護(hù)理查房患者病史簡(jiǎn)介患者張秀路，男，62歲，因突發(fā)胸悶、大汗6小時(shí)于2月25日20時(shí)入院?，F(xiàn)病史：入院前6小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，為胸骨后憋悶感，伴后背及頸部不適，伴出汗、乏力，無(wú)咯血及呼吸困難，無(wú)意識(shí)不清，抽搐及二便失禁，無(wú)左上肢放射痛，無(wú)言語(yǔ)及肢體活動(dòng)不利，無(wú)燒心反酸，癥狀持續(xù)不能緩解，為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院，急診以“冠心病急性冠脈綜合癥”收入我科住院?；颊呋疾∫詠?lái)飲食睡眠差、精神差，二便正常。既往史:高血壓個(gè)人史：吸煙家族史：無(wú)相關(guān)病史過(guò)敏史：否認(rèn)過(guò)敏、食物過(guò)敏史身體評(píng)估：患者生命體征如下T36.5、P48次/分、R16次分、BP120/70mmHg輔助檢查心電圖示：竇性心律，二度房室傳導(dǎo)阻滯，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高入院診斷1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死心律失常二度房室傳導(dǎo)阻滯2、高血壓3級(jí)，很高危一級(jí)護(hù)理，病危，低鹽低脂飲食，心電血壓指脈氧監(jiān)測(cè)，臥床休息，使用阿司匹林、氯毗格雷負(fù)荷量及替羅非班抗血小板、急查血常規(guī)、腎功電解質(zhì)，心肌酶心肌標(biāo)志物，血凝四項(xiàng)，D-二聚體定量，乙肝五項(xiàng)、輸血前項(xiàng)，建立靜脈夜路，完善術(shù)前準(zhǔn)備：碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，備皮，標(biāo)記雙足背動(dòng)脈。于導(dǎo)管室行冠脈造影+PCI術(shù)與右冠植入支架一枚，行臨時(shí)起搏器植入術(shù)。擴(kuò)展：1、臨時(shí)起搏器應(yīng)用重要性：心?；颊咝穆墒С?，以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。因此臨時(shí)起搏器應(yīng)用于此心梗病人，能夠使病人平穩(wěn)渡過(guò)危險(xiǎn)期，降低死亡率。2、心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)V1?V3導(dǎo)聯(lián)一前間壁V3?V5導(dǎo)聯(lián)一局限前壁V1?V5導(dǎo)聯(lián)一廣泛前壁II、III、avF導(dǎo)聯(lián)一下壁I、avL導(dǎo)聯(lián)一高側(cè)壁V7?V8導(dǎo)聯(lián)一正后壁3、心梗病人心心梗病人心電圖不同時(shí)期的改變-電圖的改變?nèi)毖蚑波改早期急性期近期陳舊期-變；損傷型ST段T波改變對(duì)稱(chēng)高尖倒置倒置變淺恢復(fù)抬高；壞死型Q波改ST段斜型抬高斜型抬高恢復(fù)基線恢復(fù)基線-變。診療計(jì)劃：1、-完善相關(guān)檢查2、給予冠心病病理Q波—+++」護(hù)理常規(guī)、級(jí)護(hù)理、病危通知家屬、心電血壓指脈氧監(jiān)測(cè)、低鹽低脂飲食、臥床，阿司匹林、氯毗格雷及替羅非班抗血小板、低分子肝素抗凝、阿托伐他丁調(diào)脂、泮托拉唑保護(hù)胃黏膜、適當(dāng)補(bǔ)鉀補(bǔ)液、益氣復(fù)脈及舒血寧改善循壞等綜合治療。陽(yáng)性結(jié)果：肌鈣蛋白I定量：0.11ng/L，次日查結(jié)果大于99ng/ml。、次日查結(jié)果1218u/L，CKMB:18u/L次日查結(jié)果398u/L。擴(kuò)展：1.肌紅蛋白起病后2h內(nèi)升高，12h內(nèi)達(dá)高峰，24?48h內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I或T起病3?4h后升高，肌鈣蛋白I于11?24h達(dá)高峰，7?10d降至正常。肌鈣蛋白T于24?48h達(dá)高峰，10?14d降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4h內(nèi)增高，16?24h達(dá)高峰，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。肌酸激酶6?10h升高，12h達(dá)高峰，3?4d后恢復(fù)正常。護(hù)理診斷及措施1、：胸悶與心肌缺血壞死有關(guān)飲食與休息：為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視。發(fā)病后患者需絕對(duì)臥床休息至少一周，食用低鹽低脂、多維生素、少刺激類(lèi)的清淡飲食，提倡少食多餐。給氧：必要時(shí)給予氧氣吸入。心理護(hù)理：胸悶發(fā)作時(shí)應(yīng)用專(zhuān)人陪伴，護(hù)士應(yīng)耐心的給予病人心理支持與安慰，向病人講明在CCU任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時(shí)救治，無(wú)需擔(dān)心。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如音樂(lè)療法、緩慢呼吸。治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予藥物治療：如硝酸甘油監(jiān)測(cè)患者胸悶痛性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間。2、有出血的危險(xiǎn)與抗凝藥物的使用有關(guān)。觀察穿刺局部情況，傷口敷料是否干凈，傷口周?chē)つw有無(wú)瘀斑、血腫等，密切觀察病人皮膚黏膜及各臟有否出血現(xiàn)象，有無(wú)牙齦、鼻出血，大小便性狀。定時(shí)、定量準(zhǔn)時(shí)使用抗凝藥物。股靜脈穿刺側(cè)下肢不得彎曲；以免引起傷口出血或電極導(dǎo)管移位、折斷。3、起搏器工作狀態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律變化，及時(shí)更換電池。固定良好。4、造影劑反應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，一般飲水500?1000ml，宜清淡、易消化，配制營(yíng)養(yǎng)餐，避免過(guò)飽。記出入量：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。監(jiān)測(cè)腎功能。5、活動(dòng)無(wú)耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評(píng)估患者病情，為患者制定合理的活動(dòng)計(jì)劃和康復(fù)訓(xùn)練并向患者講解其重要性。例如心肌梗死5-7天后可病室內(nèi)行走、室外走廊散步。6、有跌倒墜床壓瘡的危險(xiǎn)與臥床、應(yīng)用降壓藥物有關(guān)定時(shí)測(cè)量患者血壓并做好記錄。若患者感覺(jué)不舒服，囑其臥床休息。上廁所或外出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上或床旁大小便。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處，防止患者取物時(shí)跌倒。必要時(shí)床旁加護(hù)欄。直立性低血壓的預(yù)防和處理：①告知患者直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)特別注意。②指導(dǎo)患者預(yù)防方法：避免長(zhǎng)時(shí)間站立；改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢；服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間后再下床活動(dòng)，如在睡前服藥，夜間起床排尿時(shí)應(yīng)注意。協(xié)助患者按摩。改善局部血液循環(huán)7、有便秘的危險(xiǎn)與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。講解保持大便通暢的重要性，囑咐患者多食富含纖維素的蔬菜水果，給予莫沙必利應(yīng)用，必要時(shí)用開(kāi)塞露或甘油灌腸。8、尿潴留系因病人不習(xí)慣床上解小便而引起做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時(shí)的緊張心理，誘導(dǎo)排尿，如溫水沖洗會(huì)陰、聽(tīng)流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當(dāng)加壓。以上措施均無(wú)效時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。9、腰酸、腹脹多數(shù)由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)所致，應(yīng)告訴患者當(dāng)起床能活動(dòng)后腰酸、腹脹的癥狀會(huì)自然消失，同時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)另一側(cè)肢體，床頭可抬高15?30度。10、焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病控制與預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環(huán)境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習(xí)慣，因此產(chǎn)生焦慮不安的情緒。護(hù)理人員應(yīng)多和患者溝通，給予患者安慰、支持，使其保持輕松、愉快的心情和積極的生活態(tài)度。11、潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭、高血壓急癥、心臟驟停、靜脈血栓形成臨時(shí)起搏器術(shù)后并發(fā)癥電極脫落、心臟穿孔等。安置床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況；觀察有無(wú)心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況；備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀；避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。指導(dǎo)患者定時(shí)做肢體的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止靜脈血栓的形成。12、知識(shí)缺乏與醫(yī)療信息來(lái)源受限、對(duì)疾病不了解有關(guān)以通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性,為患者講解保持情緒穩(wěn)定的重要性、保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便、按時(shí)按量服藥。護(hù)理評(píng)價(jià)目前經(jīng)治療護(hù)理，患者，心電示波未見(jiàn)起搏信號(hào)，臨時(shí)起搏器拔出，生命體征平穩(wěn)，心電示波為竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯在60~70次/min，患者主訴胸悶痛消失，血壓穩(wěn)定在120/70mmHg左右，體溫正常，患者主訴胸悶痛消失，住院期間未出現(xiàn)跌倒墜床壓瘡，未見(jiàn)出血傾向，對(duì)自己的病情也有了一定了解。情緒平穩(wěn)，飲食睡眠良好，可自行排便排尿，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療護(hù)理效果好。相關(guān)檢查：胸片及超聲結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。心電圖ST段抬高較前降低，下壁導(dǎo)聯(lián)Q波形成且導(dǎo)致，為一度房室傳導(dǎo)阻滯。陽(yáng)性結(jié)果：2-28結(jié)果回報(bào)：CK：496u/L.CKMB:23u/L.。健康指導(dǎo)1、堅(jiān)持服藥出院后患者仍需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用口服降壓藥，抑制血小板聚集等藥物。未經(jīng)醫(yī)生同意不可擅自改變藥物劑量；血小板、出凝血時(shí)間的變化需定期監(jiān)測(cè)；身邊和家中應(yīng)備有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無(wú)效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診。2、養(yǎng)成良好的生活方式要求患者構(gòu)建合理健康的生活方式，多進(jìn)食對(duì)心血管有一定保護(hù)作用的魚(yú)類(lèi)及豆類(lèi)優(yōu)質(zhì)蛋白，少吃高熱量食物，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。戒煙限酒，因煙中含有尼古丁，對(duì)心臟有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收縮，使血壓升高，煙葉中尼古丁影響降壓藥物的療效，過(guò)量飲酒可增加高血壓加重的危險(xiǎn)。3、定期監(jiān)測(cè)血壓囑咐患者每天按時(shí)服用降壓藥，最好每日在服用降壓藥前后均進(jìn)行血壓測(cè)量并記錄以供隨訪時(shí)調(diào)整藥物劑量，注意穩(wěn)定情緒，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，定期到醫(yī)院復(fù)查血壓。4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)⑴任何人如果在運(yùn)動(dòng)結(jié)束10分鐘后，心跳次數(shù)每分鐘仍在100次以上，則不應(yīng)再加大運(yùn)動(dòng)量，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量。⑵運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小到大，時(shí)間從短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)。例如病人出院后可適當(dāng)步行（在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始階段）、慢跑、太極拳、騎自行車(chē)等，每周運(yùn)動(dòng)3-4天，開(kāi)始時(shí)每次10-15m