機(jī)械通氣的撤離譚偉機(jī)械通氣的撤離1內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義2定義逐漸減少呼吸支持的時(shí)間和強(qiáng)度，同時(shí)逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸，直至患者完全脫離機(jī)械通氣的過(guò)程。定義逐漸減少呼吸支持的時(shí)間和強(qiáng)度，同時(shí)逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸3現(xiàn)狀對(duì)意外或自主拔管患者的研究顯示,接受完全機(jī)械通氣患者的23%和開(kāi)始撤機(jī)過(guò)程患者的69%并不需要重新插管撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生的意外拔管約占0.3%~16%,其中約50%不需重新插管

---撤機(jī)延遲的傾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了醫(yī)療費(fèi)用---合并癥尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和氣道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,這可能是導(dǎo)致患者死亡率升高的部分原因現(xiàn)狀對(duì)意外或自主拔管患者的研究顯示,接受完全機(jī)械通氣患者的24現(xiàn)狀在美國(guó),機(jī)械通氣的費(fèi)用約2000美元/d,延長(zhǎng)通氣者占總機(jī)械通氣患者的6%,但卻消耗ICU資源的37%。我國(guó)的撤機(jī)現(xiàn)狀與之類(lèi)似,日益增多的撤機(jī)困難患者占用各ICU的有限資源,成為醫(yī)療費(fèi)用和床位周轉(zhuǎn)的沉重負(fù)擔(dān)。現(xiàn)狀在美國(guó),機(jī)械通氣的費(fèi)用約2000美元/d,延長(zhǎng)通氣者占5現(xiàn)狀歐美一些學(xué)會(huì)近年推薦的方法和方案,如SBT的入選條件,正規(guī)做法以及判別成功和失敗的標(biāo)準(zhǔn),是否適用我國(guó)患者人群?我國(guó)目前的臨床現(xiàn)狀為患者撤機(jī)基本上還依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和綜合判斷,雖然有許多撤機(jī)的方法,但沒(méi)有統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化特殊困難或長(zhǎng)期機(jī)械通氣人群的撤機(jī)方法研究是缺乏的,而這正應(yīng)是撤機(jī)研究的重點(diǎn)現(xiàn)狀歐美一些學(xué)會(huì)近年推薦的方法和方案,如SBT的入選條件,正6機(jī)械通氣過(guò)程入ICU開(kāi)始MV撤機(jī)可行性判斷撤機(jī)前評(píng)價(jià)SBT拔管再插管出ICUSBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸試驗(yàn)失敗ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機(jī)過(guò)程應(yīng)占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%~50%

機(jī)械通氣過(guò)程入ICU開(kāi)始MV撤機(jī)可行性撤機(jī)SBT拔管再插管出7內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義8撤機(jī)篩查--機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。撤機(jī)篩查--機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（29撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒(méi)有高熱；沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL良好的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期；認(rèn)為可以撤機(jī)；咳嗽能力的評(píng)估撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明客觀的足夠的氧合主觀的疾病的恢復(fù)10如何評(píng)估初次撤機(jī)成功的機(jī)率

一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開(kāi)始撤機(jī):咳嗽有力,無(wú)過(guò)多氣道分泌物,急性呼吸衰竭病因糾正;心血管狀態(tài)穩(wěn)定(心率≤140次/min,收縮壓90~160mmHg);代謝穩(wěn)定,酸中毒糾正;氧合狀況,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼氣末正壓(PEEP)≤8cmH2O;

肺功能情況,f≤35次/min,最大吸氣壓≤-20~-25cmH2O,VT>5ml/kg,肺活量>10ml/kg,RSBI<105次/(min·L);意識(shí)清醒,即停用鎮(zhèn)靜劑,或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識(shí)清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056如何評(píng)估初次撤機(jī)成功的機(jī)率一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開(kāi)始撤機(jī)11患者評(píng)估最重要的相關(guān)因素通氣功能氧合酸堿平衡代謝性因素腎臟功能和電解質(zhì)心血管系統(tǒng)心理因素和中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合評(píng)估氣道患者評(píng)估最重要的相關(guān)因素心血管系統(tǒng)12最重要的相關(guān)因素導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除?感染控制鎮(zhèn)靜藥物代謝液體負(fù)荷如果導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因未好轉(zhuǎn)或祛除，將失敗最重要的相關(guān)因素導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除?13通氣指標(biāo)通氣:自主呼吸時(shí)pH>7.35、PaCO2<50mmHg機(jī)械通氣情況下f,VT,VE,VC,MIP,RSBI(f/VT)除外FiO2>50%,PEEP>5cmH20,VE>10L呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、窒息、胸腹矛盾呼吸通氣指標(biāo)通氣:14自主呼吸功能VE 10-15L/minMIP -(20-30)cmH2Of 35次/分VT 5mL/kgVC 10mL/kgf/VT 105自主呼吸功能VE 10-15L/min15淺快呼吸指數(shù)(RSBI,即f/VT)評(píng)價(jià)患者撤機(jī)成功可能性的一個(gè)常用指標(biāo)。在拔管成功預(yù)測(cè)中,RSBI<100或105次/分/升時(shí)(敏感性65%～90%,特異性0～23%)；預(yù)測(cè)SBT成功時(shí)，RSBI<100~105次/(min·L)的敏感性和特異性分別為97%和65%。應(yīng)當(dāng)注意,某些藥物如各種鎮(zhèn)靜劑、肌松藥、麻醉藥等可以抑制呼吸和改變呼吸模式的藥物均可影響RSBI的準(zhǔn)確性淺快呼吸指數(shù)(RSBI,即f/VT)評(píng)價(jià)患者撤機(jī)成功可能性16正常范圍的通氣

VentilationWithinNormalLimits(WNL)VentilatorydemandVE<10LtokeepPaCO2WNLP0.1<2.0isnormal;>6isexcessiveVD/VT<0.6WOB0.6-0.8J/LOCB=VO2spont–VO2ventPTI=(PIP–?Pplateau)xTi/TCTMIP(OK=<0.15)正常范圍的通氣

VentilationWithinNor17氧合氧合充足、有效充足：FiO2<50%、PaO2>60mmHg有效:PaO2/FiO2>300FiO2為1.0時(shí)，P(A-a)O2<350分流<20%氧合氧合充足、有效18代謝因素營(yíng)養(yǎng)充足經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)前白蛋白營(yíng)養(yǎng)功能免疫功能呼吸肌力傷口愈合等代謝因素營(yíng)養(yǎng)充足19腎功能和電解質(zhì)、心功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理因素腎功能—酸堿平衡HCO3-,CREA,BUN代酸增加通氣需求代堿（低Cl-,高HCO3-）降低通氣需求脈搏、血壓可以存在一定范圍內(nèi)的變化(<20%)急性變化和癥狀代表停機(jī)失敗呼吸驅(qū)動(dòng)鎮(zhèn)靜藥物氨基糖苷類(lèi)抗生素咳嗽反射停機(jī)焦慮ICUpsychosis腎功能和電解質(zhì)、心功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理因素腎功能—酸堿平20內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義21撤機(jī)方法直接停機(jī)法間斷停機(jī)SBT(SpontaneousBreathingTrials)PSV(PressureSupportVentilation)SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)SIMV+PSVNPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)MVV(MandatoryMinuteVentilation)Closed-LoopModesALV/VSVASV撤機(jī)方法直接停機(jī)法22SBT試驗(yàn)方法T管試驗(yàn)低水平（5~8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC，automatictubecompensation)----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.SBT試驗(yàn)方法T管試驗(yàn)----ACCPetal.Ches23撤機(jī)后48h重新插管率在5%~15%左右SBT指導(dǎo)撤機(jī)48h后重新插管率在13%左右SBT作為主要的撤機(jī)診斷性測(cè)試2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)、美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCM)發(fā)表的“撤機(jī)指南”,2007年ERS、ATS、歐洲加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)、危重病學(xué)會(huì)(SCCM)、法國(guó)專(zhuān)門(mén)術(shù)語(yǔ)重修學(xué)會(huì)(SRLF)等5個(gè)學(xué)會(huì)的推薦意見(jiàn),都竭力主張以“自主呼吸驗(yàn)”(trialsofspontaneousbreathing,SBT)作為判斷能否成功撤機(jī)的重要診斷性試驗(yàn)。

----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.臨床價(jià)值撤機(jī)后48h重新插管率在5%~15%左右----ACCP24SBT實(shí)施--試驗(yàn)時(shí)間選擇30－120min30min心衰、ARDS、肺炎青年患者1－2hCOPD老年患者長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外----EstebanA,etal.AmJRespirCritCareMed1997;156:459–465.----PerrenA,etal.IntensiveCareMed2002;28:1058–1063.----徐磊,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002;14:144-146.SBT實(shí)施--試驗(yàn)時(shí)間選擇30－120min----Este25SBT實(shí)施ERS及ATS等學(xué)會(huì)推薦:

SBT方法：用“T”型管呼吸或低水平的壓力支持(PS水平,在成人5～8cmH2O,兒童≤10cmH2O),加或不加5cmH2OPEEP應(yīng)用PEEP(<5cmH2O)的效果尚不確定。COPD患者肺過(guò)度充氣,SBT過(guò)程中應(yīng)用低水平CPAP(5~7.5cmH2O)可能對(duì)改善肺功能有一定效果

應(yīng)避免用同步間歇指令通氣(SIMV)做SBT主要觀察氧合、呼吸頻率、潮氣量(VT>5mL/kg),f/VT<105次/(L·min)-1。任何一項(xiàng)異常,即認(rèn)為失敗。通過(guò)篩查階段后繼續(xù)SBT,直至達(dá)30～120min。因?yàn)镾BT失敗的患者通常在SBT的前20min內(nèi)失敗,而且有研究表明,初次SBT的成功率,30min與120minSBT沒(méi)有差別,因此,現(xiàn)主張初次SBT只要做30min。SBT實(shí)施ERS及ATS等學(xué)會(huì)推薦:26試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參與客觀指標(biāo)PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗(yàn)前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗(yàn)前增加＞0.07f/Vt＞105RR＞35次/分或較試驗(yàn)前增加50％HR＞140或較試驗(yàn)前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗(yàn)前增加20％SBP＜90mmHg試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和主訴呼吸困難客觀指標(biāo)PaO2≤50-627試驗(yàn)結(jié)果處理試驗(yàn)成功立即撤機(jī)、拔管試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT可否拔管???----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.病理生理學(xué)分類(lèi)為:呼吸負(fù)荷增加、心臟負(fù)荷增加、通氣驅(qū)動(dòng)降低、神經(jīng)肌肉能力下降、神經(jīng)精神因素、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題SBT失敗的患者,應(yīng)接受穩(wěn)定的、非致疲勞性的、舒適的通氣支持方式試驗(yàn)結(jié)果處理試驗(yàn)成功----ACCPetal.Ches28脫機(jī)評(píng)分評(píng)分012心率不變<25％>25％呼吸不變<25％>25％分鐘通氣量不變<25％>25％呼吸困難/焦慮無(wú)有時(shí)顯著輔助呼吸肌的使用無(wú)有時(shí)顯著氧飽和度(SpO2＞92%）不變?cè)黾覨iO2可穩(wěn)定增加FiO2仍繼續(xù)下降脫機(jī)評(píng)分評(píng)分012心率不變<25％>25％呼吸不變<25％>29

30NIV在撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用撤機(jī)時(shí)應(yīng)用NIV有3種情況:(1)對(duì)初始SBT不能耐受的患者,用NIV替代常規(guī)方法來(lái)撤機(jī)(序貫治療);(2)對(duì)已經(jīng)拔管,但在48h內(nèi)發(fā)生急性呼吸衰竭(ARF)的患者,以NIV作為治療的選擇,以避免重插管;(3)對(duì)于拔管后有重插管高度風(fēng)險(xiǎn),但還沒(méi)有發(fā)生ARF的患者,作為預(yù)防性措施應(yīng)用NIV。在有選擇的患者，考慮應(yīng)用NIV技術(shù)以縮短氣管插管時(shí)間,尤其是高碳酸血癥呼吸衰竭患者,但不應(yīng)該在拔管失敗事件中常規(guī)應(yīng)用,對(duì)那些低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用。持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)對(duì)預(yù)防大手術(shù)后低氧性呼吸衰竭的發(fā)生是有效的。NIV在撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用撤機(jī)時(shí)應(yīng)用NIV有3種情況:31COPD序貫性機(jī)械通氣—流程經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者積極抗感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)組常規(guī)撤機(jī)組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)出現(xiàn)達(dá)到PIC窗不出現(xiàn)排除隨機(jī)分組COPD序貫性機(jī)械通氣—流程經(jīng)選擇的COPD積極抗感染，序貫32肺部感染控制窗作為序貫通氣切換點(diǎn)肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)痰液引流問(wèn)題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗作為序貫通氣切換點(diǎn)肺部感染控制窗PICVAPP33肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*以下同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3或較前下降2000個(gè)/mm3以上體溫較前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孫繼紅,等.建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義.中華護(hù)理雜志,1994,29:434.肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明34延遲撤機(jī)組的管理：氣管切開(kāi)方便氣道護(hù)理、提高患者舒適度、減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、改善呼吸力學(xué)、提早患者經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間、減少口咽損傷及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、極少發(fā)生意外拔管

康復(fù)包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病,肌肉萎縮、無(wú)力和疲勞,關(guān)節(jié)功能障礙和攣縮等

專(zhuān)業(yè)撤機(jī)機(jī)構(gòu)ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056延遲撤機(jī)組的管理：氣管切開(kāi)ERS,ATSetal.35長(zhǎng)期機(jī)械通氣的撤機(jī)

除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），撤機(jī)失敗3個(gè)月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（PermanentMechanicalVentilationPMV）

長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。（推薦級(jí)別B級(jí)）

----機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）長(zhǎng)期機(jī)械通氣的撤機(jī)除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位36呼吸機(jī)依賴(lài)CapacityDemand高通氣需求指標(biāo)：

↑VE,f,metabolicrate,WOB

↓MIP,VT,VC通氣功能降低：呼吸驅(qū)動(dòng)：鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥的使用呼吸肌力：高齡、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣影響，營(yíng)養(yǎng)不足呼吸肌耐力營(yíng)養(yǎng)不良,低肌肉灌注呼吸機(jī)依賴(lài)CapacityDemand高通氣需求37內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義38根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時(shí)間可將患者分為3組:①單純撤機(jī)(simpleweaning)組:患者首次嘗試即成功撤機(jī);（占69%，死亡率12%）②困難撤機(jī)(difficultweaning)組:患者首次撤機(jī)失敗、需要<3次SBT或首次SBT失敗后7天內(nèi)成功撤機(jī);③延遲撤機(jī)(prolongedweaning)組:患者≥3次SBT失敗,或首次SBT失敗后超過(guò)7天方能撤機(jī)。

ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時(shí)間可將患者分為3組:①單純撤機(jī)(si39撤機(jī)成功/失敗的定義和標(biāo)準(zhǔn)

撤機(jī)失敗是指SBT失敗或拔管后48小時(shí)內(nèi)需重新插管。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機(jī)成功/失敗的定義和標(biāo)準(zhǔn)ERS,ATSetal.Eu40SBT失敗標(biāo)準(zhǔn)：主觀標(biāo)準(zhǔn)：激動(dòng)、焦慮,輔助呼吸肌活動(dòng)增加,負(fù)荷增加的其他證據(jù)。客觀標(biāo)準(zhǔn)：

①PaO2≤50~60mmHg(FiO2≥0.5)或SaO2<90%;②PaCO2>50mmHg或PaCO2增加>8mmHg;③pH<7.32或pH減少≥0.07;④淺快呼吸指數(shù)(RSBI)即呼吸率/潮氣量(f/VT)>105次/(min·L);⑤f>35次/min或f增加≥50%;⑥心率>140次/min,或心率減慢超過(guò)20%;⑦收縮壓>180mmHg或增加>20%,或收縮壓<90mmHg;⑧心律不齊。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056SBT失敗標(biāo)準(zhǔn)：主觀標(biāo)準(zhǔn)：ERS,ATSetal.E41拔管失?。涸颍篠BT失敗還有上氣道阻塞及氣道分泌物過(guò)多等預(yù)測(cè)拔管失敗的因素：分泌物過(guò)多動(dòng)脈二氧化碳?jí)毫υ黾?PaCO2>45mmHg)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)(>72h)上氣道結(jié)構(gòu)異?；蚣韧谐窓C(jī)失敗史等

ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056拔管失敗：原因：ERS,ATSetal.EurRes42撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)SBT失敗;拔管后48h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機(jī)械通氣;拔管后48h內(nèi)死亡

ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)SBT失敗;ERS,ATSetal.Eu43撤機(jī)失敗的指標(biāo)指標(biāo)值血?dú)釶aCO2的增加（＞50mmHg）pH降低（＜7.30）PaO2的降低（＜60mmHg）SpO2的降低（＜90%）生命體征血壓的變化(收縮期20mmHg或舒張期10mmHg)心率增加（增加達(dá)到20次/分，或110次/分）心電圖的異常（心律不齊的表現(xiàn)）呼吸參數(shù)潮氣量的降低（＜250ml）呼吸參數(shù)RR(f)的增加（30次/分）RR/VT的增加（＞100cycles/L）MI的降低（＜-20cmH2O）靜態(tài)順應(yīng)性的降低（30ml/cmH2O）VD/VT的增加（60%）撤機(jī)失敗的指標(biāo)指標(biāo)值血?dú)釶aCO2的增加（＞50mmHg）44撤機(jī)失敗的原因

原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼----機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）撤機(jī)失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)45內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義46拔管指證：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命體征平穩(wěn)。休克，上消化道出血，肝、腎功能損害，嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥基本控制。WBC低于10×109/L，體溫低于37.5°C停機(jī)吸氧條件下，自主呼吸時(shí)口唇及肢端粘膜無(wú)發(fā)紺， HR增加不超過(guò)20次/分，RR增加不超過(guò)10次/分,收縮壓增加不超過(guò)10mmHg自主呼吸時(shí)VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O在低流量吸氧條件下，自主呼吸2h,動(dòng)脈血pH>7.30,PaO2≧60mmHg

若患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)撤機(jī)，考慮氣道損傷不嚴(yán)重，而患者又有較好的氣道防護(hù)能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管拔管指證：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力47拔管成功的影響因素自主呼吸能力上氣道通暢度痰液量和性狀氣道保護(hù)能力咳痰能力吞咽功能拔管成功的影響因素自主呼吸能力48拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道通暢程度的評(píng)價(jià)-------氣囊漏氣試驗(yàn)A/C模式，松開(kāi)氣囊漏氣量＜110ml為陽(yáng)性，在拔管前給予糖皮質(zhì)激素可增加拔管成功率出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類(lèi)固醇和/或腎上腺素（也可用無(wú)創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時(shí)使用類(lèi)固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周?chē)Y(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開(kāi)設(shè)備）準(zhǔn)備好

拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道通暢程度的評(píng)價(jià)-------氣囊漏氣49拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道保護(hù)能力吞咽功能咳痰能力痰液評(píng)價(jià)拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道保護(hù)能力50咳嗽能力評(píng)價(jià)吸痰管管刺激反射+++++++能自主將痰液咳出管外+++能咳至導(dǎo)管外露端++有嗆咳反射，但不見(jiàn)痰液+無(wú)嗆咳反射5連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明顯的咳嗽聲響2較弱的咳嗽聲響1但無(wú)明顯的咳嗽聲響0咳嗽指導(dǎo)下，無(wú)咳嗽動(dòng)作主動(dòng)咳嗽能力3痰量吸痰次數(shù)<1次/2時(shí)估計(jì)量<30ml/天咳嗽能力評(píng)價(jià)吸痰管管刺激反射+++++++能自主將51拔管步驟

設(shè)備拔管步驟設(shè)備52拔管步驟告知病人，與其溝通備好氧療裝置病人半臥位或坐位負(fù)壓吸引氣囊上下的痰液松掉固定帶用人工呼吸機(jī)進(jìn)行數(shù)次深呼吸注射器抽出氣囊氣體深吸氣時(shí)拔出氣管導(dǎo)管安置氧療裝置拔管步驟告知病人，與其溝通53拔管后處理密切監(jiān)測(cè)主訴、癥狀、體征心電監(jiān)測(cè)輔助檢查血?dú)?、胸片拔管后呼吸支持方式選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩、儲(chǔ)氧面罩、NPPV痰液引流胸部振動(dòng)與扣拍、指導(dǎo)性咳嗽指導(dǎo)患者呼吸方式、體位擺放再插管準(zhǔn)備拔管后處理密切監(jiān)測(cè)54拔管后常見(jiàn)問(wèn)題及處理部分患者盡管恢復(fù)了自主呼吸，但需延遲拔管時(shí)間，主要原因：①氣道保護(hù)能力尚未恢復(fù)，患者誤吸②損傷的上氣道發(fā)生阻塞③咳嗽反射能力較差，不能有效排出氣道分泌物并發(fā)癥：喉部、會(huì)厭的保護(hù)功能低下，發(fā)生誤吸喉頭水腫氣管狹窄，大多數(shù)病人在拔管后三個(gè)月出現(xiàn)拔管后常見(jiàn)問(wèn)題及處理部分患者盡管恢復(fù)了自主呼吸，但需延遲拔管55WeaningAlgorithmWeaningAlgorithm56無(wú)有是是是終止試驗(yàn),給予充分的通氣支持,積極查找試驗(yàn)失敗原因.

行有創(chuàng)通氣超過(guò)24h?進(jìn)行試驗(yàn)前評(píng)估選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行SBT是否通過(guò)試驗(yàn)前評(píng)估?是否行SBT?試驗(yàn)過(guò)程中有無(wú)評(píng)估指標(biāo)異常?SBT成功,結(jié)合臨床判斷指導(dǎo)撤機(jī)第二天無(wú)有是是是終止試驗(yàn),給予充分的通氣支持,積極查找試驗(yàn)失敗原因57病例討論診斷：呼吸衰竭吸入性肺炎、肺部感染、雙側(cè)胸腔積液心功能不全腔隙性腦梗死插管入MICU：于睡眠中突然發(fā)作抽搐，持續(xù)數(shù)秒后抽搐停止，口吐白沫，意識(shí)不清，唇舌咬傷出血。BP200/130mmHg,HR120bpm,SaO2100%,FiO210L/min插管過(guò)程中吸出較多白色粘液痰，約20-30ml。病例討論診斷：58

插管前插管04：00機(jī)械通氣過(guò)程中PS:10cmH2010:00-22:30停機(jī)文丘里面罩吸氧29%機(jī)械通氣過(guò)程中PC:16cmH2O8：00停機(jī)9：00拔管突發(fā)呼吸困難、喘息、躁動(dòng)BP156/88mmHg,HR160bpm,SaO297%,8-278-305：088-315:069-15：499-111：009-116：329-25:14pH7.467.547.467.627.747.517.29PaO278.61201068415211586PaCO235333224153460FiO250%25%29%29%29%29%入MICU血?dú)庾兓骞芮安骞軝C(jī)械通氣過(guò)59拔管指證：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命體征平穩(wěn)。休克，上消化道出血，肝、腎功能損害，嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥基本控制。WBC低于10×109/L，體溫低于37.5°C停機(jī)吸氧條件下，自主呼吸時(shí)口唇及肢端粘膜無(wú)發(fā)紺， HR增加不超過(guò)20次/分，RR增加不超過(guò)10次/分,收縮壓增加不超過(guò)10mmHg自主呼吸時(shí)VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O在低流量吸氧條件下，自主呼吸2h,動(dòng)脈血pH>7.30,PaO2≧60mmHg

若患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)撤機(jī)，考慮氣道損傷不嚴(yán)重，而患者又有較好的氣道防護(hù)能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管拔管指證：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力60拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道通暢程度的評(píng)價(jià)-------氣囊漏氣試驗(yàn)A/C模式，松開(kāi)氣囊漏氣量＜110ml為陽(yáng)性，在拔管前給予糖皮質(zhì)激素可增加拔管成功率出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類(lèi)固醇和/或腎上腺素（也可用無(wú)創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時(shí)使用類(lèi)固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周?chē)Y(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開(kāi)設(shè)備）準(zhǔn)備好

拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道通暢程度的評(píng)價(jià)-------氣囊漏氣61咳嗽能力評(píng)價(jià)吸痰管管刺激反射+++++++能自主將痰液咳出管外+++能咳至導(dǎo)管外露端++有嗆咳反射，但不見(jiàn)痰液+無(wú)嗆咳反射5連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明顯的咳嗽聲響2較弱的咳嗽聲響1但無(wú)明顯的咳嗽聲響0咳嗽指導(dǎo)下，無(wú)咳嗽動(dòng)作主動(dòng)咳嗽能力3痰量吸痰次數(shù)<1次/2時(shí)估計(jì)量<30ml/天咳嗽能力評(píng)價(jià)吸痰管管刺激反射+++++++能自主將62謝謝！謝謝！63樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-22Monday,December19,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。01:42:1001:42:1001:4212/19/20221:42:10AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2201:42:1001:42Dec-2219-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。01:42:1001:42:1001:42Monday,December19,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2201:42:1001:42:10December19,2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年12月19日1:42上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。19十二月20221:42:10上午01:42:1012月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月221:42上午12月-2201:42December19,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/191:42:1001:42:1019December2022好的事情馬上就會(huì)到來(lái)，一切都是最好的安排。1:42:10上午1:42上午01:42:1012月-22一馬當(dāng)先，全員舉績(jī)，梅開(kāi)二度，業(yè)績(jī)保底。12月-2212月-2201:4201:42:1001:42:10Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/12/191:42:10Monday,December19,2022相信相信得力量。12月-222022/12/191:42:1012月-22謝謝大家！樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。12月-2212月-2264機(jī)械通氣的撤離譚偉機(jī)械通氣的撤離65內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義66定義逐漸減少呼吸支持的時(shí)間和強(qiáng)度，同時(shí)逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸，直至患者完全脫離機(jī)械通氣的過(guò)程。定義逐漸減少呼吸支持的時(shí)間和強(qiáng)度，同時(shí)逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸67現(xiàn)狀對(duì)意外或自主拔管患者的研究顯示,接受完全機(jī)械通氣患者的23%和開(kāi)始撤機(jī)過(guò)程患者的69%并不需要重新插管撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生的意外拔管約占0.3%~16%,其中約50%不需重新插管

---撤機(jī)延遲的傾向,致使患者承受不必要的痛苦,增加了醫(yī)療費(fèi)用---合并癥尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和氣道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,這可能是導(dǎo)致患者死亡率升高的部分原因現(xiàn)狀對(duì)意外或自主拔管患者的研究顯示,接受完全機(jī)械通氣患者的268現(xiàn)狀在美國(guó),機(jī)械通氣的費(fèi)用約2000美元/d,延長(zhǎng)通氣者占總機(jī)械通氣患者的6%,但卻消耗ICU資源的37%。我國(guó)的撤機(jī)現(xiàn)狀與之類(lèi)似,日益增多的撤機(jī)困難患者占用各ICU的有限資源,成為醫(yī)療費(fèi)用和床位周轉(zhuǎn)的沉重負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)狀在美國(guó),機(jī)械通氣的費(fèi)用約2000美元/d,延長(zhǎng)通氣者占69現(xiàn)狀歐美一些學(xué)會(huì)近年推薦的方法和方案,如SBT的入選條件,正規(guī)做法以及判別成功和失敗的標(biāo)準(zhǔn),是否適用我國(guó)患者人群?我國(guó)目前的臨床現(xiàn)狀為患者撤機(jī)基本上還依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和綜合判斷,雖然有許多撤機(jī)的方法,但沒(méi)有統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化特殊困難或長(zhǎng)期機(jī)械通氣人群的撤機(jī)方法研究是缺乏的,而這正應(yīng)是撤機(jī)研究的重點(diǎn)現(xiàn)狀歐美一些學(xué)會(huì)近年推薦的方法和方案,如SBT的入選條件,正70機(jī)械通氣過(guò)程入ICU開(kāi)始MV撤機(jī)可行性判斷撤機(jī)前評(píng)價(jià)SBT拔管再插管出ICUSBT：spontaneousbreathingtrial,自主呼吸試驗(yàn)失敗ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機(jī)過(guò)程應(yīng)占整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間的40%~50%

機(jī)械通氣過(guò)程入ICU開(kāi)始MV撤機(jī)可行性撤機(jī)SBT拔管再插管出71內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義72撤機(jī)篩查--機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸的能力。撤機(jī)篩查--機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（273撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；沒(méi)有高熱；沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL良好的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS≥13，沒(méi)有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)期；認(rèn)為可以撤機(jī)；咳嗽能力的評(píng)估撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明客觀的足夠的氧合主觀的疾病的恢復(fù)74如何評(píng)估初次撤機(jī)成功的機(jī)率

一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開(kāi)始撤機(jī):咳嗽有力,無(wú)過(guò)多氣道分泌物,急性呼吸衰竭病因糾正;心血管狀態(tài)穩(wěn)定(心率≤140次/min,收縮壓90~160mmHg);代謝穩(wěn)定,酸中毒糾正;氧合狀況,即SaO2>90%(FiO2≤0.4),PaO2/FiO2≥150mmHg,呼氣末正壓(PEEP)≤8cmH2O;

肺功能情況,f≤35次/min,最大吸氣壓≤-20~-25cmH2O,VT>5ml/kg,肺活量>10ml/kg,RSBI<105次/(min·L);意識(shí)清醒,即停用鎮(zhèn)靜劑,或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑但意識(shí)清醒或穩(wěn)定的神經(jīng)科患者。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056如何評(píng)估初次撤機(jī)成功的機(jī)率一般認(rèn)為符合下述標(biāo)準(zhǔn)才可開(kāi)始撤機(jī)75患者評(píng)估最重要的相關(guān)因素通氣功能氧合酸堿平衡代謝性因素腎臟功能和電解質(zhì)心血管系統(tǒng)心理因素和中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合評(píng)估氣道患者評(píng)估最重要的相關(guān)因素心血管系統(tǒng)76最重要的相關(guān)因素導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除?感染控制鎮(zhèn)靜藥物代謝液體負(fù)荷如果導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因未好轉(zhuǎn)或祛除，將失敗最重要的相關(guān)因素導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除?77通氣指標(biāo)通氣:自主呼吸時(shí)pH>7.35、PaCO2<50mmHg機(jī)械通氣情況下f,VT,VE,VC,MIP,RSBI(f/VT)除外FiO2>50%,PEEP>5cmH20,VE>10L呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、窒息、胸腹矛盾呼吸通氣指標(biāo)通氣:78自主呼吸功能VE 10-15L/minMIP -(20-30)cmH2Of 35次/分VT 5mL/kgVC 10mL/kgf/VT 105自主呼吸功能VE 10-15L/min79淺快呼吸指數(shù)(RSBI,即f/VT)評(píng)價(jià)患者撤機(jī)成功可能性的一個(gè)常用指標(biāo)。在拔管成功預(yù)測(cè)中,RSBI<100或105次/分/升時(shí)(敏感性65%～90%,特異性0～23%)；預(yù)測(cè)SBT成功時(shí)，RSBI<100~105次/(min·L)的敏感性和特異性分別為97%和65%。應(yīng)當(dāng)注意,某些藥物如各種鎮(zhèn)靜劑、肌松藥、麻醉藥等可以抑制呼吸和改變呼吸模式的藥物均可影響RSBI的準(zhǔn)確性淺快呼吸指數(shù)(RSBI,即f/VT)評(píng)價(jià)患者撤機(jī)成功可能性80正常范圍的通氣

VentilationWithinNormalLimits(WNL)VentilatorydemandVE<10LtokeepPaCO2WNLP0.1<2.0isnormal;>6isexcessiveVD/VT<0.6WOB0.6-0.8J/LOCB=VO2spont–VO2ventPTI=(PIP–?Pplateau)xTi/TCTMIP(OK=<0.15)正常范圍的通氣

VentilationWithinNor81氧合氧合充足、有效充足：FiO2<50%、PaO2>60mmHg有效:PaO2/FiO2>300FiO2為1.0時(shí)，P(A-a)O2<350分流<20%氧合氧合充足、有效82代謝因素營(yíng)養(yǎng)充足經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)前白蛋白營(yíng)養(yǎng)功能免疫功能呼吸肌力傷口愈合等代謝因素營(yíng)養(yǎng)充足83腎功能和電解質(zhì)、心功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理因素腎功能—酸堿平衡HCO3-,CREA,BUN代酸增加通氣需求代堿（低Cl-,高HCO3-）降低通氣需求脈搏、血壓可以存在一定范圍內(nèi)的變化(<20%)急性變化和癥狀代表停機(jī)失敗呼吸驅(qū)動(dòng)鎮(zhèn)靜藥物氨基糖苷類(lèi)抗生素咳嗽反射停機(jī)焦慮ICUpsychosis腎功能和電解質(zhì)、心功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心理因素腎功能—酸堿平84內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義85撤機(jī)方法直接停機(jī)法間斷停機(jī)SBT(SpontaneousBreathingTrials)PSV(PressureSupportVentilation)SIMV(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)SIMV+PSVNPPV(Non-InvasivePositivePressureVentilation)MVV(MandatoryMinuteVentilation)Closed-LoopModesALV/VSVASV撤機(jī)方法直接停機(jī)法86SBT試驗(yàn)方法T管試驗(yàn)低水平（5~8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP氣管導(dǎo)管補(bǔ)償（ATC，automatictubecompensation)----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.SBT試驗(yàn)方法T管試驗(yàn)----ACCPetal.Ches87撤機(jī)后48h重新插管率在5%~15%左右SBT指導(dǎo)撤機(jī)48h后重新插管率在13%左右SBT作為主要的撤機(jī)診斷性測(cè)試2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)、美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCM)發(fā)表的“撤機(jī)指南”,2007年ERS、ATS、歐洲加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)、危重病學(xué)會(huì)(SCCM)、法國(guó)專(zhuān)門(mén)術(shù)語(yǔ)重修學(xué)會(huì)(SRLF)等5個(gè)學(xué)會(huì)的推薦意見(jiàn),都竭力主張以“自主呼吸驗(yàn)”(trialsofspontaneousbreathing,SBT)作為判斷能否成功撤機(jī)的重要診斷性試驗(yàn)。

----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.臨床價(jià)值撤機(jī)后48h重新插管率在5%~15%左右----ACCP88SBT實(shí)施--試驗(yàn)時(shí)間選擇30－120min30min心衰、ARDS、肺炎青年患者1－2hCOPD老年患者長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外----EstebanA,etal.AmJRespirCritCareMed1997;156:459–465.----PerrenA,etal.IntensiveCareMed2002;28:1058–1063.----徐磊,等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002;14:144-146.SBT實(shí)施--試驗(yàn)時(shí)間選擇30－120min----Este89SBT實(shí)施ERS及ATS等學(xué)會(huì)推薦:

SBT方法：用“T”型管呼吸或低水平的壓力支持(PS水平,在成人5～8cmH2O,兒童≤10cmH2O),加或不加5cmH2OPEEP應(yīng)用PEEP(<5cmH2O)的效果尚不確定。COPD患者肺過(guò)度充氣,SBT過(guò)程中應(yīng)用低水平CPAP(5~7.5cmH2O)可能對(duì)改善肺功能有一定效果

應(yīng)避免用同步間歇指令通氣(SIMV)做SBT主要觀察氧合、呼吸頻率、潮氣量(VT>5mL/kg),f/VT<105次/(L·min)-1。任何一項(xiàng)異常,即認(rèn)為失敗。通過(guò)篩查階段后繼續(xù)SBT,直至達(dá)30～120min。因?yàn)镾BT失敗的患者通常在SBT的前20min內(nèi)失敗,而且有研究表明,初次SBT的成功率,30min與120minSBT沒(méi)有差別,因此,現(xiàn)主張初次SBT只要做30min。SBT實(shí)施ERS及ATS等學(xué)會(huì)推薦:90試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參與客觀指標(biāo)PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗(yàn)前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗(yàn)前增加＞0.07f/Vt＞105RR＞35次/分或較試驗(yàn)前增加50％HR＞140或較試驗(yàn)前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗(yàn)前增加20％SBP＜90mmHg試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和主訴呼吸困難客觀指標(biāo)PaO2≤50-691試驗(yàn)結(jié)果處理試驗(yàn)成功立即撤機(jī)、拔管試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT可否拔管???----ACCPetal.Chest,2001;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056.病理生理學(xué)分類(lèi)為:呼吸負(fù)荷增加、心臟負(fù)荷增加、通氣驅(qū)動(dòng)降低、神經(jīng)肌肉能力下降、神經(jīng)精神因素、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題SBT失敗的患者,應(yīng)接受穩(wěn)定的、非致疲勞性的、舒適的通氣支持方式試驗(yàn)結(jié)果處理試驗(yàn)成功----ACCPetal.Ches92脫機(jī)評(píng)分評(píng)分012心率不變<25％>25％呼吸不變<25％>25％分鐘通氣量不變<25％>25％呼吸困難/焦慮無(wú)有時(shí)顯著輔助呼吸肌的使用無(wú)有時(shí)顯著氧飽和度(SpO2＞92%）不變?cè)黾覨iO2可穩(wěn)定增加FiO2仍繼續(xù)下降脫機(jī)評(píng)分評(píng)分012心率不變<25％>25％呼吸不變<25％>93

94NIV在撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用撤機(jī)時(shí)應(yīng)用NIV有3種情況:(1)對(duì)初始SBT不能耐受的患者,用NIV替代常規(guī)方法來(lái)撤機(jī)(序貫治療);(2)對(duì)已經(jīng)拔管,但在48h內(nèi)發(fā)生急性呼吸衰竭(ARF)的患者,以NIV作為治療的選擇,以避免重插管;(3)對(duì)于拔管后有重插管高度風(fēng)險(xiǎn),但還沒(méi)有發(fā)生ARF的患者,作為預(yù)防性措施應(yīng)用NIV。在有選擇的患者，考慮應(yīng)用NIV技術(shù)以縮短氣管插管時(shí)間,尤其是高碳酸血癥呼吸衰竭患者,但不應(yīng)該在拔管失敗事件中常規(guī)應(yīng)用,對(duì)那些低氧性呼吸衰竭患者應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用。持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)對(duì)預(yù)防大手術(shù)后低氧性呼吸衰竭的發(fā)生是有效的。NIV在撤機(jī)時(shí)的應(yīng)用撤機(jī)時(shí)應(yīng)用NIV有3種情況:95COPD序貫性機(jī)械通氣—流程經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者積極抗感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)組常規(guī)撤機(jī)組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)出現(xiàn)達(dá)到PIC窗不出現(xiàn)排除隨機(jī)分組COPD序貫性機(jī)械通氣—流程經(jīng)選擇的COPD積極抗感染，序貫96肺部感染控制窗作為序貫通氣切換點(diǎn)肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow出現(xiàn)“PIC窗”時(shí)痰液引流問(wèn)題已得到較好解決嚴(yán)重呼吸衰竭得以糾正仍存在呼吸肌疲勞和呼吸力學(xué)異常出窗后繼續(xù)有創(chuàng)通氣可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗作為序貫通氣切換點(diǎn)肺部感染控制窗PICVAPP97肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合斑片影痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度*以下同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10000個(gè)/mm3或較前下降2000個(gè)/mm3以上體溫較前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孫繼紅,等.建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義.中華護(hù)理雜志,1994,29:434.肺部感染控制窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明98延遲撤機(jī)組的管理：氣管切開(kāi)方便氣道護(hù)理、提高患者舒適度、減少鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、改善呼吸力學(xué)、提早患者經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間、減少口咽損傷及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、極少發(fā)生意外拔管

康復(fù)包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病,肌肉萎縮、無(wú)力和疲勞,關(guān)節(jié)功能障礙和攣縮等

專(zhuān)業(yè)撤機(jī)機(jī)構(gòu)ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056延遲撤機(jī)組的管理：氣管切開(kāi)ERS,ATSetal.99長(zhǎng)期機(jī)械通氣的撤機(jī)

除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），撤機(jī)失敗3個(gè)月，為長(zhǎng)期機(jī)械通氣（PermanentMechanicalVentilationPMV）

長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機(jī)械通氣水平和逐步延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的撤機(jī)策略。（推薦級(jí)別B級(jí)）

----機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）長(zhǎng)期機(jī)械通氣的撤機(jī)除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位100呼吸機(jī)依賴(lài)CapacityDemand高通氣需求指標(biāo)：

↑VE,f,metabolicrate,WOB

↓MIP,VT,VC通氣功能降低：呼吸驅(qū)動(dòng)：鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥的使用呼吸肌力：高齡、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣影響，營(yíng)養(yǎng)不足呼吸肌耐力營(yíng)養(yǎng)不良,低肌肉灌注呼吸機(jī)依賴(lài)CapacityDemand高通氣需求101內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義102根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時(shí)間可將患者分為3組:①單純撤機(jī)(simpleweaning)組:患者首次嘗試即成功撤機(jī);（占69%，死亡率12%）②困難撤機(jī)(difficultweaning)組:患者首次撤機(jī)失敗、需要<3次SBT或首次SBT失敗后7天內(nèi)成功撤機(jī);③延遲撤機(jī)(prolongedweaning)組:患者≥3次SBT失敗,或首次SBT失敗后超過(guò)7天方能撤機(jī)。

ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056根據(jù)撤機(jī)的困難程度和時(shí)間可將患者分為3組:①單純撤機(jī)(si103撤機(jī)成功/失敗的定義和標(biāo)準(zhǔn)

撤機(jī)失敗是指SBT失敗或拔管后48小時(shí)內(nèi)需重新插管。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機(jī)成功/失敗的定義和標(biāo)準(zhǔn)ERS,ATSetal.Eu104SBT失敗標(biāo)準(zhǔn)：主觀標(biāo)準(zhǔn)：激動(dòng)、焦慮,輔助呼吸肌活動(dòng)增加,負(fù)荷增加的其他證據(jù)?？陀^標(biāo)準(zhǔn)：

①PaO2≤50~60mmHg(FiO2≥0.5)或SaO2<90%;②PaCO2>50mmHg或PaCO2增加>8mmHg;③pH<7.32或pH減少≥0.07;④淺快呼吸指數(shù)(RSBI)即呼吸率/潮氣量(f/VT)>105次/(min·L);⑤f>35次/min或f增加≥50%;⑥心率>140次/min,或心率減慢超過(guò)20%;⑦收縮壓>180mmHg或增加>20%,或收縮壓<90mmHg;⑧心律不齊。ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056SBT失敗標(biāo)準(zhǔn)：主觀標(biāo)準(zhǔn)：ERS,ATSetal.E105拔管失敗：原因：SBT失敗還有上氣道阻塞及氣道分泌物過(guò)多等預(yù)測(cè)拔管失敗的因素：分泌物過(guò)多動(dòng)脈二氧化碳?jí)毫υ黾?PaCO2>45mmHg)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)(>72h)上氣道結(jié)構(gòu)異?；蚣韧谐窓C(jī)失敗史等

ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056拔管失?。涸颍篍RS,ATSetal.EurRes106撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)SBT失敗;拔管后48h內(nèi)重新插管或恢復(fù)機(jī)械通氣;拔管后48h內(nèi)死亡

ERS,ATSetal.EurRespirJ2007;29:1033–1056撤機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)SBT失敗;ERS,ATSetal.Eu107撤機(jī)失敗的指標(biāo)指標(biāo)值血?dú)釶aCO2的增加（＞50mmHg）pH降低（＜7.30）PaO2的降低（＜60mmHg）SpO2的降低（＜90%）生命體征血壓的變化(收縮期20mmHg或舒張期10mmHg)心率增加（增加達(dá)到20次/分，或110次/分）心電圖的異常（心律不齊的表現(xiàn)）呼吸參數(shù)潮氣量的降低（＜250ml）呼吸參數(shù)RR(f)的增加（30次/分）RR/VT的增加（＞100cycles/L）MI的降低（＜-20cmH2O）靜態(tài)順應(yīng)性的降低（30ml/cmH2O）VD/VT的增加（60%）撤機(jī)失敗的指標(biāo)指標(biāo)值血?dú)釶aCO2的增加（＞50mmHg）108撤機(jī)失敗的原因

原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼----機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）撤機(jī)失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)呼吸系統(tǒng)109內(nèi)容提要定義撤機(jī)時(shí)機(jī)的評(píng)估撤機(jī)方法撤機(jī)失敗的評(píng)估拔管的指證、執(zhí)行、并發(fā)癥內(nèi)容提要定義110拔管指證：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力生命體征平穩(wěn)。休克，上消化道出血，肝、腎功能損害，嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥基本控制。WBC低于10×109/L，體溫低于37.5°C停機(jī)吸氧條件下，自主呼吸時(shí)口唇及肢端粘膜無(wú)發(fā)紺， HR增加不超過(guò)20次/分，RR增加不超過(guò)10次/分,收縮壓增加不超過(guò)10mmHg自主呼吸時(shí)VT≧5ml/kg,Pimax≦-25cmH2O在低流量吸氧條件下，自主呼吸2h,動(dòng)脈血pH>7.30,PaO2≧60mmHg

若患者達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)或已經(jīng)撤機(jī)，考慮氣道損傷不嚴(yán)重，而患者又有較好的氣道防護(hù)能力，比較完善的咳痰能力，不容易發(fā)生吸入則可以拔管拔管指證：神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力111拔管成功的影響因素自主呼吸能力上氣道通暢度痰液量和性狀氣道保護(hù)能力咳痰能力吞咽功能拔管成功的影響因素自主呼吸能力112拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道通暢程度的評(píng)價(jià)-------氣囊漏氣試驗(yàn)A/C模式，松開(kāi)氣囊漏氣量＜110ml為陽(yáng)性，在拔管前給予糖皮質(zhì)激素可增加拔管成功率出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類(lèi)固醇和/或腎上腺素（也可用無(wú)創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時(shí)使用類(lèi)固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周?chē)Y(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。漏氣量低的患者拔管時(shí)，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開(kāi)設(shè)備）準(zhǔn)備好

拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道通暢程度的評(píng)價(jià)-------氣囊漏氣113拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道保護(hù)能力吞咽功能咳痰能力痰液評(píng)價(jià)拔管前評(píng)價(jià)—?dú)獾涝u(píng)估氣道保護(hù)能力114咳嗽能力評(píng)價(jià)吸痰管管刺激反射+++++++能自主將痰液咳出管外+++能咳至導(dǎo)管外露端++有嗆咳反射，但不見(jiàn)痰液+無(wú)嗆咳反射5連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明顯的咳嗽聲響2較弱的咳嗽聲響1但無(wú)明顯的咳嗽聲響0咳嗽指導(dǎo)下，無(wú)咳嗽動(dòng)作主動(dòng)咳嗽能力3痰量吸痰次數(shù)<1次/2時(shí)估計(jì)量<30ml/天咳嗽能力評(píng)價(jià)吸痰管管刺激反射+++++++能自主將115拔管步驟

設(shè)備拔管步驟設(shè)備116拔管步驟告知病人，與其溝通備好氧療裝置病人半臥位或坐位負(fù)壓吸引氣囊上下的痰液松掉固定帶用人工呼吸機(jī)進(jìn)行數(shù)次深呼吸注射器抽出氣囊氣體深吸氣時(shí)拔出氣管導(dǎo)管安置氧療裝置拔管步驟告知病人，與其溝通117拔管后處理密切監(jiān)測(cè)主訴、癥狀、體征心電監(jiān)測(cè)輔助檢查血?dú)?、胸片拔管后呼吸支持方式選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩、儲(chǔ)氧面罩、NPPV痰液引流胸部振動(dòng)與扣拍、指導(dǎo)性咳嗽指導(dǎo)患者呼吸方式、體位擺放再插管準(zhǔn)備拔管后處理密切監(jiān)測(cè)118拔管后常見(jiàn)問(wèn)題及處理部分患者盡管恢復(fù)了自主呼吸，但需延遲拔管時(shí)間，主要原因：①氣道保護(hù)能力尚未恢復(fù)，患者誤吸②損傷的上氣道發(fā)生阻塞③咳嗽反射能力較差，不能