出血性腦血管病此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。出血性腦血管病此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有友情提示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問友情提示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問腦血管病血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙“三高”（發(fā)病率、死亡率、致殘率）顱內(nèi)動脈腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死破裂閉塞腦血管病血管源性腦部病損的總稱顱內(nèi)動脈腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦腦出血IntracerebralHemorrhage腦出血流行病學腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血發(fā)病率：60-80/10萬人口/年占我國急性腦血管病30%急性期病死率：30-40%（最高）流行病學腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血病因高血壓合并細小動脈硬化動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、腦淀粉樣血管病、腦動脈炎病因高血壓合并細小動脈硬化病理生理高血壓——小動脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動脈瘤、微夾層動脈瘤——滲出、破裂腦內(nèi)動脈：壁薄、中層肌細胞及外膜結(jié)締組織少、缺乏外彈力層——隨年齡增長彎曲呈螺旋狀——出血部位主要位于深穿支豆紋動脈:大腦中動脈呈直角分出，容易發(fā)生粟粒狀動脈瘤，為腦出血最好發(fā)部位病理生理高血壓——小動脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動脈瘤出血后病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大3h內(nèi)CT檢查相比，73%患者復查CT血腫擴大，其中有臨床癥狀35%水腫24h,血腫周圍水腫增加體積75%5-6d達到高峰，持續(xù)至14d出血后病理生理變化止血機制病理周邊區(qū)：炎性反應

修復、再生出血半暗帶：細胞凋亡中心區(qū)：血腫、細胞壞死

不穩(wěn)定型：活動性出血

穩(wěn)定型：非活動出血病理周邊區(qū)：炎性反應出血半暗帶：細胞凋亡中心區(qū)：血腫、細胞壞腦出血的分類按部位殼核出血丘腦出血腦葉出血腦室出血小腦出血腦干出血腦出血的分類按部位腦出血的分類按體積微量出血<0.5ml小量出血<5ml中量出血<40ml大量出血<59ml腦出血的分類按體積腦出血的分類按病灶：單灶性腦出血

多發(fā)性腦出血按病因：高血壓性腦出血

非高血壓性腦出血按穩(wěn)定性：穩(wěn)定性出血

不穩(wěn)定出血腦出血的分類按病灶：單灶性腦出血按病因：高血壓性腦出血按穩(wěn)定臨床表現(xiàn)年齡：老年人，多>50y多有高血壓病史活動中急性起病血壓明顯增高全腦癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征臨床表現(xiàn)年齡：老年人，多>50y各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%內(nèi)囊區(qū)的解剖：視覺、感覺、運動內(nèi)囊區(qū)出血三偏：對側(cè)偏身感覺障礙對側(cè)中樞性癱瘓對側(cè)同向偏盲各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%內(nèi)囊區(qū)的各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型）：60%三偏癥狀各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%殼核出血各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型）：“三偏”

感覺障礙，深感覺障礙突出意識障礙各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%丘腦出血各部位腦出血特點腦葉出血，占15%年輕人：隱匿性血管畸形、煙霧病老年人：高血壓、淀粉樣血管病頂葉多見，顳、枕、額頭痛、嘔吐、意識障礙腦膜刺激征陽性癲癇腦葉局灶功能損害：如失語、偏癱等各部位腦出血特點腦葉出血，占15%年輕人：隱匿性血管畸形、煙各部位腦出血特點腦橋出血，占10%小量：清醒，面、展神經(jīng)麻痹，

對側(cè)偏癱，病灶側(cè)凝視麻痹大量（>5ml）：意識障礙、四肢癱

中樞性高熱

針尖樣瞳孔各部位腦出血特點腦橋出血，占10%小量：清醒，面、展神經(jīng)麻痹各部位腦出血特點小腦出血，占10%病因：多為高血壓

血液病、動靜脈畸形、腫瘤枕部頭痛眩暈、嘔吐共濟失調(diào)、眼球震顫昏迷、腦膜刺激征各部位腦出血特點小腦出血，占10%病因：多為高血壓枕部頭痛各部位腦出血特點腦室出血，占3-5%原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血小量：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征大量：深昏迷、抽搐、去腦強直

預后差，多迅速死亡各部位腦出血特點腦室出血，占3-5%原發(fā)性腦室出血小量：頭痛早期血腫擴大超早期151min232min308min早期血腫擴大超早期151min232m血腫擴大及血腫周圍水腫腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫腦出血前4h14h輔助檢查頭顱CT：首選，高密度影，可顯示血腫部位、大小、水腫帶，并可用于動態(tài)觀察增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血輔助檢查頭顱CT：首選，高密度影，可顯示血腫部位、大小、水腫“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強CT平掃“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CT“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強CT平掃“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CT神經(jīng)影像——病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因動靜脈畸形腫瘤煙霧病腦靜脈血栓形成神經(jīng)影像——病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因診斷MRI+MRA可用于繼發(fā)性腦出血的診斷MRI表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白的變化超急性期（<24h）：長T1、長T2急性期（24-48h）：等T1、短T2亞急性期（3d-2w):短T1、長T2慢性期（>3w)：長T1、長T2診斷MRI+MRA可用于繼發(fā)性腦出血的診斷超急性期（<24h診斷血管造影：尋找繼發(fā)性出血的病因，對于腦葉出血、原因不明或者懷疑腦血管畸形等有重要意義常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能腰穿：CSF可呈洗肉水。但小腦及腦疝禁止診斷血管造影：尋找繼發(fā)性出血的病因，對于腦葉出血、原因不明或治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓、吸氧、血糖、營養(yǎng)、并發(fā)癥的管理顱內(nèi)壓增高的治療早期（幾h內(nèi)）止血治療血腫清除神經(jīng)保護預防復發(fā)康復治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓、吸氧、血糖、營養(yǎng)、并發(fā)一般治療臥床休息>2-4w保持呼吸道通暢昏迷者頭傾向一側(cè)保持頭高腳低位20-30度發(fā)病2-3d，不能進食者，應鼻飼一般治療臥床休息>2-4w控制血壓SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，持續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓

鹽酸烏拉地爾10-50mg靜脈滴注，<2mg/min,<9mg/hSBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在顱內(nèi)壓增高，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物，腦灌注壓>60mmHg沒有顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓SBP150-220mmHg，快速降壓至140mmHg可能是安全的控制血壓SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，持續(xù)抽搐和抗癲癇藥物的應用2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率為2.7%-17%預防性應用抗癲癇藥物可減少抽搐的發(fā)生抽搐與預后差和死亡率增高無相關(guān)性無癲癇發(fā)作患者應用抗癲癇藥物，90天死亡率和致殘率增加抽搐和抗癲癇藥物的應用2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率為2.7%-17%抽搐和抗癲癇藥物的應用推薦抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物不建議預防應用抗癲癇藥物抽搐和抗癲癇藥物的應用推薦高顱壓的治療監(jiān)測ICP<20mmHg，血漿滲透壓，中心靜脈壓時間：腦水腫高峰期腦出血后3-5天抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意：頭部應在中線位置、排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜高顱壓的治療監(jiān)測ICP<20mmHg，血漿滲透壓，中心靜脈壓高顱壓的治療滲透性治療最常用的為甘露醇短時間內(nèi)使血漿滲透壓明顯增高，形成血與腦組織見滲透壓23-30min起效，2-3h達高峰，125mlq6h-q8h副作用：心功能不全、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂高滲鹽有效降低顱壓最佳濃度（7.5-23.4%）及劑量不明高顱壓的治療滲透性治療最常用的為甘露醇高滲鹽高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓降低腦代謝、縮小腦體積、腦血管收縮、抑制CSF的產(chǎn)生缺點：潛在有害性與高并發(fā)癥風險相關(guān)高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯腦室引流缺點：并發(fā)癥風險增加腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法缺點：前瞻性研究尚缺高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯缺點：并發(fā)癥風險增加腦室引流是減輕顱高顱壓的治療過度通氣最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一PaCO2:30-35mmHg缺點：腦血流下降

作用短暫高顱壓的治療過度通氣最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一血糖管理腦出血患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖低血糖盡量避免血糖管理腦出血患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后72h仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關(guān)治療性低溫的治療效果需要進一步的證據(jù)體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后呼吸功能維持充分給氧肺水腫肺栓塞肺部感染呼吸功能維持充分給氧心臟問題出血部位：

島葉出血、丘腦出血、下丘腦和腦干損害致死性心律失常和猝死：

房顫、室性多源性期前收縮、室速、

室顫、室撲防治

監(jiān)護心臟問題出血部位：應激性潰瘍

邊緣葉、丘腦、腦干、小腦出血質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑胃黏膜保護劑應激性潰瘍深靜脈血栓形成腦出血患者血栓形成疾病風險增高單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成推薦間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效1-4d后活動較少者，出血停止后，可應用小劑量低分子肝素深靜脈血栓形成腦出血患者血栓形成疾病風險增高推薦止血治療腦出血患者中約10%具有口服抗凝藥物病史口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時，以最快的速度糾正INR常用藥物：維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物VIIa止血治療腦出血患者中約10%具有口服抗凝藥物病史常用藥物：血腫清除腦出血后的組織損傷有多因素參與占位效應血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決方法血腫清除腦出血后的組織損傷有多因素參與血腫清除腦出血后的組織損傷有多因素參與占位效應血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決方法血腫清除腦出血后的組織損傷有多因素參與血腫清除是否手術(shù)以及手術(shù)時機仍有爭議早期手術(shù)可以解除占位效應和周圍腦組織的中毒反應手術(shù)清除血腫可造成新的出血目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚未確定中青年患者

血腫較大腦疝風險較高

不適宜保守治療血腫清除是否手術(shù)以及手術(shù)時機仍有爭議中青年患者血腫清除大多數(shù)腦出血患者手術(shù)的作用尚未確定小腦出血腦葉出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓或腦室梗阻致腦積水不推薦單純行腦室引流而不進行血腫清除超過30ml血腫距離皮層表明1cm以內(nèi)血腫清除大多數(shù)腦出血患者手術(shù)的作用尚未確定伴神經(jīng)功能惡化、腦血腫清除立體定向設(shè)備，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定小腦出血沒有明確證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可改善臨床預后或降低死亡率早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險血腫清除立體定向設(shè)備，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫預后取決于出血部位、出血量以及是否有并發(fā)癥輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)重癥患者死亡率高，多于數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡預后取決于出血部位、出血量以及是否有并發(fā)癥康復所有腦出血的患者都應當接受多方面的康復訓練應該盡早開始，生命體征平穩(wěn)，病情停止進展48h康復所有腦出血的患者都應當接受多方面的康復訓練預防無明顯禁忌，應控制血壓所有腦出血患者可以應用抗血小板藥物避免大量飲酒沒有充足證據(jù)來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動預防無明顯禁忌，應控制血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage蛛網(wǎng)膜下腔出血概念指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，原發(fā)性外傷性——繼發(fā)性占腦卒中6-8%病因：先天性動脈瘤、血管畸形、腦底異常血管網(wǎng)、夾層動脈瘤、高血壓動脈硬化、動脈炎、血液病概念指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔出血性腦血管病課件臨床表現(xiàn)青壯年發(fā)病前多有明顯誘因：劇烈活動、過勞、激動、飲酒等少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)病先兆癥狀：數(shù)天－數(shù)周前有明顯嚴重頭痛（預警性頭痛）任何部位存在1-2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不定70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征臨床表現(xiàn)青壯年臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)——頭痛（90%）突發(fā)、劇烈和持續(xù)，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失雷擊樣頭痛12%感覺破裂8%從輕度逐漸加，92%發(fā)病即非常劇烈75%頭痛、惡心、嘔吐66%頭痛伴意識喪失或局灶缺損50%無或僅有輕度頭痛或中度至重度頭痛不伴有神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹32%以上患者存在短暫意識障礙臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)——頭痛（90%）臨床表現(xiàn)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失腦膜刺激征陽性老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙臨床表現(xiàn)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意輔助檢查CT:首選。腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，24h內(nèi)敏感性為90-95%，3天為80%，一周為50%確定出血量和病情嚴重程度推測出血來源可證實緊急處理的并發(fā)癥有助于區(qū)分原發(fā)性與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查CT:出血性腦血管病課件輔助檢查CSF:CT已確診時，腰穿不作為常規(guī)檢查，因有誘發(fā)腦疝的風險。當CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床上高度懷疑SAH,需做腰穿。腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致血性，可見皺縮紅細胞，一周后腦脊液黃變輔助檢查CSF:出血性腦血管病課件輔助檢查DSA:明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小、決定能否手術(shù)DSA為檢查動脈瘤的金標準CTA、MRA無創(chuàng)，但準確性、敏感性不如DSA輔助檢查DSA:出血性腦血管病課件輔助檢查若CT提示動脈瘤性出血而DSA檢查陰性技術(shù)原因血管痙攣動脈瘤血栓形成鄰近血腫的壓迫動脈瘤太小輔助檢查若CT提示動脈瘤性出血而DSA檢查陰性輔助檢查MRA對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率84-100％，但顯示動脈瘤頸部和穿通動脈不如DSA；對發(fā)現(xiàn)血管畸形CTA敏感性為85-98%，具有微侵襲性輔助檢查MRA對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率84-100％診斷臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐體征：腦膜刺激征＋頭顱CT:見蛛網(wǎng)膜下腔出血CSF:均勻一致血性病因?qū)W：DSA診斷臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐治療內(nèi)科處理安靜臥床對癥：降顱內(nèi)壓、控制血壓、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制精神癥狀、控制癲癇防治再出血藥物防治血管痙攣手術(shù)治療原則是控制繼續(xù)出血、防治血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)治療內(nèi)科處理原則是控制繼續(xù)出血、防治血管痙攣、去除病因和防止再出血機制首次出血后7-14天纖溶酶活性增高，而此時破裂口動脈管壁修復尚未完成動脈瘤反復破裂出血以及滲血，尤其是合并高血壓誘因：劇烈頭痛、血壓波動過早活動用力再出血機制臨床表現(xiàn)在治療穩(wěn)定時，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱高壓表現(xiàn)，神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變眼底出血加重，腦膜刺激征陽性急性期發(fā)生“驚厥”常標志再出血昏迷病人可僅表現(xiàn)微呼吸方式或生命體征改變臨床表現(xiàn)在治療穩(wěn)定時，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱高治療抗纖溶藥物6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸治療10-14天，在外科手術(shù)前6-8小時停藥手術(shù)在2d內(nèi)進行，不必使用手術(shù)在2d后進行，則有理由使用延期診斷（7-14d），已度過再出血危險期，則不用非動脈瘤性出血無適應癥早期抗纖溶藥物/尼莫地平，后延遲性手術(shù)是理想的治療策略治療抗纖溶藥物早期抗纖溶藥物/尼莫地平，后延遲性手術(shù)是理想的治療副作用——缺血持續(xù)的蛛網(wǎng)膜下腔出血誘導血管痙攣血管內(nèi)凝血發(fā)生改變血黏度改變禁忌：妊娠、心肌病、深靜脈血栓或肺栓塞、凝血功能障礙治療副作用——缺血治療動脈瘤的手術(shù)夾閉：手術(shù)時機，早期手術(shù)可排除再出血的危險，而延期手術(shù)（10d)可增加病人的耐受力血管內(nèi)治療：控制性可脫彈簧圈引入，使血管內(nèi)栓塞的應用增多最常見的并發(fā)癥仍是與操作過程有關(guān)的缺血第2種最常見的并發(fā)癥是動脈瘤穿孔第3種則為肝素誘發(fā)的出血治療動脈瘤的手術(shù)夾閉：手術(shù)時機，早期手術(shù)可排除再出血的危險，腦血管痙攣發(fā)生率10-60%按照發(fā)病時間：早發(fā)性：血管收縮性反應遲發(fā)性：結(jié)構(gòu)異常，內(nèi)皮細胞變性、壞死，中膜增厚，外膜水腫、炎性細胞侵潤按照痙攣范圍：彌漫性節(jié)段性局限性腦血管痙攣發(fā)生率10-60%病因病理血液對血管壁的機械刺激血管活性物質(zhì)的作用：5-HT、兒茶酚胺包裹血塊壓迫、血管營養(yǎng)障礙導致血管壁結(jié)構(gòu)破壞血管壁炎癥和免疫反應過量脫水而血容量下降病因病理血液對血管壁的機械刺激臨床表現(xiàn)早發(fā)性血管痙攣：動脈瘤鄰近的動脈主干，也可擴展至所有大動脈發(fā)病時間：可立即發(fā)生，多于30min內(nèi)意識狀態(tài)：早期可一過性意識障礙局灶性神經(jīng)功能缺損：包括大腦前、中動脈痙攣所導致的各種失語、偏癱等臨床表現(xiàn)早發(fā)性血管痙攣：動脈瘤鄰近的動脈主干，也可擴展至所有臨床表現(xiàn)遲發(fā)性血管痙攣發(fā)病時間：3-21d出現(xiàn)，常于4-14d內(nèi)癥狀再次加重：臨床癥狀穩(wěn)定后，又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征加重意識狀態(tài)：意識呈波動性、進行性障礙局灶性神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)遲發(fā)性血管痙攣實驗室檢查頭顱CTCSFTCD血管造影實驗室檢查頭顱CT診斷病情穩(wěn)定后再次出現(xiàn)頭痛、腦膜刺激征，意識清醒轉(zhuǎn)為昏迷，出現(xiàn)不同程度的局灶性體征如不明原因發(fā)熱、血白細胞增多，特別見于SAH后4天CSF無再出血改變TCD、DSA進一步確定診斷病情穩(wěn)定后再次出現(xiàn)頭痛、腦膜刺激征，意識清醒轉(zhuǎn)為昏迷，出治療血管痙攣的預防血壓管理：不要急于降壓液體管理：保證血容量鈣通道阻滯劑：尼莫地平、尼卡地平治療血管痙攣的預防治療血管痙攣的治療3H療法：誘導高血壓、高容量和血液稀釋動脈內(nèi)灌注罌粟堿經(jīng)腔血管成形術(shù)改變血液動力學、維持有效血容量、保持有效腦灌注防治低鈉血癥、控制腦水腫、應用鈣拮抗劑、及早夾閉動脈瘤治療血管痙攣的治療改變血液動力學、維持有效血容量、保持有效腦腦積水病因病理：腦脊液循環(huán)障礙動脈瘤的位置巨大動脈瘤直接壓迫抗纖維蛋白溶解藥物的使用年齡高血壓低鈉血癥低顱壓腦積水病因病理：腦積水無特異臨床癥狀和體征急性腦積水：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙加重，尤其在發(fā)病3天后逐漸昏迷慢性腦積水：顱內(nèi)壓增高、意識障礙、精神障礙腦積水無特異臨床癥狀和體征治療內(nèi)科治療：甘露醇、利尿劑腦脊液引流：搶救措施。

但引流降低顱內(nèi)壓、存在再出血風險腦脊液內(nèi)分流：內(nèi)科治療無效或外引流效果不佳而癥狀持續(xù)惡化時治療內(nèi)科治療：甘露醇、利尿劑本課重點腦出血的常見病因、好發(fā)部位、臨床特點、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因、診斷要點，主要并發(fā)癥以及治療原則本課重點腦出血的常見病因、好發(fā)部位、臨床特點、治療謝謝大家謝謝大家出血性腦血管病此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。出血性腦血管病此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有友情提示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問友情提示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問腦血管病血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙“三高”（發(fā)病率、死亡率、致殘率）顱內(nèi)動脈腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死破裂閉塞腦血管病血管源性腦部病損的總稱顱內(nèi)動脈腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦腦出血IntracerebralHemorrhage腦出血流行病學腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血發(fā)病率：60-80/10萬人口/年占我國急性腦血管病30%急性期病死率：30-40%（最高）流行病學腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血病因高血壓合并細小動脈硬化動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、腦淀粉樣血管病、腦動脈炎病因高血壓合并細小動脈硬化病理生理高血壓——小動脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動脈瘤、微夾層動脈瘤——滲出、破裂腦內(nèi)動脈：壁薄、中層肌細胞及外膜結(jié)締組織少、缺乏外彈力層——隨年齡增長彎曲呈螺旋狀——出血部位主要位于深穿支豆紋動脈:大腦中動脈呈直角分出，容易發(fā)生粟粒狀動脈瘤，為腦出血最好發(fā)部位病理生理高血壓——小動脈：纖維素樣壞死、脂質(zhì)透明變性小動脈瘤出血后病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大3h內(nèi)CT檢查相比，73%患者復查CT血腫擴大，其中有臨床癥狀35%水腫24h,血腫周圍水腫增加體積75%5-6d達到高峰，持續(xù)至14d出血后病理生理變化止血機制病理周邊區(qū)：炎性反應

修復、再生出血半暗帶：細胞凋亡中心區(qū)：血腫、細胞壞死

不穩(wěn)定型：活動性出血

穩(wěn)定型：非活動出血病理周邊區(qū)：炎性反應出血半暗帶：細胞凋亡中心區(qū)：血腫、細胞壞腦出血的分類按部位殼核出血丘腦出血腦葉出血腦室出血小腦出血腦干出血腦出血的分類按部位腦出血的分類按體積微量出血<0.5ml小量出血<5ml中量出血<40ml大量出血<59ml腦出血的分類按體積腦出血的分類按病灶：單灶性腦出血

多發(fā)性腦出血按病因：高血壓性腦出血

非高血壓性腦出血按穩(wěn)定性：穩(wěn)定性出血

不穩(wěn)定出血腦出血的分類按病灶：單灶性腦出血按病因：高血壓性腦出血按穩(wěn)定臨床表現(xiàn)年齡：老年人，多>50y多有高血壓病史活動中急性起病血壓明顯增高全腦癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征臨床表現(xiàn)年齡：老年人，多>50y各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%內(nèi)囊區(qū)的解剖：視覺、感覺、運動內(nèi)囊區(qū)出血三偏：對側(cè)偏身感覺障礙對側(cè)中樞性癱瘓對側(cè)同向偏盲各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%內(nèi)囊區(qū)的各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型）：60%三偏癥狀各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%殼核出血各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型）：“三偏”

感覺障礙，深感覺障礙突出意識障礙各部位腦出血特點基底節(jié)區(qū)出血最多見，占60-70%丘腦出血各部位腦出血特點腦葉出血，占15%年輕人：隱匿性血管畸形、煙霧病老年人：高血壓、淀粉樣血管病頂葉多見，顳、枕、額頭痛、嘔吐、意識障礙腦膜刺激征陽性癲癇腦葉局灶功能損害：如失語、偏癱等各部位腦出血特點腦葉出血，占15%年輕人：隱匿性血管畸形、煙各部位腦出血特點腦橋出血，占10%小量：清醒，面、展神經(jīng)麻痹，

對側(cè)偏癱，病灶側(cè)凝視麻痹大量（>5ml）：意識障礙、四肢癱

中樞性高熱

針尖樣瞳孔各部位腦出血特點腦橋出血，占10%小量：清醒，面、展神經(jīng)麻痹各部位腦出血特點小腦出血，占10%病因：多為高血壓

血液病、動靜脈畸形、腫瘤枕部頭痛眩暈、嘔吐共濟失調(diào)、眼球震顫昏迷、腦膜刺激征各部位腦出血特點小腦出血，占10%病因：多為高血壓枕部頭痛各部位腦出血特點腦室出血，占3-5%原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血小量：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征大量：深昏迷、抽搐、去腦強直

預后差，多迅速死亡各部位腦出血特點腦室出血，占3-5%原發(fā)性腦室出血小量：頭痛早期血腫擴大超早期151min232min308min早期血腫擴大超早期151min232m血腫擴大及血腫周圍水腫腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫腦出血前4h14h輔助檢查頭顱CT：首選，高密度影，可顯示血腫部位、大小、水腫帶，并可用于動態(tài)觀察增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血輔助檢查頭顱CT：首選，高密度影，可顯示血腫部位、大小、水腫“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強CT平掃“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CT“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CTACT增強CT平掃“SpotSign”提示血腫擴大CT平掃CT神經(jīng)影像——病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因動靜脈畸形腫瘤煙霧病腦靜脈血栓形成神經(jīng)影像——病因鑒別繼發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因診斷MRI+MRA可用于繼發(fā)性腦出血的診斷MRI表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白的變化超急性期（<24h）：長T1、長T2急性期（24-48h）：等T1、短T2亞急性期（3d-2w):短T1、長T2慢性期（>3w)：長T1、長T2診斷MRI+MRA可用于繼發(fā)性腦出血的診斷超急性期（<24h診斷血管造影：尋找繼發(fā)性出血的病因，對于腦葉出血、原因不明或者懷疑腦血管畸形等有重要意義常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能腰穿：CSF可呈洗肉水。但小腦及腦疝禁止診斷血管造影：尋找繼發(fā)性出血的病因，對于腦葉出血、原因不明或治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓、吸氧、血糖、營養(yǎng)、并發(fā)癥的管理顱內(nèi)壓增高的治療早期（幾h內(nèi)）止血治療血腫清除神經(jīng)保護預防復發(fā)康復治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓、吸氧、血糖、營養(yǎng)、并發(fā)一般治療臥床休息>2-4w保持呼吸道通暢昏迷者頭傾向一側(cè)保持頭高腳低位20-30度發(fā)病2-3d，不能進食者，應鼻飼一般治療臥床休息>2-4w控制血壓SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，持續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓

鹽酸烏拉地爾10-50mg靜脈滴注，<2mg/min,<9mg/hSBP>180mmHg或MAP>130mmHg存在顱內(nèi)壓增高，監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物，腦灌注壓>60mmHg沒有顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓SBP150-220mmHg，快速降壓至140mmHg可能是安全的控制血壓SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，持續(xù)抽搐和抗癲癇藥物的應用2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率為2.7%-17%預防性應用抗癲癇藥物可減少抽搐的發(fā)生抽搐與預后差和死亡率增高無相關(guān)性無癲癇發(fā)作患者應用抗癲癇藥物，90天死亡率和致殘率增加抽搐和抗癲癇藥物的應用2周內(nèi)抽搐的發(fā)生率為2.7%-17%抽搐和抗癲癇藥物的應用推薦抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物不建議預防應用抗癲癇藥物抽搐和抗癲癇藥物的應用推薦高顱壓的治療監(jiān)測ICP<20mmHg，血漿滲透壓，中心靜脈壓時間：腦水腫高峰期腦出血后3-5天抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓注意：頭部應在中線位置、排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜高顱壓的治療監(jiān)測ICP<20mmHg，血漿滲透壓，中心靜脈壓高顱壓的治療滲透性治療最常用的為甘露醇短時間內(nèi)使血漿滲透壓明顯增高，形成血與腦組織見滲透壓23-30min起效，2-3h達高峰，125mlq6h-q8h副作用：心功能不全、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂高滲鹽有效降低顱壓最佳濃度（7.5-23.4%）及劑量不明高顱壓的治療滲透性治療最常用的為甘露醇高滲鹽高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓降低腦代謝、縮小腦體積、腦血管收縮、抑制CSF的產(chǎn)生缺點：潛在有害性與高并發(fā)癥風險相關(guān)高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯腦室引流缺點：并發(fā)癥風險增加腦室引流是減輕顱內(nèi)壓有效方法缺點：前瞻性研究尚缺高顱壓的治療神經(jīng)肌肉阻滯缺點：并發(fā)癥風險增加腦室引流是減輕顱高顱壓的治療過度通氣最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一PaCO2:30-35mmHg缺點：腦血流下降

作用短暫高顱壓的治療過度通氣最有效的快速降低顱內(nèi)壓的方法之一血糖管理腦出血患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖低血糖盡量避免血糖管理腦出血患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后72h仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關(guān)治療性低溫的治療效果需要進一步的證據(jù)體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后呼吸功能維持充分給氧肺水腫肺栓塞肺部感染呼吸功能維持充分給氧心臟問題出血部位：

島葉出血、丘腦出血、下丘腦和腦干損害致死性心律失常和猝死：

房顫、室性多源性期前收縮、室速、

室顫、室撲防治

監(jiān)護心臟問題出血部位：應激性潰瘍

邊緣葉、丘腦、腦干、小腦出血質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑胃黏膜保護劑應激性潰瘍深靜脈血栓形成腦出血患者血栓形成疾病風險增高單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成推薦間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效1-4d后活動較少者，出血停止后，可應用小劑量低分子肝素深靜脈血栓形成腦出血患者血栓形成疾病風險增高推薦止血治療腦出血患者中約10%具有口服抗凝藥物病史口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時，以最快的速度糾正INR常用藥物：維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物VIIa止血治療腦出血患者中約10%具有口服抗凝藥物病史常用藥物：血腫清除腦出血后的組織損傷有多因素參與占位效應血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決方法血腫清除腦出血后的組織損傷有多因素參與血腫清除腦出血后的組織損傷有多因素參與占位效應血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決方法血腫清除腦出血后的組織損傷有多因素參與血腫清除是否手術(shù)以及手術(shù)時機仍有爭議早期手術(shù)可以解除占位效應和周圍腦組織的中毒反應手術(shù)清除血腫可造成新的出血目前手術(shù)的指征，但推薦意見尚未確定中青年患者

血腫較大腦疝風險較高

不適宜保守治療血腫清除是否手術(shù)以及手術(shù)時機仍有爭議中青年患者血腫清除大多數(shù)腦出血患者手術(shù)的作用尚未確定小腦出血腦葉出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓或腦室梗阻致腦積水不推薦單純行腦室引流而不進行血腫清除超過30ml血腫距離皮層表明1cm以內(nèi)血腫清除大多數(shù)腦出血患者手術(shù)的作用尚未確定伴神經(jīng)功能惡化、腦血腫清除立體定向設(shè)備，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定小腦出血沒有明確證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可改善臨床預后或降低死亡率早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險血腫清除立體定向設(shè)備，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫預后取決于出血部位、出血量以及是否有并發(fā)癥輕型腦出血經(jīng)治療后可明顯好轉(zhuǎn)重癥患者死亡率高，多于數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)因腦疝死亡預后取決于出血部位、出血量以及是否有并發(fā)癥康復所有腦出血的患者都應當接受多方面的康復訓練應該盡早開始，生命體征平穩(wěn)，病情停止進展48h康復所有腦出血的患者都應當接受多方面的康復訓練預防無明顯禁忌，應控制血壓所有腦出血患者可以應用抗血小板藥物避免大量飲酒沒有充足證據(jù)來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動預防無明顯禁忌，應控制血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage蛛網(wǎng)膜下腔出血概念指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，原發(fā)性外傷性——繼發(fā)性占腦卒中6-8%病因：先天性動脈瘤、血管畸形、腦底異常血管網(wǎng)、夾層動脈瘤、高血壓動脈硬化、動脈炎、血液病概念指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔出血性腦血管病課件臨床表現(xiàn)青壯年發(fā)病前多有明顯誘因：劇烈活動、過勞、激動、飲酒等少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)病先兆癥狀：數(shù)天－數(shù)周前有明顯嚴重頭痛（預警性頭痛）任何部位存在1-2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不定70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征臨床表現(xiàn)青壯年臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)——頭痛（90%）突發(fā)、劇烈和持續(xù)，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失雷擊樣頭痛12%感覺破裂8%從輕度逐漸加，92%發(fā)病即非常劇烈75%頭痛、惡心、嘔吐66%頭痛伴意識喪失或局灶缺損50%無或僅有輕度頭痛或中度至重度頭痛不伴有神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹32%以上患者存在短暫意識障礙臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)——頭痛（90%）臨床表現(xiàn)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失腦膜刺激征陽性老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙臨床表現(xiàn)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意輔助檢查CT:首選。腦溝、腦池內(nèi)高密度灶，24h內(nèi)敏感性為90-95%，3天為80%，一周為50%確定出血量和病情嚴重程度推測出血來源可證實緊急處理的并發(fā)癥有助于區(qū)分原發(fā)性與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查CT:出血性腦血管病課件輔助檢查CSF:CT已確診時，腰穿不作為常規(guī)檢查，因有誘發(fā)腦疝的風險。當CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，臨床上高度懷疑SAH,需做腰穿。腦脊液壓力增高，外觀呈均勻一致血性，可見皺縮紅細胞，一周后腦脊液黃變輔助檢查CSF:出血性腦血管病課件輔助檢查DSA:明確動脈瘤或血管畸形的部位、大小、決定能否手術(shù)DSA為檢查動脈瘤的金標準CTA、MRA無創(chuàng)，但準確性、敏感性不如DSA輔助檢查DSA:出血性腦血管病課件輔助檢查若CT提示動脈瘤性出血而DSA檢查陰性技術(shù)原因血管痙攣動脈瘤血栓形成鄰近血腫的壓迫動脈瘤太小輔助檢查若CT提示動脈瘤性出血而DSA檢查陰性輔助檢查MRA對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率84-100％，但顯示動脈瘤頸部和穿通動脈不如DSA；對發(fā)現(xiàn)血管畸形CTA敏感性為85-98%，具有微侵襲性輔助檢查MRA對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率84-100％診斷臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐體征：腦膜刺激征＋頭顱CT:見蛛網(wǎng)膜下腔出血CSF:均勻一致血性病因?qū)W：DSA診斷臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐治療內(nèi)科處理安靜臥床對癥：降顱內(nèi)壓、控制血壓、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制精神癥狀、控制癲癇防治再出血藥物防治血管痙攣手術(shù)治療原則是控制繼續(xù)出血、防治血管痙攣、去除病因和防止復發(fā)治療內(nèi)科處理原則是控制繼續(xù)出血、防治血管痙攣、去除病因和防止再出血機制首次出血后7-14天纖溶酶活性增高，而此時破裂口動脈管壁修復尚未完成動脈瘤反復破裂出血以及滲血，尤其是合并高血壓誘因：劇烈頭痛、血壓波動過早活動用力再出