中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（CVP）的測定1一、中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。一、中心靜脈置管術(shù)2

圖1：左鎖骨下靜脈置管 圖1：左鎖骨下靜脈置管3（一）適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。（一）適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危4體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。5（二）禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。（二）禁忌癥局部破損、感染。6（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈71）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。1）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外8 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位9鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式10鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點11鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路體位12鎖骨下路穿刺點選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。鎖骨下路穿刺點選擇13 圖3：鎖骨下穿刺途徑 圖3：鎖骨下穿刺途徑14胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分線上距頂點0.5~1cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)方向與皮膚成300角穿刺；胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與15

經(jīng)鎖骨下穿刺：經(jīng)鎖骨下穿刺：16鎖骨下路操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

鎖骨下路操作步驟17鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)18鎖骨下路取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。鎖骨下路19鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。

鎖骨上路體位20 圖4：鎖骨上穿刺途徑 圖4：鎖骨上穿刺途徑21鎖骨上路基本操作：同鎖骨下路。利弊：在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。

很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。鎖骨上路基本操作：222）頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。 一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

2）頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突23 圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位 圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位24

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

25前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

前路體位：26中路體位：同前路穿刺點與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

中路體位：27 圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑 圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑28后路體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

后路體位：29頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm。中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓(CVP)的測定49572課件303）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。3）股靜脈 31體位：取平臥位。穿刺點與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

體位：32缺點：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。缺點：33（六）置管物品準(zhǔn)備彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無菌紗布無菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等（六）置管物品準(zhǔn)備彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）34（七）置管注意事項嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。

穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。（七）置管注意事項嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。35導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓(CVP)的測定49572課件36（八）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（八）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并37并發(fā)癥的防治與處理肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。并發(fā)癥的防治與處理肺與胸膜損傷38并發(fā)癥的防治與處理動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，再次回抽確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。

并發(fā)癥的防治與處理動脈及靜脈損傷39并發(fā)癥的防治與處理血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。并發(fā)癥的防治與處理血胸40并發(fā)癥的防治與處理

液胸可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。置管時將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

并發(fā)癥的防治與處理液胸可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。置管41并發(fā)癥的防治與處理空氣栓塞體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法。并發(fā)癥的防治與處理空氣栓塞42并發(fā)癥的防治與處理折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂

逆向置管。注意置管深度。穿刺失敗

遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點會有困難，穿刺失敗亦屬難免。

并發(fā)癥的防治與處理折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作43并發(fā)癥的防治與處理心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時，后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動過速、心音低遠(yuǎn)，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。并發(fā)癥的防治與處理心包填塞44并發(fā)癥的防治與處理乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。導(dǎo)管留置過久。并發(fā)癥的防治與處理乳糜胸45感染預(yù)防和處理經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機會就增加，可能由于這類病人情況差，或早已存在感染，加之營養(yǎng)液適合細(xì)菌、霉菌生長，故應(yīng)隨時提防感染的發(fā)生與發(fā)展。最好是由專人負(fù)責(zé)調(diào)配營養(yǎng)液和導(dǎo)管的護(hù)理當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，?？紤]拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)感染預(yù)防和處理經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機會46并發(fā)癥的防治與處理感染預(yù)防和處理在病情允許的情況下留置時間越短越好。使用抗感染導(dǎo)管插管時嚴(yán)格無菌操作，所以，病人應(yīng)該去手術(shù)室在無菌環(huán)境下操作導(dǎo)管留置期間無菌護(hù)理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更換敷料并發(fā)癥的防治與處理感染預(yù)防和處理47導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因為血塊、纖維素血栓形成和藥物沉積物。血塊可用1~2mg/ml肝素液0.5~1ml封管預(yù)防；纖維血塊形成可試用鏈激酶或尿激酶5000單位/ml封管；因藥物沉積堵管時可用0.1mol/L鹽酸0.8~1.0ml沖洗封管，沉積物主要成分是磷酸鈣與殘留在導(dǎo)管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗凈吸出。具體用法是0.5mol/LNaOH0.5~0.75ml封管，留置1小時，然后吸出。作者報告，已有5例病人TPN長達(dá)3~12年，換管間隔時間20~24月。導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和處理導(dǎo)管堵塞的原因為血塊、纖維素血栓形成和藥48二、中心靜脈壓（CVP）的測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

二、中心靜脈壓（CVP）的測定 中心靜脈壓（central49（一）臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。（一）臨床意義 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包50 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。

中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。51補液試驗：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。補液試驗：52（二）適應(yīng)癥

危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險。

當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。

（二）適應(yīng)癥危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解53（四）影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。（四）影響中心靜脈壓的因素病理因素54藥物因素測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O藥物因素55中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（CVP）的測定中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（CVP）的測定56一、中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。一、中心靜脈置管術(shù)57

圖1：左鎖骨下靜脈置管 圖1：左鎖骨下靜脈置管58（一）適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者。（一）適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危59體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。60（二）禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。（二）禁忌癥局部破損、感染。61（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈621）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。1）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外63 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位64鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式65鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點66鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。鎖骨下路體位67鎖骨下路穿刺點選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。鎖骨下路穿刺點選擇68 圖3：鎖骨下穿刺途徑 圖3：鎖骨下穿刺途徑69胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分線上距頂點0.5~1cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)方向與皮膚成300角穿刺；胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與70

經(jīng)鎖骨下穿刺：經(jīng)鎖骨下穿刺：71鎖骨下路操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

鎖骨下路操作步驟72鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)73鎖骨下路取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。鎖骨下路74鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。

鎖骨上路體位75 圖4：鎖骨上穿刺途徑 圖4：鎖骨上穿刺途徑76鎖骨上路基本操作：同鎖骨下路。利弊：在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。

很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。鎖骨上路基本操作：772）頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。 一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

2）頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突78 圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位 圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位79

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

80前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

前路體位：81中路體位：同前路穿刺點與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

中路體位：82 圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑 圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑83后路體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

后路體位：84頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm。中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓(CVP)的測定49572課件853）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。3）股靜脈 86體位：取平臥位。穿刺點與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

體位：87缺點：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。缺點：88（六）置管物品準(zhǔn)備彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無菌紗布無菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等（六）置管物品準(zhǔn)備彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）89（七）置管注意事項嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。

穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。（七）置管注意事項嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。90導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓(CVP)的測定49572課件91（八）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（八）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理 中心靜脈插管的并92并發(fā)癥的防治與處理肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。并發(fā)癥的防治與處理肺與胸膜損傷93并發(fā)癥的防治與處理動脈及靜脈損傷

鎖骨動脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時，再次回抽確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。

并發(fā)癥的防治與處理動脈及靜脈損傷94并發(fā)癥的防治與處理血胸鎖骨下進(jìn)路穿刺時，進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，可在鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，局部壓迫3~5分鐘可止血。并發(fā)癥的防治與處理血胸95并發(fā)癥的防治與處理

液胸可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。置管時將將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)，或在術(shù)后數(shù)日導(dǎo)管脫出至胸腔內(nèi)。從此路給藥無效。測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓。輸液通暢但無回血。出現(xiàn)胸水。出現(xiàn)此現(xiàn)象時應(yīng)立即拔出置管，必要時行胸穿抽液。

并發(fā)癥的防治與處理液胸可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。置管96并發(fā)癥的防治與處理空氣栓塞體位不當(dāng)，低血容量，心臟的舒張或病人自主吸氣而將空氣吸入。無心內(nèi)分流的病人進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，但對右向左分流的紫紺病人可能引起嚴(yán)重后果。注意操作手法。并發(fā)癥的防治與處理空氣栓塞97并發(fā)癥的防治與處理折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。心律紊亂

逆向置管。注意置管深度。穿刺失敗

遇有肥胖、小兒以及全麻后及胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚的病人作中心靜脈穿刺，定點會有困難，穿刺失敗亦屬難免。

并發(fā)癥的防治與處理折管由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作98并發(fā)癥的防治與處理心包填塞多數(shù)由心臟穿孔引起，由于確診和搶救難以及時，后果嚴(yán)重，死亡率很高。留置中心靜脈導(dǎo)管的病人突然出現(xiàn)紫紺、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、煩躁不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、心動過速、心音低遠(yuǎn)，中心靜脈壓上升，尿量減少，則提示有心包填塞的可能。并發(fā)癥的防治與處理心包填塞99并發(fā)癥的防治與處理乳糜胸靜脈壁壞死、穿孔感染引起感染的因素是多方面的:導(dǎo)管消毒不徹底。穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格。術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。導(dǎo)管留置過久。并發(fā)癥的防治與處理乳糜胸100感染預(yù)防和處理經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機會就增加，可能由于這類病人情況差，或早已存在感染，加之營養(yǎng)液適合細(xì)菌、霉菌生長，故應(yīng)隨時提防感染的發(fā)生與發(fā)展。最好是由專人負(fù)責(zé)調(diào)配營養(yǎng)液和導(dǎo)管的護(hù)理當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，?？紤]拔除導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)感染預(yù)防和處理經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營養(yǎng)療法，發(fā)生感染的機會101并發(fā)癥的防治與處理感