神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療1（優(yōu)選）神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療（優(yōu)選）神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估（一）全身及基本生命體征的維護要對神經(jīng)外科重癥患者進行系統(tǒng)全身查體，對患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、內分泌等進行初步評估，掌握患者的整體狀況。同時利用心電圖、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、血尿滲透壓、凝血功能、體溫以及外周氧飽和度等的監(jiān)測結果，及時調整系統(tǒng)性治療目標及方案，使實施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估（一）全身及基本生命體征的神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估（二）神經(jīng)系統(tǒng)專科查體及神經(jīng)功能監(jiān)測1、神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分重癥患者進入ICU后，要對神經(jīng)系統(tǒng)的意識反應、瞳孔狀況、腦神經(jīng)反應、運動感覺、生理反射以及病理反射等進行系統(tǒng)查體評估GCS評分，掌握患者的基本狀況。2、顱內壓（ICP）及腦灌注壓(CPP)監(jiān)測神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估（二）神經(jīng)系統(tǒng)專科查體及神神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估3、腦血流(CBF)監(jiān)測腦血流量（CBF）=(MAPICP)/CVR）=CPP/腦血管阻力(CVR)。正常情況下腦血流為45～65ml/100g×min，腦血流下降會導致蛋白合成障礙以及無氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關系，與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死，腦血流的監(jiān)測手段主要有經(jīng)顱多普勒(TCD)技術、近紅外波譜分析技術以及激光多普勒技術4、神經(jīng)電生理監(jiān)測腦電圖等5、神經(jīng)影像監(jiān)測定期復查頭顱CT或MRI神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估3、腦血流(CBF)監(jiān)神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療示范課件神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略正常顱內壓為5～15mmHg，目前認為病理情況下5～20mmHg是顱內壓合理范圍，個體顱內壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵。1.體位頭位抬高30度，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內壓。2.避免低血壓和低有效血容量通過動脈血壓監(jiān)測及CVP等監(jiān)測血流動力學，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內壓增高。3.控制高血壓對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理地控制血壓，避免腦血流過度灌注，增加顱內壓，增加再出血和血腫擴大的風險。4.管理好重癥患者氣道嚴密監(jiān)測血氣分析，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血流過度灌注而增加顱內壓;保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%。神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略正常顱內壓為5神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略5.控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進行亞低溫治療。6.必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ｒamsay鎮(zhèn)靜評分處于3～4分或Ｒiker躁動鎮(zhèn)靜評分3～4分為佳。7.行腦室外引流及探頭監(jiān)測ICP者，可以根據(jù)顱內壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制顱內壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制。8.滲透性治療滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、或者輔助以利尿劑。滲透性治療需綜合考慮顱內壓水平、腦水腫嚴重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內壓程度等，具體選擇最佳方案，監(jiān)測血漿滲透壓可使其更合理化。9.采取上述措施后，如顱內壓持續(xù)增高,應及時復查頭顱CT以排除顱內血腫，必要時手術干預神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略5.控制體溫于正神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）.目的與意義神經(jīng)外科重癥及術后患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內壓增高、導管脫落和誤傷等風險，因此必須進行處理

(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮;(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶;(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護患者的生命安全;(4)誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需;(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護理。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）.目的與意義神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施1、鎮(zhèn)痛可選擇非甾體類抗炎藥物(對藥物變態(tài)反應、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。2、鎮(zhèn)靜治療神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀察意識問題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。一般建議應用短效且不良反應可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定。特別應該強調的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時均存在不同程度的呼吸抑制以及導致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風險增加。所以，要適當控制藥物劑量，實時監(jiān)測患者的呼吸、血壓狀況，充分準備并及時糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。3、對于重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內壓的升高;應用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內高壓。對于插管、顱內壓監(jiān)測和中心導管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時應持續(xù)鎮(zhèn)靜治療。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施

一、顱內壓增高

參考范圍：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)

一、顱內壓增高參考范圍：11神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（一）營養(yǎng)治療1.營養(yǎng)評估:使用傳統(tǒng)的評估指標(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評估神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況。應結合臨床進行全面評估，包括體重減輕、疾病嚴重程度、既往營養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等營養(yǎng)途徑:腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。如果腸內營養(yǎng)不能達到能量需求目標，可腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴重胃腸應激性潰瘍、出血及不耐受腸內營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。3.開始營養(yǎng)治療的時間:建議早期開始營養(yǎng)治療。應在發(fā)病后24～48h內開始腸內營養(yǎng)，爭取在48～72h后到達能量需求目標。重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。對那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在入院后7d內進行腸內營養(yǎng)支持。開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時存在營養(yǎng)不良，患者不能進行腸內營養(yǎng)，應及早開始腸外營養(yǎng)。此外，如果在5～7d腸內營養(yǎng)支持還不能達標，應聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（一）營養(yǎng)治療12神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療能量供給目標:重癥患者應激期可采用20～25kcal/kg.d作為能量供應目標.營養(yǎng)配方選擇:腸內營養(yǎng)支持時應根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動力紊亂等)、并發(fā)疾病(如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等)與營養(yǎng)師協(xié)商選擇營養(yǎng)配方。可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調整:為達到營養(yǎng)支持的目的，提高營養(yǎng)支持效率，避免并發(fā)癥及不良反應，在營養(yǎng)支持治療的同時應加強監(jiān)測，如營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)支持是否滿足患者需求、患者是否出現(xiàn)不良反應(如嘔吐、腹瀉、感染)等，決定是否需要調整營養(yǎng)支持方案。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療能量供給目標:重癥患者應激期可采13神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（二）營養(yǎng)治療的護理要點1.體位及管道的留置:為了減少吸入性肺炎的發(fā)生，床頭抬高至少30°，注意采取措施減少軀體下滑帶來的剪切力影響，避免壓瘡的發(fā)生。留置胃管時應在測量的基礎上多插入7～10cm。2.保證營養(yǎng)液的溫度:建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵3.管道的維護:在留置管道時和每次喂養(yǎng)前都應該檢查管道位置，并定時檢查是否移位，以消除營養(yǎng)液誤入肺內的風險。為防止管道堵塞，建議每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。護理操作中應注意無菌原則，防止護理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應24h更換1次。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（二）營養(yǎng)治療的護理要點14神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一).中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1.嚴格實施預防感染的基本原則和策略。嚴格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部關于院內感染控制標準及有關定，建立完善的病房感染控制制度以及院內感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。嚴格抗菌藥物使用的適應證，切實減少乃至消除泛耐藥細菌在患者之間的傳播2.控制感染的策略:患者出現(xiàn)感染征象應積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。對于患者突然出現(xiàn)的意識變化或者神經(jīng)體征的變化，同時伴有高熱，應該進行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)。3.診斷方法和診斷標準①體溫:超過38℃或低于36℃；②臨床癥狀:有明確的腦膜刺激征、相關的顱內壓增高癥狀或臨床影像學證據(jù)。③血液:白細胞＞10×109/L或中性粒細胞比例＞80%。④腦脊液分析:對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，必須進行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)及病原學檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變:白細胞總數(shù)＞500×106/L甚至1000×106/L，多核細胞＞80%，糖＜2.8～4.5mmol/L(或者＜2/3血糖水平)，蛋白＞0.45g/L，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結核及病毒檢查，以利于鑒別診斷。神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一).中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。3、翻身拍背，促進痰液引流重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。（二）營養(yǎng)治療的護理要點營養(yǎng)配方選擇:腸內營養(yǎng)支持時應根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動力紊亂等)、并發(fā)疾病(如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等)與營養(yǎng)師協(xié)商選擇營養(yǎng)配方。（一）全身及基本生命體征的維護45g/L，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術的患者，常規(guī)使用IPC預防血栓形成。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜Ｒiker躁動鎮(zhèn)靜評分3～4分為佳。開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。④引流血腫及炎性腦脊液正常顱內壓為5～15mmHg，目前認為病理情況下5～20mmHg是顱內壓合理范圍，個體顱內壓的最佳水平因人而異。成人為70-200mmH2O(0.控制感染的策略:患者出現(xiàn)感染征象應積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。合理控制顱內壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵。臨床診斷為感染時，應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后，開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。（優(yōu)選）神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮;神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理4.抗菌藥物的選擇及使用原則①.臨床診斷為感染時，應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后，開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。②抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品。治療盡可能采用靜脈途徑，因患者多有顱內壓增高，一般不推薦腰椎穿刺鞘內注射的給藥模式。③根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況，一般建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療。重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。神16圍手術期癲癇癲癇在神經(jīng)外科重癥患者中比較常見，誘發(fā)癲癇的高危因素包括:癲癇史、術前有癲癇史的患者、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病(包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內血腫、腦動脈畸形)、顱內感染(如腦膿腫、寄生蟲)等;手術持續(xù)時間＞4h者更易誘發(fā)癲癇;腦水腫或顱內壓增高;術后出血或感染。抗癲癇藥物(AED)治療應針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風險進行恰當?shù)倪x擇。圍手術期癲癇癲癇在神經(jīng)外科重癥患者中比較常見，誘發(fā)17靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術的患者，常規(guī)使用IPC預防血栓形成。應鼓勵所有急性腦卒中患者早期活動和攝入足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應該采取預防深靜脈血栓的措施.靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科18電解質紊亂神經(jīng)外科患者容易發(fā)生水電解質失衡，以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。幾種特殊的水鹽失衡中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI)抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)腦耗鹽綜合征(CSWS)電解質紊亂神經(jīng)外科患者容易發(fā)生水電解質失衡，以血鈉失衡和19呼吸監(jiān)測及呼吸道處理1、保持呼吸道通暢2、維持足夠的PaO23、翻身拍背，促進痰液引流4、昏迷，沒有自主排痰能力患者，盡早氣管切開呼吸監(jiān)測及呼吸道處理1、保持呼吸道通暢20消化系統(tǒng)管理1、應激性潰瘍的預防2、胃腸道運動功能的調節(jié)3、應激性潰瘍出血治療消化系統(tǒng)管理1、應激性潰瘍的預防21引流管的處理引流管的處理各種引流管的處理放置目的1.術后引出滲血及血性腦脊液2.引出腦脊液，控制顱內壓3.引流炎性腦脊液4.引流血腫各種引流管的處理放置目的引流管類型硬膜外引流管硬膜下引流管腦實質內引流管（瘤腔、血腫腔）腦室內引流管腰大池引流管引流管類型硬膜外引流管一、腦室引流管經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側腦室前角，放置引流管將腦脊液引流至體外。目的①監(jiān)測顱內壓②降低顱內壓腦脊液循環(huán)通路阻塞③腦室術后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連④引流血腫及炎性腦脊液一、腦室引流管經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側腦室前角，放置引流管將腦神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療示范課件26（1）引流袋高度平臥位引流管高點高出外耳道水平10～15㎝；

側臥位以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝。（2）妥善固定a、不可受壓、扭曲、折疊、成角b、頭部活動范圍適當限制c、動作輕柔、避免牽拉引流管d、搬運病人時暫夾閉引流管e、更換引流袋時避免進入空氣神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療示范課件（3）觀察引流管是否通暢液柱隨呼吸、脈搏上下波動示通常，反之不暢。（4）觀察引流液量、色、性狀①量若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，甚至出血，此時抬高或暫夾閉引流管。引流液<500ml/d。②色術后12天可略呈血性，漸變橙黃色；③性狀異常時呈毛玻璃狀或絮狀物示顱內感染。（3）觀察引流管是否通暢②色術后12天可略呈血性，漸變橙黃色；可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護理。應鼓勵所有急性腦卒中患者早期活動和攝入足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。營養(yǎng)途徑:腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。在腰椎34或腰45椎體間穿刺置管于蛛網(wǎng)膜下池。平臥位引流管高點高出外耳道水平10～15㎝；一、顱內壓增高1、神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分45g/L，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。③腦室術后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連正常顱內壓為5～15mmHg，目前認為病理情況下5～20mmHg是顱內壓合理范圍，個體顱內壓的最佳水平因人而異。3、翻身拍背，促進痰液引流采取上述措施后，如顱內壓持續(xù)增高,應及時復查頭顱CT以排除顱內血腫，必要時手術干預3、翻身拍背，促進痰液引流一、顱內壓增高一、顱內壓增高一、顱內壓增高靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。②抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品。神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理（5）拔管a病因解除b術后引流液由血性變淡黃色澄清液；c引流腦脊液的量在正常范圍并能維持正常顱內壓

拔管前試夾管24h了解腦脊液循環(huán)是否通常。②色術后12天可略呈血性，漸變橙黃色；（5）拔管開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。對于患者突然出現(xiàn)的意識變化或者神經(jīng)體征的變化，同時伴有高熱，應該進行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)。（一）全身及基本生命體征的維護保證營養(yǎng)液的溫度:建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。側臥位以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝。在腰椎34或腰45椎體間穿刺置管于蛛網(wǎng)膜下池。①量若引流過快過多，易出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，甚至出血，此時抬高或暫夾閉引流管。④腦脊液分析:對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，必須進行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)及病原學檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變:白細胞總數(shù)＞500×106/L甚至1000×106/L，多核細胞＞80%，糖＜2.平臥位引流管高點高出外耳道水平10～15㎝；靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術的患者，常規(guī)使用IPC預防血栓形成。重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。（4）觀察引流液量、色、性狀腦血流與腦灌注壓呈正比關系，與腦血管阻力呈反比。二、腰大池引流管

在腰椎34或腰45椎體間穿刺置管于蛛網(wǎng)膜下池。目的①治療顱內感染，引流炎性腦脊液，鞘內注射藥物；②行顱內壓監(jiān)測控制顱內壓；③引流血性腦脊液；④治療腦脊液漏。

開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。二、腰大神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療31（優(yōu)選）神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療（優(yōu)選）神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療神經(jīng)外科重癥患者全身及專科功能評估（一）全身及基本生命體征的維護要對神經(jīng)外科重癥患者進行系統(tǒng)全身查體，對患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、內分泌等進行初步評估，掌握患者的整體狀況。同時利用心電圖、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、血尿滲透壓、凝血功能、體溫以及外周氧飽和度等的監(jiān)測結果，及時調整系統(tǒng)性治療目標及方案，使實施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估（一）全身及基本生命體征的神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估（二）神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及神經(jīng)功能監(jiān)測1、神經(jīng)系統(tǒng)查體及評分重癥患者進入ICU后，要對神經(jīng)系統(tǒng)的意識反應、瞳孔狀況、腦神經(jīng)反應、運動感覺、生理反射以及病理反射等進行系統(tǒng)查體評估GCS評分，掌握患者的基本狀況。2、顱內壓（ICP）及腦灌注壓(CPP)監(jiān)測神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估（二）神經(jīng)系統(tǒng)專科查體及神神經(jīng)外科重癥患者全身及?？乒δ茉u估3、腦血流(CBF)監(jiān)測腦血流量（CBF）=(MAPICP)/CVR）=CPP/腦血管阻力(CVR)。正常情況下腦血流為45～65ml/100g×min，腦血流下降會導致蛋白合成障礙以及無氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關系，與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死，腦血流的監(jiān)測手段主要有經(jīng)顱多普勒(TCD)技術、近紅外波譜分析技術以及激光多普勒技術4、神經(jīng)電生理監(jiān)測腦電圖等5、神經(jīng)影像監(jiān)測定期復查頭顱CT或MRI神經(jīng)外科重癥患者全身及專科功能評估3、腦血流(CBF)監(jiān)神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療示范課件神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略正常顱內壓為5～15mmHg，目前認為病理情況下5～20mmHg是顱內壓合理范圍，個體顱內壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵。1.體位頭位抬高30度，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內壓。2.避免低血壓和低有效血容量通過動脈血壓監(jiān)測及CVP等監(jiān)測血流動力學，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內壓增高。3.控制高血壓對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理地控制血壓，避免腦血流過度灌注，增加顱內壓，增加再出血和血腫擴大的風險。4.管理好重癥患者氣道嚴密監(jiān)測血氣分析，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血流過度灌注而增加顱內壓;保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%。神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略正常顱內壓為5神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略5.控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進行亞低溫治療。6.必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ｒamsay鎮(zhèn)靜評分處于3～4分或Ｒiker躁動鎮(zhèn)靜評分3～4分為佳。7.行腦室外引流及探頭監(jiān)測ICP者，可以根據(jù)顱內壓水平適當通過腦室外引流來輔助控制顱內壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制。8.滲透性治療滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、或者輔助以利尿劑。滲透性治療需綜合考慮顱內壓水平、腦水腫嚴重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內壓程度等，具體選擇最佳方案，監(jiān)測血漿滲透壓可使其更合理化。9.采取上述措施后，如顱內壓持續(xù)增高,應及時復查頭顱CT以排除顱內血腫，必要時手術干預神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略5.控制體溫于正神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）.目的與意義神經(jīng)外科重癥及術后患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會增加再出血、顱內壓增高、導管脫落和誤傷等風險，因此必須進行處理

(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮;(2)幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶;(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療，保護患者的生命安全;(4)誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需;(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護理。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）.目的與意義神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施1、鎮(zhèn)痛可選擇非甾體類抗炎藥物(對藥物變態(tài)反應、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。2、鎮(zhèn)靜治療神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀察意識問題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。一般建議應用短效且不良反應可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達唑侖和右美托咪定。特別應該強調的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時均存在不同程度的呼吸抑制以及導致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風險增加。所以，要適當控制藥物劑量，實時監(jiān)測患者的呼吸、血壓狀況，充分準備并及時糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。3、對于重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內壓的升高;應用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內高壓。對于插管、顱內壓監(jiān)測和中心導管監(jiān)測的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時應持續(xù)鎮(zhèn)靜治療。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施

一、顱內壓增高

參考范圍：成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)兒童為50-100mmH2O(0.5-1.0Kpa)

一、顱內壓增高參考范圍：41神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（一）營養(yǎng)治療1.營養(yǎng)評估:使用傳統(tǒng)的評估指標(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評估神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況。應結合臨床進行全面評估，包括體重減輕、疾病嚴重程度、既往營養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等營養(yǎng)途徑:腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑。如果腸內營養(yǎng)不能達到能量需求目標，可腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴重胃腸應激性潰瘍、出血及不耐受腸內營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。3.開始營養(yǎng)治療的時間:建議早期開始營養(yǎng)治療。應在發(fā)病后24～48h內開始腸內營養(yǎng)，爭取在48～72h后到達能量需求目標。重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。對那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者，需要考慮在入院后7d內進行腸內營養(yǎng)支持。開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。如果入院時存在營養(yǎng)不良，患者不能進行腸內營養(yǎng)，應及早開始腸外營養(yǎng)。此外，如果在5～7d腸內營養(yǎng)支持還不能達標，應聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（一）營養(yǎng)治療42神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療能量供給目標:重癥患者應激期可采用20～25kcal/kg.d作為能量供應目標.營養(yǎng)配方選擇:腸內營養(yǎng)支持時應根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動力紊亂等)、并發(fā)疾病(如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等)與營養(yǎng)師協(xié)商選擇營養(yǎng)配方。可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以及高蛋白配方等。營養(yǎng)支持的監(jiān)測及調整:為達到營養(yǎng)支持的目的，提高營養(yǎng)支持效率，避免并發(fā)癥及不良反應，在營養(yǎng)支持治療的同時應加強監(jiān)測，如營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)支持是否滿足患者需求、患者是否出現(xiàn)不良反應(如嘔吐、腹瀉、感染)等，決定是否需要調整營養(yǎng)支持方案。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療能量供給目標:重癥患者應激期可采43神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（二）營養(yǎng)治療的護理要點1.體位及管道的留置:為了減少吸入性肺炎的發(fā)生，床頭抬高至少30°，注意采取措施減少軀體下滑帶來的剪切力影響，避免壓瘡的發(fā)生。留置胃管時應在測量的基礎上多插入7～10cm。2.保證營養(yǎng)液的溫度:建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營養(yǎng)泵3.管道的維護:在留置管道時和每次喂養(yǎng)前都應該檢查管道位置，并定時檢查是否移位，以消除營養(yǎng)液誤入肺內的風險。為防止管道堵塞，建議每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道。護理操作中應注意無菌原則，防止護理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應24h更換1次。神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療（二）營養(yǎng)治療的護理要點44神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一).中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1.嚴格實施預防感染的基本原則和策略。嚴格遵守洗手制度、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部關于院內感染控制標準及有關定，建立完善的病房感染控制制度以及院內感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。嚴格抗菌藥物使用的適應證，切實減少乃至消除泛耐藥細菌在患者之間的傳播2.控制感染的策略:患者出現(xiàn)感染征象應積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。對于患者突然出現(xiàn)的意識變化或者神經(jīng)體征的變化，同時伴有高熱，應該進行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)。3.診斷方法和診斷標準①體溫:超過38℃或低于36℃；②臨床癥狀:有明確的腦膜刺激征、相關的顱內壓增高癥狀或臨床影像學證據(jù)。③血液:白細胞＞10×109/L或中性粒細胞比例＞80%。④腦脊液分析:對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，必須進行腦脊液的常規(guī)、生化分析(除非有禁忌證)及病原學檢查，化膿性感染腦脊液典型性改變:白細胞總數(shù)＞500×106/L甚至1000×106/L，多核細胞＞80%，糖＜2.8～4.5mmol/L(或者＜2/3血糖水平)，蛋白＞0.45g/L，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結核及病毒檢查，以利于鑒別診斷。神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一).中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染45重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。3、翻身拍背，促進痰液引流重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。（二）營養(yǎng)治療的護理要點營養(yǎng)配方選擇:腸內營養(yǎng)支持時應根據(jù)患者胃腸功能(胃腸功能正常、消化吸收障礙及胃腸動力紊亂等)、并發(fā)疾病(如糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等)與營養(yǎng)師協(xié)商選擇營養(yǎng)配方。（一）全身及基本生命體征的維護45g/L，細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術的患者，常規(guī)使用IPC預防血栓形成。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜Ｒiker躁動鎮(zhèn)靜評分3～4分為佳。開始腸外營養(yǎng)支持時要考慮患者既往營養(yǎng)狀況及胃腸功能。④引流血腫及炎性腦脊液正常顱內壓為5～15mmHg，目前認為病理情況下5～20mmHg是顱內壓合理范圍，個體顱內壓的最佳水平因人而異。成人為70-200mmH2O(0.控制感染的策略:患者出現(xiàn)感染征象應積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導管血、血液等標本進行病原學檢驗和藥物敏感試驗。合理控制顱內壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵。臨床診斷為感染時，應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后，開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。（優(yōu)選）神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮;神經(jīng)外科重癥患者顱內壓增高的控制策略神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理4.抗菌藥物的選擇及使用原則①.臨床診斷為感染時，應根據(jù)流行病學特點以及當?shù)乜咕幬锏拿舾星闆r，盡可能在留取檢驗及培養(yǎng)標本后，開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。②抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品。治療盡可能采用靜脈途徑，因患者多有顱內壓增高，一般不推薦腰椎穿刺鞘內注射的給藥模式。③根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況，一般建議中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療。重型腦外傷患者72h內給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預后。神46圍手術期癲癇癲癇在神經(jīng)外科重癥患者中比較常見，誘發(fā)癲癇的高危因素包括:癲癇史、術前有癲癇史的患者、顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管病(包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內血腫、腦動脈畸形)、顱內感染(如腦膿腫、寄生蟲)等;手術持續(xù)時間＞4h者更易誘發(fā)癲癇;腦水腫或顱內壓增高;術后出血或感染。抗癲癇藥物(AED)治療應針對患者癲癇發(fā)作的類型或患者可能存在癲癇發(fā)作風險進行恰當?shù)倪x擇。圍手術期癲癇癲癇在神經(jīng)外科重癥患者中比較常見，誘發(fā)47靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科危重病患者常見且為后果嚴重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞兩種類型。對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術的患者，常規(guī)使用IPC預防血栓形成。應鼓勵所有急性腦卒中患者早期活動和攝入足夠的水分，以防止DVT和肺栓塞發(fā)生。對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應該采取預防深靜脈血栓的措施.靜脈血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)是神經(jīng)外科48電解質紊亂神經(jīng)外科患者容易發(fā)生水電解質失衡，以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。幾種特殊的水鹽失衡中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI)抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)腦耗鹽綜合征(CSWS)電解質紊亂神經(jīng)外科患者容易發(fā)生水電解質失衡，以血鈉失衡和49呼吸監(jiān)測及呼吸道處理1、保持呼吸道通暢2、維持足夠的PaO23、翻身拍背，促進痰液引流4、昏迷，沒有自主排痰能力患者，盡早氣管切開呼吸監(jiān)測及呼吸道處理1、保持呼吸道通暢50消化系統(tǒng)管理1、應激性潰瘍的預防2、胃腸道運動功能的調節(jié)3、應激性潰瘍出血治療消化系統(tǒng)管理1、應激性潰瘍的預防51引流管的處理引流管的處理各種引流管的處理放置目的1.術后引出滲血及血性腦脊液2.引出腦脊液，控制顱內壓3.引流炎性腦脊液4.引流血腫各種引流管的處理放置目的引流管類型硬膜外引流管硬膜下引流管腦實質內引流管（瘤腔、血腫腔）腦室內引流管腰大池引流管引流管類型硬膜外引流管一、腦室引流管經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側腦室前角，放置引流管將腦脊液引流至體外。目的①監(jiān)測顱內壓②降低顱內壓腦脊液循環(huán)通路阻塞③腦室術后引流腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網(wǎng)膜粘連④引流血腫及炎性腦脊液一、腦室引流管經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側腦室前角，放置引流管將腦神經(jīng)重癥病人的監(jiān)護與治療示范課件56（1）引流袋高度平臥位引流管高點高出外耳道水平10～15㎝；

側臥位以正中矢狀面為基線，高出15～18㎝