急性冠脈綜合征診斷急性冠脈綜合征診斷1（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷2不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STEMI

NSTEMI不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STE3急性冠脈綜合征診斷教學課件4主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識）主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義5定義和分類2診斷新標準3生物標志物4核心與問題6提出和推薦1心電圖標準5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義定義和分類2診斷新標準3生物標志物4核心與問題6提出和推薦162007年10月2012年8月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會”和“編委會”對策研究文章）—推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出與推薦2007年10月2012年8月2008年10月1、再定義的提7定義AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。定義AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞8※1.【1】

＋

【1/5】診斷標準

2.突發(fā)心臟死亡＋缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、LBBB3.PCI術＋生物標志物＞3倍上限

4.CABG術＋標志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理學發(fā)現(xiàn)。

1項缺血證據(jù)：①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(喪失/運動異常)造影標志物↑（＞上限）3、AMI診斷標準（符合下列之一）※1.【1】＋【1/5】診斷標準1項缺血證91979年WHO標準

2000年ESC/ACC標準

癥狀標志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血癥狀

ECG演變心肌酶學1+1:

癥狀標志物↑+1/5ECG

新Q

影像、病理

2012年新標準

AMI診斷標準對照1979年WHO標準2000年ESC/ACC標準102、心肌梗死的分類分類

1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關的MI（a.b）5型CABG相關的MI2、心肌梗死的分類分類1型11

由原發(fā)性冠狀動脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起1型(自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）122型(繼發(fā)缺血的MI)

由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起133型(突發(fā)心臟性死亡)

常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實的新鮮血栓證據(jù)。3型(突發(fā)心臟性死亡)常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)S144型(PCI相關的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死4型(PCI相關的MI)4a型：155型(CABG相關的MI)

伴發(fā)于CABG的心肌梗死5型(CABG相關的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死162007年10月2012年8月心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。5型CABG相關的MI切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；3型突發(fā)意外性心源性死亡1、再定義的提出與推薦心肌損傷標志物及檢測時間介入切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；II級：有左心衰竭，肺部羅音<50％肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；（首次、6－9h后，必要12－24h）推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義亦見于近期顱內(nèi)出血(結合臨床有助鑒別)突發(fā)心臟死亡＋缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、LBBB斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔50％病人不表現(xiàn)ST抬高。(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)與既往心電圖進行比較，有助于診斷。心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變

穩(wěn)定斑塊

不穩(wěn)定斑塊2007年10月2012年8月病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑17穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細胞中層平滑肌細胞外膜18不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊

斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外19病理生理2.急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例

病理生理2.急性血栓形成20AMI臨床和實驗室評價、危險分層AMI臨床和實驗室評價、危險分層21病史采集典型胸痛和非典型胸痛病史采集典型胸痛和非典型胸痛22怎么回事，真難受！怎么回事，真難受！23體格檢查切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；體格檢查切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸24體格檢查Killip分級法，I級：無明顯的心力衰竭；II級：有左心衰竭，肺部羅音<50％肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學障礙。體格檢查Killip分級法，I級：無明顯的心力衰竭；II級：25實驗室檢測敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關動脈開通，此時CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。實驗室檢測敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死26左主干病變介入治療后1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒3型突發(fā)意外性心源性死亡冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關動脈開通，此時CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔LAD中段完全聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測定血清心臟標志物。（首次、6－9h后，必要12－24h）①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）伴發(fā)于PCI的心肌梗死2007年10月2012年8月一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義2型(繼發(fā)缺血的MI)切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。實驗室檢測cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾?。?，應注意鑒別。左主干病變介入治療后實驗27心肌損傷標志物及檢測時間時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（d）0.5-1.010-217-143-4心肌損傷標志物及檢測時間時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnT28AMI生物標志物選擇與標準首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次選:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測較前升高≥20％且＞正常上限（即測、3－6h復測）

AMI生物標志物選擇與標準首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次29心電圖ST段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。心電圖ST段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為30心電圖心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查,需加做V3R—V5R和V7一V9。如早期心電圖不能確診時，需5—10min重復測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心電圖心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后1031心肌梗死心電圖特征性演變心肌梗死心電圖特征性演變32傳統(tǒng)定位診斷圖示傳統(tǒng)定位診斷圖示33傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷34傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷35傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷36TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑CABG術＋標志物＞5倍＋ECG/影像/冠造心肌梗死心電圖特征性演變（首次、6－9h后，必要12－24h）如早期心電圖不能確診時，需5—10min重復測定。強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。1、再定義的提出與推薦推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義2007年10月2012年8月分類3型突發(fā)意外性心源性死亡（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷心肌梗死心電圖特征性演變由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓3型突發(fā)意外性心源性死亡肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。CABG術＋標志物＞5倍＋ECG/影像/冠造3型突發(fā)意外性心源性死亡ECG演變傳統(tǒng)定位診斷TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑傳統(tǒng)定位診斷37冠狀動脈解剖圖示左冠狀動脈主干左回旋支左前降支右冠狀動脈

1.冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；

2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。

冠狀動脈解剖圖示左冠狀動脈主干左回旋支左前降支右冠38廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病變介入治療后廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、39LAD中段病變

前壁AMIV3-6導聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無↓

介入治療后LAD中段病變前壁AMIV3-6導聯(lián)ST↑，ST40

下壁AMIRCA遠端閉塞介入治療后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ下壁AMIRCA遠端閉塞41

右室+下壁AMIRCA近端病變

介入治療后患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對應性略↓

）

STI、aVL↓，右室+下壁AMIRCA近端病變介入治療后42多支或左主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導聯(lián)ST↓，aVR、V1導聯(lián)ST↑且aVR＞

V1

左主干病變介入治療后多支或左主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導聯(lián)S435.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑

亦見于近期顱內(nèi)出血(結合臨床有助鑒別)

前降支近端嚴重狹窄(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)

（無心肌梗死）

（＞0.5mV）

缺血后出現(xiàn)5.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑亦44LAD近段狹窄

發(fā)作前發(fā)作后介入后LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒LAD近段狹窄發(fā)作前發(fā)作452、心肌梗死的分類LBBB;STV3-V4肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。II級：有左心衰竭，肺部羅音<50％肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；發(fā)作前發(fā)作后3型突發(fā)意外性心源性死亡脂核心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。3型突發(fā)意外性心源性死亡V3-6導聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無↓肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義與既往心電圖進行比較，有助于診斷。(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)50％病人不表現(xiàn)ST抬高。男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)分類2型(繼發(fā)缺血的MI)癥狀推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。AMI生物標志物選擇與標準患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對應性略↓）STI、aVL↓，Ⅲ級：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；【1】＋【1/5】診斷標準冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死RCA近端病變STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊5型CABG相關的MI斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔3型突發(fā)意外性心源性死亡血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。（首次、6－9h后，必要12－24h）亦見于近期顱內(nèi)出血(結合臨床有助鑒別)LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒左主干病變介入治療后3型突發(fā)意外性心源性死亡由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。3型突發(fā)意外性心源性死亡血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變CABG術＋標志物＞5倍＋ECG/影像/冠造男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例【1】＋【1/5】診斷標準STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ如早期心電圖不能確診時，需5—10min重復測定。CABG術＋標志物＞5倍＋ECG/影像/冠造4型PCI相關的MI（a.《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會”和“編委會”對策研究文章）—推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓ECG：

LBBB;STV3-V4

抬高>0.5mV.CAG:LAD中段完全閉塞LAD自近中段以后完全閉塞LAD支架植入術后，無殘余狹窄，TIMI3級AMI并LBBB2、心肌梗死的分類分類（首次、6－9h后，必要12－24h）46急性冠脈綜合征診斷急性冠脈綜合征診斷47（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷48不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STEMI

NSTEMI不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STE49急性冠脈綜合征診斷教學課件50主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF專家共識）主要內(nèi)容推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義51定義和分類2診斷新標準3生物標志物4核心與問題6提出和推薦1心電圖標準5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義定義和分類2診斷新標準3生物標志物4核心與問題6提出和推薦1522007年10月2012年8月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識文件—心肌梗死的再定義2008年10月

《中華心血管病雜志》發(fā)表（“分會”和“編委會”對策研究文章）—推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1、再定義的提出與推薦2007年10月2012年8月2008年10月1、再定義的提53定義AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。定義AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞54※1.【1】

＋

【1/5】診斷標準

2.突發(fā)心臟死亡＋缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、LBBB3.PCI術＋生物標志物＞3倍上限

4.CABG術＋標志物＞5倍＋ECG/影像/冠造

5.有AMI的病理學發(fā)現(xiàn)。

1項缺血證據(jù)：①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(喪失/運動異常)造影標志物↑（＞上限）3、AMI診斷標準（符合下列之一）※1.【1】＋【1/5】診斷標準1項缺血證551979年WHO標準

2000年ESC/ACC標準

癥狀標志物↑+1/3ECG

介入

2/3：

缺血癥狀

ECG演變心肌酶學1+1:

癥狀標志物↑+1/5ECG

新Q

影像、病理

2012年新標準

AMI診斷標準對照1979年WHO標準2000年ESC/ACC標準562、心肌梗死的分類分類

1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型繼發(fā)于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關的MI（a.b）5型CABG相關的MI2、心肌梗死的分類分類1型57

由原發(fā)性冠狀動脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起1型(自發(fā)性MI)由原發(fā)性冠狀動脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）582型(繼發(fā)缺血的MI)

由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。2型(繼發(fā)缺血的MI)由心肌供氧減少或需氧增加引起593型(突發(fā)心臟性死亡)

常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實的新鮮血栓證據(jù)。3型(突發(fā)心臟性死亡)常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)S604型(PCI相關的MI)4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死

4b型：冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死4型(PCI相關的MI)4a型：615型(CABG相關的MI)

伴發(fā)于CABG的心肌梗死5型(CABG相關的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死622007年10月2012年8月心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。5型CABG相關的MI切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；3型突發(fā)意外性心源性死亡1、再定義的提出與推薦心肌損傷標志物及檢測時間介入切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；II級：有左心衰竭，肺部羅音<50％肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；（首次、6－9h后，必要12－24h）推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義亦見于近期顱內(nèi)出血(結合臨床有助鑒別)突發(fā)心臟死亡＋缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、LBBB斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔50％病人不表現(xiàn)ST抬高。(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)與既往心電圖進行比較，有助于診斷。心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變

穩(wěn)定斑塊

不穩(wěn)定斑塊2007年10月2012年8月病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑63穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細胞中層平滑肌細胞外膜64不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊

斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外65病理生理2.急性血栓形成研究發(fā)現(xiàn)：男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄<50%的病例

病理生理2.急性血栓形成66AMI臨床和實驗室評價、危險分層AMI臨床和實驗室評價、危險分層67病史采集典型胸痛和非典型胸痛病史采集典型胸痛和非典型胸痛68怎么回事，真難受！怎么回事，真難受！69體格檢查切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；體格檢查切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸70體格檢查Killip分級法，I級：無明顯的心力衰竭；II級：有左心衰竭，肺部羅音<50％肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，肺淤血的X線表現(xiàn)；Ⅲ級：肺部羅音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學障礙。體格檢查Killip分級法，I級：無明顯的心力衰竭；II級：71實驗室檢測敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關動脈開通，此時CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。實驗室檢測敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死72左主干病變介入治療后1型自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒3型突發(fā)意外性心源性死亡冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關動脈開通，此時CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔LAD中段完全聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；建議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測定血清心臟標志物。（首次、6－9h后，必要12－24h）①癥狀②新缺血ECG（ST或LBBB）伴發(fā)于PCI的心肌梗死2007年10月2012年8月一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義2型(繼發(fā)缺血的MI)切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。實驗室檢測cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾?。?，應注意鑒別。左主干病變介入治療后實驗73心肌損傷標志物及檢測時間時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（d）0.5-1.010-217-143-4心肌損傷標志物及檢測時間時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnT74AMI生物標志物選擇與標準首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）次選:CK-MB：至少1次＞正常上限（首次、6－9h后，必要12－24h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測較前升高≥20％且＞正常上限（即測、3－6h復測）

AMI生物標志物選擇與標準首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次75心電圖ST段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。心電圖ST段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為76心電圖心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢查,需加做V3R—V5R和V7一V9。如早期心電圖不能確診時，需5—10min重復測定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心電圖心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后1077心肌梗死心電圖特征性演變心肌梗死心電圖特征性演變78傳統(tǒng)定位診斷圖示傳統(tǒng)定位診斷圖示79傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷80傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷81傳統(tǒng)定位診斷傳統(tǒng)定位診斷82TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑CABG術＋標志物＞5倍＋ECG/影像/冠造心肌梗死心電圖特征性演變（首次、6－9h后，必要12－24h）如早期心電圖不能確診時，需5—10min重復測定。強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。1、再定義的提出與推薦推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義2007年10月2012年8月分類3型突發(fā)意外性心源性死亡（優(yōu)選）急性冠脈綜合征診斷心肌梗死心電圖特征性演變由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(7—14d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓3型突發(fā)意外性心源性死亡肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開始升高，10～24h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。CABG術＋標志物＞5倍＋ECG/影像/冠造3型突發(fā)意外性心源性死亡ECG演變傳統(tǒng)定位診斷TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑傳統(tǒng)定位診斷83冠狀動脈解剖圖示左冠狀動脈主干左回旋支左前降支右冠狀動脈

1.冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)；

2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支。

冠狀動脈解剖圖示左冠狀動脈主干左回旋支左前降支右冠84廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病變介入治療后廣泛前壁AMISTI、aVL、V1—V5↑，STIII、85LAD中段病變

前壁AMIV3-6導聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無↓

介入治療后LAD中段病變前壁AMIV3-6導聯(lián)ST↑，ST86

下壁AMIRCA遠端閉塞介入治療后STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ下壁AMIRCA遠端閉塞87

右室+下壁AMIRCA近端病變

介入治療后患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對應性略↓

）

STI、aVL↓，右室+下壁AMIRCA近端病變介入治療后88多支或左主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導聯(lián)ST↓，aVR、V1導聯(lián)ST↑且aVR＞

V1

左主干病變介入治療后多支或左主干病變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6導聯(lián)S895.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑

亦見于近期顱內(nèi)出血(結合臨床有助鑒別)

前降支近端嚴重狹窄(高度警惕LAD閉塞致前壁MI)

（無心肌梗死）

（＞0.5mV）

缺血后出現(xiàn)5.缺血后T波的改變TV2～V4深↓+Q-T間期顯著↑亦90LAD近段狹窄

發(fā)作前發(fā)作后介入后LAD近段狹窄缺血后TV2—V4深倒LAD近段狹窄發(fā)作前發(fā)作912、心肌梗死的分類LBBB;STV3-V4肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀