MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷價(jià)值MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷價(jià)值1解剖十二指腸：十二指腸介于胃與空腸之間，成人長(zhǎng)度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長(zhǎng)度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段，十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分上部、降部、水平部和升部四部。解剖十二指腸：十二指腸介于胃與空腸之間，成人長(zhǎng)度為20～252

上部長(zhǎng)約5cm，起自胃的幽門(mén)，水平行向右后方，至膽囊頸的后下方及肝的下方附近，急轉(zhuǎn)向下，移行為降部，轉(zhuǎn)折處形成的彎曲稱十二指腸上曲。十二指腸上部近幽門(mén)的一段長(zhǎng)約2.5cm的腸管，其腸壁薄，管徑大，粘膜面光滑，無(wú)環(huán)狀襞，臨床稱此段為十二指腸球,是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。上部長(zhǎng)約5cm，起自胃的幽門(mén)，水平行向右后方，至膽囊頸的3降部長(zhǎng)約7—8cm，自十二指腸上曲，沿第1-3腰椎和胰頭的右側(cè)垂直下行，在第3腰椎水平，彎向左行，移行為水平部，轉(zhuǎn)折處的彎曲稱十二指腸下曲。降部的粘膜有許多環(huán)狀襞，在其中份后內(nèi)側(cè)壁上有一縱行皺襞稱十二指腸縱襞，其下端的圓形隆起稱十二指腸大乳頭，為膽總管和胰管的共同開(kāi)口處。在大乳頭稍上方1-2cm處，有時(shí)可見(jiàn)十二指腸小乳頭，為副胰管的開(kāi)口處。降部長(zhǎng)約7—8cm，自十二指腸上曲，沿第1-3腰椎和胰頭的右4水平部約10cm，自十二指腸下曲始，向左橫過(guò)下腔靜脈和第三腰椎體的前方，移行于升部。腸系膜上動(dòng)、靜脈緊貼此部前面下行，在某些情況下，可壓迫該部引起十二指腸梗阻；水平部約10cm，自十二指腸下曲始，向左橫過(guò)下腔靜脈和第三腰5升部最短，長(zhǎng)約2—3cm，自水平部末端始，斜向左上方，達(dá)第2腰椎體左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下，移行為空腸。轉(zhuǎn)折處的彎曲形成十二指腸空腸曲。十二指腸空腸曲的后上壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上。該肌及包繞其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，亦稱Treitz韌帶，是手術(shù)時(shí)確定空腸起始的重要標(biāo)志。升部最短，長(zhǎng)約2—3cm，自水平部末端始，斜向左上方，達(dá)第26MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷7MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷8MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷9十二指腸顯微結(jié)構(gòu)：十二指腸壁由內(nèi)向外分4層，依次為粘膜、粘膜下層，肌層及外膜。粘膜和粘膜下層向管腔內(nèi)突起形成環(huán)狀皺襞。(1)粘膜：①上皮：為單層柱狀上皮，主要由柱狀細(xì)胞構(gòu)成；②固有層：為結(jié)締組織，含大量腸腺，豐富的毛細(xì)血管，毛細(xì)淋巴管，神經(jīng)，散在的平滑肌細(xì)胞及淋巴組織。小腸腺為單管狀腺，開(kāi)口于相鄰的絨毛之間。③粘膜肌層：為平滑肌；小腸絨毛：為固有層和上皮共同凸向腸腔形成的葉狀結(jié)構(gòu)，絨毛的中央，可見(jiàn)管腔較大，由單層內(nèi)皮構(gòu)成的中央乳靡管，即毛細(xì)淋巴管。(2)粘膜下層：為疏松結(jié)締組織，含較大的血管，淋巴管及粘膜下神經(jīng)叢。(3)肌層：為內(nèi)環(huán)行，外縱行兩層平滑??；

(4)外膜：為薄層疏松結(jié)締組織和間皮構(gòu)成的漿膜。十二指腸顯微結(jié)構(gòu)：10胰腺：胰橫居于腹后壁，平對(duì)第1-2腰椎體的前方，胰的前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰，后方有膽總管、下腔靜脈、肝門(mén)靜脈和腹主動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，胰可分頭、頸、體、尾4部分，各部分之間無(wú)明顯的分界；胰頭下部有向左側(cè)突出的鉤突，腸系膜上動(dòng)、靜脈即夾在胰頭與鉤突之間。MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷11MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷12MRCP的原理MRCP是一種新興的膽胰管觀察方法,其成像原理及特點(diǎn)是：利用重T2WI使靜止或緩慢流動(dòng)的液體成高信號(hào),快速流動(dòng)的液體成低信號(hào),結(jié)合脂肪抑制技術(shù),使脂肪及實(shí)質(zhì)器官也呈低信號(hào),通過(guò)多維的重建,能提供全方位、多角度的立體觀察圖像MRCP的原理13MRCP對(duì)膽管良惡性病變的鑒別

膽管梗阻端形態(tài):良性病變以杯口狀及圓形充盈缺損為主,梗阻端膽管常呈移行性狹窄。惡性病變以突然中斷及偏心性狹窄為主。良性病變所致膽管擴(kuò)張中，膽管擴(kuò)張以輕-中度擴(kuò)張為主，擴(kuò)張膽管呈枯樹(shù)枝狀或殘根狀；惡性病變所致膽管擴(kuò)張，多為中-重度擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管多呈軟藤狀改變。MRCP對(duì)膽管良惡性病變的鑒別14但由于MRCP反映的是靜態(tài)圖像，有時(shí)膽總管下端括約肌的痙攣收縮，會(huì)造成膽總管下端管腔突然狹窄的腫瘤假象，也可造成膽總管下端充盈缺損的假結(jié)石表現(xiàn)。需結(jié)合平掃做出診斷；MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷15MRCP對(duì)壺腹周圍癌鑒別胰頭癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌（有研究表明壺腹癌和十二指腸乳頭癌組織來(lái)源大致相同,且相比于胰頭癌及膽總管癌來(lái)說(shuō)預(yù)后較好,故歸為一類,統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌）及膽總管下端癌統(tǒng)稱為壺腹周圍癌,在臨床上有很多共同表現(xiàn)。因十二指腸乳頭癌的惡性程度明顯低于胰頭癌,手術(shù)切除率和5年生存率也明顯高于胰頭癌,故二者的區(qū)分對(duì)于臨床的治療及預(yù)后有著很大的作用。MRCP對(duì)壺腹周圍癌鑒別胰頭癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌（有研16臨床癥狀難以區(qū)分：壺腹周圍癌臨床表現(xiàn)相似：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、腹痛,部分病人有消瘦、納差和惡心嘔吐等癥狀；MRCP聯(lián)合常規(guī)MR掃描診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌準(zhǔn)確率高,應(yīng)用價(jià)值大,且通過(guò)MRCP圖像的特異征象(雙管征、四管征)可區(qū)分胰頭癌、十二指腸乳頭癌。臨床癥狀難以區(qū)分：17MRCP診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌特異征象：四管征:國(guó)內(nèi)外有學(xué)者提出四管征是胰頭癌的特異征象,主要指腫塊上方擴(kuò)張的膽總管、腫塊遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)張的胰管、腫塊下方正常存在的胰管及擴(kuò)張的膽總管。而十二指腸乳頭癌一般無(wú)此征象。MRCP診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌特異征象：18雙管征:雙管征指擴(kuò)張的膽總管及主胰管,是目前公認(rèn)的膽道系統(tǒng)低位惡性梗阻的較特異征象。胰頭癌患者的雙管征在接近腫塊處中斷,二者呈分離征象,而且總膽管有不同程度內(nèi)收牽拉征象。而十二指腸乳頭癌患者,由于腫塊發(fā)生位置位于二者交匯處,所以雖出現(xiàn)雙管征,但二者呈聚攏趨勢(shì)MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷19MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷20MRCP及常規(guī)MR的應(yīng)用,可以極大提高胰頭癌及十二指腸乳頭癌的診斷正確率,四管征可以作為診斷胰頭癌的特異征象,而雙管征則提示膽總管下端惡性梗阻,分離的雙管征提示胰頭癌,而聚攏的雙管征提示十二指腸乳頭區(qū)惡性腫瘤。臨床上若腫塊體積較大,胰頭及壺腹部均受累,此時(shí)僅通過(guò)影像學(xué)診斷比較困難,須依賴病理學(xué)診斷。MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷21病例病例一，男，78歲，阻黃半月余。胰頭高分化腺癌病例病例一，男，78歲，阻黃半月余。胰頭高分化腺癌22MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷23病例二：男，63歲，上腹脹痛半月余。胰頭癌病例二：男，63歲，上腹脹痛半月余。胰頭癌24MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷25男，57歲。十二指腸乳頭癌男，57歲。十二指腸乳頭癌26MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷27MRCP對(duì)膽總管下端癌的診斷MRCP多表現(xiàn)出偏心性膽總管狹窄，而胰管少見(jiàn)擴(kuò)張，梗阻以上膽管呈軟藤狀擴(kuò)張，全部病例均可顯示軟組織塊影，并可見(jiàn)膽管壁厚超過(guò)5mm。MRCP對(duì)膽總管下端癌的診斷28病例：女，50歲，黃疸一月余。膽總管下端癌病例：女，50歲，黃疸一月余。膽總管下端癌29MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷30總結(jié)(結(jié)合平掃及MRCP)：十二指腸乳頭癌引起的“雙管征”呈聚攏的趨勢(shì)，全胰管及膽總管全程性擴(kuò)張并伴膽總管末端-乳頭區(qū)軟組織腫塊；胰頭癌表現(xiàn)為胰頭區(qū)軟組織腫塊,T1WI呈稍低號(hào),T2WI呈等或略高混雜信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期信號(hào)強(qiáng)度均低于正常胰腺組織。其引起的“雙管征”距離加大、分離，膽總管下端錐形狹窄或截?cái)?，伴主胰管截?cái)嗷蛉虜U(kuò)張；膽總管下端癌表現(xiàn)為受累膽管壁不均勻增厚,膽管腔內(nèi)軟組織信號(hào)結(jié)節(jié),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期均出現(xiàn)明顯強(qiáng)化。MRCP多表現(xiàn)出偏心性膽總管狹窄，而胰管少見(jiàn)擴(kuò)張。MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷31十二指腸腺瘤十二指腸良性腫瘤非常少見(jiàn),僅占小腸良性腫瘤的15%左右,但十二指腸腺瘤是最常見(jiàn)的十二指腸良性腫瘤；十二指腸腺瘤起自十二指腸上皮組織，發(fā)病年齡較大；十二指腸腺瘤容易惡變，其惡變危險(xiǎn)性極高病理學(xué)分為絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤和絨毛狀管狀腺瘤；十二指腸腺瘤十二指腸良性腫瘤非常少見(jiàn),僅占小腸良性腫瘤的1532病變特點(diǎn)為單發(fā)（與十二指腸布氏腺增生鑒別要點(diǎn)）、寬基底,呈菜花狀或息肉樣外形,質(zhì)較軟；當(dāng)腫塊生長(zhǎng)在十二指腸乳頭處或并發(fā)膽總管結(jié)石時(shí)，阻塞了膽汁的排泄，形成膽道低位梗阻，造成肝內(nèi)外膽管及胰管擴(kuò)張，出現(xiàn)黃疸。MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷33影像學(xué)表現(xiàn)影像表現(xiàn)為邊界光滑銳利的圓形或類圓形腫物，上消化道鋇餐表現(xiàn)為輪廓清晰邊緣光滑的充盈缺損，鄰近粘膜皺襲正常光滑，無(wú)中斷破壞，管壁柔軟。腫塊發(fā)生于十二指腸乳頭處位于十二指腸腔內(nèi)向腔內(nèi)突出生長(zhǎng)，此征象可與壺腹癌、膽總管末端癌及胰頭癌進(jìn)行鑒別。影像學(xué)表現(xiàn)影像表現(xiàn)為邊界光滑銳利的圓形或類圓形腫物，上消化道34病例：病例一，女，十二指腸絨毛管狀腺瘤，局部惡變病例：病例一，女，十二指腸絨毛管狀腺瘤，局部惡變35MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷36MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷價(jià)值MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷價(jià)值37解剖十二指腸：十二指腸介于胃與空腸之間，成人長(zhǎng)度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長(zhǎng)度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段，十二指腸的形狀呈“C”形，包統(tǒng)胰頭，可分上部、降部、水平部和升部四部。解剖十二指腸：十二指腸介于胃與空腸之間，成人長(zhǎng)度為20～2538

上部長(zhǎng)約5cm，起自胃的幽門(mén)，水平行向右后方，至膽囊頸的后下方及肝的下方附近，急轉(zhuǎn)向下，移行為降部，轉(zhuǎn)折處形成的彎曲稱十二指腸上曲。十二指腸上部近幽門(mén)的一段長(zhǎng)約2.5cm的腸管，其腸壁薄，管徑大，粘膜面光滑，無(wú)環(huán)狀襞，臨床稱此段為十二指腸球,是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。上部長(zhǎng)約5cm，起自胃的幽門(mén)，水平行向右后方，至膽囊頸的39降部長(zhǎng)約7—8cm，自十二指腸上曲，沿第1-3腰椎和胰頭的右側(cè)垂直下行，在第3腰椎水平，彎向左行，移行為水平部，轉(zhuǎn)折處的彎曲稱十二指腸下曲。降部的粘膜有許多環(huán)狀襞，在其中份后內(nèi)側(cè)壁上有一縱行皺襞稱十二指腸縱襞，其下端的圓形隆起稱十二指腸大乳頭，為膽總管和胰管的共同開(kāi)口處。在大乳頭稍上方1-2cm處，有時(shí)可見(jiàn)十二指腸小乳頭，為副胰管的開(kāi)口處。降部長(zhǎng)約7—8cm，自十二指腸上曲，沿第1-3腰椎和胰頭的右40水平部約10cm，自十二指腸下曲始，向左橫過(guò)下腔靜脈和第三腰椎體的前方，移行于升部。腸系膜上動(dòng)、靜脈緊貼此部前面下行，在某些情況下，可壓迫該部引起十二指腸梗阻；水平部約10cm，自十二指腸下曲始，向左橫過(guò)下腔靜脈和第三腰41升部最短，長(zhǎng)約2—3cm，自水平部末端始，斜向左上方，達(dá)第2腰椎體左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下，移行為空腸。轉(zhuǎn)折處的彎曲形成十二指腸空腸曲。十二指腸空腸曲的后上壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上。該肌及包繞其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，亦稱Treitz韌帶，是手術(shù)時(shí)確定空腸起始的重要標(biāo)志。升部最短，長(zhǎng)約2—3cm，自水平部末端始，斜向左上方，達(dá)第242MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷43MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷44MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷45十二指腸顯微結(jié)構(gòu)：十二指腸壁由內(nèi)向外分4層，依次為粘膜、粘膜下層，肌層及外膜。粘膜和粘膜下層向管腔內(nèi)突起形成環(huán)狀皺襞。(1)粘膜：①上皮：為單層柱狀上皮，主要由柱狀細(xì)胞構(gòu)成；②固有層：為結(jié)締組織，含大量腸腺，豐富的毛細(xì)血管，毛細(xì)淋巴管，神經(jīng)，散在的平滑肌細(xì)胞及淋巴組織。小腸腺為單管狀腺，開(kāi)口于相鄰的絨毛之間。③粘膜肌層：為平滑??；小腸絨毛：為固有層和上皮共同凸向腸腔形成的葉狀結(jié)構(gòu)，絨毛的中央，可見(jiàn)管腔較大，由單層內(nèi)皮構(gòu)成的中央乳靡管，即毛細(xì)淋巴管。(2)粘膜下層：為疏松結(jié)締組織，含較大的血管，淋巴管及粘膜下神經(jīng)叢。(3)肌層：為內(nèi)環(huán)行，外縱行兩層平滑??；

(4)外膜：為薄層疏松結(jié)締組織和間皮構(gòu)成的漿膜。十二指腸顯微結(jié)構(gòu)：46胰腺：胰橫居于腹后壁，平對(duì)第1-2腰椎體的前方，胰的前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰，后方有膽總管、下腔靜脈、肝門(mén)靜脈和腹主動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，胰可分頭、頸、體、尾4部分，各部分之間無(wú)明顯的分界；胰頭下部有向左側(cè)突出的鉤突，腸系膜上動(dòng)、靜脈即夾在胰頭與鉤突之間。MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷47MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷48MRCP的原理MRCP是一種新興的膽胰管觀察方法,其成像原理及特點(diǎn)是：利用重T2WI使靜止或緩慢流動(dòng)的液體成高信號(hào),快速流動(dòng)的液體成低信號(hào),結(jié)合脂肪抑制技術(shù),使脂肪及實(shí)質(zhì)器官也呈低信號(hào),通過(guò)多維的重建,能提供全方位、多角度的立體觀察圖像MRCP的原理49MRCP對(duì)膽管良惡性病變的鑒別

膽管梗阻端形態(tài):良性病變以杯口狀及圓形充盈缺損為主,梗阻端膽管常呈移行性狹窄。惡性病變以突然中斷及偏心性狹窄為主。良性病變所致膽管擴(kuò)張中，膽管擴(kuò)張以輕-中度擴(kuò)張為主，擴(kuò)張膽管呈枯樹(shù)枝狀或殘根狀；惡性病變所致膽管擴(kuò)張，多為中-重度擴(kuò)張，擴(kuò)張膽管多呈軟藤狀改變。MRCP對(duì)膽管良惡性病變的鑒別50但由于MRCP反映的是靜態(tài)圖像，有時(shí)膽總管下端括約肌的痙攣收縮，會(huì)造成膽總管下端管腔突然狹窄的腫瘤假象，也可造成膽總管下端充盈缺損的假結(jié)石表現(xiàn)。需結(jié)合平掃做出診斷；MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷51MRCP對(duì)壺腹周圍癌鑒別胰頭癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌（有研究表明壺腹癌和十二指腸乳頭癌組織來(lái)源大致相同,且相比于胰頭癌及膽總管癌來(lái)說(shuō)預(yù)后較好,故歸為一類,統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌）及膽總管下端癌統(tǒng)稱為壺腹周圍癌,在臨床上有很多共同表現(xiàn)。因十二指腸乳頭癌的惡性程度明顯低于胰頭癌,手術(shù)切除率和5年生存率也明顯高于胰頭癌,故二者的區(qū)分對(duì)于臨床的治療及預(yù)后有著很大的作用。MRCP對(duì)壺腹周圍癌鑒別胰頭癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌（有研52臨床癥狀難以區(qū)分：壺腹周圍癌臨床表現(xiàn)相似：主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、腹痛,部分病人有消瘦、納差和惡心嘔吐等癥狀；MRCP聯(lián)合常規(guī)MR掃描診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌準(zhǔn)確率高,應(yīng)用價(jià)值大,且通過(guò)MRCP圖像的特異征象(雙管征、四管征)可區(qū)分胰頭癌、十二指腸乳頭癌。臨床癥狀難以區(qū)分：53MRCP診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌特異征象：四管征:國(guó)內(nèi)外有學(xué)者提出四管征是胰頭癌的特異征象,主要指腫塊上方擴(kuò)張的膽總管、腫塊遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)張的胰管、腫塊下方正常存在的胰管及擴(kuò)張的膽總管。而十二指腸乳頭癌一般無(wú)此征象。MRCP診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌特異征象：54雙管征:雙管征指擴(kuò)張的膽總管及主胰管,是目前公認(rèn)的膽道系統(tǒng)低位惡性梗阻的較特異征象。胰頭癌患者的雙管征在接近腫塊處中斷,二者呈分離征象,而且總膽管有不同程度內(nèi)收牽拉征象。而十二指腸乳頭癌患者,由于腫塊發(fā)生位置位于二者交匯處,所以雖出現(xiàn)雙管征,但二者呈聚攏趨勢(shì)MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷55MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷56MRCP及常規(guī)MR的應(yīng)用,可以極大提高胰頭癌及十二指腸乳頭癌的診斷正確率,四管征可以作為診斷胰頭癌的特異征象,而雙管征則提示膽總管下端惡性梗阻,分離的雙管征提示胰頭癌,而聚攏的雙管征提示十二指腸乳頭區(qū)惡性腫瘤。臨床上若腫塊體積較大,胰頭及壺腹部均受累,此時(shí)僅通過(guò)影像學(xué)診斷比較困難,須依賴病理學(xué)診斷。MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷57病例病例一，男，78歲，阻黃半月余。胰頭高分化腺癌病例病例一，男，78歲，阻黃半月余。胰頭高分化腺癌58MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷59病例二：男，63歲，上腹脹痛半月余。胰頭癌病例二：男，63歲，上腹脹痛半月余。胰頭癌60MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷61男，57歲。十二指腸乳頭癌男，57歲。十二指腸乳頭癌62MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷63MRCP對(duì)膽總管下端癌的診斷MRCP多表現(xiàn)出偏心性膽總管狹窄，而胰管少見(jiàn)擴(kuò)張，梗阻以上膽管呈軟藤狀擴(kuò)張，全部病例均可顯示軟組織塊影，并可見(jiàn)膽管壁厚超過(guò)5mm。MRCP對(duì)膽總管下端癌的診斷64病例：女，50歲，黃疸一月余。膽總管下端癌病例：女，50歲，黃疸一月余。膽總管下端癌65MRCP對(duì)壺腹周圍癌的診斷66總結(jié)(結(jié)合平掃及MRCP)：十二指腸乳頭癌引起的“雙管征”呈