嬰幼兒先天性心臟病

術(shù)后恢復(fù)特點(diǎn)及治療對策PICU

王旭陳霞楊菊先張燕博賀彥張雅娟1997~2002年度嬰幼兒先心病手術(shù)情況56710394.2%2.1%背景重癥患兒早期病死率下降終止繼發(fā)心肺損害滿意的外科療效自身器官發(fā)育不成熟心臟畸形復(fù)雜對CPB、手術(shù)耐受差早期干預(yù)潛在問題重癥復(fù)雜畸形心肌儲備差心肌缺血再灌注損傷血流動(dòng)力學(xué)改變大低心排循環(huán)方面CPB血管內(nèi)皮受損“毛細(xì)血管滲漏”嚴(yán)重的全身性水腫，體重增加>10%大量腹水、胸水血壓波動(dòng)大、少尿低心排正性肌力藥需求膠體需求術(shù)后早期（CPB中）開始，持續(xù)至術(shù)后2~3天（重者3~5天）臨床表現(xiàn)：循環(huán)方面呼吸方面CPB

肺血管內(nèi)皮損傷、間質(zhì)水腫

肺不張、低氧血癥

血小板聚集、炎癥介質(zhì)釋放肺血管收縮肺高壓CPB

呼吸方面

喉軟骨軟化，上氣道狹窄聲門下水腫氣管支氣管管徑細(xì)，氣道阻力高

呼吸道梗阻、氣道高反應(yīng)呼吸功能儲備差呼吸機(jī)依賴膈肌麻痹呼吸機(jī)依賴動(dòng)脈血壓不敏感，輕~中度低血壓，灌注好不需處理乳酸≥2mmol/L，SvO2

<60%，提示早期低心排治療：①容量、游離鈣離子、心率/律、鎮(zhèn)靜②正性肌力藥物：多巴胺、副腎、米力農(nóng)

循環(huán)方面

以組織灌注參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化作為判斷早期循環(huán)的指標(biāo)腹透管送入膀胱直腸凹2.5%或4.25%的腹透液10~20ml/Kg.次減輕水負(fù)荷——短周期：1~1.5小時(shí)/周期，（入液10~15分鐘，保留15~30分鐘，排液30~60分鐘）帶出毒素及代謝產(chǎn)物——適當(dāng)延長保留時(shí)間，監(jiān)測透析液中BUN、Cr與血中濃度相近嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對策腹透方法：肺部無病變或病變輕：容量模式—VT恒定肺泡病變重(ARDS)：壓力模式/高頻/PEEP/側(cè)臥—氧合氣壓傷小嬰兒心肺穩(wěn)定，但脫機(jī)困難者，應(yīng)除外膈肌麻痹，必要時(shí)膈肌折疊拔管后早期呼吸功能不全，NCPAP支持呼吸方面

建立適合嬰幼兒肺部病變特點(diǎn)的呼吸支持策略滲出為主的缺氧性呼吸衰竭（早期ARDS、肺水腫、肺內(nèi)小側(cè)枝）NCPAP——增加FRC促進(jìn)萎陷肺泡復(fù)張肺水重新分布嚴(yán)重聲門下水腫、重癥哮喘NCPAP——提供快速良好的濕化氣流減輕大、小氣道塌陷克服增高的氣道阻力減少呼吸功嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對策

NCPAP適應(yīng)癥：選擇大小適宜的鼻塞鼻塞與呼吸機(jī)管道相連呼吸機(jī)模式置于壓控檔或BiPIP檔：

PIP10~16mmHgPEEP2~4cmH2ORR接近自主呼吸調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對策

NCPAP使用方法：患兒鼻孔呼吸機(jī)管道呼吸機(jī)管道2000~2002年39例NCPAP

治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x±s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前61±9163±16102±11/65±976±1858±21治療后20min56±8157±1393±9/61±584±1552±20治療后1h52±7151±12**91±9/60±593±1547±12治療后2h43±5**147±10**89±8/58±5106±14**44±8*注：與NCPAP前相比，*P<0.05，**P<0.01嚴(yán)重突發(fā)致命，預(yù)防為主PH手術(shù)適應(yīng)癥/術(shù)前調(diào)整術(shù)后綜合治療：早期鎮(zhèn)靜調(diào)節(jié)PaCO228~35mmHg或PH7.5~7.6

有效的血管擴(kuò)張藥物配合5~20ppmNO吸入（97年）嬰幼兒先心術(shù)后主要的治療對策

配合吸入NO可有效防治術(shù)后早期反應(yīng)性肺高壓2000~2002年89例肺高壓NO治療情況全組89例，NO吸入時(shí)間：平均66.4±21.3hNO吸入濃度：10~25ppm全組對NO有效，16例發(fā)作肺高壓危象，治療后好轉(zhuǎn)，32例脫機(jī)后面罩NO吸入全組死亡9例，僅1例為吸痰誘發(fā)PH危象12例血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果（吸入后20min~24h）：mPAP23.5%~33.3%，PVRI23.6%~32.5%，CI、SVRI無明顯變化NO2<5ppm，最高1.3ppm，平均0.5±