大家好!安全輸液的新概念廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)副主任護(hù)師畢軍英臨床上為什么會(huì)采用輸液？因?yàn)檩斠函煼ㄊ侄沃苯?、見效快，所以，醫(yī)生和患者都愿意采用輸液方式治療，它成為現(xiàn)代臨床治療中不可缺少的重要的治療手段和方法。與其他技術(shù)一樣，輸液療法在具有其優(yōu)越性的同時(shí)，也存在著相當(dāng)?shù)呢?fù)面影響輸液傳染病主要是由于藥物、輸液器具中存在的細(xì)菌、病毒等物質(zhì)，通過重復(fù)使用輸液器具、形成交叉感染而導(dǎo)致。

輸液污染病是由于輸液劑制品中存在的大量異物隨藥液進(jìn)入血液后對(duì)人體造成的各種傷害。輸液污染病的臨床表現(xiàn)為輸液反應(yīng)，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)全國(guó)30%的醫(yī)療糾紛都是由于輸液引起的，引起輸液反應(yīng)的原因是什么呢？

案例一:1999年，北京某大醫(yī)院在給一名兒童靜脈輸注魚腥草藥液時(shí)，致使兒童前臂局部組織壞死。在調(diào)查事故原因時(shí),發(fā)現(xiàn)魚腥草注射液是符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),輸液器具也沒有致熱源,這樣,問題歸結(jié)到了護(hù)士不正規(guī)操作導(dǎo)致污染而起。案例三：2000年，北京一老年患者住院時(shí)輸液甘露醇，這個(gè)患者在一年內(nèi)前后換過兩家醫(yī)院，在前面的一家醫(yī)院輸注時(shí)無(wú)異常，在后面一家醫(yī)院輸注時(shí)，立即出現(xiàn)寒顫。第一個(gè)案例的那次事故發(fā)生后，專家對(duì)藥液進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)魚腥草中藥制劑中的微粒超過了40000個(gè)/毫升，已經(jīng)大大超標(biāo)。這么多的微粒進(jìn)入人體后，堵塞毛細(xì)血管，造成局部循環(huán)障礙，從而造成組織缺血、缺氧而壞死。第三個(gè)案例，甘露醇因溫度變化會(huì)出現(xiàn)雪花狀結(jié)晶體，這種結(jié)晶體進(jìn)入血管不能溶解，成為異物傷害患者。加之患者年老體弱，于是出現(xiàn)了明顯的輸液不良反應(yīng)。什么是微粒？微粒-----是指那些外來(lái)的、非溶性的、直徑50微米以下的、肉眼觀察不到的微小顆粒雜質(zhì)。1米=1000毫米1毫米=1000微米

微粒的主要來(lái)源一、生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的微粒：

在生產(chǎn)過程中，許多環(huán)節(jié)都會(huì)對(duì)藥液產(chǎn)生不同程度的污染。a.膠體微粒b.碳黑微粒c.脂肪栓微粒

b.醫(yī)院自己生產(chǎn)或配置的大輸液或藥劑，由于生產(chǎn)條件限制，藥劑中存在著較多的碳黑微粒。藥物在生產(chǎn)過程中需用水過濾，使用的過濾介質(zhì)是碳，碳有吸附性，但會(huì)有活性碳脫落，進(jìn)入藥液中。

c.脂肪乳中含有脂肪栓微粒。脂肪乳未完全乳化，會(huì)形成脂肪栓微粒，刺激血管，容易產(chǎn)生靜脈炎。a.研究發(fā)現(xiàn)，聚氯乙烯塑料袋每袋（500ML）約含有150萬(wàn)個(gè)塑料微粒。輸液過程中，由于藥物化學(xué)性能的各不相同，藥液還會(huì)與玻璃瓶或塑料相互作用，產(chǎn)生新的微粒。b.采用現(xiàn)在的一次性輸液器是纖維素過濾介質(zhì)的過濾器，會(huì)產(chǎn)生大量纖維微粒。纖維素過濾介質(zhì)經(jīng)過藥液浸泡后，纖維素膜易疏松脫落，又產(chǎn)生了新的微粒，即纖維素微粒。（纖維微粒是引起肉芽腫的重要原因，對(duì)人體的危害極大）a.穿刺膠塞會(huì)產(chǎn)生橡膠微粒。

插管、排氣等操作可使輸液中的微粒明顯增加，尤其是50微米以上的異物和纖維。盡管目前在針劑或粉劑生產(chǎn)中，采用隔離膜防止橡膠塞與藥液接觸污染，但隔離膜針頭穿刺后，橡膠進(jìn)入藥液的問題仍不能避免。

實(shí)驗(yàn)證明：對(duì)橡膠穿刺三次后與穿刺前比較，發(fā)現(xiàn)藥液中僅5至10微米的微粒就增加近27倍，而且穿刺的次數(shù)越多，產(chǎn)生的微粒越多。顯微鏡下的橡膠微粒圖：b.切割安瓿會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)小的玻璃屑微粒。安瓿在熱封口過程中，瓶?jī)?nèi)形成負(fù)壓。切割安瓿的操作方法不規(guī)范，會(huì)產(chǎn)生幾十萬(wàn)個(gè)細(xì)小玻璃屑微粒。安瓿斷裂的瞬間，瓶?jī)?nèi)的負(fù)壓把玻璃碎屑吸入藥液。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：即使在最規(guī)范的操作情況下，每只安瓿仍可產(chǎn)生近1萬(wàn)個(gè)玻璃屑微粒，再經(jīng)輸液或注射進(jìn)入人體，終生無(wú)法消除。

c.輸液環(huán)境會(huì)造成塵埃微粒。

病房中人走動(dòng)時(shí)會(huì)帶起大量塵埃、纖維和細(xì)菌，輸液時(shí)，這些微粒會(huì)通過輸液器的進(jìn)氣管進(jìn)入藥液，可使藥液里的微粒增加幾十倍。實(shí)驗(yàn)證明:在輸液滴注40、60分鐘后，病室輸液中污染的微粒是實(shí)驗(yàn)室的601%、670%，而且輸液的時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)入輸液中的微粒就越多。輸液后將剩余的藥液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),陽(yáng)性率達(dá)71%。實(shí)驗(yàn)人員還發(fā)現(xiàn)：空氣中的二氧化碳還可以藥液中的鈣鹽產(chǎn)生碳酸鈣結(jié)晶。顯微鏡下的塵埃微粒圖：d.添加藥物產(chǎn)生微粒污染。添加藥物的順序不同，產(chǎn)生的微粒數(shù)量也不同。大量實(shí)驗(yàn)表明：一次添加的藥物品種越多，產(chǎn)生的微粒越多。四、藥液放置時(shí)間和存儲(chǔ)條件對(duì)產(chǎn)生微粒的影響。溫度、濕度、光線的變化會(huì)影響微粒的形成。該避光而未避光的藥物會(huì)產(chǎn)生結(jié)晶微粒。很多醫(yī)院在沒有采用避光輸液器時(shí)，都用窗簾或黑布罩擋住光線，這樣，既影響藥液的療效，操作又非常麻煩，同時(shí)，由于光的作用還會(huì)產(chǎn)生大量微粒。關(guān)于中藥制劑中微粒的研究

中草藥是我國(guó)的傳統(tǒng)藥物，由于毒性小，療效好而深受臨床喜愛。人們發(fā)現(xiàn)，中草藥制劑常常在臨床輸液時(shí)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，即熱原樣反應(yīng)。這一問題長(zhǎng)期困惑著臨床，醫(yī)院唯一可以采取的辦法就是將這種制劑暫停使用。

伏爾特公司2001年至2002年，對(duì)臨床輸注中草藥制劑的問題進(jìn)行了深入科學(xué)分析及研究。對(duì)目前臨床使用的四十多種中草藥制劑從生產(chǎn)到臨床應(yīng)用進(jìn)行了廣泛測(cè)試。部分中草藥制劑的微粒測(cè)試狀況表（個(gè)/ml）

藥名

≥5μm

≥10μm

≥25μm

丹參961.3105.01.3魚腥草1001.2112.01.8普樂林18.01.20.0醒腦靜1010.7100.30.0清開靈431.220.00.4參麥450.029.00.7雙黃連364.031.21.8藥名

≥5μm

≥10μm

≥25μm

刺五加570.751.01.0穿琥寧356.05.00.0血栓通80.611.20.0金納多155.412.40.8脈絡(luò)寧44.811.62.0茵桅黃396.738.30.0丹參粉針155.426.43.2燈盞花素61.018.02.0得力生37.43.20.0由于國(guó)內(nèi)的藥物提純工藝有限，目前已有一些化療藥物及中成藥的生產(chǎn)廠家，在銷售藥品時(shí)，免費(fèi)配送精密過濾輸液器來(lái)保證他們的藥品安全。微粒進(jìn)入人體內(nèi)，到底引起什么危害呢？一、造成血管栓塞或局部組織壞死成人毛細(xì)血管直徑為6—8μm，嬰幼兒頭部的毛細(xì)血管僅3—5μm。當(dāng)藥液中的微粒直徑超過毛細(xì)血管直徑時(shí)，就可直接堵塞毛細(xì)血管，引起供血不足，組織缺氧，產(chǎn)生水腫和炎癥。如果引起小動(dòng)脈的阻塞可抑制氧化代謝或其他代謝活動(dòng)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和器官壞死。微粒大于微血管徑時(shí)形成微循環(huán)障礙二、靜脈炎在輸液過程中，患者肢體出現(xiàn)疼痛、麻木，局部出現(xiàn)紅疹，血管變硬、變色，或是整個(gè)肢體的血管變成清晰可見的淡紅色、肢體血管顏色變成黑褐色。三、肉芽腫當(dāng)小于人體毛細(xì)血管的微粒進(jìn)入人體后，隨著血液流動(dòng)進(jìn)入肺、腦、腎等器官，這些器官里的吞噬細(xì)胞會(huì)在吞掉微粒后死亡，死亡的吞噬細(xì)胞釋放的一種水解蛋白會(huì)不斷地粘附另一個(gè)死亡的吞噬細(xì)胞，這樣，死亡的吞噬細(xì)胞就越粘越大，停留在腦、肺、腎、眼等毛細(xì)血管密集的組織形成肉芽腫，從而堵塞毛細(xì)血管，造成供血不足，循環(huán)障礙，直至組織壞死。四、過敏反應(yīng)臨床研究表明，微粒可引起抗原反應(yīng)。藥劑中含有的藥物結(jié)晶微粒、聚合物、降解物及其他異物，都可在注射部位與組織蛋白發(fā)生反應(yīng)，從而引起過敏反應(yīng)。主要臨床表現(xiàn)是：斑疹，瘙癢，丘疹。五、腫瘤形成和腫瘤樣反應(yīng)纖維微粒進(jìn)入人體，最容易受肺部濾網(wǎng)阻攔而沉積在肺部，形成肉芽腫。肉芽腫病變進(jìn)一步發(fā)展，?？梢鸱伟?。六、熱原樣反應(yīng)臨床輸液時(shí)，患者常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、惡心、嘔吐、呼吸困難等現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)上稱之為熱原反應(yīng)，臨床出現(xiàn)輸液反應(yīng)時(shí)，往往都是從藥液及輸液器具是否有熱原這方面進(jìn)行檢查，在排除這方面的原因后，其他可能想到的產(chǎn)生熱原的途徑就只有護(hù)理人員操作不規(guī)范所致了。輸液治療雖然療效快，但沒有采用精密過濾雜質(zhì)，就等于往血管里注入臟東西。解決輸液污染病的辦法對(duì)藥液生產(chǎn)各環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。規(guī)范大輸液的生產(chǎn)。對(duì)臨床輸液操作進(jìn)行有效的控制。規(guī)范輸液器具的生產(chǎn)和質(zhì)量控制。

國(guó)家對(duì)輸液器的四次改革及國(guó)家強(qiáng)制使用藥液終端過濾器

1、輸液療法的誕生。2、一次性輸液器的使用。3、輸液器帶過濾器。（過濾介質(zhì)的孔徑為15μm±1，濾除率不小于80%）4、精密藥液過濾器。(過濾介質(zhì)的孔徑小于等于5μm，濾除率不小于90%)2002年2月1日，北京伏爾特技術(shù)公司按國(guó)家頒布新標(biāo)準(zhǔn)，編號(hào)為GB18458.1－2001，制定精密藥液過濾器的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為：過濾介質(zhì)的孔徑小于等于5μm，濾除率不小于90%。這一標(biāo)準(zhǔn)的頒布，標(biāo)志著“安全輸液”理念的產(chǎn)生，并達(dá)到甚至超過了國(guó)外的同類產(chǎn)品。執(zhí)行GB8368－1998標(biāo)準(zhǔn)的普通輸液器，過濾介質(zhì)的孔徑為15μm±1，濾除率不小于80%，顯然，這一標(biāo)準(zhǔn)仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外先進(jìn)水平。符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB18458.1－2001要求，過濾介質(zhì)的孔徑小于等于5μm，濾除率不小于90%最應(yīng)該使用精密過濾輸液器的患者由于嬰幼兒血管比成人細(xì)，自身免疫能力也低，微粒引起的反應(yīng)和對(duì)他們?cè)斐傻奈：σ哺鼑?yán)重。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，在給嬰幼兒輸液時(shí)，最需要使用精密過濾輸液器！肺部疾病、化療患者輸液時(shí)最容易產(chǎn)