現(xiàn)代消化性潰瘍病

某些概念復習

現(xiàn)代消化性潰瘍病

某些概念復習

1流行病學美國每年發(fā)病率為1.8%10%人一生中患此病流行病學2流行病學死亡率下降，GU仍高于DU（1）人類平均壽命延長和老年人多罹患GU有關(guān)（2）NSAIDs應(yīng)用，致潰瘍發(fā)生出血和穿孔率升高流行病學死亡率下降，GU仍高于DU3概念病理學：深度達到或穿透粘膜肌層影象學，內(nèi)鏡：大于5mm部位：接觸消化液的部位概念病理學：深度達到或穿透粘膜肌層4發(fā)病機制尚未完全闡明胃粘膜的防御因子與攻擊因子失衡發(fā)病機制尚未完全闡明5黏膜防御系統(tǒng)

正常胃粘膜保護性屏障，是一種積極的動態(tài)保護過程胃黏膜通過黏膜上、黏膜及黏膜下三層組織防御因子，快速地修復損傷，阻止有害因子侵襲黏膜防御系統(tǒng)正常胃粘膜保護性屏障，是一種積極的動態(tài)保護過程6黏液-碳酸氫鹽的屏障

黏液：上皮細胞和胃腺黏液細胞分泌，主要成分：粘蛋白，粘多糖，有彈性，粘滯性碳酸氫鹽：上皮細胞分泌，相當于胃酸最大排出量的5%～10%，作用：緩沖機械損傷，粘液中HCO3－中和胃酸，吸附胃蛋白酶黏液-碳酸氫鹽的屏障黏液：上皮細胞和胃腺黏液細胞分泌，主要7細胞緊密相連

上皮細胞對高濃度酸具有抵抗力細胞脂蛋白膜間緊密相連，維持黏膜層的電子梯度，防止H＋反滲細胞緊密相連上皮細胞對高濃度酸具有抵抗力8黏膜修復和重建

胃黏膜上皮細胞處于不斷再生和脫落的平衡中，胃黏膜上皮細胞70－90小時更新一次表面上皮細胞損傷后，數(shù)分鐘內(nèi)受損粘膜即重新上皮化，進行整復黏膜修復和重建胃黏膜上皮細胞處于不斷再生和脫落的平衡中，胃9黏膜修復和重建黏液樣罩膜（mucoidcap）：覆蓋于損傷部位，由凝膠樣黏液、纖維蛋白、細胞碎片組成，保持上皮層完整性；罩膜內(nèi)pH5，有利于基底膜細胞的遷移黏膜修復和重建黏液樣罩膜（mucoidcap）：覆蓋于損傷10黏膜的微循環(huán)

提供黏膜細胞代謝營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，營養(yǎng)減低，ATP含量下降，黏膜損傷不易愈合運走組織中的H+，向黏膜表面運送HCO3-,維持細胞內(nèi)的酸堿平衡黏膜的微循環(huán)提供黏膜細胞代謝營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，營養(yǎng)減低，AT11黏膜防御的調(diào)節(jié)

細胞生長因子（EGF）來源腮腺和十二指腸腺，促進黏膜細胞蛋白質(zhì)合成，加快黏膜的再生和修復，對胃上皮細胞有營養(yǎng)作用，抑制胃酸的分泌黏膜防御的調(diào)節(jié)細胞生長因子（EGF）來源腮腺和十二指腸腺，12黏膜防御的調(diào)節(jié)前列腺素：刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加表皮活性脂質(zhì)成分，增加局部血流量，增進細胞內(nèi)溶酶體和細胞膜穩(wěn)定，減少炎癥介質(zhì)的釋放黏膜防御的調(diào)節(jié)前列腺素：刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加表皮活性13黏膜防御的調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）增加黏膜的血流量三葉因子：小分子多肽，分子結(jié)構(gòu)呈三葉形態(tài)。黏膜受損，分泌增加，與黏液中糖蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的凝膠復合物生長抑素（SS）降低中性粒細胞與內(nèi)皮細胞間相互作用，減少炎癥反應(yīng)，增加血流量黏膜防御的調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）增加黏膜的血流量14

防御因素作用機制黏膜上層黏液-碳酸氫鹽的屏障屏障作用，防止H+擴散黏液樣罩膜

覆蓋于損傷部位，保持上皮層的完整性，提供罩膜下堿性或中性的微環(huán)境表面活性磷脂增加上皮細胞疏水性，增加黏液層的黏度黏膜層黏膜修復黏膜損傷時，基底膜細胞快速上皮化重建細胞緊密相連保持電子梯度，防止上皮細胞酸化酸的轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運HCO3-進入胃腔，中和胃酸，防止細胞酸化調(diào)節(jié)防御因子的釋放促進細胞分化，刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加局部血流量黏膜下層黏膜血流量轉(zhuǎn)運營養(yǎng)和緩沖液（HCO3-）至胃腸表面上皮細胞中性細胞的黏附和滲出有損傷因子出現(xiàn)，中性細胞的黏附和滲出，在黏膜下層能形成適當?shù)拿庖叻磻?yīng)胃腸黏膜的防御機制

防御因素作用機制黏膜上層黏液-碳酸氫鹽的屏障屏障作用，防止15胃酸和胃蛋白酶

胃酸/胃蛋白酶自身消化是形成PUD的原因之一

胃酸和胃蛋白酶胃酸/胃蛋白酶自身消化是形成PUD的原因之一16胃酸和胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶作用自身消化，直接破壞粘膜，形成潰瘍1910年Schwartz提出“無酸無潰瘍”，尤其是DU動物實驗向胃內(nèi)滴0.1NHCL（或加胃蛋白酶），可引起潰瘍胃酸和胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶作用17胃酸和胃蛋白酶胃酸分泌調(diào)節(jié)：增加分泌旁分泌(組織胺)神經(jīng)分泌(乙酰膽堿)內(nèi)分泌(胃泌素受體)→胃酸分泌胃泌素和神經(jīng)分泌→腸嗜鉻樣細胞（ECL）↑→組胺↑抑制分泌：D細胞分泌SS（生長抑素）↓嗜鉻樣細胞（ECL）→↓組胺胃酸和胃蛋白酶胃酸分泌調(diào)節(jié)：18胃酸和胃蛋白酶壁細胞數(shù)量增多胃泌素分泌增加壁細胞對刺激物質(zhì)敏感性增加DU胃酸抑制G細胞分泌反饋機制減弱70%DU球部HCO3-分泌明顯降低,H.pylori炎癥改變黏膜分泌DU30%-35%迷走興奮性增高胃排空增快

胃酸和胃蛋白酶壁細胞數(shù)量增多19

幽門螺旋桿菌

1970年再次發(fā)現(xiàn)此菌并認識到與胃炎有關(guān)1982年首次由BarryMarshall培養(yǎng)此菌成功幽門螺旋桿菌1970年再次發(fā)現(xiàn)此菌并認識到與胃炎有關(guān)20幽門螺旋桿菌Hp的感染是引起PUD的重要因素①對Hp的感染者10年隨訪，PUD者11%伴有Hp感染的慢性胃炎，無胃炎PUD者低于1%②Hp在DU者中檢出率達90%，GU70%～85%③多中心前瞻性調(diào)查根除Hp促進潰瘍愈合和降低潰瘍復發(fā)率幽門螺旋桿菌Hp的感染是引起PUD的重要因素21幽門螺旋桿菌Hp陽性者并非均患病，多因素作用宿主間存在的免疫差異細菌的密度菌株的不同有關(guān)幽門螺旋桿菌Hp陽性者并非均患病，多因素作用22幽門螺旋桿菌Hp感染致PDU機制：①尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，局部黏膜的pH升高，刺激G細胞分泌胃泌素②胃竇黏膜D細胞↓，生長抑素分泌↓，對G細胞釋放促胃泌素抑制作用↓幽門螺旋桿菌Hp感染致PDU機制：23幽門螺旋桿菌活動性DU者十二指腸HCO3-分泌量明顯下降，遠端HCO3-分泌正常治療Hp后十二指腸內(nèi)HCO3-量恢復正常攜帶Hp無PDU者無HCO3-分泌量改變，根除后也無變化說明Hp感染致十二指腸黏膜細胞的損傷幽門螺旋桿菌活動性DU者十二指腸HCO3-分泌量明顯下降，24幽門螺旋桿菌根除Hp后1確切縮短潰瘍愈合時間2降低消化道出血者再出血機會3降低潰瘍復發(fā)率4不需要長期抑酸藥維持治療，除了老年人有出血者

幽門螺旋桿菌根除Hp后25非甾體類抗炎藥

據(jù)統(tǒng)計：美國每年10萬患者因NSAIDs不良反應(yīng)收住入院醫(yī)療費用約20億美元死于并發(fā)癥者約有1-2萬15-25%的PUD因NSAIDs所引起類風濕關(guān)節(jié)炎因相關(guān)消化道疾病入院者是正常人群2.5-5倍

非甾體類抗炎藥據(jù)統(tǒng)計：26非甾體類抗炎藥通過PGs介導直接引起局部黏膜損傷及系統(tǒng)反應(yīng)非甾體類抗炎藥通過PGs介導直接引起局部黏膜損傷及系統(tǒng)反應(yīng)27非甾體類抗炎藥局部損傷弱酸脂溶性藥物，以非離子狀態(tài)進入黏膜細胞膜，細胞酸化，細胞膜通透性↑↑H+反滲↓局部PGs的分泌，干擾細胞的修復和重建↓胃十二指腸重碳酸鹽的基礎(chǔ)分泌↓上皮細胞分泌粘蛋白和磷脂，降低黏液屏障的疏水性非甾體類抗炎藥局部損傷弱酸脂溶性藥物，以非離子狀態(tài)進入黏膜28非甾體類抗炎藥系統(tǒng)反應(yīng)↓花生四烯酸代謝中環(huán)氧合酶（COX）-1活性，內(nèi)源性PGs的合成↓，削弱了黏膜對侵襲因子的防御能力米索前列醇(misoprostol)能顯著降低胃黏膜的損傷選擇性COX-2抑制劑不引起PUD的發(fā)生非甾體類抗炎藥系統(tǒng)反應(yīng)↓花生四烯酸代謝中環(huán)氧合酶（COX）29非甾體類抗炎藥予正常人325mg阿司匹林，胃內(nèi)PGs量72h仍比基礎(chǔ)值降低57%，恢復過程與黏膜細胞更新呈線形相關(guān)；↓血小板聚集，↑出血時間；PGS合成↓，影響胃酸分泌調(diào)節(jié)非甾體類抗炎藥予正常人325mg阿司匹林，胃內(nèi)PGs量72h30非甾體類抗炎藥腸溶片或NSAIDs前體藥，局部作用↓，仍可致PUD,機制：影響酸分泌和致PGs缺失大劑量H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防NSAIDs潰瘍米索前列醇能降低黏膜糜爛和預(yù)防出血非甾體類抗炎藥腸溶片或NSAIDs前體藥，局部作用↓，仍可31非甾體類抗炎藥↑有潰瘍病史者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險率內(nèi)鏡下GU的發(fā)病率約13%，DU約11%，總發(fā)病率約為25%服藥致GU的相對危險性是健康正常人46倍，DU增加8倍在初始服藥1-3月內(nèi)發(fā)病率最高，說明NSAIDs促進靜息性潰瘍的惡化非甾體類抗炎藥↑有潰瘍病史者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險率32非甾體類抗炎藥胃黏膜損害主要在胃竇部和幽前區(qū)GU高于DU,兩部位出血發(fā)病率相同早期上皮細胞即出現(xiàn)淤點和出血，長期則“胃的適應(yīng)”非甾體類抗炎藥胃黏膜損害主要在胃竇部和幽前區(qū)33非甾體類抗炎藥并發(fā)癥與服用NSAIDs的種類、劑量、療程長短、年齡（>60歲）及抗凝藥物和腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)女性、H.pylori感染、吸煙、飲酒、心血管疾病可能有關(guān)非甾體類抗炎藥并發(fā)癥34Hp感染與NSAIDs對PUD是二個獨立損害因素，兩者致病機制不同相互關(guān)系研究目前引起人們重視Hp感染與NSAIDs對PUD是二個獨立損害因素，兩者致病機35Hp感染與NSAIDs兩者有協(xié)同作用攜帶Hp，服用NSAIDs后發(fā)生潰瘍高于未服用NSAIDs者NSAIDs潰瘍并發(fā)出血攜帶Hp者高于未攜帶者NSAIDs治療前有PUD者，Hp的攜帶與PUD無差異有報道根除Hp后，無愈合率↑，僅↓潰瘍復發(fā)Hp感染與NSAIDs兩者有協(xié)同作用36應(yīng)激

粘膜微循環(huán)障礙，粘膜屏障↓缺血產(chǎn)生各類炎性介質(zhì)胃酸和胃蛋白酶原分泌增加下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)的應(yīng)激整合中樞，甲狀腺素釋放激素、5-羥色胺、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)也可能介導潰瘍發(fā)生應(yīng)激粘膜微循環(huán)障礙，粘膜屏障↓37

吸煙

吸煙者PUD較不吸煙者增加2倍延緩潰瘍的愈合和促使?jié)儚桶l(fā)，增加潰瘍病并發(fā)癥吸煙吸煙者PUD較不吸煙者增加2倍38吸煙↑胃黏膜氧自由基，血小板活化因子等→黏膜直接損傷煙堿↓幽門括約肌壓力，膽汁反流入胃腔，反向擴散入胃黏膜的H+增多；膽鹽直接損傷胃黏膜影響PGS的分泌，降低黏液量和血流量↓胰腺分泌碳酸鹽，導致十二指腸持續(xù)酸化

吸煙↑胃黏膜氧自由基，血小板活化因子等→黏膜直接損傷39與潰瘍相關(guān)的疾病

密切相關(guān)疾?。篫ollinger-Ellison綜合癥、系統(tǒng)性肥大細胞儲積病、多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型、慢性肺部疾病、慢性腎功能衰竭、慢性肝臟病變、腎結(jié)石、α-抗胰蛋白酶缺乏癥與潰瘍相關(guān)的疾病密切相關(guān)疾?。篫ollinger-Elli40與潰瘍相關(guān)的疾病可能相關(guān)疾?。嚎肆_恩病、慢性胰腺炎、冠狀動脈疾病、非多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型的甲狀腺旁腺功能亢進、真性紅細胞增多癥、膽囊纖維化與潰瘍相關(guān)的疾病可能相關(guān)疾?。嚎肆_恩病、慢性胰腺炎、冠狀動脈41

精神因素

機制目前尚不清楚，可能與胃酸分泌增加，胃十二指腸血管收縮，黏膜血流下降所致美國對4500位成年人進行13年的觀察，其中68%位承認自己有緊張情緒，結(jié)果7%緊張情緒者罹患潰瘍，正常人僅4%，相對危險性為1.4-2.9精神因素機制目前尚不清楚，可能與胃酸分泌增加，胃十二指腸42酒精

機制研究十分有限動物實驗中能明確誘發(fā)胃黏膜病變當酒精濃度低于10%，一般胃黏膜無損傷；當濃度高于20%，內(nèi)鏡下見黏膜的損傷酒精機制研究十分有限43

飲食辛辣食品致消化不良，機制尚不明含/不含咖啡因的飲料刺激胃酸分泌，如可樂、咖啡和啤酒等，統(tǒng)計學無關(guān)系牛奶不能加速潰瘍愈合及預(yù)防復發(fā)為緩解疼痛進食刺激胃酸分泌，不利于潰瘍的修復飲食辛辣食品致消化不良，機制尚不明44

遺傳

PUD家族中，潰瘍的發(fā)病率明顯較正常人高單卵雙生兒患潰瘍病者占50%，雙卵雙生兒中僅占14%罕見臨床綜合癥O型血者潰瘍發(fā)病率較其他血型高1.3倍遺傳PUD家族中，潰瘍的發(fā)病率明顯較正常人高45其他因素

地域差別，與飲食習慣，工作緊張有關(guān)潰瘍穿孔率蘇格蘭明顯高于英格蘭季節(jié)，秋冬和冬春之交是高發(fā)季節(jié)經(jīng)濟水平較低處，GU發(fā)病率高與Hp感染率高可能有關(guān)其他因素地域差別，與飲食習慣，工作緊張有關(guān)46治療藥物

抗酸劑H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI)胃粘膜保護劑膠體鉍抗生素

治療藥物

抗酸劑47H2受體拮抗劑H2受體拮抗劑已有三代產(chǎn)品:分別為西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。還有尼扎替丁、羅沙替丁第一代產(chǎn)品與細胞色素P450親和力大，影響其它藥物代謝（阿斯匹林吸收下降35%），干擾性功能，第二、三代副反應(yīng)少H2受體拮抗劑H2受體拮抗劑已有三代產(chǎn)品:分別為西咪替丁、48H2受體拮抗劑腎排泄，腎功能不全者調(diào)整用藥愈合后一年復發(fā)率35%以上H2受體拮抗劑腎排泄，腎功能不全者調(diào)整用藥49潰瘍新理論新技術(shù)shangke課件50質(zhì)子泵抑制劑（PPI）質(zhì)子泵即H+，K+－ATP酶，位于壁細胞的分泌小管膜，將壁細胞內(nèi)H+排泌至胃液中；K+攝入壁細胞中奧美拉唑為H+，K+－ATP酶抑制劑，使H+不能自壁細胞排出，胃酸減低質(zhì)子泵抑制劑（PPI）質(zhì)子泵即H+，K+－ATP酶，位于壁細51質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑為弱堿，在pH＜4時質(zhì)子化質(zhì)子系蛋白的半衰期為30－48小時，72－98小時更新一次服用奧美拉唑20mg，24小時泌酸恢復1／3質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑為弱堿，在pH＜4時質(zhì)子化52質(zhì)子泵抑制劑壁細胞泌酸時，分泌小管中pH約為1，奧美拉唑彌散入小管內(nèi)，積聚達血濃度1000倍，與H+結(jié)合,再與質(zhì)子泵A亞單位的兩個半胱胺共價結(jié)合，對酶產(chǎn)生不可逆的抑制作用質(zhì)子泵抑制劑壁細胞泌酸時，分泌小管中pH約為1，奧美拉唑彌散53質(zhì)子泵抑制劑2天內(nèi)可解除潰瘍疼痛2周和4周十二指腸潰瘍愈合率為85％和97％，胃潰瘍愈合率為70％和90％停藥會復發(fā)質(zhì)子泵抑制劑2天內(nèi)可解除潰瘍疼痛54質(zhì)子泵抑制劑不良反應(yīng)1胃腸道反應(yīng)：胃酸抑制，影響消化能力和有利于腸道細菌胃內(nèi)生長2致癌的危險性：胃內(nèi)細菌生長，亞硝酸鹽增加3黏膜細胞增生和萎縮性胃炎質(zhì)子泵抑制劑不良反應(yīng)55質(zhì)子泵抑制劑4引起ALT、AST升高580%腎臟排泄，有Cr升高和血尿6孕婦和哺乳嬰兒婦女慎用質(zhì)子泵抑制劑4引起ALT、AST升高56Losec-mups特點分子結(jié)構(gòu)小崩解快，起效早較Losec有效成分高10倍水和微酸溶液中徹底懸溶溶于果汁中，適合兒童吞咽予鼻飼管患者，降低成本Losec-mups特點分子結(jié)構(gòu)小57雷貝拉唑（rebeprazole)

pKa值高，易解離，藥物起效快在肝臟代謝主要是非酶代謝，不依賴細胞色素p450酶，CYP2C19遺傳多肽性對藥物的代謝無影響1持續(xù)性抑制胃酸分泌2藥物間相互作用少雷貝拉唑（rebeprazole)pKa值高，易解離，藥物58埃索美拉唑（Esomeprazole）奧美拉唑的S-異構(gòu)體生物利用度高胃內(nèi)pH＞4的時間更長療效優(yōu)于前兩代PPI

埃索美拉唑（Esomeprazole）奧美拉唑的S-異構(gòu)體59胃黏膜保護劑CBS（De-No1）硫糖鋁（舒可捷、舒可菲）前列腺素（PGE）-喜克潰胃達喜-止痛、中和膽汁、保護粘膜瑞巴派特-促黏液分泌劑胃黏膜保護劑60抗生素及根除HP治療方案必須根除HP感染的患者消化性潰瘍低度胃惡性黏膜相關(guān)的淋巴瘤早期胃癌術(shù)后慢性胃炎病理伴明顯異常長期用NSAID有胃癌家族史抗生素及根除HP治療方案必須根除HP感染的患者61現(xiàn)代消化性潰瘍病

某些概念復習

現(xiàn)代消化性潰瘍病

某些概念復習

62流行病學美國每年發(fā)病率為1.8%10%人一生中患此病流行病學63流行病學死亡率下降，GU仍高于DU（1）人類平均壽命延長和老年人多罹患GU有關(guān)（2）NSAIDs應(yīng)用，致潰瘍發(fā)生出血和穿孔率升高流行病學死亡率下降，GU仍高于DU64概念病理學：深度達到或穿透粘膜肌層影象學，內(nèi)鏡：大于5mm部位：接觸消化液的部位概念病理學：深度達到或穿透粘膜肌層65發(fā)病機制尚未完全闡明胃粘膜的防御因子與攻擊因子失衡發(fā)病機制尚未完全闡明66黏膜防御系統(tǒng)

正常胃粘膜保護性屏障，是一種積極的動態(tài)保護過程胃黏膜通過黏膜上、黏膜及黏膜下三層組織防御因子，快速地修復損傷，阻止有害因子侵襲黏膜防御系統(tǒng)正常胃粘膜保護性屏障，是一種積極的動態(tài)保護過程67黏液-碳酸氫鹽的屏障

黏液：上皮細胞和胃腺黏液細胞分泌，主要成分：粘蛋白，粘多糖，有彈性，粘滯性碳酸氫鹽：上皮細胞分泌，相當于胃酸最大排出量的5%～10%，作用：緩沖機械損傷，粘液中HCO3－中和胃酸，吸附胃蛋白酶黏液-碳酸氫鹽的屏障黏液：上皮細胞和胃腺黏液細胞分泌，主要68細胞緊密相連

上皮細胞對高濃度酸具有抵抗力細胞脂蛋白膜間緊密相連，維持黏膜層的電子梯度，防止H＋反滲細胞緊密相連上皮細胞對高濃度酸具有抵抗力69黏膜修復和重建

胃黏膜上皮細胞處于不斷再生和脫落的平衡中，胃黏膜上皮細胞70－90小時更新一次表面上皮細胞損傷后，數(shù)分鐘內(nèi)受損粘膜即重新上皮化，進行整復黏膜修復和重建胃黏膜上皮細胞處于不斷再生和脫落的平衡中，胃70黏膜修復和重建黏液樣罩膜（mucoidcap）：覆蓋于損傷部位，由凝膠樣黏液、纖維蛋白、細胞碎片組成，保持上皮層完整性；罩膜內(nèi)pH5，有利于基底膜細胞的遷移黏膜修復和重建黏液樣罩膜（mucoidcap）：覆蓋于損傷71黏膜的微循環(huán)

提供黏膜細胞代謝營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，營養(yǎng)減低，ATP含量下降，黏膜損傷不易愈合運走組織中的H+，向黏膜表面運送HCO3-,維持細胞內(nèi)的酸堿平衡黏膜的微循環(huán)提供黏膜細胞代謝營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，營養(yǎng)減低，AT72黏膜防御的調(diào)節(jié)

細胞生長因子（EGF）來源腮腺和十二指腸腺，促進黏膜細胞蛋白質(zhì)合成，加快黏膜的再生和修復，對胃上皮細胞有營養(yǎng)作用，抑制胃酸的分泌黏膜防御的調(diào)節(jié)細胞生長因子（EGF）來源腮腺和十二指腸腺，73黏膜防御的調(diào)節(jié)前列腺素：刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加表皮活性脂質(zhì)成分，增加局部血流量，增進細胞內(nèi)溶酶體和細胞膜穩(wěn)定，減少炎癥介質(zhì)的釋放黏膜防御的調(diào)節(jié)前列腺素：刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加表皮活性74黏膜防御的調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）增加黏膜的血流量三葉因子：小分子多肽，分子結(jié)構(gòu)呈三葉形態(tài)。黏膜受損，分泌增加，與黏液中糖蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的凝膠復合物生長抑素（SS）降低中性粒細胞與內(nèi)皮細胞間相互作用，減少炎癥反應(yīng)，增加血流量黏膜防御的調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）增加黏膜的血流量75

防御因素作用機制黏膜上層黏液-碳酸氫鹽的屏障屏障作用，防止H+擴散黏液樣罩膜

覆蓋于損傷部位，保持上皮層的完整性，提供罩膜下堿性或中性的微環(huán)境表面活性磷脂增加上皮細胞疏水性，增加黏液層的黏度黏膜層黏膜修復黏膜損傷時，基底膜細胞快速上皮化重建細胞緊密相連保持電子梯度，防止上皮細胞酸化酸的轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運HCO3-進入胃腔，中和胃酸，防止細胞酸化調(diào)節(jié)防御因子的釋放促進細胞分化，刺激黏液和碳酸氫鹽分泌，增加局部血流量黏膜下層黏膜血流量轉(zhuǎn)運營養(yǎng)和緩沖液（HCO3-）至胃腸表面上皮細胞中性細胞的黏附和滲出有損傷因子出現(xiàn)，中性細胞的黏附和滲出，在黏膜下層能形成適當?shù)拿庖叻磻?yīng)胃腸黏膜的防御機制

防御因素作用機制黏膜上層黏液-碳酸氫鹽的屏障屏障作用，防止76胃酸和胃蛋白酶

胃酸/胃蛋白酶自身消化是形成PUD的原因之一

胃酸和胃蛋白酶胃酸/胃蛋白酶自身消化是形成PUD的原因之一77胃酸和胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶作用自身消化，直接破壞粘膜，形成潰瘍1910年Schwartz提出“無酸無潰瘍”，尤其是DU動物實驗向胃內(nèi)滴0.1NHCL（或加胃蛋白酶），可引起潰瘍胃酸和胃蛋白酶胃酸及胃蛋白酶作用78胃酸和胃蛋白酶胃酸分泌調(diào)節(jié)：增加分泌旁分泌(組織胺)神經(jīng)分泌(乙酰膽堿)內(nèi)分泌(胃泌素受體)→胃酸分泌胃泌素和神經(jīng)分泌→腸嗜鉻樣細胞（ECL）↑→組胺↑抑制分泌：D細胞分泌SS（生長抑素）↓嗜鉻樣細胞（ECL）→↓組胺胃酸和胃蛋白酶胃酸分泌調(diào)節(jié)：79胃酸和胃蛋白酶壁細胞數(shù)量增多胃泌素分泌增加壁細胞對刺激物質(zhì)敏感性增加DU胃酸抑制G細胞分泌反饋機制減弱70%DU球部HCO3-分泌明顯降低,H.pylori炎癥改變黏膜分泌DU30%-35%迷走興奮性增高胃排空增快

胃酸和胃蛋白酶壁細胞數(shù)量增多80

幽門螺旋桿菌

1970年再次發(fā)現(xiàn)此菌并認識到與胃炎有關(guān)1982年首次由BarryMarshall培養(yǎng)此菌成功幽門螺旋桿菌1970年再次發(fā)現(xiàn)此菌并認識到與胃炎有關(guān)81幽門螺旋桿菌Hp的感染是引起PUD的重要因素①對Hp的感染者10年隨訪，PUD者11%伴有Hp感染的慢性胃炎，無胃炎PUD者低于1%②Hp在DU者中檢出率達90%，GU70%～85%③多中心前瞻性調(diào)查根除Hp促進潰瘍愈合和降低潰瘍復發(fā)率幽門螺旋桿菌Hp的感染是引起PUD的重要因素82幽門螺旋桿菌Hp陽性者并非均患病，多因素作用宿主間存在的免疫差異細菌的密度菌株的不同有關(guān)幽門螺旋桿菌Hp陽性者并非均患病，多因素作用83幽門螺旋桿菌Hp感染致PDU機制：①尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，局部黏膜的pH升高，刺激G細胞分泌胃泌素②胃竇黏膜D細胞↓，生長抑素分泌↓，對G細胞釋放促胃泌素抑制作用↓幽門螺旋桿菌Hp感染致PDU機制：84幽門螺旋桿菌活動性DU者十二指腸HCO3-分泌量明顯下降，遠端HCO3-分泌正常治療Hp后十二指腸內(nèi)HCO3-量恢復正常攜帶Hp無PDU者無HCO3-分泌量改變，根除后也無變化說明Hp感染致十二指腸黏膜細胞的損傷幽門螺旋桿菌活動性DU者十二指腸HCO3-分泌量明顯下降，85幽門螺旋桿菌根除Hp后1確切縮短潰瘍愈合時間2降低消化道出血者再出血機會3降低潰瘍復發(fā)率4不需要長期抑酸藥維持治療，除了老年人有出血者

幽門螺旋桿菌根除Hp后86非甾體類抗炎藥

據(jù)統(tǒng)計：美國每年10萬患者因NSAIDs不良反應(yīng)收住入院醫(yī)療費用約20億美元死于并發(fā)癥者約有1-2萬15-25%的PUD因NSAIDs所引起類風濕關(guān)節(jié)炎因相關(guān)消化道疾病入院者是正常人群2.5-5倍

非甾體類抗炎藥據(jù)統(tǒng)計：87非甾體類抗炎藥通過PGs介導直接引起局部黏膜損傷及系統(tǒng)反應(yīng)非甾體類抗炎藥通過PGs介導直接引起局部黏膜損傷及系統(tǒng)反應(yīng)88非甾體類抗炎藥局部損傷弱酸脂溶性藥物，以非離子狀態(tài)進入黏膜細胞膜，細胞酸化，細胞膜通透性↑↑H+反滲↓局部PGs的分泌，干擾細胞的修復和重建↓胃十二指腸重碳酸鹽的基礎(chǔ)分泌↓上皮細胞分泌粘蛋白和磷脂，降低黏液屏障的疏水性非甾體類抗炎藥局部損傷弱酸脂溶性藥物，以非離子狀態(tài)進入黏膜89非甾體類抗炎藥系統(tǒng)反應(yīng)↓花生四烯酸代謝中環(huán)氧合酶（COX）-1活性，內(nèi)源性PGs的合成↓，削弱了黏膜對侵襲因子的防御能力米索前列醇(misoprostol)能顯著降低胃黏膜的損傷選擇性COX-2抑制劑不引起PUD的發(fā)生非甾體類抗炎藥系統(tǒng)反應(yīng)↓花生四烯酸代謝中環(huán)氧合酶（COX）90非甾體類抗炎藥予正常人325mg阿司匹林，胃內(nèi)PGs量72h仍比基礎(chǔ)值降低57%，恢復過程與黏膜細胞更新呈線形相關(guān)；↓血小板聚集，↑出血時間；PGS合成↓，影響胃酸分泌調(diào)節(jié)非甾體類抗炎藥予正常人325mg阿司匹林，胃內(nèi)PGs量72h91非甾體類抗炎藥腸溶片或NSAIDs前體藥，局部作用↓，仍可致PUD,機制：影響酸分泌和致PGs缺失大劑量H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防NSAIDs潰瘍米索前列醇能降低黏膜糜爛和預(yù)防出血非甾體類抗炎藥腸溶片或NSAIDs前體藥，局部作用↓，仍可92非甾體類抗炎藥↑有潰瘍病史者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險率內(nèi)鏡下GU的發(fā)病率約13%，DU約11%，總發(fā)病率約為25%服藥致GU的相對危險性是健康正常人46倍，DU增加8倍在初始服藥1-3月內(nèi)發(fā)病率最高，說明NSAIDs促進靜息性潰瘍的惡化非甾體類抗炎藥↑有潰瘍病史者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險率93非甾體類抗炎藥胃黏膜損害主要在胃竇部和幽前區(qū)GU高于DU,兩部位出血發(fā)病率相同早期上皮細胞即出現(xiàn)淤點和出血，長期則“胃的適應(yīng)”非甾體類抗炎藥胃黏膜損害主要在胃竇部和幽前區(qū)94非甾體類抗炎藥并發(fā)癥與服用NSAIDs的種類、劑量、療程長短、年齡（>60歲）及抗凝藥物和腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)女性、H.pylori感染、吸煙、飲酒、心血管疾病可能有關(guān)非甾體類抗炎藥并發(fā)癥95Hp感染與NSAIDs對PUD是二個獨立損害因素，兩者致病機制不同相互關(guān)系研究目前引起人們重視Hp感染與NSAIDs對PUD是二個獨立損害因素，兩者致病機96Hp感染與NSAIDs兩者有協(xié)同作用攜帶Hp，服用NSAIDs后發(fā)生潰瘍高于未服用NSAIDs者NSAIDs潰瘍并發(fā)出血攜帶Hp者高于未攜帶者NSAIDs治療前有PUD者，Hp的攜帶與PUD無差異有報道根除Hp后，無愈合率↑，僅↓潰瘍復發(fā)Hp感染與NSAIDs兩者有協(xié)同作用97應(yīng)激

粘膜微循環(huán)障礙，粘膜屏障↓缺血產(chǎn)生各類炎性介質(zhì)胃酸和胃蛋白酶原分泌增加下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)的應(yīng)激整合中樞，甲狀腺素釋放激素、5-羥色胺、兒苯酚胺等中樞介質(zhì)也可能介導潰瘍發(fā)生應(yīng)激粘膜微循環(huán)障礙，粘膜屏障↓98

吸煙

吸煙者PUD較不吸煙者增加2倍延緩潰瘍的愈合和促使?jié)儚桶l(fā)，增加潰瘍病并發(fā)癥吸煙吸煙者PUD較不吸煙者增加2倍99吸煙↑胃黏膜氧自由基，血小板活化因子等→黏膜直接損傷煙堿↓幽門括約肌壓力，膽汁反流入胃腔，反向擴散入胃黏膜的H+增多；膽鹽直接損傷胃黏膜影響PGS的分泌，降低黏液量和血流量↓胰腺分泌碳酸鹽，導致十二指腸持續(xù)酸化

吸煙↑胃黏膜氧自由基，血小板活化因子等→黏膜直接損傷100與潰瘍相關(guān)的疾病

密切相關(guān)疾?。篫ollinger-Ellison綜合癥、系統(tǒng)性肥大細胞儲積病、多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型、慢性肺部疾病、慢性腎功能衰竭、慢性肝臟病變、腎結(jié)石、α-抗胰蛋白酶缺乏癥與潰瘍相關(guān)的疾病密切相關(guān)疾?。篫ollinger-Elli101與潰瘍相關(guān)的疾病可能相關(guān)疾病：克羅恩病、慢性胰腺炎、冠狀動脈疾病、非多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型的甲狀腺旁腺功能亢進、真性紅細胞增多癥、膽囊纖維化與潰瘍相關(guān)的疾病可能相關(guān)疾?。嚎肆_恩病、慢性胰腺炎、冠狀動脈102

精神因素

機制目前尚不清楚，可能與胃酸分泌增加，胃十二指腸血管收縮，黏膜血流下降所致美國對4500位成年人進行13年的觀察，其中68%位承認自己有緊張情緒，結(jié)果7%緊張情緒者罹患潰瘍，正常人僅4%，相對危險性為1.4-2.9精神因素機制目前尚不清楚，可能與胃酸分泌增加，胃十二指腸103酒精

機制研究十分有限動物實驗中能明確誘發(fā)胃黏膜病變當酒精濃度低于10%，一般胃黏膜無損傷；當濃度高于20%，內(nèi)鏡下見黏膜的損傷酒精機制研究十分有限104

飲食辛辣食品致消化不良，機制尚不明含/不含咖啡因的飲料刺激胃酸分泌，如可樂、咖啡和啤酒等，統(tǒng)計學無關(guān)系牛奶不能加速潰瘍愈合及預(yù)防復發(fā)為緩解疼痛進食刺激胃酸分泌，不利于潰瘍的修復飲食辛辣食品致消化不良，機制尚不明105

遺傳

PUD家族中，潰瘍的發(fā)病率明顯較正常人高單卵雙生兒患潰瘍病者占50%，雙卵雙生兒中僅占14%罕見臨床綜合癥O型血者潰瘍發(fā)病率較其他血型高1.3倍遺傳PUD家族中，潰瘍的發(fā)病率明顯較正常人高106其他因素

地域差別，與飲食習慣，工作緊張有關(guān)潰瘍穿孔率蘇格蘭明顯高于英格蘭季節(jié)，秋冬和冬春之交是高發(fā)季節(jié)經(jīng)濟水平較低處，GU發(fā)病率高與Hp感染率高可能有關(guān)其他因素地域差別，與飲食習慣，工作緊張有關(guān)107治療藥物

抗酸劑H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑(PPI)胃粘膜保護劑膠體鉍抗生素

治療藥物

抗