XX縣新農(nóng)合意外傷害病人住院補償實施方一、意外傷害的保障范圍XX縣新農(nóng)合意外傷害保險保障范圍僅對無責(zé)任方的意外傷害造成的住院醫(yī)療費用進行補償。二、意外傷害住院起付線、補償比例、封頂線(一)起付線：省、市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構(gòu)的住院起付線分別為每次1000元、800元、300元、100元，縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院起付線為每次1000元。(二)封頂線：每人每年累計不超過2萬元。(三)補償比例：省、市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點醫(yī)療機構(gòu)的住院可報費用起付線外的補償比例分別為45%、45%、70%、70%,非定點醫(yī)療機構(gòu)均為35%。(一)受理登記。出險后24小時內(nèi)必須打電話行報案登記。對24小時內(nèi)未及時報案造成保險公司無法調(diào)查取證(二)補償程序。1.無責(zé)任方意外傷害在省、市、縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))定點醫(yī)院住院的，由患者先行墊付費用辦理入院手續(xù)，保險公司接到報案后及時查勘核實，凡符合新農(nóng)合意外傷害保險補償范圍的，保險公司出具《查勘報告》,在辦理出院手續(xù)時，憑保險公司開出的《查勘報告》和住院相關(guān)資料由醫(yī)院按規(guī)定與患者即時結(jié)報費用。2.無責(zé)任方意外傷害在縣外非定點醫(yī)院住院的，住院醫(yī)療費用先由參保人員自行墊付，出院后持相關(guān)材料到保險公司服務(wù)點辦理補償手續(xù)。保險公司在受理后15個工作日內(nèi)直接將補償款匯入?yún)⒑匣颊叩男庞蒙绱嬲?卡)上。3.申請補償所需材料：住院發(fā)票、診斷證明、費用清單原件(蓋章)、合作醫(yī)療卡、身份證復(fù)印件、信用社存折(卡)、保險公司的意外傷害查勘報告。下列原因?qū)е碌囊馔鈧︶t(yī)療費用不予補償：1.有責(zé)任方(對參合患者發(fā)生意外傷害事故存在直接或間接責(zé)任)的；2.故意犯罪或拒捕、自殺、故意自傷的；3.斗毆、酗酒、吸食或注射毒品的；4.酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行5.因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故的；6.因受國家管制藥物的影響或未遵醫(yī)囑服用、涂用、注射藥物而導(dǎo)致的意外傷害的；7.從事潛水、空中運動、攀巖、探險、摔跤、武術(shù)、特技表演、賽馬、賽車及其他高危險活動或高危險運動的；8.戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂的；9.核爆炸、核輻射或核污染的。(一)重復(fù)參保的：參加了工傷保險或其他基本醫(yī)療保障的，不予補助；參加了商業(yè)保險的，必須到商業(yè)保險機構(gòu)商業(yè)保單復(fù)印件、發(fā)票及診斷證明復(fù)印件對剩余部分按照本辦法予以補償處理。(二)交通事故雙方均有責(zé)任的，僅對本人自負部分醫(yī)療費用按照本辦法予以補償。(三)疾病誘發(fā)的意外傷害和意外傷害夾帶其他疾病的，以治病為主的按普通住院補償，以療傷為主的按意外傷害補償(以第一診斷為依據(jù))。(四)責(zé)任方是親屬或家屬的，依據(jù)《戶口本》和身份證，責(zé)任方屬于直系親屬的，予以補償；否則，不予補償。(五)動物咬傷住院治療的費用可納入補償范圍。(六)下列幾種有責(zé)任方的特殊情況可納入補償范圍：1.遭受意外傷害后(報案),責(zé)任方不明確的或找不到責(zé)任方的，90天后憑公安部門開出的相關(guān)證明能夠補償，但如果補償后又找到了責(zé)任方，則保險公司具有代位追償權(quán)；2.責(zé)任方為“五保戶”(憑相關(guān)證明),經(jīng)調(diào)查確無支付3.保險公司不能提供拒付的充分證據(jù)的；4.誤食藥品、食物中毒、精神病及老年癡呆所致意外傷害(自殺除外)的；5.無勞資關(guān)系的臨時用