第二章

水、鈉代謝紊亂P697

1第二章

水、鈉代謝紊亂P697

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?

細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?

機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?

有哪些脫水的類型?

脫水病人都有哪些表現(xiàn)?2Questions

2教學(xué)要求（一）掌握各型水、鈉代謝紊亂概念及體液變動規(guī)律和病理生理學(xué)特點(diǎn)；水腫的概念；水腫發(fā)生的基本機(jī)制。（二）熟悉水鈉代謝障礙的分類，體液及血漿滲透壓的變化特點(diǎn)；各型水腫特點(diǎn)及對機(jī)體的影響。（三）了解水、鈉的正常代謝及調(diào)節(jié)；各類水、鈉紊亂的臨床表現(xiàn)及治療原則。3教學(xué)要求3第一節(jié)正常水、鈉代謝

體液

細(xì)胞內(nèi)液(intracellularfluid)

細(xì)胞外液(extracellularfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)

分布于細(xì)胞內(nèi)的液體。

（ICF）分布于細(xì)胞外的液體。

（ECF）4第一節(jié)正常水、鈉代謝體液體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)成人體重60%ICF:40%ECF:20%血漿:5%組織間液:15%一、體液的含量和分布第三間隙液5成人ICF:40%ECF:20%血漿:5%組織間液:體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。特點(diǎn)：年齡越小體液越多

體液隨脂肪的增加而減少脂肪﹤肌肉

10-30%25-80%

故極度肥胖和老年患者對缺水性疾病均較難耐受。6體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。6二、體液的滲透壓

滲透壓的大小取決于體液中滲透活性顆粒的數(shù)目，而與顆粒的大小，電荷或質(zhì)量無關(guān)。

主要的電解質(zhì)：

陽離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+。

陰離子：Cl-

、HCO3-

、HPO42-

、SO42-

、有機(jī)酸和蛋白質(zhì)。體液的電解質(zhì)的特點(diǎn)：

1、細(xì)胞內(nèi)外分布不均

2、各部分體液陰、陽離子總數(shù)相等

3、細(xì)胞內(nèi)外總滲透壓基本相等

4、組織液和血漿的電解質(zhì)在構(gòu)成和數(shù)量上大致相等

5、血漿蛋白（7%）＞組織間液蛋白（0.05%～0.35%）

7二、體液的滲透壓滲透壓的大小取決于體液中滲透活HPO42-ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-

8HPO42-ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:

血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成血漿滲透壓主要決定于離子，尤其是

Na+濃度的高低。膠體滲透壓占總滲透壓的1/200

作用：維持血管內(nèi)外液體交換9血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓血漿滲透壓主要決定于正常血漿滲透壓為280--310mmol/L

<280mmol/L低滲

>310mmol/L高滲正常情況下，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓是相等的。當(dāng)出現(xiàn)滲透壓差時(shí)，主要依靠水的移動來維持細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間滲透壓的平衡。10正常血漿滲透壓為280--310mmol/L10滲透作用示意圖NaH2OH2OH2OH2ONaH2OH2ONaNa問題：當(dāng)體液滲透壓變化時(shí)如何平衡？？11滲透作用示意圖NaH2OH2OH2OH2ONaH2OH2ON水的生理功能：

三、水的平衡1.構(gòu)成組織細(xì)胞、促進(jìn)物質(zhì)代謝

2.調(diào)節(jié)體溫

3.潤滑、運(yùn)輸作用

4.各器官的堅(jiān)實(shí)柔韌程度不同與結(jié)合水有關(guān)

如：心臟--堅(jiān)實(shí)柔韌血液--循環(huán)流動12水的生理功能：

三、水的平衡1.構(gòu)成組織細(xì)胞、促進(jìn)物質(zhì)代謝（1）細(xì)胞內(nèi)外水的平衡

水自由通過,

蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過（2）血管內(nèi)外水的平衡

水和電解質(zhì)自由交換蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限水平衡13（1）細(xì)胞內(nèi)外水的平衡（2）血管內(nèi)外水的平衡水平衡13水的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸道1502000－25002000－250014水的平衡飲水1000～1300尿1000～15002呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)----純水汗液（NaCl：0.15%-0.5%）----低滲液胃液、腸液、胸腔積液、腹腔積液----等滲液15呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)----純水15四、鈉的平衡含鈉量:40—50mmol/kg來源:食鹽分布:40%儲存在骨骼---不可交換

50%在ECF，10%在ICF—可交換排出：腎（主要）：多吃多排、少吃少排、不吃不排汗腺（少量）血清[Na+]正常范圍：130-150mmol/L

16四、鈉的平衡含鈉量:40—50mmol/kg16調(diào)節(jié)系統(tǒng)：

1.渴感中樞（位于下丘腦視上核）2.抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)4.心房利鈉肽（心房利鈉因子）感受器：渴感中樞；容量感受器、壓力感受器；滲透壓感受器五、體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)17調(diào)節(jié)系統(tǒng)：五、體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)17感受器

位置刺激因素效應(yīng)滲透壓感受器下丘腦血漿滲透壓ADH分泌醛固酮分泌容量感受器心房胸腔大靜脈血容量壓力感受器頸動脈竇主動脈弓血壓渴感中樞下丘腦血漿滲透壓血容量18感受器位置刺激因素效應(yīng)滲透壓感受器下丘腦1.口渴中樞口渴中樞血漿滲透壓，[Na+]

血容量渴則思飲尋水，飲水降滲透壓止渴感血管緊張素Ⅱ191.口渴中樞口渴中樞血漿滲透壓，[Na+]血容量渴則作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對水的通透性，增加腎對水的重吸收，減少水的排出。調(diào)節(jié)因素

主：血漿滲透壓、血鈉

次：細(xì)胞外液容量（如血容量）、血壓

2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)20作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對水的通透2.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素壓力感受器血壓↓21ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸3.醛固酮(aldosterone，ALD)

作用——保Na+、保水、排K+、排H+

調(diào)節(jié)因素

主：血容量、血壓

次：血滲、血鈉和血鉀

223.醛固酮(aldosterone，ALD)

作用——保Na有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+23有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低4.心房肽（atriopeptin，ANP）（心房利鈉因子）產(chǎn)生部位：心房肌細(xì)胞生理作用：利鈉、利水、舒血管、抗高血壓刺激因素：血容量↑、心房擴(kuò)張、血鈉↑、血管緊張素↑作用機(jī)制：抑制近曲小管對鈉的重吸收減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的保鈉作用244.心房肽（atriopeptin，ANP）（心房利鈉因子體液容量和滲透壓調(diào)節(jié)小結(jié)1.ADH：減少水的排出，主要維持水的平衡。2.醛固酮：減少鈉的排出，主要維持鈉的平衡。3.利鈉肽：促進(jìn)水、鈉排出。4.血漿滲透壓升高：ADH分泌增多，醛固酮分泌減少5.血漿滲透壓降低：醛固酮分泌增多，ADH分泌減少6.循環(huán)血量降低：ADH和醛固酮的分泌都增加。25體液容量和滲透壓調(diào)節(jié)小結(jié)1.ADH：減少水的排出，主要維持水體液的容量和分布正常水鈉代謝小結(jié)體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水的生理功能和水平衡26體液的容量和分布正常水鈉代謝小結(jié)體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓第二節(jié)脫水dehydration脫水：指體液量明顯減少（超過體重2%），并出現(xiàn)一系列功能代謝變化的病理過程。27第二節(jié)脫水dehydration脫水：指體液量明顯減少幾個(gè)概念低滲性脫水——低容量性低鈉血癥高滲性脫水——低容量性高鈉血癥等滲性脫水——正常血鈉性水過少低鈉血癥——血清鈉離子濃度＜130mmol/L，（低滲）血漿滲透壓＜280mmol/L.高鈉血癥——血清鈉離子濃度＞150mmol/L，（高滲）血漿滲透壓＞

310mmol/L.28幾個(gè)概念低滲性脫水——低容量性低鈉血癥低鈉血癥——血清鈉離子

一、高滲性脫水又稱低容量性高鈉血癥

（hypertonicdehydration）

定義：

以失水多于失鈉，血清[Na+]＞150mmol/L，血滲＞310mmol/L，伴有細(xì)胞內(nèi)外液量均減少。29一、高滲性脫水又稱低容量性高鈉血癥定義：以失水多于失1.原因和機(jī)制

1）水?dāng)z入不足

水源斷絕、消化道疾病不能飲水、嬰兒不能表達(dá)，

渴感障礙、長時(shí)間禁食等。

2）水丟失過多

呼吸道——過度通氣

皮膚——高熱、大汗、甲亢

腎——大量使用利尿劑、脫水劑、尿崩癥等

消化道——嘔吐、腹瀉、消化道引流

純水低滲等滲失液特點(diǎn)：301.原因和機(jī)制

1）水?dāng)z入不足

水源斷絕、2．功能代謝變化：體液分布改變：口渴中樞興奮：口渴、飲水。ADH分泌改變：腎小管重吸收水增多（尿崩癥除外）。細(xì)胞外液水增多，血漿滲透壓和血容量恢復(fù)。低容量高滲細(xì)胞外液減少

312．功能代謝變化：細(xì)胞外液水增多，血漿滲透壓和血容量恢復(fù)。低3.臨床表現(xiàn)（1）口渴:最早出現(xiàn)（2）細(xì)胞內(nèi)液明顯減少（3）尿量減少：ADH分泌↑（4）尿鈉變化：早期或輕度脫水—尿鈉↑晚期或重度脫水—尿鈉↓（5）脫水熱：皮膚蒸發(fā)水減少致散熱減弱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能減弱，導(dǎo)致體溫升高。嬰幼兒多見。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：腦出血，以蛛網(wǎng)膜下腔出血常見。頭痛、煩躁、抽搐、昏迷、死亡。323.臨床表現(xiàn)（1）口渴:最早出現(xiàn)32

4.防治原則

1）原發(fā)病治療

2）補(bǔ)充足量的水5-10%葡萄糖等不含鈉的液體

3）適當(dāng)補(bǔ)鈉高滲糾正后

4）適當(dāng)補(bǔ)鉀

334.防治原則

1）原發(fā)病治療

2）補(bǔ)充足量的

二、低滲性脫水又稱低容量性低鈉血癥（hypotonicdehydration

）

定義：

以失鈉多于失水，血清[Na+]＜130mmol/L，血滲＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。34二、低滲性脫水又稱低容量性低鈉血癥定義：以失鈉多于1.原因和機(jī)制——失液后處理不當(dāng)（1）經(jīng)腎丟失：

①長期使用利尿劑

②腎上腺皮質(zhì)功能不全③腎功能衰竭

（2）腎外丟失

皮膚——大汗，大面積燒傷消化道——?jiǎng)×覈I吐、腹瀉積聚于第三間隙——炎癥、癌癥只補(bǔ)充不足量的水低容量體內(nèi)水＞鈉351.原因和機(jī)制——失液后處理不當(dāng)（1）經(jīng)腎丟失：（2）腎外丟

2.功能代謝變化

（1）體液分布的改變：低鈉水水細(xì)胞水水ECFICF低容量36

2.功能代謝變化

（1）體液分布的改變：低鈉水水細(xì)（2）ADH分泌的變化：早期，ADH↓，腎排水增加，有利于提高細(xì)胞外滲透壓；晚期或重癥，血容量減少明顯，ADH分泌↑，腎小管重吸收水增加，有利于血容量的維持。（3）醛固酮分泌增多：血容量降低、腎血流量減少、鈉濃度降低，都導(dǎo)致腎小管對鈉水重吸收增加。（4）組織液入血：提高血容量

37（2）ADH分泌的變化：早期，ADH↓，腎排水增37ICF↑→細(xì)胞腫脹、神經(jīng)細(xì)胞功能障礙

ECF↓↓

組織間液↓↓→脫水征+

皮膚彈性減退、皮膚干皺、粘膜干裂（體重減輕）,眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷,哭時(shí)無淚等體征。

血漿↓↓→易發(fā)生低血容量性休克、直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速3.臨床表現(xiàn)38ICF↑→細(xì)胞腫脹、神經(jīng)細(xì)胞功能障礙

ECF↓↓組織

3.防治原則

1）防治原發(fā)病，去除病因。

2）糾正不正確的補(bǔ)液。

3）補(bǔ)充等張液和高張液。39

3.防治原則

1）防治原發(fā)病，去除病因。

2）糾正不正低滲性脫水高滲性脫水√哪一種更嚴(yán)重？胞內(nèi)水外移渴感中樞＋40低滲性脫水高滲性脫水√哪一種更嚴(yán)重？胞內(nèi)水外移40三、等滲性脫水(isotonicdehydration)

定義：鈉水成比例丟失血清[Na+]和血滲在正常范圍伴有細(xì)胞外液量減少。等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少，短期內(nèi)均屬于此。41三、等滲性脫水(isotonicdehydration)不處理呼吸不感蒸發(fā)低滲液過多等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水42不處理低滲液等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水424343水鈉代謝障礙小結(jié)掌握：低（高）滲性脫水的概念低（高）滲性脫水對機(jī)體有哪些影響。（注意比較二者之間的不同）

熟悉：各種水鈉代謝紊亂的主要病因。了解：各型水鈉代謝紊亂治療原則。44水鈉代謝障礙小結(jié)掌握：44病例討論男性、40歲，因飯店進(jìn)食后劇烈嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體查：T38℃，BP110/80mmHg，皮膚黏膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血[Na+]158mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L，尿比重>1.020。處理：立即靜脈滴注5%葡萄糖溶液1500ml/d和抗生素治療。2天后尿量恢復(fù)，無渴感。但出現(xiàn)頭昏、厭食、眼窩凹陷和皮膚彈性減退、淺表靜脈萎陷。檢查發(fā)現(xiàn)血[Na+]120mmol/L,血漿滲透壓255mmol/L。問題：1.患者治療前后的主要病理變化是什么？

2.解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。45病例討論男性、40歲，因飯店進(jìn)食后劇烈嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴第三節(jié)水腫(edema)P70546第三節(jié)水腫(edema)P70546水腫：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。積水(hydrops)/積液：過多體液在體腔積聚。

*是病理過程*是等滲液的積聚

47水腫：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。47分類

顯性隱性(4)按外觀表現(xiàn)皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(3)按部位局部性全身性(1)按范圍

心性、肝性、腎性、炎癥性、過敏性(2)按原因48分類顯性(4)按外觀表現(xiàn)皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫水腫的發(fā)病機(jī)制※血管內(nèi)外液體交換失衡——組織液生成多于回流※體內(nèi)外液體交換失衡——鈉、水潴留49水腫的發(fā)病機(jī)制※血管內(nèi)外液體交換失衡49

正常血漿和組織間液間的平衡24L/D21L/D3L/D50正常血漿和組織間液間的平衡24L/D21L/D3L/D5血管內(nèi)外的液體流動方向取決于：①有效流體靜壓（促組織液生成）=毛細(xì)血管平均內(nèi)壓-組織間液流體靜壓=17-（-6.5）=23.5mmHg

血漿濾出生成組織間液

②有效膠體滲透壓（促組織液回流）=毛細(xì)血管膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓=28-5=23mmHg

組織間液回流入毛細(xì)血管

有效濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓

淋巴回流

5151

（一）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1）毛細(xì)血管流體靜壓增高（如心衰、靜脈壓迫、堵塞）2）血漿膠體滲透壓降低（各種原因引起的低蛋白血癥）3）微血管壁通透性增加（炎癥、缺氧、酸中毒）4）淋巴回流受阻（淋巴管壓迫、堵塞）52（一）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)52血漿膠體滲透壓降低（白蛋白減少）：合成減少：肝硬變和嚴(yán)重營養(yǎng)不良丟失過多：腎病綜合癥分解增強(qiáng)：慢性消耗性疾病53血漿膠體滲透壓降低（白蛋白減少）：53肝性水腫54肝性水腫54營養(yǎng)不良性水腫55營養(yǎng)不良性水腫55燒傷性水腫：熱力直接作用－破壞血管壁的結(jié)構(gòu)完整炎性物質(zhì)間接作用－破壞內(nèi)皮細(xì)胞的功能56燒傷性水腫：5657575858（二）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

（鈉、水潴留）59（二）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

（鈉、水潴留）596060鈉水潴留的機(jī)制：

（1）腎小球?yàn)V過率下降（2）腎小管重吸收鈉、水增多

1)近曲小管重吸收水、鈉增多（腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加）

2)腎血流重分布

3)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水、鈉增加(醛固酮、ADH↑)H2OH2OH2O61鈉水潴留的機(jī)制：H2OH2OH2O61腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加示意圖Pr水鈉水鈉正常循環(huán)血量不足62腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加示意圖Pr水水正常循環(huán)血量不足62濾過分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過率腎血漿流量

有效循環(huán)血量不足；腎血流減少，RAAS激活腎小球出球小動脈收縮》入球小動脈收縮血管血壓升高，腎小球?yàn)V過率增加與腎血漿流量減少相比，相對增高，從而使濾過分?jǐn)?shù)增加。出球小動脈流體靜壓下降、膠體滲透壓升高；對近曲小管內(nèi)的水的重吸收增加。63濾過分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過率有效循環(huán)血量不足；腎血流減少，RAA三、水腫的特征

（一）水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響

1.水腫的特點(diǎn)

（1）水腫液的性狀

比重蛋白含量細(xì)胞數(shù)

漏出液＜1.015＜2.5g%＜500/100ml

滲出液＞1.0183g%-5g%多，可見白

細(xì)胞

64三、水腫的特征

（一）水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響

1.水腫的特（2）水腫的皮膚特點(diǎn)

凹陷性水腫：皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，手指按

壓有凹陷，數(shù)秒到1分鐘才平復(fù)。又稱

顯性水腫。

隱性水腫：全身性水腫的病人在出現(xiàn)凹陷性水腫前

已有組織液的積聚，并可達(dá)原體重10%。

65（2）水腫的皮膚特點(diǎn)

凹陷性水腫：皮膚腫脹，彈性差，皺紋變6666（二）全身性水腫的分布特點(diǎn)

心性水腫：低垂部位重力效應(yīng)

（靜脈回流阻力↑）

腎性水腫：眼瞼和面部組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

（疏松伸展度大）

肝性水腫：腹水多見局部血流動力學(xué)

（CT，再生結(jié)節(jié)壓迫→肝靜脈回流受阻）

67（二）全身性水腫的分布特點(diǎn)

心性水腫：低垂部位重力效左心衰→肺水腫右心衰→外周水腫68左心衰→肺水腫右心衰→外周水腫68腎炎性水腫69腎炎性水腫69（三）水腫對機(jī)體的影響

（1）有利方面：稀釋毒素、運(yùn)送抗體。

（2）不利方面

①細(xì)胞營養(yǎng)障礙

②對組織器官的影響

喉頭水腫---氣道阻塞，甚至窒息

腦水腫-----顱內(nèi)壓↑，甚至腦疝

胸水-------壓迫肺，影響呼吸功能

70（三）水腫對機(jī)體的影響

（1）有利方面：稀釋毒素、運(yùn)送抗體水腫的發(fā)生機(jī)制①血管內(nèi)外液體交換組織液生成＞回流水鈉潴留

②體內(nèi)外液體交換毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性淋巴回流腎小球?yàn)V過率↓腎小管重吸收↑心、肝、腎水腫首發(fā)部位71水腫的發(fā)生機(jī)制①血管內(nèi)外液體交換毛細(xì)血管流體靜壓腎小球?yàn)V過小結(jié)1、掌握水腫的概念及發(fā)病機(jī)制（理解為主）2、熟悉水腫的特點(diǎn)3、了解水腫對機(jī)體的影響72小結(jié)1、掌握水腫的概念及發(fā)病機(jī)制（理解為主）72本章節(jié)作業(yè)：名詞解釋

1.低容量性低鈉血癥2.低容量性高鈉血癥3.等滲性脫水4.水腫5.積水問答題

1.低容量性高鈉血癥和低容量性低鈉血癥時(shí)機(jī)體病理生理變化有哪些不同之處？對機(jī)體的主要危害有何不同？

2.水腫的發(fā)生機(jī)制?73本章節(jié)作業(yè)：名詞解釋73預(yù)習(xí)內(nèi)容第五章休克74預(yù)習(xí)內(nèi)容第五章休克74

第二章

水、鈉代謝紊亂P697

75第二章

水、鈉代謝紊亂P697

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?

細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?

機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?

有哪些脫水的類型?

脫水病人都有哪些表現(xiàn)?76Questions

2教學(xué)要求（一）掌握各型水、鈉代謝紊亂概念及體液變動規(guī)律和病理生理學(xué)特點(diǎn)；水腫的概念；水腫發(fā)生的基本機(jī)制。（二）熟悉水鈉代謝障礙的分類，體液及血漿滲透壓的變化特點(diǎn)；各型水腫特點(diǎn)及對機(jī)體的影響。（三）了解水、鈉的正常代謝及調(diào)節(jié)；各類水、鈉紊亂的臨床表現(xiàn)及治療原則。77教學(xué)要求3第一節(jié)正常水、鈉代謝

體液

細(xì)胞內(nèi)液(intracellularfluid)

細(xì)胞外液(extracellularfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)

分布于細(xì)胞內(nèi)的液體。

（ICF）分布于細(xì)胞外的液體。

（ECF）78第一節(jié)正常水、鈉代謝體液體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)成人體重60%ICF:40%ECF:20%血漿:5%組織間液:15%一、體液的含量和分布第三間隙液79成人ICF:40%ECF:20%血漿:5%組織間液:體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。特點(diǎn)：年齡越小體液越多

體液隨脂肪的增加而減少脂肪﹤肌肉

10-30%25-80%

故極度肥胖和老年患者對缺水性疾病均較難耐受。80體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。6二、體液的滲透壓

滲透壓的大小取決于體液中滲透活性顆粒的數(shù)目，而與顆粒的大小，電荷或質(zhì)量無關(guān)。

主要的電解質(zhì)：

陽離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+。

陰離子：Cl-

、HCO3-

、HPO42-

、SO42-

、有機(jī)酸和蛋白質(zhì)。體液的電解質(zhì)的特點(diǎn)：

1、細(xì)胞內(nèi)外分布不均

2、各部分體液陰、陽離子總數(shù)相等

3、細(xì)胞內(nèi)外總滲透壓基本相等

4、組織液和血漿的電解質(zhì)在構(gòu)成和數(shù)量上大致相等

5、血漿蛋白（7%）＞組織間液蛋白（0.05%～0.35%）

81二、體液的滲透壓滲透壓的大小取決于體液中滲透活HPO42-ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-

82HPO42-ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:

血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成血漿滲透壓主要決定于離子，尤其是

Na+濃度的高低。膠體滲透壓占總滲透壓的1/200

作用：維持血管內(nèi)外液體交換83血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓血漿滲透壓主要決定于正常血漿滲透壓為280--310mmol/L

<280mmol/L低滲

>310mmol/L高滲正常情況下，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓是相等的。當(dāng)出現(xiàn)滲透壓差時(shí)，主要依靠水的移動來維持細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間滲透壓的平衡。84正常血漿滲透壓為280--310mmol/L10滲透作用示意圖NaH2OH2OH2OH2ONaH2OH2ONaNa問題：當(dāng)體液滲透壓變化時(shí)如何平衡？？85滲透作用示意圖NaH2OH2OH2OH2ONaH2OH2ON水的生理功能：

三、水的平衡1.構(gòu)成組織細(xì)胞、促進(jìn)物質(zhì)代謝

2.調(diào)節(jié)體溫

3.潤滑、運(yùn)輸作用

4.各器官的堅(jiān)實(shí)柔韌程度不同與結(jié)合水有關(guān)

如：心臟--堅(jiān)實(shí)柔韌血液--循環(huán)流動86水的生理功能：

三、水的平衡1.構(gòu)成組織細(xì)胞、促進(jìn)物質(zhì)代謝（1）細(xì)胞內(nèi)外水的平衡

水自由通過,

蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過（2）血管內(nèi)外水的平衡

水和電解質(zhì)自由交換蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限水平衡87（1）細(xì)胞內(nèi)外水的平衡（2）血管內(nèi)外水的平衡水平衡13水的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸道1502000－25002000－250088水的平衡飲水1000～1300尿1000～15002呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)----純水汗液（NaCl：0.15%-0.5%）----低滲液胃液、腸液、胸腔積液、腹腔積液----等滲液89呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)----純水15四、鈉的平衡含鈉量:40—50mmol/kg來源:食鹽分布:40%儲存在骨骼---不可交換

50%在ECF，10%在ICF—可交換排出：腎（主要）：多吃多排、少吃少排、不吃不排汗腺（少量）血清[Na+]正常范圍：130-150mmol/L

90四、鈉的平衡含鈉量:40—50mmol/kg16調(diào)節(jié)系統(tǒng)：

1.渴感中樞（位于下丘腦視上核）2.抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)4.心房利鈉肽（心房利鈉因子）感受器：渴感中樞；容量感受器、壓力感受器；滲透壓感受器五、體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)91調(diào)節(jié)系統(tǒng)：五、體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)17感受器

位置刺激因素效應(yīng)滲透壓感受器下丘腦血漿滲透壓ADH分泌醛固酮分泌容量感受器心房胸腔大靜脈血容量壓力感受器頸動脈竇主動脈弓血壓渴感中樞下丘腦血漿滲透壓血容量92感受器位置刺激因素效應(yīng)滲透壓感受器下丘腦1.口渴中樞口渴中樞血漿滲透壓，[Na+]

血容量渴則思飲尋水，飲水降滲透壓止渴感血管緊張素Ⅱ931.口渴中樞口渴中樞血漿滲透壓，[Na+]血容量渴則作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對水的通透性，增加腎對水的重吸收，減少水的排出。調(diào)節(jié)因素

主：血漿滲透壓、血鈉

次：細(xì)胞外液容量（如血容量）、血壓

2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)94作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對水的通透2.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素壓力感受器血壓↓95ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸3.醛固酮(aldosterone，ALD)

作用——保Na+、保水、排K+、排H+

調(diào)節(jié)因素

主：血容量、血壓

次：血滲、血鈉和血鉀

963.醛固酮(aldosterone，ALD)

作用——保Na有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+97有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低4.心房肽（atriopeptin，ANP）（心房利鈉因子）產(chǎn)生部位：心房肌細(xì)胞生理作用：利鈉、利水、舒血管、抗高血壓刺激因素：血容量↑、心房擴(kuò)張、血鈉↑、血管緊張素↑作用機(jī)制：抑制近曲小管對鈉的重吸收減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的保鈉作用984.心房肽（atriopeptin，ANP）（心房利鈉因子體液容量和滲透壓調(diào)節(jié)小結(jié)1.ADH：減少水的排出，主要維持水的平衡。2.醛固酮：減少鈉的排出，主要維持鈉的平衡。3.利鈉肽：促進(jìn)水、鈉排出。4.血漿滲透壓升高：ADH分泌增多，醛固酮分泌減少5.血漿滲透壓降低：醛固酮分泌增多，ADH分泌減少6.循環(huán)血量降低：ADH和醛固酮的分泌都增加。99體液容量和滲透壓調(diào)節(jié)小結(jié)1.ADH：減少水的排出，主要維持水體液的容量和分布正常水鈉代謝小結(jié)體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水的生理功能和水平衡100體液的容量和分布正常水鈉代謝小結(jié)體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓第二節(jié)脫水dehydration脫水：指體液量明顯減少（超過體重2%），并出現(xiàn)一系列功能代謝變化的病理過程。101第二節(jié)脫水dehydration脫水：指體液量明顯減少幾個(gè)概念低滲性脫水——低容量性低鈉血癥高滲性脫水——低容量性高鈉血癥等滲性脫水——正常血鈉性水過少低鈉血癥——血清鈉離子濃度＜130mmol/L，（低滲）血漿滲透壓＜280mmol/L.高鈉血癥——血清鈉離子濃度＞150mmol/L，（高滲）血漿滲透壓＞

310mmol/L.102幾個(gè)概念低滲性脫水——低容量性低鈉血癥低鈉血癥——血清鈉離子

一、高滲性脫水又稱低容量性高鈉血癥

（hypertonicdehydration）

定義：

以失水多于失鈉，血清[Na+]＞150mmol/L，血滲＞310mmol/L，伴有細(xì)胞內(nèi)外液量均減少。103一、高滲性脫水又稱低容量性高鈉血癥定義：以失水多于失1.原因和機(jī)制

1）水?dāng)z入不足

水源斷絕、消化道疾病不能飲水、嬰兒不能表達(dá)，

渴感障礙、長時(shí)間禁食等。

2）水丟失過多

呼吸道——過度通氣

皮膚——高熱、大汗、甲亢

腎——大量使用利尿劑、脫水劑、尿崩癥等

消化道——嘔吐、腹瀉、消化道引流

純水低滲等滲失液特點(diǎn)：1041.原因和機(jī)制

1）水?dāng)z入不足

水源斷絕、2．功能代謝變化：體液分布改變：口渴中樞興奮：口渴、飲水。ADH分泌改變：腎小管重吸收水增多（尿崩癥除外）。細(xì)胞外液水增多，血漿滲透壓和血容量恢復(fù)。低容量高滲細(xì)胞外液減少

1052．功能代謝變化：細(xì)胞外液水增多，血漿滲透壓和血容量恢復(fù)。低3.臨床表現(xiàn)（1）口渴:最早出現(xiàn)（2）細(xì)胞內(nèi)液明顯減少（3）尿量減少：ADH分泌↑（4）尿鈉變化：早期或輕度脫水—尿鈉↑晚期或重度脫水—尿鈉↓（5）脫水熱：皮膚蒸發(fā)水減少致散熱減弱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能減弱，導(dǎo)致體溫升高。嬰幼兒多見。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：腦出血，以蛛網(wǎng)膜下腔出血常見。頭痛、煩躁、抽搐、昏迷、死亡。1063.臨床表現(xiàn)（1）口渴:最早出現(xiàn)32

4.防治原則

1）原發(fā)病治療

2）補(bǔ)充足量的水5-10%葡萄糖等不含鈉的液體

3）適當(dāng)補(bǔ)鈉高滲糾正后

4）適當(dāng)補(bǔ)鉀

1074.防治原則

1）原發(fā)病治療

2）補(bǔ)充足量的

二、低滲性脫水又稱低容量性低鈉血癥（hypotonicdehydration

）

定義：

以失鈉多于失水，血清[Na+]＜130mmol/L，血滲＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。108二、低滲性脫水又稱低容量性低鈉血癥定義：以失鈉多于1.原因和機(jī)制——失液后處理不當(dāng)（1）經(jīng)腎丟失：

①長期使用利尿劑

②腎上腺皮質(zhì)功能不全③腎功能衰竭

（2）腎外丟失

皮膚——大汗，大面積燒傷消化道——?jiǎng)×覈I吐、腹瀉積聚于第三間隙——炎癥、癌癥只補(bǔ)充不足量的水低容量體內(nèi)水＞鈉1091.原因和機(jī)制——失液后處理不當(dāng)（1）經(jīng)腎丟失：（2）腎外丟

2.功能代謝變化

（1）體液分布的改變：低鈉水水細(xì)胞水水ECFICF低容量110

2.功能代謝變化

（1）體液分布的改變：低鈉水水細(xì)（2）ADH分泌的變化：早期，ADH↓，腎排水增加，有利于提高細(xì)胞外滲透壓；晚期或重癥，血容量減少明顯，ADH分泌↑，腎小管重吸收水增加，有利于血容量的維持。（3）醛固酮分泌增多：血容量降低、腎血流量減少、鈉濃度降低，都導(dǎo)致腎小管對鈉水重吸收增加。（4）組織液入血：提高血容量

111（2）ADH分泌的變化：早期，ADH↓，腎排水增37ICF↑→細(xì)胞腫脹、神經(jīng)細(xì)胞功能障礙

ECF↓↓

組織間液↓↓→脫水征+

皮膚彈性減退、皮膚干皺、粘膜干裂（體重減輕）,眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷,哭時(shí)無淚等體征。

血漿↓↓→易發(fā)生低血容量性休克、直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速3.臨床表現(xiàn)112ICF↑→細(xì)胞腫脹、神經(jīng)細(xì)胞功能障礙

ECF↓↓組織

3.防治原則

1）防治原發(fā)病，去除病因。

2）糾正不正確的補(bǔ)液。

3）補(bǔ)充等張液和高張液。113

3.防治原則

1）防治原發(fā)病，去除病因。

2）糾正不正低滲性脫水高滲性脫水√哪一種更嚴(yán)重？胞內(nèi)水外移渴感中樞＋114低滲性脫水高滲性脫水√哪一種更嚴(yán)重？胞內(nèi)水外移40三、等滲性脫水(isotonicdehydration)

定義：鈉水成比例丟失血清[Na+]和血滲在正常范圍伴有細(xì)胞外液量減少。等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少，短期內(nèi)均屬于此。115三、等滲性脫水(isotonicdehydration)不處理呼吸不感蒸發(fā)低滲液過多等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水116不處理低滲液等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水4211743水鈉代謝障礙小結(jié)掌握：低（高）滲性脫水的概念低（高）滲性脫水對機(jī)體有哪些影響。（注意比較二者之間的不同）

熟悉：各種水鈉代謝紊亂的主要病因。了解：各型水鈉代謝紊亂治療原則。118水鈉代謝障礙小結(jié)掌握：44病例討論男性、40歲，因飯店進(jìn)食后劇烈嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體查：T38℃，BP110/80mmHg，皮膚黏膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血[Na+]158mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L，尿比重>1.020。處理：立即靜脈滴注5%葡萄糖溶液1500ml/d和抗生素治療。2天后尿量恢復(fù)，無渴感。但出現(xiàn)頭昏、厭食、眼窩凹陷和皮膚彈性減退、淺表靜脈萎陷。檢查發(fā)現(xiàn)血[Na+]120mmol/L,血漿滲透壓255mmol/L。問題：1.患者治療前后的主要病理變化是什么？

2.解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。119病例討論男性、40歲，因飯店進(jìn)食后劇烈嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴第三節(jié)水腫(edema)P705120第三節(jié)水腫(edema)P70546水腫：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。積水(hydrops)/積液：過多體液在體腔積聚。

*是病理過程*是等滲液的積聚

121水腫：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。47分類

顯性隱性(4)按外觀表現(xiàn)皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(3)按部位局部性全身性(1)按范圍

心性、肝性、腎性、炎癥性、過敏性(2)按原因122分類顯性(4)按外觀表現(xiàn)皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫水腫的發(fā)病機(jī)制※血管內(nèi)外液體交換失衡——組織液生成多于回流※體內(nèi)外液體交換失衡——鈉、水潴留123水腫的發(fā)病機(jī)制※血管內(nèi)外液體交換失衡49

正常血漿和組織間液間的平衡24L/D21L/D3L/D124正常血漿和組織間液間的平衡24L/D21L/D3L/D5血管內(nèi)外的液體流動方向取決于：①有效流體靜壓（促組織液生成）=毛細(xì)血管平均內(nèi)壓-組織間液流體靜壓=17-（-6.5）=23.5mmHg

血漿濾出生成組織間液

②有效膠體滲透壓（促組織液回流）=毛細(xì)血管膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓=28-5=23mmHg

組織間液回流入毛細(xì)血管

有效濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓

淋巴回流

12551

（一）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1）毛細(xì)血管流體靜壓增高（如心衰、靜脈壓迫、堵塞）2）血漿膠體滲透壓降低（各種原因引起的低蛋白血癥）3）微血管壁通透性增加（炎癥、缺氧、酸中毒）4）淋巴回流受阻（淋巴管壓迫、堵塞）126（一）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)52血漿膠體滲透壓降低（白蛋白減少）：合成減少：肝硬變和嚴(yán)重營養(yǎng)不良丟失過多：腎病綜合癥分解增強(qiáng)：慢性消耗性疾病127血漿膠體滲透壓降低（白蛋白減少）：53肝