精神病學(xué)初級(jí)心理治療師二級(jí)心理咨詢師

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第十四章

兒童少年期行為和情緒障礙教學(xué)大綱目的要求（1）掌握注意缺陷和多動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。（2）掌握抽動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。教學(xué)內(nèi)容（1）注意缺陷和多動(dòng)障礙（2）品行障礙（3）抽動(dòng)障礙注意缺陷與多動(dòng)障礙兒童多動(dòng)癥系發(fā)生于兒童時(shí)期（最初癥狀起始于7歲前，多在3歲左右），與同齡兒童相比具有明顯注意集中困難（注意持續(xù)時(shí)間短暫）和活動(dòng)過度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場(chǎng)合（如家里、學(xué)校和診室）。男童（10％）明顯多于女童（2％），總體患病率為3％～10％。

臨床表現(xiàn)注意缺陷活動(dòng)過多沖動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)異常腦電圖變化注意缺陷不能集中注意力，常易受外界的細(xì)微干擾而分心，年齡越小，集中注意力的時(shí)間愈短。因多動(dòng)和注意障礙，常伴有學(xué)習(xí)困難，成績(jī)低下，但智能正?；蚪咏?。

活動(dòng)過多其特征為與年齡不相稱的活動(dòng)過多，在嬰兒期就可表現(xiàn)不安寧、過分哭鬧、活動(dòng)增多；長(zhǎng)大入學(xué)后，上課時(shí)小動(dòng)作不停，或不停地敲打桌面，或在桌面和課本上亂涂亂畫等。下課后如脫韁的野馬，不顧危險(xiǎn)地攀高或與別人打逗等。沖動(dòng)做事不假思索，不顧后果，全憑沖動(dòng)行事。特別容易激惹、情緒不穩(wěn)，對(duì)不愉快的刺激常作出過分的反應(yīng)。做事常敷衍了事。玩游戲則急不可待，常破壞游戲規(guī)則。

腦電圖變化慢波增多調(diào)幅不佳、不規(guī)則，輕微彌漫性節(jié)律異常無特異性

ADHD注意缺陷型20-30%?

學(xué)齡兒童患病率

國(guó)外4％～12％；國(guó)內(nèi)1.5％～10％

?

男：女=

4～9：1多動(dòng)-沖動(dòng)型

15%

混合型

50-75%正?；顫妰和⒁饬?、活動(dòng)的沖動(dòng)控制與其年齡、智能和環(huán)境相稱無明顯學(xué)習(xí)、社交困難藥物治療治療哌甲酯（短效），苯異妥因（長(zhǎng)效）小劑量開始，根據(jù)療效及不良反應(yīng)緩慢調(diào)整劑量早（中）餐服用節(jié)假日、周六、周日停用心理社會(huì)治療心理教育學(xué)校干預(yù)父母行為管理技能訓(xùn)練患兒認(rèn)知行為訓(xùn)練個(gè)體心理治療家庭治療品行障礙

品行障礙系指兒童少年期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的反社會(huì)行為，且違反了與年齡相應(yīng)的社會(huì)行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則，影響兒童少年的學(xué)習(xí)和社交功能，損害他人或公共利益，包括反社會(huì)、攻擊性或?qū)剐孕袨?。美?guó)：男：6％～16％；女：2％～9％我國(guó)：男：2.48%；女：0.28%生物學(xué)因素

(1)遺傳因素：反社會(huì)行為傾向可能與遺傳有關(guān)。(2)個(gè)體素質(zhì)：在違法少年中，素質(zhì)類型大致有：好交際、渴望刺激、冒險(xiǎn)和情感易沖動(dòng)的外向型個(gè)性特點(diǎn)；神經(jīng)質(zhì)、焦慮、不安、擔(dān)憂、易激惹等情緒反應(yīng)；孤僻、不關(guān)心他人，難以適應(yīng)環(huán)境傾向。(3)智能因素：智能落后者的分析、判斷、理解能力和自控能力均低，容易出現(xiàn)興奮和情緒不穩(wěn)，為了滿足個(gè)人欲望可以發(fā)生離家、逃學(xué)、縱火等行為，并容易受人教唆而犯罪。臨床表現(xiàn)

攻擊性行為：軀體攻擊、或言語(yǔ)攻擊，言語(yǔ)傷人，打架斗毆，虐待動(dòng)物。破壞性行為：破壞他人、家中或公共財(cái)物的行為。違抗性行為：故意的違抗或不服從他人。偷竊：未經(jīng)同意拿走，有意占為己有，有意偷竊。說謊逃學(xué)或離家出走性虐待多發(fā)生于青春期的男性診斷要點(diǎn)過分好斗或霸道；殘忍地對(duì)待動(dòng)物或他人；嚴(yán)重破壞財(cái)物；縱火；偷竊；反復(fù)說謊；逃學(xué)或離家出走；過分頻繁地大發(fā)雷霆；對(duì)抗性挑釁行為；長(zhǎng)期的嚴(yán)重違拗。

兒童少年期明確存在上述任何一項(xiàng)違反與其年齡相當(dāng)?shù)纳鐣?huì)規(guī)范和道德準(zhǔn)則的行為持續(xù)半年以上。日常生活和社會(huì)功能（如社交、學(xué)習(xí)，或職業(yè)功能）明顯受損

排除反社會(huì)性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷與多動(dòng)障礙等。

嚴(yán)重品行障礙(1)參與社會(huì)上一些小團(tuán)伙干壞事，如故意損壞他人財(cái)產(chǎn)、公共財(cái)物，虐待動(dòng)物，或常挑起或參與斗毆（不包括兄弟姐妹打架）和反復(fù)欺負(fù)他人（包括采用打罵、折磨、騷擾及長(zhǎng)期威脅等手段）。(2)在家或在外面偷竊貴重物品或大量錢財(cái)，或勒索、搶劫他人錢財(cái)，或入室搶劫。(3)強(qiáng)迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為。(4)對(duì)他人進(jìn)行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒燙等），持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等）故意傷害他人，或故意縱火。治療心理治療及教育訓(xùn)練，行為治療及認(rèn)知治療，家庭及社區(qū)的教育訓(xùn)練無特效藥物，藥物治療患者伴隨的沖動(dòng)攻擊和抑郁焦慮癥狀抽動(dòng)障礙：臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)發(fā)聲抽動(dòng)簡(jiǎn)單復(fù)雜眨眼聳鼻噘嘴、歪嘴聳肩、斜肩蹦跳下蹲拍打動(dòng)作清嗓聲吼叫聲嗤鼻子犬吠聲重復(fù)語(yǔ)言模仿語(yǔ)言穢語(yǔ)1.

不隨意，僅能短時(shí)控制2.

重復(fù)、刻板3.

心理因素、情緒緊張、軀體疾病時(shí)癥狀加重4.

睡眠時(shí)減輕或消失抽動(dòng)障礙特點(diǎn)抽動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)類型短暫性抽動(dòng)癥：指每天都有抽動(dòng)，持續(xù)兩周以上、一年以內(nèi)者。12%，男：女=3:1慢性運(yùn)動(dòng)或聲帶抽動(dòng)癥：是以限于一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)為特征的一種抽動(dòng)障礙，持續(xù)一年以上者。如果兩者同時(shí)存在，則診斷為Tourette綜合征。發(fā)聲或多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（Tourette綜合征)：“抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征”，常為終身疾病，0.7%，男：女=3:1抽動(dòng)障礙的病因遺傳因素：常染色體顯性遺傳，多基因遺傳。神經(jīng)生化因素：紋狀體DA活動(dòng)過多，突觸后膜DA受體超敏，DA、5-HT、GABA等多種遞質(zhì)失調(diào)。器質(zhì)性因素：可能與圍生期損害（產(chǎn)傷、窒息等）有關(guān)。杏仁核一紋狀體通路、扣帶回基層節(jié)及腦干。心理社會(huì)因素：兒童受到精神創(chuàng)傷、過度緊張等影響可能誘發(fā)或加重抽動(dòng)癥狀。其他因素：感染疾病、服用藥物（如服中樞興奮劑和抗精神病藥物）可能引起抽動(dòng)障礙。短暫性抽動(dòng)障礙

又稱抽動(dòng)癥或習(xí)慣性痙攣，是兒童期最常見的一種抽動(dòng)障礙。特點(diǎn)為急性單純性抽動(dòng)，常限于某一部位一組肌肉或兩組肌肉群發(fā)生運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)。通常所見的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀為不自主的眨眼、皺額、咬唇、露齒、吸鼻、搖頭、點(diǎn)頭、聳肩等；少數(shù)病例為簡(jiǎn)單性發(fā)聲抽動(dòng)，表現(xiàn)反復(fù)咳聲、哼氣或清噪聲等。起病于學(xué)齡早期，在4-7歲的兒童最常見，男孩多見。慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙

多見于成年人，它具有抽動(dòng)障礙的特征，但運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)并不同時(shí)存在，而且癥狀相對(duì)不變，病程一年以上，可持續(xù)數(shù)年、甚至終生。

發(fā)聲或多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙

即Tourette綜合征（以下簡(jiǎn)稱TS）或稱為抽動(dòng)一穢語(yǔ)綜合征。這是一類癥狀復(fù)雜多樣、嚴(yán)重的類型。1885年George

Gilles

dela

Tourette系統(tǒng)報(bào)告了

9例，故以此命名。TS臨床特征為多部位、形式多種多樣的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，或表現(xiàn)為復(fù)雜性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，多數(shù)病例同時(shí)出現(xiàn)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動(dòng)，復(fù)發(fā)性發(fā)聲如重復(fù)言語(yǔ)或字句、無聊的語(yǔ)調(diào)、重復(fù)刻板的穢語(yǔ)等。

發(fā)聲或多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（2）TS患兒常伴有注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫障礙、攻擊行為、自傷行為、學(xué)習(xí)困難和情緒改變，因而更加重患兒心理困擾和妨礙社會(huì)適應(yīng)。TS病程緩慢進(jìn)展，癥狀可起伏波動(dòng)，新的癥狀代替舊的癥狀，嚴(yán)重程度不一。本癥患兒大多數(shù)智力正常，一般都自知有病。

抽動(dòng)癥（短暫性抽動(dòng)障礙）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

單個(gè)或多個(gè)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，常表現(xiàn)為眨眼、扮鬼臉或頭部抽動(dòng)等簡(jiǎn)單抽動(dòng)。抽動(dòng)天天發(fā)聲，一天多次，至少已持續(xù)2周，但不超過1年。某些患兒的抽動(dòng)只有單次發(fā)作，另一些可在數(shù)月內(nèi)交替發(fā)作。18歲前起病，以4-7歲兒童最常見。不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病所致。慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

不自主運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲，可以不同時(shí)存在，常一天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)。在1年中沒有持續(xù)2個(gè)月以上的緩解期。18歲前起病，至少已持續(xù)1年。不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其它疾病所致。

Tourette綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表現(xiàn)為多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和一種或多種發(fā)聲抽動(dòng)，多為復(fù)雜性抽動(dòng)，二者多同時(shí)出現(xiàn)。抽動(dòng)可在短時(shí)間內(nèi)受意志控制，在應(yīng)激下加劇，睡眠時(shí)消失。日常生活和社會(huì)功能明顯受損，患者感到十分痛苦和煩惱。18歲前起病，癥狀可延續(xù)至成年，抽動(dòng)幾乎天天發(fā)生，一天多次，至少已持續(xù)1年以上，或間斷發(fā)生，但1年中癥狀緩解不超過2個(gè)月。不能用其他疾病來解釋不自主抽動(dòng)和發(fā)聲。抽動(dòng)障礙的治療藥物治療：氟哌啶醇（0.5-5mg/qd)約有2/3的患者使用小劑量可以好轉(zhuǎn)，其他抗精神病藥亦可使用如匹莫齊特、利培酮等；可樂定約一半患兒有效，對(duì)其伴發(fā)的多動(dòng)癥癥狀也可有效。此藥也應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用，2-3月療效還可增加。0.075mgtid。硫必利不良反應(yīng)較氟哌啶醇少，療效也較弱，100-300mg/d,一般一兩周后起效?？挂钟羲帉?duì)伴有強(qiáng)迫癥狀者有效，抽動(dòng)亦可減輕，劑量略大于抑