過不同研究設(shè)計(jì)方法，得出一致結(jié)果，即SMON患者神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前絕大多數(shù)服用喹碘仿，服用率顯著高于另外三種臨床常用藥；且喹碘仿服用者中SMON發(fā)生率明顯高于未服用者，并有表9-7可看出，喹碘仿服用量在1-40g之間時(shí)，SMON發(fā)生率隨劑量的增加而有增高傾向，即存在劑量效應(yīng)關(guān)系，尤以女性明顯。從圖9-5可看出喹碘仿產(chǎn)量與SMON發(fā)生數(shù)二者間呈平行關(guān)系，表明喹碘仿與SMON存在時(shí)間上的關(guān)聯(lián)。1：資料主要來自病例對照研究、回顧性隊(duì)列研究和生態(tài)學(xué)研究1042：由于生態(tài)學(xué)研究可能出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤，病例對照研究無法證明時(shí)間順序，回顧性隊(duì)列研究質(zhì)控難以保證，偏倚較大，故還不能根據(jù)這些資料作出喹碘仿是SMON的病因的結(jié)論。況且喹碘仿是廣泛使用已久的止瀉藥，SMON患者也因此有腹部癥狀而常用該藥，所以難以判定使用了該藥才發(fā)生SMON，還是患了SMON才用該藥。2：由于生態(tài)學(xué)研究可能出現(xiàn)生態(tài)學(xué)謬誤，病例對照研究無法1053：后來研究表明SMON的腹部癥狀有兩種。一種是一般的腹部癥狀，這成為服用喹碘仿的理由；另一種是由喹碘仿引起的特殊的劇烈的腹部癥狀。因此，如果以腹部癥狀作為劃分的依據(jù)混淆兩者腹部癥狀，判斷發(fā)病期的分歧就很大，因而后來改用了神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)作為判斷發(fā)病的依據(jù)?；仡櫺躁?duì)列研究很難靠過去的記錄來區(qū)分兩者不同的腹部癥狀，因此也很難單憑其結(jié)果確定時(shí)間順序。3：后來研究表明SMON的腹部癥狀有兩種。106鑒于“反應(yīng)停事件”的慘痛教訓(xùn)，根據(jù)上述研究事實(shí)，日本政府于1970年9月8日采取果斷措施，在全國范圍內(nèi)停止出售喹碘仿。并在此之后繼續(xù)進(jìn)行SMON發(fā)生情況的全國調(diào)查。結(jié)果SMON患者發(fā)生數(shù)自1970年8月開始減少，9月份進(jìn)一步銳減，1971年之后，初診患者幾乎消失(圖9-6)。鑒于“反應(yīng)停事件”的慘痛教訓(xùn)，根據(jù)上述研107實(shí)驗(yàn)9疾病的因果判斷山東大學(xué)課程中心0課件108立石等給貓、狗等動(dòng)物飼以喹碘仿后，發(fā)現(xiàn)能引起這些動(dòng)物發(fā)生于人的SMON相同的病理變化，且隨著飼喂喹碘仿劑量的增加，病變程度加重。江頭等用猿做同樣的實(shí)驗(yàn)，也獲得同樣的成功。不少學(xué)者對喹碘仿進(jìn)行了藥物動(dòng)力學(xué)研究。高橋等用放射性同位素

標(biāo)記喹碘仿，注入狗的腹腔內(nèi)，然后測定其各臟器內(nèi)的放射能。如果注射7日后脊髓、坐骨神經(jīng)、末梢神經(jīng)內(nèi)仍保持較高的含量。等用同位素標(biāo)記的喹碘仿經(jīng)口飼狗等動(dòng)物，結(jié)果證實(shí)口服喹碘仿能吸收到體內(nèi)并分布于神經(jīng)組織。問題4：請對上述資料在病因研究中的價(jià)值進(jìn)行評述。立石等給貓、狗等動(dòng)物飼以喹碘仿后，發(fā)現(xiàn)109人群實(shí)驗(yàn)研究是驗(yàn)證病因假說極其重要的一環(huán)。但因醫(yī)德問題，人群試驗(yàn)受到很大限制。SMON調(diào)查研究協(xié)會(huì)及時(shí)根據(jù)已有的研究成果，采取果斷措施——全國停止出售喹碘仿并繼續(xù)進(jìn)行SMON發(fā)病監(jiān)測。這一措施和觀察尚不夠十分完善，但卻和流行病干預(yù)實(shí)驗(yàn)有異曲同工之妙，因而為驗(yàn)證病因假設(shè)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得的結(jié)論不能任意外推到人，但多種動(dòng)物，尤其是與人類有較近的親緣關(guān)系的高等動(dòng)物猿都因喹碘仿而出現(xiàn)SMON特有的病變，則為喹碘仿與SMON之間的因果聯(lián)系提供了有力的旁證。藥物動(dòng)力學(xué)研究改變了經(jīng)典藥理學(xué)認(rèn)為喹碘仿不被吸收到體內(nèi)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，為SMON病因研究提供了理論基礎(chǔ)。人群實(shí)驗(yàn)研究是驗(yàn)證病因假說極其重要的一環(huán)110問題5：請運(yùn)用疾病因果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對本課題所提供資料進(jìn)行綜合評價(jià)。問題5：請運(yùn)用疾病因果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對本課題所提供資料進(jìn)行綜合評價(jià)1111：關(guān)聯(lián)的重復(fù)性：各個(gè)研究者在各個(gè)地區(qū)分別進(jìn)行的病例對照研究、隊(duì)列研究、生態(tài)學(xué)研究幾乎都一致的顯示喹碘仿與SMON之間存在相關(guān)關(guān)系。關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序：有大量的回顧性隊(duì)列研究和時(shí)間趨勢設(shè)計(jì)的生態(tài)學(xué)研究所證實(shí)。關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度：可通過生態(tài)學(xué)研究結(jié)果計(jì)算生態(tài)學(xué)相關(guān)系數(shù)，還可通過病例對照研究結(jié)果計(jì)算OR、隊(duì)列研究結(jié)果計(jì)算RR，從表9-7還看出劑量效應(yīng)關(guān)系。1：關(guān)聯(lián)的重復(fù)性：各個(gè)研究者在各個(gè)地區(qū)分別進(jìn)行的病例對1122：關(guān)聯(lián)的合理性：能據(jù)已有的背景知識(shí)對研究所得現(xiàn)象作出較滿意的解釋如喹碘仿致病可解釋SMON的家庭和醫(yī)院聚集現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員和行政事務(wù)者高發(fā)正是由于社會(huì)階層的醫(yī)療服務(wù)條件優(yōu)于體力勞動(dòng)者之故；喹碘仿作為止瀉劑廣泛應(yīng)用于臨床，這就與夏季多發(fā)的消化系統(tǒng)疾患聯(lián)系在一起，同時(shí)SMON的季節(jié)性，并不像某些病毒性疾病那樣明顯。與其認(rèn)為SMON是傳染病，不如說是由于藥劑喹碘仿正常的醫(yī)源性疾病更能站得住腳。同時(shí)實(shí)驗(yàn)證據(jù)進(jìn)一步為關(guān)聯(lián)的合理性提供支持，如喹碘仿能經(jīng)過消化道吸收，并濃集于神經(jīng)組織，引起神經(jīng)組織變性。2：關(guān)聯(lián)的合理性：能據(jù)已有的背景知識(shí)對研究所得現(xiàn)象1133：終止效應(yīng)：圖9-6可看出，停止銷售喹碘仿后，SMON新發(fā)病例數(shù)迅速下降，在不到半年的時(shí)間內(nèi)幾乎降為零。綜上所述，日本SMON調(diào)查協(xié)會(huì)與1972年3月作出的“根據(jù)流行病學(xué)事實(shí)以及實(shí)驗(yàn)根據(jù)，認(rèn)為診斷為SMON的大多數(shù)患者是因服用喹碘仿制劑引起的神經(jīng)障礙。”的結(jié)論是可靠的。3：終止效應(yīng)：圖9-6可看出，停止銷售喹碘仿后，SMO114

到此為止仍然有不少疑惑，如：調(diào)查喹碘仿服用情況時(shí)，曾發(fā)現(xiàn)15%的人為服用喹碘仿而發(fā)病，則在停售喹碘仿后，應(yīng)仍可發(fā)生相當(dāng)于15%的病例，為何已絕跡？為何在停售喹碘仿前大約三個(gè)月開始，SMON發(fā)病數(shù)已減少？為何日本發(fā)生這樣多SMON患者，而歐美等國較少見？為何即使長期大量服用喹碘仿也有不患SMON者？為何大劑量（如60g以上）發(fā)生SMON的概率增加不明顯？為何未服用喹碘仿的也有患SMON的？等等。到此為止仍然有不少疑惑，如：調(diào)查喹碘仿服用115

問題6：請對這些疑問作出你認(rèn)為合理的解釋。對你在問題5中作出的結(jié)論進(jìn)行再評價(jià)。

問題6：請對這些疑問作出你認(rèn)為合理的解釋。對你116對于這一點(diǎn)，主要考慮三種情況：1：有的人自稱未服過，但卻在其血中檢出喹碘仿（原因是許多藥物成分中含有喹碘仿）；2：SMON的初期診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠成熟，難免誤診，而停售后診斷標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)嚴(yán)；3：停售喹碘仿后，相當(dāng)于15%的病例仍在發(fā)生，只是未進(jìn)行報(bào)告。對于停售前發(fā)病率已下降一事，可能是因?yàn)猷夥轮虏〖僬f提出后，引起公眾關(guān)注，停售前期使用量已開始減少。對于后幾個(gè)問題，僅憑喹碘仿還不能完全闡明，所以關(guān)于SMON的病因，不能說除了喹碘仿，就絕對沒有別的原因。但從群體來看，從概率論的觀點(diǎn)來看，上述疑問并不足以否定喹碘仿與SMON的因果關(guān)系。對于這一點(diǎn)，主要考慮三種情況：1：有的117謝謝！

謝謝！

118原因不明皮炎流行病學(xué)調(diào)查

流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)室原因不明皮炎流行病學(xué)調(diào)查119一、實(shí)習(xí)重點(diǎn)

目的：學(xué)習(xí)運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法，逐步進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，最終查明疾病發(fā)生和流行的原因。

學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)一、實(shí)習(xí)重點(diǎn)目的：學(xué)習(xí)運(yùn)用流行病學(xué)原理和方法，120二、內(nèi)容

1972年7月下旬，上海市郊縣廣大地區(qū)，突然發(fā)生大量的皮炎病例，形成爆發(fā)流行，各縣流行輕重不等，市區(qū)內(nèi)同時(shí)有散發(fā)病例。病例總數(shù)尚難完全統(tǒng)計(jì)，受害者當(dāng)以10萬計(jì)，流行過程約為3個(gè)月。像這樣大規(guī)模的皮炎流行，在醫(yī)學(xué)史上從未見過。

二、內(nèi)容1972年7月下旬，上海市郊縣廣121

該病的主要癥狀是突然在身體的一定部位，主要是兩臂、胸背、腹以及大腿等處出現(xiàn)皮疹，以丘疹為主，患者奇癢難忍，一般歷時(shí)數(shù)日可自愈，但也有延長至十余日的。自7月初開始有散發(fā)病例，7月下旬至8月中旬出現(xiàn)流行高峰，以后病例減少，但至9月下旬又出現(xiàn)一個(gè)流行余波。

該病的主要癥狀是突然在身體的一定部位，122

皮炎使患者感到奇癢，影響工作和休息?；颊呓^大多數(shù)是工人和農(nóng)民。外來的商船，進(jìn)吳淞口的次日，即有海員患上此病。衛(wèi)生部門對此非常關(guān)心，抽調(diào)醫(yī)學(xué)科研人員組成皮炎調(diào)查小組，深入現(xiàn)場，通過實(shí)地調(diào)查和臨床觀察、試驗(yàn)，分析了不同人群的皮炎罹患率、病人的生活環(huán)境以及當(dāng)時(shí)的自然條件，終于找到了這次皮炎流行的病原體和流行因素，并研究、制定了相應(yīng)的防治對策。

皮炎使患者感到奇癢，影響工作和休息?；颊呓^大多數(shù)123問題1對于這樣一次皮炎爆發(fā)流行，若由你來組織調(diào)查，你準(zhǔn)備如何著手進(jìn)行調(diào)查？

問題1對于這樣一次皮炎爆發(fā)流行，若由你來組織調(diào)查，你準(zhǔn)備如何124

有人認(rèn)為可設(shè)立專科門診來了解皮炎的分布，從中調(diào)查分析。此方法雖也可提供線索，但病例多，涉及面廣，耗時(shí)、耗力，更主要的是，門診病例只能提供病例數(shù)和患者的構(gòu)成比，而不能夠得到發(fā)病率，不能反映不同人群中皮炎發(fā)病率情況，不能比較暴露與不暴露于某一因素的危險(xiǎn)性，所以，這種方法不能用以尋找和發(fā)現(xiàn)病因。

有人認(rèn)為可設(shè)立?？崎T診來了解皮炎的分布，從中調(diào)查125如何來進(jìn)行調(diào)查呢？

1、確定調(diào)查對象：調(diào)查資料的結(jié)果必須用率表示，以便比較暴露和非暴露者的危險(xiǎn)性。因此既要調(diào)查患皮炎的人，又要調(diào)查未患皮炎的人，也就是說，要了解全人群，否則，就無法比較和尋找病因。如何來進(jìn)行調(diào)查呢？1、確定調(diào)查對象：調(diào)查資料的結(jié)果必須用率126

2、調(diào)查范圍：由于此次皮炎流行涉及范圍大，受害者以十萬計(jì)，不可能也沒必要用普查的方法來調(diào)查全部人群，所以，當(dāng)時(shí)調(diào)查組決定在小范圍內(nèi)，即選擇某些人群，調(diào)查不同人群的皮炎發(fā)病率，比較分析，選擇病因。

2、調(diào)查范圍：由于此次皮炎流行涉及范圍大，受害者以十萬計(jì)127

3、調(diào)查地點(diǎn)和人群：在確定選擇一些人群作為調(diào)查對象后，具體選哪一地點(diǎn)、哪一人群。不應(yīng)任意選擇、當(dāng)時(shí)皮炎流行嚴(yán)重，受害者不斷上升，必須盡快發(fā)現(xiàn)病因，少走彎路。所以，調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場已掌握的一些情況，首先選擇了皮炎流行情況較為嚴(yán)重的滬東造船廠為調(diào)查點(diǎn)。選擇的理由是該廠皮炎發(fā)病率高，在發(fā)病率高的地方進(jìn)行調(diào)查，比較容易描述疾病在不同人群中的分布，容易發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，即易于發(fā)現(xiàn)病因。

3、調(diào)查地點(diǎn)和人群：在確定選擇一些人群作為調(diào)查對象后，具128

4、研究對象：確定地點(diǎn)后，是否就對該廠普查呢？滬東造船廠有一萬多名工人，普查仍費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，故進(jìn)行抽樣調(diào)查，采用系統(tǒng)抽樣方法，按車間隨機(jī)抽樣，每車間抽1/10工人調(diào)查皮炎發(fā)病率，在此基礎(chǔ)上，分析比較不同工種工人的皮炎發(fā)病率，尋找病因。調(diào)查組對滬東造船廠工人進(jìn)行調(diào)查后，分析不同工種工人皮炎罹患率，發(fā)現(xiàn)各工種工人的罹患率都比較高，唯有電焊、氣割工人罹患率較低。隨機(jī)抽查了1209人，皮炎總罹患率為48.9％，男女分別為50.8％和43.4％。

4、研究對象：確定地點(diǎn)后，是否就對該廠普查呢？滬東造船廠129調(diào)查工作開始時(shí)，研究者在流行情況較為嚴(yán)重的浦東地區(qū)選擇一個(gè)造船廠為調(diào)查點(diǎn)，隨機(jī)抽查了1209人，不同工種男女工人的皮炎罹患情況見表1、2：

調(diào)查工作開始時(shí)，研究者在流行情況較為嚴(yán)重的浦東地區(qū)選130表1、不同工種男工皮炎罹患情況患者非患者合計(jì)各工種男工

426380806電焊、氣割男工

295786合計(jì)455437892表1、不同工種男工皮炎罹患情況患者非患者合計(jì)各工種男工131表2、不同工種女工皮炎罹患情況工種患者非患者合計(jì)各工種男工

130152282電焊、氣割男工

92938合計(jì)139181320表2、不同工種女工皮炎罹患情況工種患者非患者合計(jì)各工種132問題2男女不同工種工人皮炎罹患情況是否相同？請分別計(jì)算χ2和P值，并指出這一結(jié)果說明了什么。

問題2男女不同工種工人皮炎罹患情況是否相同？請分別計(jì)算χ2和133

在抽查中，最引人注意的是電焊和氣割的男女工人的皮炎罹患率均顯著低于其他工種男女工人的罹患率，χ21=11.38，χ22=6.85，P值均少于0.01，而電焊和氣割兩種工人間的罹患率則很接近

在抽查中，最引人注意的是電焊和氣割的男女工人的皮134問題3你認(rèn)為有必要到電焊、氣割的工作現(xiàn)場觀察嗎？問題3你認(rèn)為有必要到電焊、氣割的工作現(xiàn)場觀察嗎？135

完全必要，因?yàn)橹挥械浆F(xiàn)場去觀察，才能幫助我們了解造成這種差異的原因，形成某種假設(shè)，以便進(jìn)一步深入調(diào)查分析。調(diào)查組來到電焊、氣割現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)電焊、氣割工人與其它工種工人的不同之處在于他們的工作服質(zhì)地厚（白色石棉帆布工作服），并對全身保護(hù)較好，幾乎無皮膚暴露的地方，即使在8月份大熱天也是如此，以防止飛濺的火花燙傷皮膚。完全必要，因?yàn)橹挥械浆F(xiàn)場去觀察，才能幫助我們了解造成這136問題4從這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果中，能給你提供什么病因假設(shè)？你如何驗(yàn)證這些假設(shè)？

問題4從這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果中，能給你提供什么病因假設(shè)？你如何驗(yàn)證這137

這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果給調(diào)查組很大啟發(fā)，于是想到皮炎的病原體可能通過空氣直接接觸皮膚引起皮炎，因此推想到風(fēng)的大?。ㄗ鳛檩d體）可能與發(fā)病率的高低有關(guān)，但這一假設(shè)必須通過更多的調(diào)查加以肯定或否定。為了檢驗(yàn)“風(fēng)”的假設(shè)，擴(kuò)大了調(diào)查的范圍，調(diào)查了市區(qū)、郊縣風(fēng)力不同的二十余個(gè)居民點(diǎn)共1461人。這項(xiàng)調(diào)查結(jié)果給調(diào)查組很大啟發(fā)，于是想到皮炎的病原138

在調(diào)查中有人提出，此次皮炎發(fā)生與風(fēng)有關(guān)。風(fēng)吹在身上，就會(huì)得皮炎。風(fēng)越大，皮炎越重。調(diào)查組圍繞風(fēng)的問題做了很多調(diào)查。在調(diào)查中有人提出，此次皮炎發(fā)生與風(fēng)有關(guān)。風(fēng)吹在身上，就139

1、不同地點(diǎn)，風(fēng)大小相同

在風(fēng)大小相同的浦東滬東新村與浦西共青路40號(hào)，居民皮炎罹患率情況見表3：

1、不同地點(diǎn)，風(fēng)大小相同140表3不同地區(qū)居民皮炎罹患情況計(jì)算：χ2=P浦西共青路另有兩棟背風(fēng)的公房，皮炎罹患率僅為15.6%和9%。

地區(qū)

患者

非患者

合計(jì)

浦東滬東新村

83

103186浦西共青路40號(hào)

4461105合計(jì)127164291表3不同地區(qū)居民皮炎罹患情況地區(qū)患者非患者合計(jì)141

表3χ2=0.2，P>0.05。說明在風(fēng)大小相同的情況下，發(fā)病率與地點(diǎn)無關(guān)。2、不同地點(diǎn)，風(fēng)大小不同

表4反映了暴露于不同大小風(fēng)的公交車司機(jī)和售票員的皮炎罹患情況

表3χ2=0.2，P>0.05。142表4不同公交車輛司售人員皮炎罹患情況計(jì)算：χ2=P

表4說明與風(fēng)有關(guān)。χ2=14.7，P<0.01。車輛患者非患者合計(jì)風(fēng)大的浦東81路車

221234風(fēng)小的市區(qū)23路車

175067合計(jì)3962101表4不同公交車輛司售人員皮炎罹患情況車輛患者非患者合143

3、同一地點(diǎn)，風(fēng)大小不同

南市區(qū)四新里委的一幢樓中，住在風(fēng)大的三樓的居民與住在風(fēng)小的一樓的居民皮炎罹患情況見表5。

3、同一地點(diǎn)，風(fēng)大小不同144表5、南市區(qū)四新里委某樓居民罹患情況計(jì)算：χ2=P

在樓的附近一個(gè)幾乎無風(fēng)的小弄里，檢查69人，未發(fā)現(xiàn)皮炎患者。表5說明與風(fēng)有顯著關(guān)系。χ2=12.8，P<0.01。

樓層患者非患者合計(jì)風(fēng)小的底樓

14041風(fēng)大的三樓

132740合計(jì)146781表5、南市區(qū)四新里委某樓居民罹患情況樓層患者非患者合計(jì)145問題5為什么要進(jìn)行上述資料分析？從以上資料分析，你能得出什么結(jié)論？還要進(jìn)行哪些工作？

問題5為什么要進(jìn)行上述資料分析？從以上資料分析，你能得出什么146

從以上數(shù)據(jù)可以得到一個(gè)初步印象，風(fēng)的大小與皮炎發(fā)病率高低有關(guān)，即風(fēng)大發(fā)病率高，風(fēng)小發(fā)病率低，無風(fēng)則不發(fā)病。但這一結(jié)論還需進(jìn)一步地在更多地實(shí)際調(diào)查中得到證實(shí)。即如果風(fēng)與皮炎有關(guān)，則應(yīng)在其它調(diào)查中得到相同的結(jié)果。

調(diào)查組又繼續(xù)調(diào)查，得到了更多的資料。南匯縣濱海的果園公社，風(fēng)很大，而距海較遠(yuǎn)的周浦橫塘和塘東兩個(gè)大隊(duì)，風(fēng)的大小相同，這三處的皮炎罹患情況見表6。同樣，川沙縣凌橋公社高家浜大隊(duì)的兩個(gè)生產(chǎn)隊(duì)，風(fēng)大小相同，皮炎罹患率卻相差懸殊（見表7）。

從以上數(shù)據(jù)可以得到一個(gè)初步印象，風(fēng)的大小與皮炎147表6南匯區(qū)不同鄉(xiāng)農(nóng)民皮炎患病情況計(jì)算：(1)和(2)χ2=P(2)和(3)χ2=P(1)和(3)χ2=P

地區(qū)患者非患者合計(jì)(1)風(fēng)大的果園鄉(xiāng)

27104131(2)風(fēng)小的周浦橫塘大隊(duì)

7343116(3)同(2)的周浦塘東大隊(duì)

247498合計(jì)124221345表6南匯區(qū)不同鄉(xiāng)農(nóng)民皮炎患病情況地區(qū)患者非患者合計(jì)(1)148

表6：（1）和（2）χ2=45.7，P<0.01（2）和（3）χ2=31.7，P<0.01（1）和（3）χ2=0.49，P>0.05

表6：（1）和（2）χ2=45.7，P<0.01149

表7川沙縣凌橋公社不同生產(chǎn)隊(duì)皮炎罹患情況計(jì)算：χ2=P

表7：χ2=8.31，P<0.01

地區(qū)患者非患者合計(jì)一隊(duì)5750107三隊(duì)4586131合計(jì)102136238

表7川沙縣凌橋公社不同生產(chǎn)隊(duì)皮炎罹患情況地區(qū)患者非150問題6根據(jù)以上兩宗資料分析結(jié)果，請?jiān)僮鲆粋€(gè)結(jié)論，并與前面的結(jié)論比較。這兩個(gè)結(jié)論是否一致？怎樣解釋？問題6根據(jù)以上兩宗資料分析結(jié)果，請?jiān)僮鲆粋€(gè)結(jié)論，并與前面的結(jié)151

以上兩組資料分析的結(jié)果很不一致，即風(fēng)的大小似乎與皮炎罹患率無關(guān)（風(fēng)大可以率低，風(fēng)小可以率高；風(fēng)相同率卻不同），這一結(jié)論顯然與前一結(jié)論不一致。調(diào)查組認(rèn)識(shí)到問題的實(shí)質(zhì)并不在風(fēng)的大小，風(fēng)是流動(dòng)的空氣，風(fēng)本身不是致病因素，風(fēng)只是在有病原體存在時(shí)才起作用。關(guān)鍵是病原體，病原體的有無及多少是主要因素，而風(fēng)是輔助因素，是病因的載體。對于這一理解還需要在進(jìn)一步的調(diào)查中檢驗(yàn)其正確性，所以，調(diào)查組下一步工作就是調(diào)查空氣中的病原體。以上兩組資料分析的結(jié)果很不一致，即風(fēng)的大小似乎與152問題7皮炎的病原體可能是什么？你將如何著手進(jìn)行調(diào)查？問題7皮炎的病原體可能是什么？你將如何著手進(jìn)行調(diào)查？153

要知道皮炎的病原體，首先需要有一些假設(shè)，然后在現(xiàn)場調(diào)查中加以證實(shí)或否定。調(diào)查組首先在群眾中廣泛征求對皮炎病原體的看法（病原體假設(shè)的線索來源），對所提出的意見一一考慮，并用現(xiàn)場調(diào)查資料和嚴(yán)格的邏輯思維加以分析，確實(shí)能否定的則否定，不能否定的就作進(jìn)一步調(diào)查研究。當(dāng)時(shí)人們提出的病原體假設(shè)有幾個(gè)：工廠廢氣、植物花粉或纖毛、昆蟲。要知道皮炎的病原體，首先需要有一些假設(shè)，然后在154

皮炎的病原體究竟是什么？調(diào)查者作了各種猜測，其中有些顯然不能成立。例如：有人認(rèn)為病原體在水中，有人認(rèn)為皮炎是霉菌所致，也有人認(rèn)為與工廠排出的廢氣有關(guān)（表8）。

皮炎的病原體究竟是什么？調(diào)查者作了各種猜測，其中有些顯155表8某化工廠周圍地區(qū)皮炎罹患情況

計(jì)算：χ2=P

χ2=0.028，P>0.05

地區(qū)患者非患者合計(jì)廠上風(fēng)的高橋南塘大隊(duì)

116183299廠下風(fēng)的中興鎮(zhèn)

5285137合計(jì)168268436表8某化工廠周圍地區(qū)皮炎罹患情況地區(qū)患者非患者合計(jì)廠上風(fēng)156問題8你認(rèn)為上述工廠的廢氣與本次皮炎爆發(fā)有關(guān)嗎？

問題8你認(rèn)為上述工廠的廢氣與本次皮炎爆發(fā)有關(guān)嗎？157

工廠的工人距離廢氣最近，吸入的量最大，則皮炎的罹患率應(yīng)該最高，工廠下風(fēng)處居民皮炎罹患率應(yīng)高于居民的皮炎罹患率，但調(diào)查結(jié)果不能證實(shí)這些假設(shè)。工廠工人的發(fā)病率并不高，廠處下風(fēng)處居民和上風(fēng)處居民皮炎發(fā)病率有高有低，χ2=0.028，P>0.05。距高橋化工廠數(shù)十公里的南匯縣、上?？h及其它煙氣吹不到的地區(qū)，皮炎的發(fā)病率也很高，因此，這次皮炎不能用高橋化工廠排出的廢氣來解釋工廠的工人距離廢氣最近，吸入的量最大，則皮炎的158

那么是否在距高橋化工廠較遠(yuǎn)的其它高發(fā)地區(qū)

，也有由其它化工廠排出的廢氣引起的皮炎呢？在這些地區(qū)均有一些老廠，建廠多年，以往均沒有發(fā)生過皮炎流行，況且這次流行以農(nóng)村居民為多，皮炎的分布完全沒有以工廠為核心的分布趨勢。綜上所述，可以排除工廠廢氣為本次皮炎流行的致病因素的可能性。那么是否在距高橋化工廠較遠(yuǎn)的其它高發(fā)地區(qū)，也有159

關(guān)于植物毛或花粉與皮炎的關(guān)系，經(jīng)復(fù)旦大學(xué)生物系調(diào)查分析，也作出了否定的結(jié)論，因?yàn)樵谄ぱ琢餍械貐^(qū)找不到麻或其他致人皮炎的植物毛或花粉。從臨床上看，皮炎不能肯定說不是由于某些昆蟲的叮咬或刺激所致。但是，在皮炎流行區(qū)內(nèi)，該年未發(fā)現(xiàn)那些能叮咬或刺激皮膚的昆蟲如臭蟲、蚤、蚊等的大發(fā)生，且這些昆蟲的危害與風(fēng)的大小無關(guān)或關(guān)系不大。關(guān)于植物毛或花粉與皮炎的關(guān)系，經(jīng)復(fù)旦大學(xué)生物系160

某些種類的蛾子和他們的幼蟲能使人產(chǎn)生皮炎，是人們很早就知道的，調(diào)查人員重點(diǎn)考慮了刺蛾、苔蛾、毒蛾，前兩種引起的皮炎與此次流行的皮炎癥狀不同，且其數(shù)量并不比去年有顯著增多，而毒蛾的幼蟲均有使人產(chǎn)生皮炎的毒毛。毒蛾包括柿黃毒蛾、茶毒蛾和桑毒蛾及其生態(tài)亞種，但在調(diào)查時(shí)前兩種均未發(fā)現(xiàn)，而1972年是桑毛蟲大發(fā)年。為了尋找客觀證據(jù)，調(diào)查組成員將桑毛蟲捉來，在自己身上進(jìn)行了多次試驗(yàn)。他們把桑毛蟲的鋼毛取下，擦在自己的皮膚上，結(jié)果沒有出現(xiàn)皮疹。查閱文獻(xiàn)，毒毛是幼蟲黑皮瘤上的細(xì)毛。把桑毛蟲的細(xì)毛放在上臂及前臂的屈側(cè)，不擦或輕擦皮膚，結(jié)果都出現(xiàn)了程度不同的皮炎反應(yīng)。某些種類的蛾子和他們的幼蟲能使人產(chǎn)生皮炎，是人161

最快的立即產(chǎn)生癢感，多數(shù)在幾分鐘至幾小時(shí)出現(xiàn)丘疹，少數(shù)在12小時(shí)后出現(xiàn)丘疹，個(gè)別人出現(xiàn)尋麻疹和皰疹。共同癥狀是奇癢、無痛，重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果大致相同。用家兔作試驗(yàn)也產(chǎn)生同樣的皮疹。鑒于上述種種癥狀與本次流行的皮炎癥狀一致，故認(rèn)為桑毛蟲幼蟲的細(xì)毛是產(chǎn)生本次皮炎的病原體。最快的立即產(chǎn)生癢感，多數(shù)在