21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在膿毒癥中的應(yīng)用浙江省中醫(yī)院ICU雷澍體內(nèi)的作用對應(yīng)激誘發(fā)的反應(yīng)的反饋系統(tǒng)的活化，保證人體在防御機(jī)制方面不反應(yīng)過度21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩1糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用課件2糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用課件3糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用課件4糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用課件5相對腎上腺皮質(zhì)功能不全周圍ＧＣ抵抗膿毒癥GC相對不足炎癥反應(yīng)過度循環(huán)衰竭病情加重外源性GC相對腎上腺周圍ＧＣ抵抗膿毒癥GC相炎癥反應(yīng)過度循環(huán)衰竭病情外6相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生機(jī)制ＴＮＦ-α及促皮質(zhì)素抑素抑制腎上腺功能并降低皮質(zhì)醇水平機(jī)體ＡＣＴＨ水平偏低活化的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生ＡＣＴＨ片段干擾經(jīng)典ＡＣＴＨ的功能腎上腺皮質(zhì)血液灌注不足相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生機(jī)制ＴＮＦ-α及促皮質(zhì)素抑素抑7周圍ＧＣ抵抗的發(fā)生機(jī)制皮質(zhì)醇向炎癥部位轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖皮質(zhì)激素受體(ＧＲ)數(shù)目減少和親和力下降炎癥部位皮質(zhì)醇濃度調(diào)節(jié)異常周圍ＧＣ抵抗的發(fā)生機(jī)制皮質(zhì)醇向炎癥部位轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖8如何確定存在相對腎上腺功能不全以ＡＣＴＨ興奮試驗(yàn)后皮質(zhì)醇的升幅被削峰為特征臨床癥狀和體征是決定診斷的關(guān)鍵因素快速ＡＣＴＨ刺激實(shí)驗(yàn)時(shí)，皮質(zhì)醇增加幅度<9μｇ/ｄｌ若任意時(shí)間血皮質(zhì)醇水平低于552nmol/L（19.3ug/dl)相對腎上腺功能不全ＡＣＴＨ試驗(yàn)后血皮質(zhì)醇低于690nmol/L（24.2ug/dl)如何確定存在相對腎上腺功能不全以ＡＣＴＨ興奮試驗(yàn)后9FeaturessuggestingcorticosteroidinsufficiencySymptomsWeaknessandfatigueAnorexia,nausea,vomitingAbdominalpainMyalgiaorarthralgiaPosturaldizzinessCravingforsaltHeadachesMemoryimpairmentDepressionFindingsonphysicalexaminationIncreasedpigmentationHypotension(postural)TachycardiaFeverDecreasedbodyhairVitiligoFeaturesofhypopituitarismAmenorrheaIntoleranceofcoldClinicalproblemsHemodynamicinstabilityHyperdynamic(common)Hypodynamic(rare)OngoinginflammationwithnoobvioussourceMutiple-organdysfunctionHypoglycemiaLaboratoryfindingsHyponatremiaHyperkalemiaHypoglycemiaEosinophiliaElevatedthyrotropinlevelsFeaturessuggestingcorticoste10相對腎上腺功能不全和周圍ＧＣ抵抗的發(fā)生率相對腎上腺功能不全:基于ＲＡＩ的不同定義,膿毒癥及感染性休克時(shí),其發(fā)生率為6.25%～75%周圍ＧＣ抵抗:?相對腎上腺功能不全和周圍ＧＣ抵抗的發(fā)生率11相對腎上腺功能不全Lancet.1991,RothwellPM,septicshock,13/32（41%）,riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

IntensiveCareMed.1994,MoranJL,septicshock,22/33(67%),

riselessthan200nmol/ltocorticotropin

IntensiveCareMed.1995,BouachourG,

septicshock,1/40(2.5%),basalcortisollevelbelow10micrograms/dl;responsetotheACTHstimulationtestbelow18micrograms/dl

ExpClinEndocrinolDiabetes.1997,AygenB,sepsis,16.3%,

riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

JAMA.

2002,DjillaliAnnane,

septicshock,229/299(77%),

riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

相對腎上腺功能不全Lancet.12相對腎上腺功能不全一項(xiàng)由Annane等完成的189例膿毒性休克患者的隊(duì)列研究證實(shí),相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的最佳定義為:快速ＡＣＴＨ刺激實(shí)驗(yàn)時(shí),皮質(zhì)醇增加幅度<9μｇ/ｄｌ。應(yīng)用此概念,嚴(yán)重膿毒癥時(shí)相對腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率約50%,28ｄ的死亡率約75%。相對腎上腺功能不全13相對腎上腺功能不全較高的皮質(zhì)醇水平較低的ACTH反應(yīng)高死亡率相對腎上腺功能不全較高的皮質(zhì)醇水平較低14區(qū)分相對腎上腺功能不全和腎上腺功能不全ACTHtestpost-corticotropinplasmacortisollevels<18μg/dLtrueprimaryorsecondaryadrenalinsufficiency

1.post-corticotropinplasmacortisollevels>18μg/dL2.anincreaseinplasmacortisollevel<9μg/dL

RelativeAdrenalInsufficiency區(qū)分相對腎上腺功能不全和腎上腺功能不全ACTHtest15相對腎上腺皮質(zhì)功能不全與ＧＣ抵抗的關(guān)系過度活化的ＨＤＲ炎癥介質(zhì)升高降低皮質(zhì)醇與ＧＲ的親和力炎癥部位皮質(zhì)醇濃度調(diào)節(jié)異常抑制ＣＲＨ和ＡＣＴＨ對垂體和腎上腺皮質(zhì)的刺激作用膿毒癥炎癥反應(yīng)進(jìn)一步失衡相對腎上腺皮質(zhì)功能不全與ＧＣ抵抗的關(guān)系過度炎癥降低皮質(zhì)醇與Ｇ16相對腎上腺功能不全1994年,Briegel等第1次報(bào)道12例外科嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克病例,持續(xù)滴注小劑量ＨＣ(10ｍｇ/ｈ)能減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),全部病例均獲好轉(zhuǎn)。該劑量與促腎上腺皮質(zhì)激素(ＡＣＴＨ)興奮試驗(yàn)后健康人群皮質(zhì)醇最大理論分泌速率相當(dāng)。其后,至少有8篇英文文獻(xiàn)得出了類似的結(jié)果。相對腎上腺功能不全17并不一致的治療結(jié)果CritCareMed1998,BollaertPE,Prospective,randomized,double-blind,placebo-controlledstudy,Forty-onepatientswithsepticshock,post-corticotropincortisolplasmaconcentrationof>18μg/dL(excludingadrenalinsufficiency)

hydrocortisone(100mgi.v.threetimesdailyfor5days),asignificantimprovementinhemodynamicsandabeneficialeffectonsurvival.Thesebeneficialeffectsdonotappearrelatedtoadrenocorticalinsufficiency

CritCareMed.1999,BriegelJ,

Prospective,randomized,double-blind,single-centerstudy,Fortypatientswithsepticshock,Hydrocortisonewasstartedwithaloadingdoseof100mggivenwithin30minsandfollowedbyacontinuousinfusionof0.18mg/kg/hr.Whensepticshockhadbeenreversed,thedoseofhydrocortisonewasreducedto0.08mg/kg/hr.Thisdosewaskeptconstantfor6days,reducedthetimetocessationofvasopressortherapyinhumansepticshock.Thiswasassociatedwithatrendtoearlierresolutionofsepsis-inducedorgandysfunctions.OverallshockreversalandmortalitywerenotsignificantlydifferentbetweenthegroupsJAMA.

2002,DjillaliAnnane,Placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialperformedin19intensivecareunitsinFrance.Threehundredadultpatientswithsepticshock,(50-mgintravenousbolusevery6hours)andfludrocortisone(50-μgtabletoncedaily)for7days,significantlyreducedtheriskofdeathinpatientswithsepticshockandrelativeadrenalinsufficiency,Therewasnosignificantdifferencebetweengroupsinresponders

并不一致的治療結(jié)果Cri18所有的膿毒性休克患者需要激素嗎patientswhorespondednormallytocorticotropindisplayedatrendforhighermortalitywithhydrocortisonetherapy(61%vs53%

intheplacebogroup).所有的膿毒性休克患者需要激素嗎patientswh19等待新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：CORTICUS我們自己的探索等待新的循證醫(yī)學(xué)依20謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去。——康德

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅(jiān)持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神。——伏爾泰

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索。——屈原

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱。——韓非謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，2121、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來不是用來擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在膿毒癥中的應(yīng)用浙江省中醫(yī)院ICU雷澍體內(nèi)的作用對應(yīng)激誘發(fā)的反應(yīng)的反饋系統(tǒng)的活化，保證人體在防御機(jī)制方面不反應(yīng)過度21、沒有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒有人會(huì)幫你一輩22糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用課件23糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用課件24糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用課件25糖皮質(zhì)激素在膿毒血癥中的應(yīng)用課件26相對腎上腺皮質(zhì)功能不全周圍ＧＣ抵抗膿毒癥GC相對不足炎癥反應(yīng)過度循環(huán)衰竭病情加重外源性GC相對腎上腺周圍ＧＣ抵抗膿毒癥GC相炎癥反應(yīng)過度循環(huán)衰竭病情外27相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生機(jī)制ＴＮＦ-α及促皮質(zhì)素抑素抑制腎上腺功能并降低皮質(zhì)醇水平機(jī)體ＡＣＴＨ水平偏低活化的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生ＡＣＴＨ片段干擾經(jīng)典ＡＣＴＨ的功能腎上腺皮質(zhì)血液灌注不足相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生機(jī)制ＴＮＦ-α及促皮質(zhì)素抑素抑28周圍ＧＣ抵抗的發(fā)生機(jī)制皮質(zhì)醇向炎癥部位轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖皮質(zhì)激素受體(ＧＲ)數(shù)目減少和親和力下降炎癥部位皮質(zhì)醇濃度調(diào)節(jié)異常周圍ＧＣ抵抗的發(fā)生機(jī)制皮質(zhì)醇向炎癥部位轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖29如何確定存在相對腎上腺功能不全以ＡＣＴＨ興奮試驗(yàn)后皮質(zhì)醇的升幅被削峰為特征臨床癥狀和體征是決定診斷的關(guān)鍵因素快速ＡＣＴＨ刺激實(shí)驗(yàn)時(shí)，皮質(zhì)醇增加幅度<9μｇ/ｄｌ若任意時(shí)間血皮質(zhì)醇水平低于552nmol/L（19.3ug/dl)相對腎上腺功能不全ＡＣＴＨ試驗(yàn)后血皮質(zhì)醇低于690nmol/L（24.2ug/dl)如何確定存在相對腎上腺功能不全以ＡＣＴＨ興奮試驗(yàn)后30FeaturessuggestingcorticosteroidinsufficiencySymptomsWeaknessandfatigueAnorexia,nausea,vomitingAbdominalpainMyalgiaorarthralgiaPosturaldizzinessCravingforsaltHeadachesMemoryimpairmentDepressionFindingsonphysicalexaminationIncreasedpigmentationHypotension(postural)TachycardiaFeverDecreasedbodyhairVitiligoFeaturesofhypopituitarismAmenorrheaIntoleranceofcoldClinicalproblemsHemodynamicinstabilityHyperdynamic(common)Hypodynamic(rare)OngoinginflammationwithnoobvioussourceMutiple-organdysfunctionHypoglycemiaLaboratoryfindingsHyponatremiaHyperkalemiaHypoglycemiaEosinophiliaElevatedthyrotropinlevelsFeaturessuggestingcorticoste31相對腎上腺功能不全和周圍ＧＣ抵抗的發(fā)生率相對腎上腺功能不全:基于ＲＡＩ的不同定義,膿毒癥及感染性休克時(shí),其發(fā)生率為6.25%～75%周圍ＧＣ抵抗:?相對腎上腺功能不全和周圍ＧＣ抵抗的發(fā)生率32相對腎上腺功能不全Lancet.1991,RothwellPM,septicshock,13/32（41%）,riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

IntensiveCareMed.1994,MoranJL,septicshock,22/33(67%),

riselessthan200nmol/ltocorticotropin

IntensiveCareMed.1995,BouachourG,

septicshock,1/40(2.5%),basalcortisollevelbelow10micrograms/dl;responsetotheACTHstimulationtestbelow18micrograms/dl

ExpClinEndocrinolDiabetes.1997,AygenB,sepsis,16.3%,

riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

JAMA.

2002,DjillaliAnnane,

septicshock,229/299(77%),

riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

相對腎上腺功能不全Lancet.33相對腎上腺功能不全一項(xiàng)由Annane等完成的189例膿毒性休克患者的隊(duì)列研究證實(shí),相對腎上腺皮質(zhì)功能不全的最佳定義為:快速ＡＣＴＨ刺激實(shí)驗(yàn)時(shí),皮質(zhì)醇增加幅度<9μｇ/ｄｌ。應(yīng)用此概念,嚴(yán)重膿毒癥時(shí)相對腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率約50%,28ｄ的死亡率約75%。相對腎上腺功能不全34相對腎上腺功能不全較高的皮質(zhì)醇水平較低的ACTH反應(yīng)高死亡率相對腎上腺功能不全較高的皮質(zhì)醇水平較低35區(qū)分相對腎上腺功能不全和腎上腺功能不全ACTHtestpost-corticotropinplasmacortisollevels<18μg/dLtrueprimaryorsecondaryadrenalinsufficiency

1.post-corticotropinplasmacortisollevels>18μg/dL2.anincreaseinplasmacortisollevel<9μg/dL

RelativeAdrenalInsufficiency區(qū)分相對腎上腺功能不全和腎上腺功能不全ACTHtest36相對腎上腺皮質(zhì)功能不全與ＧＣ抵抗的關(guān)系過度活化的ＨＤＲ炎癥介質(zhì)升高降低皮質(zhì)醇與ＧＲ的親和力炎癥部位皮質(zhì)醇濃度調(diào)節(jié)異常抑制ＣＲＨ和ＡＣＴＨ對垂體和腎上腺皮質(zhì)的刺激作用膿毒癥炎癥反應(yīng)進(jìn)一步失衡相對腎上腺皮質(zhì)功能不全與ＧＣ抵抗的關(guān)系過度炎癥降低皮質(zhì)醇與Ｇ37相對腎上腺功能不全1994年,Briegel等第1次報(bào)道12例外科嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克病例,持續(xù)滴注小劑量ＨＣ(10ｍｇ/ｈ)能減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),全部病例均獲好轉(zhuǎn)。該劑量與促腎上腺皮質(zhì)激素(ＡＣＴＨ)興奮試驗(yàn)后健康人群皮質(zhì)醇最大理論分泌速率相當(dāng)。其后,至少有8篇英文文獻(xiàn)得出了類似的結(jié)果。相對腎上腺功能不全38并不一致的治療結(jié)果CritCareMed1998,BollaertPE,Prospective,randomized,double-blind,placebo-controlledstudy,Forty-onepatientswithsepticshock,post-corticotropincortisolplasmaconcentrationof>18μg/dL(excludingadrenalinsufficiency)

hydrocortisone(100mgi.v.threetimesdailyfor5days),asignificantimprovementinhemodynamicsandabeneficialeffectonsurvival.Thesebeneficialeffectsdonotappearrelatedtoadrenocorticalinsufficiency

CritCareMed.1999,BriegelJ,

Prospective,randomized,double-blind,single-centerstudy,Fortypatientswithsepticshock,Hydrocortisonewasstartedwithaloadingdoseof100mggivenwithin30minsandfollowedbyacontinuousinfusionof0.18mg/kg/hr.Whensepticshockhadbeenreversed,thedoseofhydrocortisonewasreducedto0.08mg/kg/hr.Thisdosewaskeptconstantfor6days,reducedthetimetocessationofvasopressortherapyinhumansepticshock.Thiswasassociatedwithatrendtoearlierresolutionofsepsis-inducedo