新生兒與新生兒疾病DepartmentofPediatrics,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity

成勝權2008年6月疾病篇新生兒窒息

新生兒窒息?指新生兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導致低氧血癥和混合性酸中毒

☆我國發(fā)生率5～10％

☆我國每年2000萬新生兒出生，窒息數(shù)約100萬

☆死亡或致殘的原因之一

☆占嬰兒死亡的20％～30％病因母體因素:妊高征、貧血、心臟病、肺結核等造成胎兒缺氧。產時因素:胎位異常、羊膜早破、羊水過多、胎盤（早剝、前置、功能不足）、臍帶（繞頸、脫垂）、產程延長、藥物應用不當?shù)?。新生兒因?早產、多胎、顱內出血、心腦血管畸形、膈疝、羊水和胎糞吸入、感染等。阻斷母體與胎兒間血液交換

阻塞胎兒或新生兒氣道缺氧病理生理胎兒呼吸向新生兒呼吸轉變胎兒肺液從肺中清除表面活性物質分泌肺泡功能殘氣量建立肺循環(huán)阻力下降，體循環(huán)阻力增加，PDA、PFO關閉血液重新分布

窒息→缺氧、酸中毒使體內血液重新分布→代償保證重要臟器血供→缺氧持續(xù)無代償→多臟器損害（心、腦、腎）窒息后發(fā)生？呼吸改變原發(fā)性呼吸暫停（初起1~2分鐘出現(xiàn)呼吸深快，隨即轉為呼吸抑制和心率減慢），窒息持續(xù)存在→繼發(fā)性呼吸暫停（喘息樣呼吸、呼吸越來越弱、心率減慢、血壓下降，最后進入呼吸暫停）

血液生化代謝改變窒息→缺氧→生化改變（低氧、pH↓、高→低血糖、低鈣、低鈉）臨床表現(xiàn)與診斷胎兒宮內窒息：初興奮期，胎動增加和胎心加快。后進入抑制期，胎動減少，胎心減慢，最后心臟停博，肛門括約肌松弛，排出胎糞，羊水被污染。新生兒窒息：出生后表現(xiàn)心率緩慢，呼吸暫?；蚝粑щy，肌張力低下，反應差，哭聲低，呻吟，肺部可聽到粗濕啰音或捻發(fā)音，血壓下降，進入休克狀態(tài)。

新生兒Apgar評分法生后1分鐘評分結果評定窒息程度，滿分10分0~3分----重度窒息4~7分----輕度窒息8~10分--無窒息Ａ（appearance）膚色、p（pulse）心率、g（grimace）刺激后反應、a（activity）肌張力、r（respiration）呼吸

體

征

評

分

標

準012皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率無

小于100次／分

大于100次對刺激反應無反應有些動作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢能活動呼

吸無慢、不規(guī)則正常、哭聲響窒息程度判斷Apgar復蘇ABCDE復蘇蘇方案A（airway）吸吸凈呼吸吸道粘液液B（breathing）刺刺激呼吸吸C（circulation）維持持正常循循環(huán)D（drugs）藥物物治療E（evaluation））評價前3項最最為重要要，其中A為為根本，B為關關鍵，C為目標標。具體操作作☆清理呼吸吸道（A）原則：先清理呼呼吸道，，才能刺刺激呼吸吸吸凈口腔腔和鼻腔腔粘液，，先口腔腔后鼻腔腔（橡皮球球或低壓壓電動吸吸引器））如羊水中中有胎糞糞，可用用胎糞吸吸引管☆建立呼吸吸（B））觸覺刺激激－－拍拍打或彈彈足底，，有R和P>100次/分，觀察。無規(guī)律R或P<100次/分分，如下進進行。正壓通氣氣－－面面罩和氣氣囊正壓壓通氣（（頻率40～60次/分，，吸呼比比1：2，壓力力20～～40cmH2O），，如面罩正壓通通氣30秒，無規(guī)律R或P<100次/分分，如下進進行。氣管插管管正壓通通氣－－－頻率、、吸呼比比、壓力力同上。?！罨謴脱h(huán)環(huán)（C））如氣管插插管正壓壓通氣30秒后后，無R或P<60次/分分，同時用用雙手拇指指或右手手中、食食兩指指指端垂直直按壓胸胸骨下1/3處，深度度1.5~2cm，頻率為120次/分，實施施15~30秒后進行行評價。。同時面面罩加壓壓給予純純氧吸入入?！钏幬镏委煰煟―））經胸外心心臟按壓壓及氣管管插管后后仍無R或P<80次/分者。①1:10000腎上腺素素0.2~0.3ml/次,IV或氣管內注注入，間間隔1~2分鐘，重重復1~2次；②5%碳碳酸氫鈉鈉糾酸；；③全血、、血漿或或生理鹽鹽水擴容容；④低血壓壓時用多多巴胺或或多巴酚酚丁胺（（微量泵泵）；⑤出生前前6h內母親用用過麻醉醉藥，納納絡酮0.05~0.1mg/kg/次,氣管內滴滴入、IV或IM，間間隔30~60分鐘，重重復1~2次?！顝吞K后處處理監(jiān)護T、、R、P、BP尿量、膚膚色、血血糖、血血氣、電電解質轉運NICU呼吸、心心率、膚膚色－－－窒息復復蘇評估估三大指指標原則：評評估→決決策→措措施→再再評估→→再決策策→再措措施概念圍產期窒息引起起的部分分或完全全、腦血血流減少少或暫停停而導致胎胎兒或新新生兒腦腦損傷。。臨床出出現(xiàn)一系系列腦病病的表現(xiàn)并并可產生生永久性性神經功功能缺陷陷,在在我國是是引起腦性癱瘓瘓的主要要原因之之一.新生兒缺缺氧缺血血性腦病病（HIE）早產兒發(fā)發(fā)生率高高，但足足月兒數(shù)數(shù)量多病因1.母親親因素妊妊高癥,大出血血,心肺肺疾病等等2.胎盤盤異常早早剝剝,前置置,功能能不良等等3.胎兒兒因素宮宮內內發(fā)育遲遲緩,早早產,過過期產等等4.臍帶帶血流阻阻斷脫脫垂,打結,繞頸,受壓等等5.分娩娩過程因因素急急產,滯產,手術產產,胎位位異常等等6.新生生兒因素素窒窒息,呼呼吸窘迫迫,呼吸吸暫停等等圍生期窒窒息是主主要病因因缺缺氧氧是核心心★腦水腫★神經元死死亡及梗梗塞★出血★早產兒表表現(xiàn)腦室室周圍白白質軟化化，腦室室周圍室室管膜下－－腦室內內出血病理學改改變新生兒缺缺氧缺血血性腦病病臨床表表現(xiàn)及分分度輕度中中度重重度度意識過過度興興奮嗜嗜睡、、遲鈍昏昏迷肌張力正正常常減減低低松松軟擁抱反射射稍稍活躍減減弱弱消消失吸吮反射射正正常常減減弱弱消消失驚厥或癱癱瘓無無通通常常伴有多多見或或持續(xù)呼吸衰竭竭無無無無或或輕度常常有瞳孔改變變無無縮縮小不不對稱稱,擴大大/反射射消失前囟張力力正正常正正?；蚧蛏燥枬M滿飽飽滿、、緊張病程及預預后癥癥狀持續(xù)續(xù)24h大大多多1周后后癥狀消消多多數(shù)數(shù)1周內內死亡,存左右,預預后好失失,否則留留有后遺遺癥活活者多多留有后后遺癥診斷圍產期缺缺氧史,特別是是窒息史史＋神經癥狀狀（意識，，肌張力力，原始始反射，，驚厥，，瞳孔））＋影像學檢檢查輔助檢查查腦電圖頭顱CT及MRIB超CPK腦腦型同功功酶腦干聽覺覺誘發(fā)電電位治療無切實有有效的治治療措施施,預防防為主目的:改改善缺氧氧缺血狀狀況,維維持正常常腦代謝謝與功能能,降低后遺遺癥的發(fā)發(fā)生或減減輕后遺遺癥程度度1.支持持治療:維持良良好通氣氣、維持持腦及全全身的血血流灌注注和能量量供給、、維持血血糖2.控制制驚厥3.治療療腦水腫腫、降顱顱壓4.營養(yǎng)養(yǎng)腦細胞胞促促進神神經細胞胞生長5.其它它亞亞低溫，，后期康康復新生兒呼呼吸窘迫迫綜合征征（RDS）又稱新生生兒肺透透明膜病病（HMD）指出生后后不久出出現(xiàn)的進進行性呼呼吸困難難?青紫紫?呼氣氣性呻吟吟?吸氣氣性三凹凹征和呼呼吸衰竭竭?是由由于肺泡表面面活性物物質（PS）缺乏所致致。主要發(fā)生生于早產產兒,糖糖尿病病母親兒兒、剖宮宮產兒、、雙胎第第二和男男嬰發(fā)生生率高??病理特征征為肺泡泡壁至終終未細支支氣管壁壁上附有有嗜伊紅紅透明膜膜和肺不不張?PS由肺泡Ⅱ型型上皮細細胞所合成是一種脂脂質蛋白白復合物物：磷脂脂（二棕櫚酰酰磷脂酰酰膽堿）、中性性脂肪、、蛋白質質PS功能能：降低肺泡泡表面張張力促進液體體吸收保持小氣氣道開放放和大氣氣道粘膜膜纖毛系系統(tǒng)功能能局部防御御功能發(fā)病機理理PS缺乏乏導致：肺泡塌陷陷，肺順順應性↓↓，形成成肺不張張肺泡血流流換氣障障礙，PaO2、酸中中毒肺血管管通透透性增增加，，血漿漿外滲滲，纖纖維蛋蛋白沉沉著，，在肺肺泡內內表面面形成成嗜伊伊紅透透明膜膜癥狀與與體征征出出生生時多多正常常,生生后2－6小時時逐漸出出現(xiàn)呼呼吸增增快,鼻翼翼扇動動,繼繼而呼呼吸不不規(guī)則則,呼呼吸暫暫停??隨著著病情情的發(fā)發(fā)展,呼吸困困難呈呈進行行性加加重,出現(xiàn)現(xiàn)吸氣氣性三三凹征征和呼呼氣性性呻吟吟,明明顯發(fā)紺紺。生后2-3天重重，3天后后PS合成成增加加，4～5天達達正常常水平平X線檢檢查兩肺野野透明明度明明顯降降低,可見見均勻細細小顆顆粒的的斑點點狀陰陰影和和網狀狀陰影影臨床表表現(xiàn)☉早產☉生后12小小時內內（12小小時后后出現(xiàn)現(xiàn)呼吸吸窘迫迫不考考慮）☉出現(xiàn)進進行性性呼吸吸困難難,吸吸氣性性三凹凹征或或呼氣氣性呻呻吟和和明顯顯的發(fā)發(fā)紺,呼吸吸衰竭竭☉典型X線表表現(xiàn)（（毛玻玻璃樣樣、支支氣管管充氣氣征、、白肺肺）診斷綜合急急救措措施使使患兒兒度過過極期期，使使新生生兒能能產生生足量量的PS：：機械通通氣＋＋PS①一般般治療療：保保溫、、糾酸酸、維維持電電解質質、熱熱量補補充、、抗感感染、、關閉閉PDA②糾正正缺氧氧：吸吸氧、、持續(xù)續(xù)氣道道正壓壓呼吸吸（CPAP））、機機械通通氣③PS替代代療法法：天天然人工（（固蘇蘇爾））盡早早用氣氣道道注入入治療新生兒兒黃疸疸體內RBC破壞壞增加加或肝膽系系統(tǒng)膽膽紅素素代謝謝異常，使使血中中膽紅紅素增增高，皮皮膚、、粘膜膜及鞏鞏膜黃染，，甚至至腦功功能障障礙的一組組臨床床癥狀狀。新生兒兒膽紅紅素代代謝特特點1.膽膽紅素素產生生過多多:低低氧環(huán)環(huán)境——RBC多多—呼呼吸建建立--紅紅細胞胞破壞壞↑；；RBC壽壽命短短2.膽膽紅素素與白白蛋白白聯(lián)結結運送送能力力差:出生生后的的早期期有輕輕度酸酸中毒毒,影影響膽膽紅素素與白白蛋白白的聯(lián)聯(lián)結,早產產兒白白蛋白白更低低3.肝肝細胞胞攝取取未結結合膽膽紅素素能力力不足足:Y、Z蛋白白合成成不足足4.形形成直直應膽膽紅素素能力力低:生后后一周周內,肝功能能發(fā)育育未成成熟(UDPGT活活性差差,生生后一一周才才開始始增多多)；；排泄泄直應應膽紅紅素的的能力力差。。5.膽膽紅素素的肝肝腸循循環(huán):①正正常寄寄生菌菌群少少—隨隨膽汁汁進入入腸腔腔的結結合膽膽紅素素不能能被還還原為為尿膽膽原隨隨糞便便排出出;②②出生生時腸腸道中中的β-葡萄糖糖醛酸酸苷酶酶活性性高易易使直直應膽膽紅素素逆轉轉為未未結合合膽紅紅素,后者者為脂脂溶性性,易易透過過腸壁壁進入入血流流。生理性性黃疸疸:指新生生兒于于生后后2～～3天天出現(xiàn)現(xiàn)輕度度的未未結合合膽紅紅素增增高，，除皮皮膚和和鞏膜膜輕度度黃染染外，，無其其他病病理性性損傷傷。⑴一般般情況況好,黃疸疸輕,不伴伴其它它癥狀狀;⑵足月月兒生生后2-3天出現(xiàn)，，4～～5天天達高高峰，，10-14天天消退退;早產兒兒生后后3-5天出現(xiàn)，，5～～7天天達高高峰，，2-4周周消退退⑶血清清膽紅紅素：：足月月兒<221mmol/L(12.9mg/dl),早產兒兒<257mmol/L(15mg/dl);⑷每日日血清清膽紅紅素升升高<85mmol/L(5mg/dl)。新生兒兒黃疸疸分類類病理性性黃疸疸:①黃黃疸出出現(xiàn)早（出生生后24h內））；②黃黃疸程程度重（血清清膽紅紅素足足月兒兒>221mmol/L，早產兒兒>257mmol/L），或或膽紅紅素每每日上上升>85mmol/L；③黃黃疸持持續(xù)時時間長（足月月兒>2周周，早早產兒兒>4周））或退退而復現(xiàn)；；④血血清結合膽膽紅素素>34mmol/L（2mg/dl）。。病理性性黃疸疸產生生的原原因感染性非感染性膽紅素產生過多新生兒肝炎溶血性疾病(ABO，Rh)

，新生兒出血(血腫、顱內出血)，新生兒多血癥(胎-胎、胎-胎盤輸血)膽紅素排泄障礙膽道閉鎖或狹窄、膽總管囊腫混合因素敗血癥母乳性黃疸，遺傳性疾病（G-6-PD），藥物性黃疸新生兒兒溶血血病（（HDN））新生兒兒溶血血?。合抵改改缸友筒徊缓希?，母血血中的的胎兒兒紅細細胞的免免疫抗抗體IgG通過過胎盤盤進入入胎兒兒循環(huán)，發(fā)發(fā)生同同種免免疫反反應，，而導導致的的溶血血。最多發(fā)發(fā)生于于：ABO溶血血(85.3%):母O型,子A型,其次次母O型,子B或AB型型,可可發(fā)生生于第第一胎胎.(1/5發(fā)發(fā)病)Rh溶溶血(14.6%):國國人少少,母母Rh陰性性，子子Rh陽性性，見見于第第二胎胎,癥癥狀重重，RhD最常常見(1/20發(fā)病病)臨床表表現(xiàn)1、黃疸ABO：出出生第第2~3天天Rh：：出生生24h內內，迅迅速加加重2、貧血輕重不不一，，以Rh為為重3、肝脾腫腫大Rh常常伴胎胎兒水水腫，，肝脾脾腫大大4、膽紅素素腦病病指膽紅紅素（（未結結合））透過過血腦腦屏障障引起起腦組組織的的病理性損損害。。病變變累及及大腦腦基底底核、、視丘丘下核核、蒼蒼白球等神神經核核，故故稱為為核黃黃疸。。如不不及早早防治治可致致智力遲鈍鈍、運運動障障礙、、聽覺覺喪失失等后后遺癥癥或死死亡。。聽不見見美妙妙的歌歌聲走起路路來左左右搖搖晃經常處處于抽抽搐狀狀態(tài)可能永永遠也也不能能站立立黃疸惹惹得禍禍實驗室室檢查查1、有有無溶溶血：：RBC減減少，，Hb降低低，Rt顯顯著增增加。。尿、、糞中中尿膽膽原排排出增增加。。血清清未結結合膽膽紅素素增高高。2、母母子血血型：：母嬰嬰血型型不合合3、血血清特特異性性血型型抗體體：Coomb’s試驗驗：直接接試驗驗陽性性，說說明嬰嬰兒紅紅細胞胞已被被血型型抗體體致敏敏，即即可診診斷。。間接接試驗驗測抗抗體類類型，，可明明確患患兒系系RhD、、RhE或或其他他溶血血病抗體釋釋放試試驗：致敏敏紅細細胞通通過加加熱可可將抗抗體釋釋放出出來，，再加加入標標準紅紅細胞胞即可可確定定釋放放液中中抗體體的特特異性性，陽陽性率率高游離抗抗體：證實實新生生兒血血清中中有無無不配配合的的抗體體（抗抗A或或抗BIgG），，并不不確定定已致致敏紅紅細胞胞。診斷既往史史：死死胎、、流產產、輸輸血、、重癥癥黃疸疸血型檢檢測特異性性抗體體檢查查：Coomb’s試驗驗陽性或或抗體體釋放放試驗驗陽性性，即即可確確診。。治療原則:降低血血中未未結合合膽紅紅素濃濃度,防止止膽紅紅素腦腦病發(fā)發(fā)生產前治治療血漿置置換：：Rh抗體體效價價明顯顯增高高者，，肺未未成熟熟宮內輸輸血：：水腫腫或Hb<80g/L,臍血血管注注濃紅紅酶誘誘導導：預預產期期前1～2周口口服苯苯巴比比妥提前分分娩：：Rh抗體體效價價明顯顯增高高，肺肺已成成熟新生兒兒治療療1.光光療:適用于于任何何原因因引起起的未未結合合膽紅紅素增增高者者.國國內多多采用用藍光光(425-475nm),綠綠光(510-530nm)和日日光(550-600nm)也可可。光照時時間以以黃疸疸程度度決定定，可可每日日照射射12-24h，持持續(xù)1-4天。。原理—未結結合膽膽紅素素吸收收波長長為450-460nm,通過光光和氧氧的作作用，，將4Z，，15Z脂脂溶性性未結合合膽紅素素氧化化或異異構化化，轉轉變?yōu)闉樗苋苄缘牡腅型型膽紅紅素及及光色色素，，從膽膽汁和和尿液液排出出，降降低血血清未未結合合膽紅紅素。。注意事事項:裸體,雙眼眼生殖殖器遮遮擋,補充充水份份和VitB2時間:12h——休12h——12h觀察：：皮膚膚、體體溫、、大便便注意事事項：：在光照照時，，身體體部位位裸露露，但但患兒兒雙眼眼、會會陰均均分別別用黑黑色眼眼罩和和尿布布保護護，以以免視視網膜膜和生生殖腺腺受損損傷。。副作用用：發(fā)熱、、腹瀉瀉、皮皮疹、、皮膚膚呈青青銅色色（青青銅癥癥）、、不顯顯性失失水增增加等等。近近年有有“光光療毯毯”等等冷光光源照照射設設備應應用于于臨床床，其其療效效好，，無上上述蘭蘭光照照射的的缺點點。舒適不需要戴墨鏡鏡穿透性好⒉換血療法⑴指征①出出生時臍血Hb低于120g/L，伴水腫、肝肝脾腫大、充血性性心力衰竭者者；②血清膽紅素素達342mmol/L（20mg/dl）；③膽紅素腦病病早期表現(xiàn)；；④每小時膽紅素上升>12mmol/L。。對于早產及前前一胎病情嚴嚴重者可適當當放寬指征（2）血型選選擇Rh溶血?。海河肁BO同同型（或0型型）Rh陰性的肝素化血血。ABO溶血病?。河肁B型型血漿加0型型紅細胞混合后的血。。（3）換血量量：血量以150～180ml/kg計計算，約為嬰兒全血量的的二倍，總量量約400～600m1。此量可換出出約85％的的致敏紅細胞胞3、藥物治療療:⑴白蛋白白蛋白1g/kg或血漿漿10ml～～20ml/kg/次，，增加未結合合膽紅素與白蛋白結結合⑵酶誘導劑苯巴比妥5mg/kg/d，或尼可可剎米100mg/kg/d⑶激素強的松2.5mg/次，，2～3/d，抑制免疫疫反應，減少少溶血⑷丙球封閉抗體，減減少溶血，利利于防治感染染。常用劑量量200mg/kg/d，，連用2～3日⑸糾酸5%碳酸氫鈉鈉3~5ml/kg，利利于未結合膽膽紅素和白蛋蛋白結合，降低血腦屏障障通透性⑹中藥如茵陳沖劑、、三黃湯4、防治并發(fā)發(fā)癥（1）心力衰衰竭：控制液液量和輸液速速度；利尿和和強心藥。（2）全身性性水腫：白蛋蛋白和速尿等等。（3）膽紅素素腦病：降低低膽紅素含量量（換血）、、控制驚厥、、營養(yǎng)腦細胞胞、適當使用用脫水劑。5、對癥治療療：控制感染，及及時糾正低氧氧血癥、低血血糖癥和低體體溫等。病因1.新生兒免免疫特點:免免疫(體液和和細胞)功能能發(fā)育不完善善,皮膚粘膜膜薄嫩,臍部部感染窗口,白細胞吞噬噬功能↓,補補體水平↓2.感染途徑徑多:宮內感感染、產時感感染、產后感感染3.病原菌:常見菌有大大腸桿菌、金金葡菌、表皮皮葡萄球菌、、克雷白氏桿桿菌(歐美發(fā)發(fā)達國家：B組溶血性鏈鏈球菌和李斯斯特菌).新生兒敗血癥癥葡萄球菌大腸桿菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌臨床表現(xiàn)早發(fā)型：①出出生7天內；；②感染發(fā)生生于出生前或或出生時；③大腸桿桿菌等G-桿桿菌為主；④④多器官損害，發(fā)病率高高。晚發(fā)型：①出出生7天后；；②感染發(fā)生生于出生時或或出生后；③葡萄球球菌、機會菌菌為主；④臍臍炎、肺炎或腦炎等病灶灶，發(fā)病率低低。無特征性表現(xiàn)現(xiàn)主要癥狀：少少吃、少哭、、少動、反應應低下、體溫溫不升、體重不增等,易并發(fā)化膿膿性腦膜炎。。高度懷疑：①黃疸；②肝脾大；③③出血；④休休克；⑤腹脹脹，腸麻痹；；⑥并肺炎、、腦膜炎、壞壞死性小腸結結腸炎、骨髓髓炎等。診斷⒈臨床診斷高危因素＋臨臨床癥狀和體體征＋血象改改變＋CRP升高⒉臨床確診病原菌或病原原菌抗原的檢檢出（培養(yǎng)、、涂片）治療1.用藥原則則:早用藥、、靜脈聯(lián)合應應用、療程足足、依據(jù)細菌菌培養(yǎng)及藥敏敏2.支持療法法:熱量及液液量,血漿或或鮮血，丙球球3.局部處理理:臍炎用3%H2O2或75%酒精精,感染灶切切開引流4.對癥處理理:保暖,止止驚,吸氧,糾酸病因1、產前感染染①母孕期期受病毒（CMV、RV等）、弓形形蟲、細菌等等；羊膜早破破或羊膜絨毛毛膜炎等血行行感染；②吸吸入污染羊水水。2、產時感染染：產道內細細菌血行感染染；吸入污染染羊水。3、產后感染染：呼吸道感感染；醫(yī)源性性傳播；血行行感染。4、病原學：：產前和產時時以G－菌為主，產后后以G+菌為主。新生兒肺炎臨床表現(xiàn)呼吸急促、口口吐白沫、口口唇發(fā)紺，嚴嚴重者可有三三凹征肺部可聞及或或無濕羅音胸