無創(chuàng)機械通氣臨床應(yīng)用長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科白沖機械通氣是藉助呼吸機建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。

機械通氣機械通氣無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸衰竭呼吸驟停手術(shù)麻醉定義無創(chuàng)機械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進行的機械通氣。歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)

提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一臺有臨床價值的電動鐵肺1935年貝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機1980's—負(fù)壓通氣重新崛起無創(chuàng)機械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣經(jīng)鼻(面)罩正壓機械通氣技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機觸發(fā)和工作性能容量/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補償功能2、鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法3、呼吸機工工作模式持續(xù)氣道正壓壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)壓力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)間歇正壓通氣氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)雙水平氣道正正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例輔助通氣氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)PEEP的生理作用PEEP與肺肺水腫并不減少肺水水腫的水腫量量防止大潮氣量量所致的肺損損傷、水腫抵消水腫區(qū)的的重量，防止止基底區(qū)肺泡泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡復(fù)張可復(fù)張肺泡區(qū)區(qū)可用中等PEEP改善，基底區(qū)區(qū)肺泡需高水平平PEEP肺順應(yīng)性可引起肺順應(yīng)應(yīng)性的增加、、減低或保持持不變PVPEEP與心臟減低前負(fù)荷，，減少心輸出出量(與肺的的彈性負(fù)相關(guān))降低左心跨壁壁壓,減低后后負(fù)荷對心肌收縮力力無直接影響響(除外原有有心臟基礎(chǔ)疾病)PEEP與V/Q減少心輸出量量，減少分流流Q，總體V/Q不變PaO2肺泡復(fù)張，改改善V/Q，PaO2PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP肺泡復(fù)張肺肺泡過過度擴張(氣氣壓傷)改善PaO2心輸出量減少少（氧輸送量量減少）保護肺免受通通氣機肺損傷傷吸吸氣肌用用力減少減少吸氣功減減少腦血流灌灌注改善肺順應(yīng)性性需需加強監(jiān)監(jiān)護輔助左心室室支撐穩(wěn)定胸壁壁驅(qū)動遠(yuǎn)端氣道道分泌物益處害處PEEP益處與害處之之間的平衡CPAP有PEEP的各種優(yōu)點與與類似并發(fā)癥癥CPAP有自主呼吸，，平均胸內(nèi)壓壓低，心輸出量影響小小。無創(chuàng)正壓通氣氣的應(yīng)用適應(yīng)證與禁忌忌證適應(yīng)證1、任何中重重度呼衰無禁禁忌證者2、各種呼衰衰無指證或拒拒絕有創(chuàng)通氣氣者3、預(yù)防呼衰衰：如外科術(shù)術(shù)后支持4、康復(fù)治療療，家庭機械械通氣禁忌證1、病情需要要保證氣道安安全2、非高碳酸酸血癥所致神神志改變3、頻繁嘔吐吐、嚴(yán)重腹脹脹、近期胃部部損傷4、急性面部部損傷5、心血管情情況不穩(wěn)定通氣模式選擇擇壓力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T鼻/面罩選擇擇鼻罩：清醒、配合病病人保留上呼吸道道加溫、加濕濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能能配合的病人人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必必要時需加胃胃管夜眠時壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病病人情況一一般<30cmH2O嬰兒<25cmH2O（上段食道括約約肌張力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適++CO2排泄有持續(xù)氣流沖沖洗高PCO2可在面罩開單單向口、PEEP適當(dāng)減小可允許高碳酸酸血癥監(jiān)護面罩舒適度，，漏氣，氣道道分泌物，神神志，呼吸頻頻率，脈氧，，血壓，心率率，血氣，呼呼出氣潮氣量量，腹部膨脹脹，面部皮膚膚60分鐘后配配合良好可不不需始終床旁旁監(jiān)護中斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1、不能能耐受面面罩2、不能能改善氣氣體交換換或呼吸吸困難3、需氣氣管插管管來處理理分泌物物或保護護氣道4、血流流動力學(xué)學(xué)不穩(wěn)定定5、心電電圖不穩(wěn)穩(wěn)定，有有心肌缺缺血跡象象或顯著著室性心律律失常6、因CO2潴留而神神志不清清病人，，治療30分鐘后神神志無改改善療效的預(yù)預(yù)估高CO2病人1、不能能根據(jù)基基礎(chǔ)病的的嚴(yán)重性性或治療療前的血血氣來預(yù)預(yù)估治療療的反應(yīng)應(yīng)和插管管的需要要。2、治療療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，預(yù)預(yù)示治療療時間較較短。3、面罩罩漏氣影影響治療療效果。。低O2病人與治療開開始前低低O2程度、治治療開始始后的反反應(yīng)有關(guān)關(guān)撤機機逐步減低低壓力到到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管管、面罩吸氧氧。部分病人人不需持持續(xù)治療療。優(yōu)點點1、無創(chuàng)創(chuàng)：應(yīng)用用方便、、保留口口腔2、避免免插管的的氣流阻阻力3、避免免插管并并發(fā)癥4、并發(fā)發(fā)癥發(fā)生生率低（結(jié)膜炎炎、胃脹脹、肺炎炎、分泌泌物潴留留、面部皮膚膚壞死））5、節(jié)約約費用缺點（無人工工氣道））1、起效效慢、耗耗時長2、漏氣氣：眼刺刺激、低低PO23、胃脹、面面部皮膚膚壞死4、深深部分分泌物物不能能吸引引、易易誤吸吸常見見疾疾病病應(yīng)應(yīng)用用睡眠呼呼吸暫暫停綜綜合癥癥（SAS）CPAP8~12cmH2O多導(dǎo)睡睡眠儀儀監(jiān)測測下設(shè)設(shè)定工工作壓壓力少數(shù)種種病人人或CPAP耐受差差的病病人可可改用用BiPAP，多有良良好效效果。。COPD克服PEEPi占呼吸吸功的的43%5%PEEPi穩(wěn)定期期2.41.6cmH2O急性期期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進行行治療療+++CPAP以CPAP<PEEPi減低呼呼吸功功，較較少吸吸氣功功，改改善通通氣V/Q短時間間(<15min)無明顯顯作用用，2~4小時時后逐逐步改改善。。部分病病人ARF緩解后后可增增加肺肺泡死死腔、、加重重CO2潴留。。BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸吸氣動動力更更有效效，PCO2下降快快EPAP>0(PSV+PEEP)具有兩兩者長長處，，高度度有效避免插插管>80%改善血血氣>95%存活>90%壓力調(diào)調(diào)定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可間斷斷治療療>6h/d有充血血性心心力衰衰竭或或肺沿沿者IPAP20~25cmH2O，50%反應(yīng)差差、需需插管管可作為為拔管管后支支持不能糾糾正氣氣體交交換也也不必必然導(dǎo)導(dǎo)致插插管可進行行家庭庭治療療首選呼呼吸支支持方方法哮喘持持續(xù)狀狀態(tài)小氣道道阻塞塞大大氣氣道阻阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌肌疲勞勞FEV1<25%預(yù)計值值CO2產(chǎn)生>排出CPAP作用擴張支支氣管管，降降低氣氣道阻阻力萎陷肺肺復(fù)張張，促促進氣氣道分分泌物物清除除抵消PEEPi，吸氣肌肌休息息減少胸胸腔負(fù)負(fù)壓對對血流流動力力學(xué)的的不良良影響響CPAP壓力62cmH2O初期癥癥狀好好轉(zhuǎn)，，血氣氣無明明顯改改善+BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O氣體交交換更更迅速速可配霧霧化器器吸入入藥物物++低水平平CPAP即有確確切作作用BiPAP作用更更迅速速對致命命性惡惡化無無大宗宗成功功報道道心源性性肺水水腫肺順應(yīng)應(yīng)性減減低，，呼呼吸功功增加加，胸胸內(nèi)負(fù)負(fù)壓升高高，左左室跨跨壁壓壓、后后負(fù)荷荷增加加，心輸出出量減減少CPAP,BiPAP1、減減輕、、抵消消胸腔腔負(fù)壓壓促進肺肺靜脈脈回流流(前前負(fù)荷荷)減小左左室跨跨壁壓壓(后后負(fù)荷荷)增加CO2、增增加肺肺順應(yīng)應(yīng)性PaO2減低呼呼吸功功，O2耗3、肺肺膨脹脹、迷迷走興興奮、、心率率下降降4、靜靜脈回回流減減少CPAP8~12cmH2O迅速改改善各各項指指標(biāo)<30minRPaCO2pHHRPaO2/FiO2CPAP無效可可改BiPAPEPAP5cmH2OIPAP20cmH2O需持續(xù)續(xù)使用用，待待解除除原發(fā)發(fā)病，，面罩罩優(yōu)于于鼻罩罩嚴(yán)重血血流動動力學(xué)學(xué)障礙礙不適適合ARDS少數(shù)報報道成成功，，PEEP要求高高>10cmH2O僅個別別不宜宜插管管者考考慮使使用創(chuàng)傷傷可有效效糾正正創(chuàng)傷傷后低低氧血血癥連痂胸胸可避避免插插管顱底骨骨折禁禁用肺不不張張通過側(cè)側(cè)枝孔孔道使使肺復(fù)復(fù)張，，有助助排出出分泌泌物CPAP103cmH