顱腦損傷的診斷及鑒別診斷神經(jīng)外科張玉強1.顱腦損傷的診斷及鑒別診斷神經(jīng)外科1.神經(jīng)外科的診治范圍顱腦創(chuàng)傷顱腦出血、梗死腦血管性疾?。簞用}瘤、動靜脈畸形等顱腦腫瘤：膠質(zhì)細胞瘤、腦膜瘤等先天性疾?。邯M顱癥等功能性疾病：癲癇等…………..2.神經(jīng)外科的診治范圍顱腦創(chuàng)傷2.流行病學(xué)神經(jīng)外科最常見疾病之一多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。3.流行病學(xué)神經(jīng)外科最常見疾病之一3.顱腦損傷的特征急危重致殘率、死亡率極高4.顱腦損傷的特征急4.顱腦損傷包括頭皮損傷(scalpinjury)

顱骨損傷(skullinjury)

腦損傷(braininjury)5.顱腦損傷包括頭皮損傷(scalpinjury)5.頭皮的層次結(jié)構(gòu)皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下組織骨膜6.頭皮的層次結(jié)構(gòu)皮膚6.頭皮結(jié)構(gòu)7.頭皮結(jié)構(gòu)7.頭皮損傷概述一、頭皮血腫皮下血腫(subcutaneoushematoma)

帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)

骨膜下血腫(subperiostealhematoma)二、頭皮擦傷、挫傷、裂傷三、頭皮撕脫傷：帽狀腱膜下層8.頭皮損傷概述一、頭皮血腫8.診斷原則頭皮損傷的類型？頭皮損傷位置、范圍？頭皮損傷的層次？失血量？供血？9.診斷原則頭皮損傷的類型？9.頭皮損傷的處理原則控制失血，保證供血，預(yù)防感染※采取一切措施止血，壓迫為主其它：穿刺、清創(chuàng)縫合、去除異物、植皮10.頭皮損傷的處理原則控制失血，保證供血，預(yù)防感染10.頭皮血腫血腫類型位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織硬，波動感不明顯局限于頭皮挫傷部位帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下組織軟，有明顯波動范圍廣，可全頭皮骨膜下血腫骨膜下張力大，可有波動骨縫范圍處理：1、一般不需處理

2、血腫較大時，應(yīng)穿刺抽吸，加壓包扎

3、合并感染者，切開引流，

4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素11.頭皮血腫血腫類型位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織硬，波動感頭皮擦傷1、頭部外傷史2、表皮損傷3、局部疼痛4、局部少許滲血、輕微腫脹5、清洗、消毒傷口，不需包扎12.頭皮擦傷1、頭部外傷史12.頭皮挫傷1、頭部外傷史2、局部疼痛3、皮下組織腫脹、血腫4、清洗傷口5、應(yīng)用抗生素、TAT13.頭皮挫傷1、頭部外傷史13.頭皮裂傷1、有明顯的裂口，深淺、形態(tài)各異2、出血較多（帽狀腱膜未破時尤甚）3、傷口內(nèi)常有頭發(fā)、泥沙等異物4、清創(chuàng)、縫合、包扎傷口5、注意有無骨折、凹陷6、抗生素、TAT14.頭皮裂傷1、有明顯的裂口，深淺、形態(tài)各異14.頭皮撕脫傷多見于工廠女工帽狀腱膜下或骨膜下撕脫出血多，易休克，抗休克治療止痛、止血、加壓包扎保護撕脫的頭皮治療：1、部分撕脫，清創(chuàng)，原位縫合。

2、完全撕脫，動脈血管完好，血管吻合。

3、血管損傷，骨膜完好，中厚皮瓣回植。

4、骨膜損壞，顱骨鉆孔，長肉芽，二期植皮。15.頭皮撕脫傷多見于工廠女工15.頭皮剝脫＋撕脫＋顱骨粉碎骨折16.頭皮剝脫＋撕脫＋顱骨粉碎骨折16.原位縫合術(shù)后17.原位縫合術(shù)后17.顱骨：外板、板障、內(nèi)板

顱蓋、顱底骨18.顱骨：外板、板障、內(nèi)板

顱蓋、顱底骨顱骨骨折分類骨折部位：顱蓋骨折(fractureofskullvault)、顱底骨折(fractureofskullbase)

骨折形態(tài)：線形骨折(linearfracture)、凹陷性骨折(depressedfracture)

骨折與外界是否相通：開放性骨折(openfracture)、閉合性骨折(closedfracture)19.顱骨骨折分類骨折部位：顱蓋骨折(fractureofsk線形骨折處理原則：單純線形骨折本身不需特殊處理；應(yīng)警惕1.是否合并腦損傷；2.骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時，要警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生；3.骨折線通過氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，要注意預(yù)防顱內(nèi)感染。20.線形骨折處理原則：20.顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)眶頂和篩骨鼻出血眶周廣泛血斑(“熊貓眼”征)以廣泛球結(jié)膜下瘀血斑等腦脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)

嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷21.顱前窩骨折(fractureofanteriorfos顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)鼻出血腦脊液鼻漏、耳漏(CSFLeak)

第VII腦神經(jīng)損傷垂體或第II、III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷頸內(nèi)動脈海綿竇瘺：搏動性突眼致命性鼻出血或耳出血22.顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組腦神經(jīng)(第IX-XII腦神經(jīng))損傷。23.顱后窩骨折(fractureofposteriorfo顱底骨折的表現(xiàn)及鑒別顱前凹骨折顱中凹骨折顱后凹骨折軟組織出血眼周、結(jié)膜下（熊貓眼）顳肌下乳突顱神經(jīng)受損Ⅰ或ⅡⅢ～ⅧⅨ～ⅫCT表現(xiàn)可見偶見不可見腦脊液漏鼻腔鼻腔或耳道乳突部皮下血管受累無頸內(nèi)動脈、海綿竇椎、基底動脈腦損傷額葉底部顳葉底部延髓24.顱底骨折的表現(xiàn)及鑒別顱前凹骨折顱中凹骨折顱后凹骨折軟組織出血顱底骨折的診斷及定位要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定。疲血斑的遲發(fā)性、特定部位以及不是暴力的直接作用點等，可區(qū)別于單純軟組織挫傷。對腦脊液漏(CSFleak)有疑問時，可收集流出液作葡萄糖定量檢測來確定。有腦脊液漏存在時，實際屬于開放性腦損傷。CT檢查不但對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦損傷。25.顱底骨折的診斷及定位要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定。25.處理原則顱底骨折本身無需特別治療合并腦脊液漏時，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏，給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。如超過1個月仍未停止漏液，可考慮行手術(shù)修補硬腦膜，以封閉瘺口。視神經(jīng)損傷：對傷后視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)爭取在12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。合并血管損傷，尤其是頸內(nèi)動脈26.處理原則顱底骨折本身無需特別治療26.顱底骨折并發(fā)嚴重鼻出血多為顱底骨折刺破頸內(nèi)動脈、海綿竇所致出血兇猛，難以控制短時間休克死亡搶救：壓迫結(jié)扎、頸動脈介入治療：球囊堵塞漏口多數(shù)時間來不及，死亡27.顱底骨折并發(fā)嚴重鼻出血多為顱底骨折刺破頸內(nèi)動脈、海綿竇所致2凹陷性骨折(depressedfracture)深度范圍是否合并顱內(nèi)血腫、腦組織損傷28.凹陷性骨折(depressedfracture)深度28.凹陷性顱骨骨折29.凹陷性顱骨骨折29.處理原則①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨瓣減壓術(shù)；②因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨折片復(fù)位或取除手術(shù)；③在非功能部位的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1cm者，為相對適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù)；④位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷人較深，也不宜手術(shù)；必須手術(shù)時，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大出血的準備；⑤開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取除；硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補。30.處理原則①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高腦損傷開放性腦損傷(openbraininjury)和閉合性腦損傷(closedbraininjury)原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury):腦震蕩(cerebralconcussion)、腦挫裂傷(cerebralcontusion)、彌漫性軸索損傷及原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteminjury)繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury):腦水腫(brainedema)、腦積水和顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)31.腦損傷開放性腦損傷(openbraininjury)和閉腦損傷原發(fā)性腦損傷外傷性頭痛腦外傷反應(yīng)腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫硬膜下積液32.腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷32.腦震蕩短暫昏迷，<30min逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征腦脊液檢查無紅細胞CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)？MRI？33.腦震蕩短暫昏迷，<30min33.彌散性軸突損傷(diffuseaxonalinjury)屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變?？膳c腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。34.彌散性軸突損傷(diffuseaxonalinjury)主要表現(xiàn)長時間昏迷多無或伴不同程度瞳孔、肢體運動、言語等功能障礙，多不完全性可逆35.主要表現(xiàn)長時間昏迷35.腦挫裂傷病理指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)，亦可多發(fā)，發(fā)于額極、顳極及其底面。小者如點狀出血，大者可呈紫紅色片狀。顯微鏡下，傷灶中央為血塊，四周是碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。臨床特征：多伴有不同程度出血、水腫36.腦挫裂傷病理指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)，亦可多發(fā)，臨床表現(xiàn)意識障礙局灶癥狀、體征頭痛、嘔吐顱內(nèi)壓增高與腦疝CT37.臨床表現(xiàn)意識障礙37.原發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長。其昏迷原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反應(yīng)異常；眼球位置不正或同向凝視；出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓等錐體束征以及去大腦強直等。累及延髓時，則出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)功能紊亂。38.原發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)原發(fā)性腦干各平面損傷的特點中腦損傷：意識障礙、瞳孔大小形態(tài)不規(guī)則、去腦強直腦橋損傷：意識障礙、瞳孔極度縮小、病理呼吸延髓損傷：病理呼吸、血壓下降、心律失常、心臟驟停39.原發(fā)性腦干各平面損傷的特點中腦損傷：意識障礙、瞳孔大小形態(tài)不繼發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)：1、清醒→昏迷

2、淺昏迷→深昏迷生命體征改變：脈搏、呼吸變慢血壓、體溫升高瞳孔：正?！惓Ｖw：正常→偏癱40.繼發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)：1、清醒→昏迷40.下丘腦損傷(hypothalamusinjury)主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低體溫、尿崩癥(diabetesinsipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。41.下丘腦損傷(hypothalamusinjury)主要表顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)、硬腦膜下血腫(subduralhematoma)及腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma)等72小時以內(nèi)者為急性型，3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型。42.顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)、THANKYOUSUCCESS43.2022/12/20THANKYOUSUCCESS43.2022/12硬腦膜外血腫顱骨、硬腦膜的解剖結(jié)構(gòu)形成機制：骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。出血來源以腦膜中動脈最常見，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小時或更短時間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；少數(shù)由靜脈竇或板障出血形成的血腫出現(xiàn)癥狀可較遲，可表現(xiàn)為亞急性或慢性型。44.硬腦膜外血腫顱骨、硬腦膜的解剖結(jié)構(gòu)44.硬膜外血腫45.硬膜外血腫45.臨床表現(xiàn)與診斷外傷史意識障礙中間清醒期瞳孔改變錐體束征生命體征CT表現(xiàn)46.臨床表現(xiàn)與診斷外傷史46.硬腦膜下血腫硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的解剖結(jié)構(gòu)是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與其它血腫合并發(fā)生。47.硬腦膜下血腫硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的解剖結(jié)構(gòu)47.硬膜下血腫48.硬膜下血腫48.急性硬腦膜下血腫(acutesubduralhematoma)是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。49.急性硬腦膜下血腫(acutesubduralhemato臨床表現(xiàn)與診斷外傷史意識障礙中間清醒期？瞳孔改變錐體束征生命體征CT表現(xiàn)50.臨床表現(xiàn)與診斷外傷史50.硬膜外于硬膜下血腫的鑒別硬膜外血腫硬膜下血腫受傷部位著力點對沖部位顱骨骨折90%伴有50%伴有意識障礙中間清醒期持續(xù)昏迷腦損傷輕重CT表現(xiàn)梭形新月形51.硬膜外于硬膜下血腫的鑒別硬膜外血腫硬膜下血腫受傷部位著力點對慢性硬膜下血腫1．慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。2．血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲痛等。3．腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤等。中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時，應(yīng)想到本病可能。52.慢性硬膜下血腫1．慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視慢性硬膜下血腫53.慢性硬膜下血腫53.腦內(nèi)血腫①淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于挫傷灶附近或挫傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)；②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。臨床表現(xiàn)：意識障礙中間清醒期？54.腦內(nèi)血腫①淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于挫傷灶附近腦挫裂傷并出血55.腦挫裂傷并出血55.腦室內(nèi)出血與血腫外傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破人腦室，或外傷時腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。腦積水；高熱；CT檢查如發(fā)現(xiàn)腦室擴大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。單純性腦室內(nèi)出血需要與高血壓性出血、煙霧病、血管畸形等鑒別56.腦室內(nèi)出血與血腫外傷性腦室內(nèi)出血(traumaticint遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫形成機制可能是外傷當(dāng)時血管受損，但尚未全層破裂，因而CT檢查未見出血；傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。57.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫形成機制可能是外傷當(dāng)時血管受損，但尚未全開放性腦損傷與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可能存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無太大區(qū)別。58.開放性腦損傷與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可腦損傷的處理需要涉及的問題很多，重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害。59.腦損傷的處理需要涉及的問題很多，重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重病情觀察特殊監(jiān)測腦損傷的分級處理手術(shù)指征、并發(fā)癥的防治60.病情觀察60.開放性顱腦損傷的手術(shù)治療原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時內(nèi)進行；在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。

清除異物；止血；盡可能修復(fù)硬腦膜；骨瓣復(fù)位或去除。61.開放性顱腦損傷的手術(shù)治療原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉閉合性顱腦損傷的手術(shù)治療閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。62.閉合性顱腦損傷的手術(shù)治療閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征無意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但已見明顯減輕好轉(zhuǎn)；無局灶性腦損害體征；且CT檢查所見血腫不大(幕上者<40ml，幕下者<10ml)，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位(移位<0.5cm),也無腦室或腦池明顯受壓情況；顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力<2.67kPa(273mmH20)。上述傷員在采用脫水等治療的同時，須嚴密觀察及特檢監(jiān)測，并作好隨時手術(shù)的準備，如備血、剃頭等，一旦有手術(shù)指征，須盡早手術(shù)。63.顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征無意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有意顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征①意識障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.67kPa(273mmH20)以上，并呈進行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④雖無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)，或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。64.顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征①意識障礙程度逐漸加深；64.重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征①意識障礙進行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦病表現(xiàn)；②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者。已經(jīng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象時，更應(yīng)力爭在30分鐘或最遲1小時以內(nèi)將血腫清除或去骨瓣減壓；超過3小時者，將產(chǎn)生嚴重后果。65.重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征①意識障礙進行性加重或已有一手術(shù)方式開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)

腦室外引流術(shù)鉆孔引流術(shù)66.手術(shù)方式開顱血腫清除術(shù)66.對癥治療與并發(fā)癥處理高熱躁動蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷性癲癇消化道出血尿崩急性神經(jīng)源性肺水腫67.對癥治療與并發(fā)癥處理高熱67.顱骨骨折形成的過程是A．顱骨內(nèi)板斷裂→內(nèi)彎變形→外板斷裂B．顱骨外板斷裂→內(nèi)彎變形→內(nèi)板斷裂C．顱骨內(nèi)彎變形→內(nèi)板斷裂→外板斷裂D．顱骨內(nèi)彎變形→內(nèi)板、外板同時斷裂E．顱骨內(nèi)外板同時斷裂→顱骨內(nèi)彎變形68.顱骨骨折形成的過程是68.顱底骨折的確切證據(jù)是A．眼瞼或乳頭區(qū)遲發(fā)溢血斑B．血液自口、鼻或耳道流出C．意識障礙和顱神經(jīng)損傷D．腦脊液耳漏或鼻漏E．骨擦感69.顱底骨折的確切證據(jù)是69.腦疝形成的基礎(chǔ)是下列哪項A．顱內(nèi)壓增高B．腦水腫C．顱內(nèi)占位性病變D．顱腔各部分之間存在著壓力差E．腦外傷70.腦疝形成的基礎(chǔ)是下列哪項70.顱內(nèi)壓增高的3大主要表現(xiàn)，除頭痛外，還有A．嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫B．抽搐、視神經(jīng)萎縮C．嘔吐、偏癱D．嘔吐、視力下降E．頭暈、嘔吐71.顱內(nèi)壓增高的3大主要表現(xiàn)，除頭痛外，還有71.關(guān)于顱內(nèi)壓升高患者生命體征的描述不正確的是A．體溫升高B．呼吸減慢C．心率、脈搏減慢D．血壓先升高再降低E．以上敘述都不對72.關(guān)于顱內(nèi)壓升高患者生命體征的描述不正確的是72.下列哪項不符合小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)A．頭痛劇烈，嘔吐頻繁，煩躁不安B．呼吸驟停，瞳孔無變化C．病側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大D．雙側(cè)瞳孔散大，意識喪失E．進行性意識障礙73.下列哪項不符合小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)73.患者男性，20歲。頭痛、嘔吐、視力下降2個月。6個月前曾患開放性顱腦外傷、顱內(nèi)感染，已治愈。腰穿測壓280mmHO，腦脊液清亮透明。頭顱CT示雙側(cè)腦室及三、四腦室擴大。最可能的診斷是A．慢性小腦扁桃體下疝畸形B．梗阻性腦積水C．交通性腦積水D．腦占位性病變E．顱內(nèi)感染74.患者男性，20歲。頭痛、嘔吐、視力下降2個月。6個月前曾患開顱內(nèi)壓增高可發(fā)生胃、十二指腸潰瘍形成和并發(fā)穿孔、出血，其原因是A．反復(fù)的劇烈嘔吐B．這類病人多有潰瘍病基礎(chǔ)C．腎上腺皮質(zhì)功能紊亂D．下丘腦中的植物神經(jīng)功能紊亂E．胃黏膜屏障破壞75.顱內(nèi)壓增高可發(fā)生胃、十二指腸潰瘍形成和并發(fā)穿孔、出血，其原因腦震蕩臨床表現(xiàn)不包括A．意識障礙不超過30分鐘B．意識障礙期肌腱反射消失C．醒后常有頭暈、頭痛、惡心嘔吐D．腰穿腦脊液中紅細胞1000×10／L(1000個／mm)E．逆行性遺忘76.腦震蕩臨床表現(xiàn)不包括76.一病人需強烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能喚醒，醒后表情茫然，反應(yīng)遲鈍，只能作簡單的回答，這種意識狀態(tài)是屬于A．嗜睡B．淺昏迷C．昏睡D．意識模糊E．以上均不是77.一病人需強烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能喚醒，醒后表情茫然，反應(yīng)遲男，36歲，車禍頭部受傷，傷后不省人事約半小時，清醒后訴頭痛、惡心、嘔吐，4小時后再次昏迷。首先考慮A．顱底骨折B．腦震蕩C．硬腦膜外血腫D．硬腦膜下血腫E．顱蓋骨折78.男，36歲，車禍頭部受傷，傷后不省人事約半小時，清醒后訴頭痛對外傷性顱內(nèi)血腫的診斷沒有幫助的是A．開顱探查B．CTC．MRID．腦血管造影E．腰穿79.對外傷性顱內(nèi)血腫的診斷沒有幫助的是79.下列與原發(fā)性腦干損傷關(guān)系最密切的是A．腦震蕩B．腦內(nèi)出血C．腦室出血D．硬膜外血腫E．彌漫性軸索損傷80.下列與原發(fā)性腦干損傷關(guān)系最密切的是80.硬膜外血腫的好發(fā)部位是A．額頂部B．枕頂部C．顳部D．矢狀竇旁E．額極部81.硬膜外血腫的好發(fā)部位是81.男，28歲，不慎從4米高處墜落。當(dāng)即昏迷約3小時。醒后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，右耳道流血性液體、口向左歪。診斷應(yīng)考慮A．腦震蕩、顱前窩骨折B．腦震蕩、顱中窩骨折C．腦震蕩、顱后窩骨折D．腦挫傷、顱前窩骨折E．腦挫傷、顱中窩骨折82.男，28歲，不慎從4米高處墜落。當(dāng)即昏迷約3小時。醒后出現(xiàn)頭患者男性，36歲，不慎自3米高處墜落，昏迷15分鐘后清醒，訴頭痛，惡心，嘔吐2次，非噴射性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查尚無陽性體征發(fā)現(xiàn)。在隨后的治療觀察過程中出現(xiàn)下列情況，與顱內(nèi)血腫無關(guān)的是A．嘔吐次數(shù)增多B．瞳孔不等大C．異常劇烈的頭痛D．尿量增多E．脈搏變慢、血壓升高、呼吸變慢83.患者男性，36歲，不慎自3米高處墜落，昏迷15分鐘后清醒，訴THANKYOUSUCCESS84.2022/12/20THANKYOUSUCCESS84.2022/12顱腦損傷的診斷及鑒別診斷神經(jīng)外科張玉強85.顱腦損傷的診斷及鑒別診斷神經(jīng)外科1.神經(jīng)外科的診治范圍顱腦創(chuàng)傷顱腦出血、梗死腦血管性疾?。簞用}瘤、動靜脈畸形等顱腦腫瘤：膠質(zhì)細胞瘤、腦膜瘤等先天性疾?。邯M顱癥等功能性疾?。喊d癇等…………..86.神經(jīng)外科的診治范圍顱腦創(chuàng)傷2.流行病學(xué)神經(jīng)外科最常見疾病之一多見于交通、工礦等事故，自然災(zāi)害，爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。87.流行病學(xué)神經(jīng)外科最常見疾病之一3.顱腦損傷的特征急危重致殘率、死亡率極高88.顱腦損傷的特征急4.顱腦損傷包括頭皮損傷(scalpinjury)

顱骨損傷(skullinjury)

腦損傷(braininjury)89.顱腦損傷包括頭皮損傷(scalpinjury)5.頭皮的層次結(jié)構(gòu)皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下組織骨膜90.頭皮的層次結(jié)構(gòu)皮膚6.頭皮結(jié)構(gòu)91.頭皮結(jié)構(gòu)7.頭皮損傷概述一、頭皮血腫皮下血腫(subcutaneoushematoma)

帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma)

骨膜下血腫(subperiostealhematoma)二、頭皮擦傷、挫傷、裂傷三、頭皮撕脫傷：帽狀腱膜下層92.頭皮損傷概述一、頭皮血腫8.診斷原則頭皮損傷的類型？頭皮損傷位置、范圍？頭皮損傷的層次？失血量？供血？93.診斷原則頭皮損傷的類型？9.頭皮損傷的處理原則控制失血，保證供血，預(yù)防感染※采取一切措施止血，壓迫為主其它：穿刺、清創(chuàng)縫合、去除異物、植皮94.頭皮損傷的處理原則控制失血，保證供血，預(yù)防感染10.頭皮血腫血腫類型位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織硬，波動感不明顯局限于頭皮挫傷部位帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下組織軟，有明顯波動范圍廣，可全頭皮骨膜下血腫骨膜下張力大，可有波動骨縫范圍處理：1、一般不需處理

2、血腫較大時，應(yīng)穿刺抽吸，加壓包扎

3、合并感染者，切開引流，

4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素95.頭皮血腫血腫類型位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織硬，波動感頭皮擦傷1、頭部外傷史2、表皮損傷3、局部疼痛4、局部少許滲血、輕微腫脹5、清洗、消毒傷口，不需包扎96.頭皮擦傷1、頭部外傷史12.頭皮挫傷1、頭部外傷史2、局部疼痛3、皮下組織腫脹、血腫4、清洗傷口5、應(yīng)用抗生素、TAT97.頭皮挫傷1、頭部外傷史13.頭皮裂傷1、有明顯的裂口，深淺、形態(tài)各異2、出血較多（帽狀腱膜未破時尤甚）3、傷口內(nèi)常有頭發(fā)、泥沙等異物4、清創(chuàng)、縫合、包扎傷口5、注意有無骨折、凹陷6、抗生素、TAT98.頭皮裂傷1、有明顯的裂口，深淺、形態(tài)各異14.頭皮撕脫傷多見于工廠女工帽狀腱膜下或骨膜下撕脫出血多，易休克，抗休克治療止痛、止血、加壓包扎保護撕脫的頭皮治療：1、部分撕脫，清創(chuàng)，原位縫合。

2、完全撕脫，動脈血管完好，血管吻合。

3、血管損傷，骨膜完好，中厚皮瓣回植。

4、骨膜損壞，顱骨鉆孔，長肉芽，二期植皮。99.頭皮撕脫傷多見于工廠女工15.頭皮剝脫＋撕脫＋顱骨粉碎骨折100.頭皮剝脫＋撕脫＋顱骨粉碎骨折16.原位縫合術(shù)后101.原位縫合術(shù)后17.顱骨：外板、板障、內(nèi)板

顱蓋、顱底骨102.顱骨：外板、板障、內(nèi)板

顱蓋、顱底骨顱骨骨折分類骨折部位：顱蓋骨折(fractureofskullvault)、顱底骨折(fractureofskullbase)

骨折形態(tài)：線形骨折(linearfracture)、凹陷性骨折(depressedfracture)

骨折與外界是否相通：開放性骨折(openfracture)、閉合性骨折(closedfracture)103.顱骨骨折分類骨折部位：顱蓋骨折(fractureofsk線形骨折處理原則：單純線形骨折本身不需特殊處理；應(yīng)警惕1.是否合并腦損傷；2.骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時，要警惕硬腦膜外血腫的發(fā)生；3.骨折線通過氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，要注意預(yù)防顱內(nèi)感染。104.線形骨折處理原則：20.顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)眶頂和篩骨鼻出血眶周廣泛血斑(“熊貓眼”征)以廣泛球結(jié)膜下瘀血斑等腦脊液鼻漏(CSFrhinorrhea)

嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷105.顱前窩骨折(fractureofanteriorfos顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)鼻出血腦脊液鼻漏、耳漏(CSFLeak)

第VII腦神經(jīng)損傷垂體或第II、III、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷頸內(nèi)動脈海綿竇瘺：搏動性突眼致命性鼻出血或耳出血106.顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)顳骨巖部后外側(cè)時，多在傷后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。累及枕骨基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血斑；枕骨大孔或巖尖后緣附近的骨折，可合并后組腦神經(jīng)(第IX-XII腦神經(jīng))損傷。107.顱后窩骨折(fractureofposteriorfo顱底骨折的表現(xiàn)及鑒別顱前凹骨折顱中凹骨折顱后凹骨折軟組織出血眼周、結(jié)膜下（熊貓眼）顳肌下乳突顱神經(jīng)受損Ⅰ或ⅡⅢ～ⅧⅨ～ⅫCT表現(xiàn)可見偶見不可見腦脊液漏鼻腔鼻腔或耳道乳突部皮下血管受累無頸內(nèi)動脈、海綿竇椎、基底動脈腦損傷額葉底部顳葉底部延髓108.顱底骨折的表現(xiàn)及鑒別顱前凹骨折顱中凹骨折顱后凹骨折軟組織出血顱底骨折的診斷及定位要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定。疲血斑的遲發(fā)性、特定部位以及不是暴力的直接作用點等，可區(qū)別于單純軟組織挫傷。對腦脊液漏(CSFleak)有疑問時，可收集流出液作葡萄糖定量檢測來確定。有腦脊液漏存在時，實際屬于開放性腦損傷。CT檢查不但對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦損傷。109.顱底骨折的診斷及定位要依靠上述臨床表現(xiàn)來確定。25.處理原則顱底骨折本身無需特別治療合并腦脊液漏時，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗，不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏，給予抗生素。絕大多數(shù)漏口會在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。如超過1個月仍未停止漏液，可考慮行手術(shù)修補硬腦膜，以封閉瘺口。視神經(jīng)損傷：對傷后視力減退，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)爭取在12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。合并血管損傷，尤其是頸內(nèi)動脈110.處理原則顱底骨折本身無需特別治療26.顱底骨折并發(fā)嚴重鼻出血多為顱底骨折刺破頸內(nèi)動脈、海綿竇所致出血兇猛，難以控制短時間休克死亡搶救：壓迫結(jié)扎、頸動脈介入治療：球囊堵塞漏口多數(shù)時間來不及，死亡111.顱底骨折并發(fā)嚴重鼻出血多為顱底骨折刺破頸內(nèi)動脈、海綿竇所致2凹陷性骨折(depressedfracture)深度范圍是否合并顱內(nèi)血腫、腦組織損傷112.凹陷性骨折(depressedfracture)深度28.凹陷性顱骨骨折113.凹陷性顱骨骨折29.處理原則①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨瓣減壓術(shù)；②因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨折片復(fù)位或取除手術(shù)；③在非功能部位的小面積凹陷骨折，無顱內(nèi)壓增高，深度超過1cm者，為相對適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù)；④位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷人較深，也不宜手術(shù)；必須手術(shù)時，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大出血的準備；⑤開放性骨折的碎骨片易致感染，須全部取除；硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補。114.處理原則①合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高腦損傷開放性腦損傷(openbraininjury)和閉合性腦損傷(closedbraininjury)原發(fā)性腦損傷(primarybraininjury):腦震蕩(cerebralconcussion)、腦挫裂傷(cerebralcontusion)、彌漫性軸索損傷及原發(fā)性腦干損傷(primarybrainsteminjury)繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury):腦水腫(brainedema)、腦積水和顱內(nèi)血腫(intracranialhematoma)115.腦損傷開放性腦損傷(openbraininjury)和閉腦損傷原發(fā)性腦損傷外傷性頭痛腦外傷反應(yīng)腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)血腫慢性硬膜下血腫硬膜下積液116.腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷32.腦震蕩短暫昏迷，<30min逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征腦脊液檢查無紅細胞CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)？MRI？117.腦震蕩短暫昏迷，<30min33.彌散性軸突損傷(diffuseaxonalinjury)屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸突損傷。病變可分布于大腦半球、胼胝體、小腦或腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變?？膳c腦挫裂傷合并存在或繼發(fā)腦水腫，使病情加重。118.彌散性軸突損傷(diffuseaxonalinjury)主要表現(xiàn)長時間昏迷多無或伴不同程度瞳孔、肢體運動、言語等功能障礙，多不完全性可逆119.主要表現(xiàn)長時間昏迷35.腦挫裂傷病理指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)，亦可多發(fā)，發(fā)于額極、顳極及其底面。小者如點狀出血，大者可呈紫紅色片狀。顯微鏡下，傷灶中央為血塊，四周是碎爛或壞死的皮層組織以及星茫狀出血。臨床特征：多伴有不同程度出血、水腫120.腦挫裂傷病理指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可為單發(fā)，亦可多發(fā)，臨床表現(xiàn)意識障礙局灶癥狀、體征頭痛、嘔吐顱內(nèi)壓增高與腦疝CT121.臨床表現(xiàn)意識障礙37.原發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)時間較長。其昏迷原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔不等、極度縮小或大小多變，對光反應(yīng)異常；眼球位置不正或同向凝視；出現(xiàn)病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓等錐體束征以及去大腦強直等。累及延髓時，則出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)功能紊亂。122.原發(fā)性腦干損傷主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度較深，持續(xù)原發(fā)性腦干各平面損傷的特點中腦損傷：意識障礙、瞳孔大小形態(tài)不規(guī)則、去腦強直腦橋損傷：意識障礙、瞳孔極度縮小、病理呼吸延髓損傷：病理呼吸、血壓下降、心律失常、心臟驟停123.原發(fā)性腦干各平面損傷的特點中腦損傷：意識障礙、瞳孔大小形態(tài)不繼發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)：1、清醒→昏迷

2、淺昏迷→深昏迷生命體征改變：脈搏、呼吸變慢血壓、體溫升高瞳孔：正?！惓Ｖw：正?！c124.繼發(fā)性腦干損傷的臨床表現(xiàn)意識狀態(tài)：1、清醒→昏迷40.下丘腦損傷(hypothalamusinjury)主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低體溫、尿崩癥(diabetesinsipidus)、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等。125.下丘腦損傷(hypothalamusinjury)主要表顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)、硬腦膜下血腫(subduralhematoma)及腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma)等72小時以內(nèi)者為急性型，3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型。126.顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)、THANKYOUSUCCESS127.2022/12/20THANKYOUSUCCESS43.2022/12硬腦膜外血腫顱骨、硬腦膜的解剖結(jié)構(gòu)形成機制：骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，或骨折的板障出血。出血來源以腦膜中動脈最常見，其主干或前支的出血速度快，可在6-12小時或更短時間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；少數(shù)由靜脈竇或板障出血形成的血腫出現(xiàn)癥狀可較遲，可表現(xiàn)為亞急性或慢性型。128.硬腦膜外血腫顱骨、硬腦膜的解剖結(jié)構(gòu)44.硬膜外血腫129.硬膜外血腫45.臨床表現(xiàn)與診斷外傷史意識障礙中間清醒期瞳孔改變錐體束征生命體征CT表現(xiàn)130.臨床表現(xiàn)與診斷外傷史46.硬腦膜下血腫硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的解剖結(jié)構(gòu)是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與其它血腫合并發(fā)生。131.硬腦膜下血腫硬腦膜與蛛網(wǎng)膜的解剖結(jié)構(gòu)47.硬膜下血腫132.硬膜下血腫48.急性硬腦膜下血腫(acutesubduralhematoma)是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫可不伴有腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。133.急性硬腦膜下血腫(acutesubduralhemato臨床表現(xiàn)與診斷外傷史意識障礙中間清醒期？瞳孔改變錐體束征生命體征CT表現(xiàn)134.臨床表現(xiàn)與診斷外傷史50.硬膜外于硬膜下血腫的鑒別硬膜外血腫硬膜下血腫受傷部位著力點對沖部位顱骨骨折90%伴有50%伴有意識障礙中間清醒期持續(xù)昏迷腦損傷輕重CT表現(xiàn)梭形新月形135.硬膜外于硬膜下血腫的鑒別硬膜外血腫硬膜下血腫受傷部位著力點對慢性硬膜下血腫1．慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。2．血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征如輕偏癱、失語和局限性癲痛等。3．腦萎縮、腦供血不全癥狀如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤等。中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時，應(yīng)想到本病可能。136.慢性硬膜下血腫1．慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視慢性硬膜下血腫137.慢性硬膜下血腫53.腦內(nèi)血腫①淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于挫傷灶附近或挫傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)；②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。臨床表現(xiàn)：意識障礙中間清醒期？138.腦內(nèi)血腫①淺部血腫的出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于挫傷灶附近腦挫裂傷并出血139.腦挫裂傷并出血55.腦室內(nèi)出血與血腫外傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破人腦室，或外傷時腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。腦積水；高熱；CT檢查如發(fā)現(xiàn)腦室擴大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。單純性腦室內(nèi)出血需要與高血壓性出血、煙霧病、血管畸形等鑒別140.腦室內(nèi)出血與血腫外傷性腦室內(nèi)出血(traumaticint遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫形成機制可能是外傷當(dāng)時血管受損，但尚未全層破裂，因而CT檢查未見出血；傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。141.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫形成機制可能是外傷當(dāng)時血管受損，但尚未全開放性腦損傷與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可能存在失血性休克、易招致顱內(nèi)感染，須清創(chuàng)、修復(fù)硬腦膜使之成為閉合性腦損傷以外，其腦損傷的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則與閉合性腦損傷無太大區(qū)別。142.開放性腦損傷與閉合性腦損傷比較，除了損傷原因不同，有創(chuàng)口、可腦損傷的處理需要涉及的問題很多，重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重于腦疝的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，特別是顱內(nèi)血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，以爭取良好的療效。對原發(fā)性腦損傷的處理除了病情觀察以外，主要是對已產(chǎn)生的昏迷、高熱等病癥的護理和對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥，以避免對腦組織和機體的進一步危害。143.腦損傷的處理需要涉及的問題很多，重點是處理繼發(fā)性腦損傷，著重病情觀察特殊監(jiān)測腦損傷的分級處理手術(shù)指征、并發(fā)癥的防治144.病情觀察60.開放性顱腦損傷的手術(shù)治療原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。清創(chuàng)縫合應(yīng)爭取在傷后6小時內(nèi)進行；在應(yīng)用抗生素的前提下，72小時內(nèi)尚可行清創(chuàng)縫合。

清除異物；止血；盡可能修復(fù)硬腦膜；骨瓣復(fù)位或去除。145.開放性顱腦損傷的手術(shù)治療原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉閉合性顱腦損傷的手術(shù)治療閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。146.閉合性顱腦損傷的手術(shù)治療閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征無意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀但已見明顯減輕好轉(zhuǎn)；無局灶性腦損害體征；且CT檢查所見血腫不大(幕上者<40ml，幕下者<10ml)，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位(移位<0.5cm),也無腦室或腦池明顯受壓情況；顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力<2.67kPa(273mmH20)。上述傷員在采用脫水等治療的同時，須嚴密觀察及特檢監(jiān)測，并作好隨時手術(shù)的準備，如備血、剃頭等，一旦有手術(shù)指征，須盡早手術(shù)。147.顱內(nèi)血腫可暫不手術(shù)的指征無意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，或雖有意顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征①意識障礙程度逐漸加深；②顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.67kPa(273mmH20)以上，并呈進行性升高表現(xiàn)；③有局灶性腦損害體征；④雖無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上者>40ml，幕下者>10ml)，或血腫雖不大但中線結(jié)構(gòu)移位明顯(移位>1cm)、腦室或腦池受壓明顯者；⑤在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。顳葉血腫因易導(dǎo)致小腦幕切跡疝，手術(shù)指征應(yīng)放寬；硬腦膜外血腫因不易吸收，也應(yīng)放寬手術(shù)指征。148.顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征①意識障礙程度逐漸加深；64.重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征①意識障礙進行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦病表現(xiàn)；②CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓；③在脫水等治療過程中病情惡化者。已經(jīng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的小腦幕切跡疝征象時，更應(yīng)力爭在30分鐘