冠狀動脈無復流現(xiàn)象的防治武警部隊心臟研究所武警部隊心血管介入中心羅建平武警總醫(yī)院心血管內(nèi)科冠狀動脈無復流現(xiàn)象的防治武警部隊心臟研究所1病人資料毛某，男性，78歲，糖尿病8年，高血壓病，高脂血癥，吸煙20余年，1年前戒除主因發(fā)作性劍突下疼痛4天，于2007年09月18日由門診以“冠心病急性心肌梗死”收入科。ECG：V1-V5導聯(lián)ST段抬高>0.2mv。肌鈣蛋白升高。病人資料毛某，男性，78歲，2CAGCAG3CAGCAG4球囊擴張前冠脈內(nèi)給予硝酸甘油200ug，欣維寧10ml2.5*15mm球囊擴張球囊擴張后球囊擴張前冠脈內(nèi)給予硝酸甘油200ug，欣維寧10ml2.5植入支架3.0*24mm植入后造影no-reflow植入支架3.0*24mm植入后造影no-reflow6先后冠脈給予欣維寧再10ml、硝酸甘油400ug，異搏定400ug后先后冠脈給予欣維寧再10ml、硝酸甘油400ug，異搏定407近端植入支架3.5*14mm近端植入支架3.5*14mm8植入后造影no-reflow植入后造影no-reflow9再先后冠脈給予欣維寧10ml、硝酸甘油500ug，異搏定600ug后再先后冠脈給予欣維寧10ml、硝酸甘油500ug，異搏定6010一、無復流概述無復流現(xiàn)象(no-reflow)是指閉塞的心外膜冠狀動脈再通后，心肌組織無灌注的現(xiàn)象。冠狀動脈造影表現(xiàn)為血流明顯減慢(血流<=TIMI2級)，而冠狀動脈無殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等機械性梗阻存在。一、無復流概述無復流現(xiàn)象(no-reflow)是指閉塞的心11研究發(fā)現(xiàn)，無復流是一個隨時間而發(fā)展的過程，而不僅僅是發(fā)生于再灌注當時的急性事件。無復流區(qū)面積隨再灌注時間延長而增加，部分無復流可發(fā)生于再灌注后的24、48小時。另外24小時內(nèi)部分無復流病例在1個月后行心肌聲學造影（MCE）復查時發(fā)生無復流逆轉，且心臟功能良好。因此，無復流應該是再灌注后的一個動態(tài)過程。研究發(fā)現(xiàn)，無復流是一個隨時間而發(fā)展的過程，而不僅僅是發(fā)生于再12無復流既可出現(xiàn)在心肌灌注的動物模型上，又可發(fā)生在臨床上AMI再灌注治療(包括溶栓和介人)和擇期的經(jīng)皮冠狀動脈介人治療(PCI)中，是并非少見的緊急并發(fā)癥。Piana等和Abbo等的報道AMIPCI、斑塊旋磨和旋切術及大隱靜脈橋PCI的無復流發(fā)生率最高，分別達11.5%，7.7%和4.5%及4%，常規(guī)PCI的發(fā)生率僅1%-2%。無復流既可出現(xiàn)在心肌灌注的動物模型上，又可發(fā)生在臨床上AMI13冠狀動脈無復流可產(chǎn)生嚴重心肌缺血危及患者的生命，甚至發(fā)生心血管崩潰立即致死；而且，無復流是由于組織水平無灌注的結果，緊急處理甚為棘手；預后差。Abbo等報道冠狀動脈無復流住院病死率和心肌梗死發(fā)生率分別高達15%和31%，比未發(fā)生無復流的患者高10倍，Ito等也報道AMI無復流者早期心力衰竭更多，恢復期心室擴大和重構更明顯。冠狀動脈無復流可產(chǎn)生嚴重心肌缺血危及患者的生命，甚至發(fā)生心血14對無復流現(xiàn)象的認識從事研究和介人治療的心臟病學家對無復流現(xiàn)象的認識存在差異，前者注重組織灌注水平的無復流，而后者則注重其冠狀動脈造影下的表現(xiàn)。對無復流現(xiàn)象的認識從事研究和介人治療的心臟病學家對無復流現(xiàn)152001年Eeckhout和Kern將無復流分為實驗性、心肌梗死再灌注性和血管性無復流三類，分別是指在動物實驗中、AMI在藥物和機械方法使冠狀動脈再通的情況下和常規(guī)PCI中所產(chǎn)生的無復流。Galiuto等又將無復流分為結構性和功能性無復流，前者是由于微血管結構破壞所致，一旦發(fā)生不易改善；而后者微血管結構是完整的，但由于其功能障礙(如痙攣和栓塞)導致無復流，是可改善的無復流。2001年Eeckhout和Kern將無復流分為實驗性、心肌16無復流產(chǎn)生的病理生理機制還不完全清楚，但其結局是由于微循環(huán)損傷或功能障礙使微血管水平血流受阻所致已被公認。

二、無復流的病理生理機制無復流產(chǎn)生的病理生理機制還不完全清楚，但其結局是由于17可能機制微血管結構完整性破壞微栓子栓塞白細胞聚集微血管功能完整性損傷，主要是痙攣所致血小板激活氧自由基可能機制微血管結構完整性破壞18可能機制1微血管結構完整性破壞電鏡下發(fā)現(xiàn)，無復流區(qū)毛細血管內(nèi)皮腫脹、突出甚至脫落、周邊的壞死心肌壓迫，使毛細血管及內(nèi)皮細胞的完整性遭破壞可能機制1微血管結構完整性破壞192微栓子栓塞微栓子栓塞在臨床血管性和心肌梗死再灌注性無復流發(fā)生中起關鍵作用。主要來源于冠狀動脈不穩(wěn)定病變中的粥樣斑塊碎片(如膽固醇結晶等)和微血栓，經(jīng)溶栓或PCI時擠壓脫落而致遠端微血管栓塞。近年來，PCI中使用遠端保護裝置，既可回收到血栓和斑塊碎片，也能大大減少無復流發(fā)生。2微栓子栓塞203白細胞聚集無復流區(qū)微血管內(nèi)大量中性粒細胞積聚。無白細胞的血液再灌注可減輕無復流，提示白細胞聚集及其與內(nèi)皮細胞間的相互作用，可能也是產(chǎn)生無復流的機制之一。3白細胞聚集21缺血再灌注使心臟交感神經(jīng)興奮，由α-受體介導冠狀動脈微小動脈系統(tǒng)彌漫痙攣。缺血再灌注損傷使內(nèi)皮細胞生成NO減少，血管舒張功能減弱，難以拮抗α-受體介導的腎上腺素能血管收縮效應。三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道(KATP)受抑制致冠狀動脈痙攣。PCI使血栓碎裂和血小板脫顆粒，釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子，引起微血管痙攣。4微血管功能完整性損傷。主要是痙攣所致，可能原因為缺血再灌注使心臟交感神經(jīng)興奮，由α-受體介導冠狀動脈微小動脈225血小板激活無復流分為由血小板激活造成微血管阻塞的早期階段，及隨后由于中性粒細胞、自由基釋放及細胞水腫造成再灌注損傷的后期階段。缺血再灌注初起，血小板激活可導致微血栓形成，同時脫顆粒釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子，引起微血管痙攣，產(chǎn)生無復流。最近發(fā)現(xiàn)即使在無血栓形成的情況下，血小板的激活仍可造成冠狀動脈無復流。5血小板激活236氧自由基聯(lián)合應用超氧化物歧化酶和過氧化氫酶可顯著減輕無復流，提示氧自由基參與了無復流的發(fā)生。在AMI患者的PCI中，發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇血中氧自由基水平增高。氧自由基直接作用與毛細血管內(nèi)皮和心肌細胞膜的通透性引起水腫，也可通過激活炎性細胞浸潤引起毛細血管壁和心肌細胞水腫最終造成毛細血管機械性的阻塞。6氧自由基241、臨床癥狀部分病人無癥狀大部分病人出現(xiàn)胸痛（PCI后0-24h）、嚴重者即刻出現(xiàn)心衰、低血壓、心原性休克、甚至死亡。三、無復流現(xiàn)象的診斷方法2、心肌標志物升高1、臨床癥狀三、無復流現(xiàn)象的診斷方法2、心肌標志物升高25AMI患者再灌注治療后，抬高的ST段完全回落或無回落可以作為反映心肌灌注或無復流的替代指標，ST段抬高指數(shù)減少(>=50%)或ST段抬高指數(shù)增加(>=30%)，對判斷微血管灌注或無復流均有較高準確性(81%)。3、心電圖AMI患者再灌注治療后，抬高的ST段完全回落或無回落可以作為26經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后原病變部位無夾層、痙攣或阻塞而冠狀動脈血流小于心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)II級或心肌灌注(TMP)血流分級0-2級，可以判定無復流。對于冠狀動脈血流TIMIIII級的病例，一部分表現(xiàn)為緩慢血流，另一部分為快血流，緩慢血流患者經(jīng)超聲、核素檢查后仍可檢出無復流病例，提示TIMI血流分級在判定無復流方面存在局限性。4、冠狀動脈造影血流分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后原病變部位無夾層、痙攣或阻塞而冠狀動脈27在傳統(tǒng)的TIMI血流分級法基礎上用校正的TIMI幀數(shù)來評估微循環(huán)血流。這是一種較精確的識別技術，較傳統(tǒng)的TIMI分級客觀、定量、可重復、敏感。造影劑到達指定的冠狀動脈遠端所需的血管造影幀數(shù)越多，血流速度越慢，無復流存在的可能越大。5、校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗幀數(shù)(CTFC)5、校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗幀數(shù)(CTFC)28采用多普勒血流導絲，進行血管內(nèi)超聲檢查，測定時相性和平均冠狀動脈血流速度；測定絕對冠狀動脈血流儲備(CFR)指數(shù)，若顯示冠狀動脈血流儲備指數(shù)下降，收縮期順向血流速度下降，異常收縮早期逆向血流，舒張期血流速度迅速下降均提示無復流現(xiàn)象。收縮早期逆向血流是具有敏感性和特異性的評估無復流的指標。6、冠狀動脈內(nèi)多普勒血流采用多普勒血流導絲，進行血管內(nèi)超聲檢查，測定時相性和平均冠狀297、超聲心肌聲學造影(MCE)將聲處理的造影物質(如氟丙烷白蛋白)，其中含高能微泡，從冠狀動脈或靜脈途徑注入，然后做心肌超聲檢查，受累區(qū)無復流灌注反應或心肌內(nèi)氣泡反常持續(xù)存在提示無復流現(xiàn)象。目前由于聲學造影劑的改進，二次諧波成像技術的應用和心肌聲學造影分析方法的進步，心肌聲學造影被認為是目前評估活體冠狀動脈微循環(huán)異常的最有效方法之一。7、超聲心肌聲學造影(MCE)將聲處理的造影物質(如氟丙308、冠狀動脈內(nèi)壓力測定應用壓力導絲測量靶動脈的壓力階差，并計算心肌血流儲備分數(shù)(FFRmyo)。當有微循環(huán)病變存在時，血流儲備分數(shù)值會升高，此時還應當結合冠狀動脈內(nèi)血流儲備分數(shù)進行判斷。如果血流儲備分數(shù)值較高而冠狀動脈血流儲備值低，說明有微血管功能障礙存在。8、冠狀動脈內(nèi)壓力測定應用壓力導絲測量靶動脈的壓力階差，并計319、其他方法放射性核素運動心肌灌注顯像、正電子發(fā)射斷層和對比增強磁共振顯像法，都可用于診斷無復流。9、其他方法放射性核素運動心肌灌注顯像、正電子發(fā)射斷層和對比32四、無復流的危險因素PCI術后是否發(fā)生無復流可根據(jù)臨床特點、冠狀動脈造影及冠狀動脈內(nèi)超聲結果進行初步判斷。研究發(fā)現(xiàn)，SVGPCI時，血栓形成、ACS、退化的靜脈移植物、潰瘍是發(fā)生低或無復流的4個獨立危險因素，發(fā)生SNR的危險分別為：低危(1%-10%)<=1個危險因素，中危(20%-40%)2個危險因素，高危(60%-90%)>=3個危險因素。四、無復流的危險因素PCI術后是否發(fā)生無復流可根據(jù)臨床特點、33AMIPCI時，CAG見高負荷的血栓形成是發(fā)生無復流現(xiàn)象的獨立預測因素，表現(xiàn)為：IRA完全閉塞處呈切面殘端、阻塞近端血栓>5mm、浮動血栓存在、阻塞遠端造影劑持續(xù)淤滯、參考管腔直徑(RLD)>=4mm、II型病變(IRA不完全阻塞性血栓長度超過RLD3倍)。AMIPCI時，CAG見高負荷的血栓形成是發(fā)生無復流現(xiàn)象的34IVUS見到的有脂質池樣圖象的大血管也處于發(fā)生無復流的高危險。IVUS見到的有脂質池樣圖象的大血管也處于發(fā)生無復流的高危險35相反，早期再灌注<240min、術前TIMI>=2級、錐形阻塞，為不發(fā)生無復流的獨立預測因素。相反，早期再灌注<240min、術前TIMI>=2級、錐形阻36五、無復流的防治五、無復流的防治37預防藥物遠端保護/血栓抽吸裝置（主要用于橋血管PCI和AMI直接PCI）直接支架植入準分子激光消栓預防藥物38藥物PCI術前或術中冠狀動脈內(nèi)或外周靜脈給藥

硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷（Adenosine）尼可地爾(KATP通道開放劑)（Nicorandil）維拉帕米（Verapamil）地爾硫卓（Diltiazem）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（GPIIb/IIIareceptorantagonist）等均可減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生。藥物PCI術前或術中冠狀動脈內(nèi)或外周靜脈給藥39維拉帕米EarlyAdministrationofIntracoronaryVerapamilImprovesMyocardialPerfusionDuringPercutaneousCoronaryInterventionsforAcuteMyocardialInfarctionAMI直接PCI前冠脈內(nèi)給予維拉帕米改善心肌灌注(CHEST2005;128:2593–2598)維拉帕米EarlyAdministrationofIn40目的：ToevaluatetheeffectsoftheadministrationofintracoronaryverapamilbeforetheoccurrenceofnoreflowduringdirectPCI.50patientsreadytoundergodirectPCIwithin12hfromtheonsetofAMIIntracoronaryverapamilwasadministeredimmediatelypriortoballooninflationHadnotreceivedintracoronarycalcium-channelblockerswereenrolledascontrolsubjects.(CHEST2005;128:2593–2598)目的：Toevaluatetheeffectsof41(CHEST2005;128:2593–2598)TMPG：TIMImyocardialperfusiongrade(CHEST2005;128:2593–2598)TMP42尼可地爾EffectsofIntravenousNicorandilBeforeReperfusionforAcuteMyocardialInfarctioninPatientsWithStressHyperglycemiaAMI并應激性高血糖病人再灌注治療前靜脈注射尼可地爾的療效DiabetesCare29:202–206,2006尼可地爾EffectsofIntravenousNic43METHODS：Thisstudyconsistedof158consecutivefirstAMIpatientswithstresshyperglycemiawhounderwentPCIwithin24hfromtheonset.Theywererandomlyassignedtoreceive12mgofnicorandil(n=81)oraplacebo(n=77)intravenouslyjustbeforereperfusion.Stresshyperglycemiawasdefinedasabloodglucoselevel10mmol/l(180mg/dl).DiabetesCare29:202–206,2006METHODS：Thisstudyconsistedo44（P=0.032）（P=0.027）（P=0.032）DiabetesCare29:202–206,2006（P=0.032）（P=0.027）（P=0.032）Dia45尼可地爾不同給藥途徑的療效ImpactofNicorandiltoPreventReperfusionInjuryinPatientsWithAcuteMyocardialInfarctionSigmartMulticenterAngioplastyRevascularizationTrial(SMART)CircJ2006;70:1099–1104)尼可地爾不同給藥途徑的療效ImpactofNicoran4690個AMI起病6小時內(nèi)的住院病人，PCI前TIMI血流0-1級。隨機分為A、B、C3組，A組：尼可地爾0.5mg/次，PCI前和后1-2次冠脈注射(總量原則上1-2mg)。B組：將尼可地爾配成1mg/ml.先靜脈推注4mg，然后6ml/h靜脈輸注，加上A組方案冠脈內(nèi)給藥。C組：無藥組CircJ2006;70:1099–1104)90個AMI起病6小時內(nèi)的住院病人，PCI前TIMI血流047CircJ2006;70:1099–1104)Fig1.Primaryendpoint.*p<0.05CircJ2006;70:1099–1104)F48CircJ2006;70:1099–1104)Fig2.ThrombolysisinMyocardialInfarctionframecount.Fig3.ST-segmentresolution(STR).CircJ2006;70:1099–1104)F49Theeffectoftirofibanandclopidogrelpretreatmentonoutcomeofoldsaphenousveingraftstentinginpatientswithacutecoronarysyndromes.替羅非班和氯吡格雷對靜脈橋血管并ACS患者的影響Tohoku-J-Exp-Med.2005May;206(1)Theeffectoftirofibanandcl50Atotalof47patients,whohadlesionsinsaphenousveingraftsandacutecoronarysyndromerandomizedtotreatedgroup(n=24),whoreceivedTirofibanandclopidogrelfor48hoursbeforetheinterventionanduntreatedgroup(n=23),whodidnotreceiveTirofibanandclopidogrel.Intheuntreatedgrouptheinterventionwasperformedjustafterthecoronaryangiography.Atotalof47patients,whoha51Therateofno-refloworslow-flowphenomenonwassignificantlylowerintreatedgroup(onepatientvs9patients,p=0.004).Therateofno-refloworslow-52Duringshort-termfollow-up,therewerenoacutemyocardialinfarction,coronarybypasssurgeryordeathinbothgroups.Therewasnomajorbleeding.Minorbleedingwasmorefrequentintreatedgroup,butitdidnotachievestatisticalsignificance(3vs1;p=0.322).

Duringshort-termfollow-up,t53遠端保護裝置遠端保護/血栓抽吸裝置可以分為4大類1、GuardwirePlusSystem為代表的遠端球囊阻塞/血栓抽吸裝置2、X-Sizer為代表的機械血栓抽吸裝置3、FilterwireEX為代表的遠端濾過血栓抽吸裝置4、DiverCE為代表的單純血栓抽吸導管遠端保護裝置遠端保護/血栓抽吸裝置可以分為4大類1、Guar54GuardwireSystem.遠端球囊阻塞/血栓抽吸裝置GuardwireSystem.55SAFER

thefirstmulticenterrandomizedtrial共納入801名大隱靜脈橋血管直徑狹窄>50%并為心絞痛罪犯血管的患者，隨機分為PCI術中使用GuardwirePlus的遠端球囊阻塞/血栓抽吸裝置組（N=406）和傳統(tǒng)0.014inch導絲組（N=395）主要終點：30天內(nèi)死亡、心肌梗死、急診搭橋或靶病變再血管成形術的聯(lián)合終點。Circulation.2002;105:1285-1290.)SAFERthefirstmulticenterra56Circulation.2002;105:1285-1290.)(P=0.004)（P=0.008)（P=0.02)Circulation.2002;105:1285-12957TheDistalProtectionDuringPrimaryPercutaneousCoronaryInterventionAlleviatestheAdverseEffectsofLargeThrombusBurdenonMyocardialReperfusion遠端保護對大血栓負荷直接PCI心肌再灌注的影響CircJ2006;70:232–238TheDistalProtectionDuringP5888consecutivepatientsundergoingDPduringprimaryPCIwithin24hfromtheonsetofAMIwereenrolledinthestudy(DPgroup).81consecutivepatientsundergoingprimaryPCIwithoutusingtheDPdeviceforAMIduringthepreceding1year(controlgroup).CircJ2006;70:232–23888consecutivepatientsunderg59TheGuardWirePlus(Medtronic)consistsofa0.014-inchguidewireincorporatingacentralinflationlumentowhichanelastomericballoon(3.0–6.0mmindiameter)CircJ2006;70:232–238TheGuardWirePlus(Medtronic60CircJ2006;70:232–238P>0.05CircJ2006;70:232–238P>0.61CircJ2006;70:232–238CircJ2006;70:232–23862CircJ2006;70:232–238P>0.05CircJ2006;70:232–238P>0.63LimitationsofusingaGuardWiretemporaryocclusionandaspirationsysteminpatientswithacutemyocardialinfarction:multicenterinvestigationofcoronaryarteryprotectionwithadistalocclusiondeviceinacutemyocardialinfarction(MICADO).J-Invasive-Cardiol.2007Mar;19(3):132-8LimitationsofusingaGuardWi64MICADOThestudywasconductedasaprospective，randomized，multicentertrial.ThisstudyevaluatedtheefficacyofdistalprotectionwiththeGuardWiredistalprotectiondeviceinPCIatthetimeofAMIrevascularization.PatientswithAMIwithin24hoursfromonsetwererandomizedintoeitherPCIcombinedwithaGuardWire，orPCIwithoutdistalprotection.TheprimaryendpointswereTIMIperfusiongrade(TMP)andnoincidenceofreflow.Secondaryendpointsweremajorcardiacevents(MACE)during6-monthfollowup.J-Invasive-Cardiol.2007Mar;19(3):132-8MICADOThestudywasconducted65J-Invasive-Cardiol.2007Mar;19(3):132-8（p=0.054）MACEwasobservedinsimilarincidencesbetweenthetwogroupsafter6-monthfollowupJ-Invasive-Cardiol.2007Mar;66X-Sizer機械血栓抽吸裝置Incidence,predictors,andoutcomesofdevicefailureofX-sizerthrombectomy:Real-worldexperienceof200casesin5yearsAmHeartJ2007;153:14.e13-14.e19.X-Sizer機械血栓抽吸裝置Incidence,pred67AmHeartJ2007;153:14.e13-14.e19.AmHeartJ2007;153:14.e13-14.68AmHeartJ2007;153:14.e13-14.e19.AmHeartJ2007;153:14.e13-14.69AmHeartJ2007;153:14.e13-14.e19.AmHeartJ2007;153:14.e13-14.70直接支架植入ARandomizedComparisonofDirectStentingWithConventionalStentImplantationinSelectedPatientsWithAcuteMyocardialInfarctionAMI直接支架植入和傳統(tǒng)支架植入的隨機對照研究JAmCollCardiol2002;39:15–21直接支架植入ARandomizedComparison71randomized,single-centertrial206wereallocatedtodirectstentimplantation(n=102)orstentimplantationafterballoonpre-dilation(n=104)JAmCollCardiol2002;39:15–21randomized,single-centertria72JAmCollCardiol2002;39:15–21JAmCollCardiol2002;39:15–273JAmCollCardiol2002;39:15–21兩組住院期間的臨床結果JAmCollCardiol2002;39:15–274準分子激光消栓Excimerlaserthrombuseliminationforpreventionofdistalembolizationandno-reflowinpatientswithacuteSTelevationmyocardialinfarctionResultsfromtherandomizedLaserAMIstudy27consecutivepatientswithST-segmentelevationAMI(aged57.8±9.2years)wererandomizedeithertoballoonangioplastyandstentimplantationalone(n=13)oradjunctELCA(n=14).InternationalJournalofCardiology116(2007)20–26準分子激光消栓Excimerlaserthrombus75ELCAwasfeasibleandsafeinallcases.Noprocedure-associatedcomplicationswereobserved.InternationalJournalofCardiology116(2007)20–26P>0.05ELCAwasfeasibleandsafein76InternationalJournalofCardiology116(2007)20–26InternationalJournalofCardi77InternationalJournalofCardiology116(2007)20–26InternationalJournalofCardi78治療硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷（Adenosine）尼可地爾(KATP通道開放劑)（Nicorandil）維拉帕米（Verapamil）地爾硫卓（Diltiazem）硝普鈉（SodiumNitroprusside）烏拉地爾（Urapidil）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（GPIIb/IIIareceptorantagonist）治療硝酸甘油（Nitroglycerin）79IntracoronaryVerapamilforReversalofNo-ReflowDuringCoronaryAngioplastyforAcuteMyocardialInfarction冠脈內(nèi)給予維拉帕米逆轉AMI冠狀動脈成形術中無復流CathetCardiovascIntervent002;57:444–451.IntracoronaryVerapamilforRe80aconsecutiveseriesof212directorrescuePTCAsforAMI，aTIMIflowgrade<3wasobservedin23patients(10.8%)Tenofthe23patientshadreceivedGPIIb/IIIaantagonistsbeforePTCACathetCardiovascIntervent002;57:444–451.aconsecutiveseriesof212di81A：LAD閉塞，B：球囊擴張后TIMI2級血流，C：支架植入后無血流，D：沿導絲送入灌注導管至支架遠端，注入維拉帕米1mg，E：保留灌注導管造影TIMI3級，F(xiàn)：15MIN后造影CathetCardiovascIntervent002;57:444–451.A：LAD閉塞，B：球囊擴張后TIMI2級血流，C：支架植入82IndividualchangesofTFCin23patientswithno-reflowafterintracoronaryverapamil.Thesignificantchangeofgroupmean

standarddeviationisalsoshown(P<0.001).CathetCardiovascIntervent002;57:444–451.IndividualchangesofTFCin283CathetCardiovascIntervent002;57:444–451.CathetCardiovascIntervent084腺甘和鈣桔抗劑的實驗對比研究CardiovascDrugsTher(2006)20:167–175結扎區(qū)域(LA)，無復流區(qū)域(ANR)，壞死區(qū)域(NA)Histopathological組織病理學腺甘和鈣桔抗劑的實驗對比研究CardiovascDrugs85冠狀動脈無復流現(xiàn)象的防治武警部隊心臟研究所武警部隊心血管介入中心羅建平武警總醫(yī)院心血管內(nèi)科冠狀動脈無復流現(xiàn)象的防治武警部隊心臟研究所86病人資料毛某，男性，78歲，糖尿病8年，高血壓病，高脂血癥，吸煙20余年，1年前戒除主因發(fā)作性劍突下疼痛4天，于2007年09月18日由門診以“冠心病急性心肌梗死”收入科。ECG：V1-V5導聯(lián)ST段抬高>0.2mv。肌鈣蛋白升高。病人資料毛某，男性，78歲，87CAGCAG88CAGCAG89球囊擴張前冠脈內(nèi)給予硝酸甘油200ug，欣維寧10ml2.5*15mm球囊擴張球囊擴張后球囊擴張前冠脈內(nèi)給予硝酸甘油200ug，欣維寧10ml2.90植入支架3.0*24mm植入后造影no-reflow植入支架3.0*24mm植入后造影no-reflow91先后冠脈給予欣維寧再10ml、硝酸甘油400ug，異搏定400ug后先后冠脈給予欣維寧再10ml、硝酸甘油400ug，異搏定4092近端植入支架3.5*14mm近端植入支架3.5*14mm93植入后造影no-reflow植入后造影no-reflow94再先后冠脈給予欣維寧10ml、硝酸甘油500ug，異搏定600ug后再先后冠脈給予欣維寧10ml、硝酸甘油500ug，異搏定6095一、無復流概述無復流現(xiàn)象(no-reflow)是指閉塞的心外膜冠狀動脈再通后，心肌組織無灌注的現(xiàn)象。冠狀動脈造影表現(xiàn)為血流明顯減慢(血流<=TIMI2級)，而冠狀動脈無殘余狹窄、夾層、痙攣或血栓形成等機械性梗阻存在。一、無復流概述無復流現(xiàn)象(no-reflow)是指閉塞的心96研究發(fā)現(xiàn)，無復流是一個隨時間而發(fā)展的過程，而不僅僅是發(fā)生于再灌注當時的急性事件。無復流區(qū)面積隨再灌注時間延長而增加，部分無復流可發(fā)生于再灌注后的24、48小時。另外24小時內(nèi)部分無復流病例在1個月后行心肌聲學造影（MCE）復查時發(fā)生無復流逆轉，且心臟功能良好。因此，無復流應該是再灌注后的一個動態(tài)過程。研究發(fā)現(xiàn)，無復流是一個隨時間而發(fā)展的過程，而不僅僅是發(fā)生于再97無復流既可出現(xiàn)在心肌灌注的動物模型上，又可發(fā)生在臨床上AMI再灌注治療(包括溶栓和介人)和擇期的經(jīng)皮冠狀動脈介人治療(PCI)中，是并非少見的緊急并發(fā)癥。Piana等和Abbo等的報道AMIPCI、斑塊旋磨和旋切術及大隱靜脈橋PCI的無復流發(fā)生率最高，分別達11.5%，7.7%和4.5%及4%，常規(guī)PCI的發(fā)生率僅1%-2%。無復流既可出現(xiàn)在心肌灌注的動物模型上，又可發(fā)生在臨床上AMI98冠狀動脈無復流可產(chǎn)生嚴重心肌缺血危及患者的生命，甚至發(fā)生心血管崩潰立即致死；而且，無復流是由于組織水平無灌注的結果，緊急處理甚為棘手；預后差。Abbo等報道冠狀動脈無復流住院病死率和心肌梗死發(fā)生率分別高達15%和31%，比未發(fā)生無復流的患者高10倍，Ito等也報道AMI無復流者早期心力衰竭更多，恢復期心室擴大和重構更明顯。冠狀動脈無復流可產(chǎn)生嚴重心肌缺血危及患者的生命，甚至發(fā)生心血99對無復流現(xiàn)象的認識從事研究和介人治療的心臟病學家對無復流現(xiàn)象的認識存在差異，前者注重組織灌注水平的無復流，而后者則注重其冠狀動脈造影下的表現(xiàn)。對無復流現(xiàn)象的認識從事研究和介人治療的心臟病學家對無復流現(xiàn)1002001年Eeckhout和Kern將無復流分為實驗性、心肌梗死再灌注性和血管性無復流三類，分別是指在動物實驗中、AMI在藥物和機械方法使冠狀動脈再通的情況下和常規(guī)PCI中所產(chǎn)生的無復流。Galiuto等又將無復流分為結構性和功能性無復流，前者是由于微血管結構破壞所致，一旦發(fā)生不易改善；而后者微血管結構是完整的，但由于其功能障礙(如痙攣和栓塞)導致無復流，是可改善的無復流。2001年Eeckhout和Kern將無復流分為實驗性、心肌101無復流產(chǎn)生的病理生理機制還不完全清楚，但其結局是由于微循環(huán)損傷或功能障礙使微血管水平血流受阻所致已被公認。

二、無復流的病理生理機制無復流產(chǎn)生的病理生理機制還不完全清楚，但其結局是由于102可能機制微血管結構完整性破壞微栓子栓塞白細胞聚集微血管功能完整性損傷，主要是痙攣所致血小板激活氧自由基可能機制微血管結構完整性破壞103可能機制1微血管結構完整性破壞電鏡下發(fā)現(xiàn)，無復流區(qū)毛細血管內(nèi)皮腫脹、突出甚至脫落、周邊的壞死心肌壓迫，使毛細血管及內(nèi)皮細胞的完整性遭破壞可能機制1微血管結構完整性破壞1042微栓子栓塞微栓子栓塞在臨床血管性和心肌梗死再灌注性無復流發(fā)生中起關鍵作用。主要來源于冠狀動脈不穩(wěn)定病變中的粥樣斑塊碎片(如膽固醇結晶等)和微血栓，經(jīng)溶栓或PCI時擠壓脫落而致遠端微血管栓塞。近年來，PCI中使用遠端保護裝置，既可回收到血栓和斑塊碎片，也能大大減少無復流發(fā)生。2微栓子栓塞1053白細胞聚集無復流區(qū)微血管內(nèi)大量中性粒細胞積聚。無白細胞的血液再灌注可減輕無復流，提示白細胞聚集及其與內(nèi)皮細胞間的相互作用，可能也是產(chǎn)生無復流的機制之一。3白細胞聚集106缺血再灌注使心臟交感神經(jīng)興奮，由α-受體介導冠狀動脈微小動脈系統(tǒng)彌漫痙攣。缺血再灌注損傷使內(nèi)皮細胞生成NO減少，血管舒張功能減弱，難以拮抗α-受體介導的腎上腺素能血管收縮效應。三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道(KATP)受抑制致冠狀動脈痙攣。PCI使血栓碎裂和血小板脫顆粒，釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子，引起微血管痙攣。4微血管功能完整性損傷。主要是痙攣所致，可能原因為缺血再灌注使心臟交感神經(jīng)興奮，由α-受體介導冠狀動脈微小動脈1075血小板激活無復流分為由血小板激活造成微血管阻塞的早期階段，及隨后由于中性粒細胞、自由基釋放及細胞水腫造成再灌注損傷的后期階段。缺血再灌注初起，血小板激活可導致微血栓形成，同時脫顆粒釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子，引起微血管痙攣，產(chǎn)生無復流。最近發(fā)現(xiàn)即使在無血栓形成的情況下，血小板的激活仍可造成冠狀動脈無復流。5血小板激活1086氧自由基聯(lián)合應用超氧化物歧化酶和過氧化氫酶可顯著減輕無復流，提示氧自由基參與了無復流的發(fā)生。在AMI患者的PCI中，發(fā)現(xiàn)冠狀靜脈竇血中氧自由基水平增高。氧自由基直接作用與毛細血管內(nèi)皮和心肌細胞膜的通透性引起水腫，也可通過激活炎性細胞浸潤引起毛細血管壁和心肌細胞水腫最終造成毛細血管機械性的阻塞。6氧自由基1091、臨床癥狀部分病人無癥狀大部分病人出現(xiàn)胸痛（PCI后0-24h）、嚴重者即刻出現(xiàn)心衰、低血壓、心原性休克、甚至死亡。三、無復流現(xiàn)象的診斷方法2、心肌標志物升高1、臨床癥狀三、無復流現(xiàn)象的診斷方法2、心肌標志物升高110AMI患者再灌注治療后，抬高的ST段完全回落或無回落可以作為反映心肌灌注或無復流的替代指標，ST段抬高指數(shù)減少(>=50%)或ST段抬高指數(shù)增加(>=30%)，對判斷微血管灌注或無復流均有較高準確性(81%)。3、心電圖AMI患者再灌注治療后，抬高的ST段完全回落或無回落可以作為111經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后原病變部位無夾層、痙攣或阻塞而冠狀動脈血流小于心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)II級或心肌灌注(TMP)血流分級0-2級，可以判定無復流。對于冠狀動脈血流TIMIIII級的病例，一部分表現(xiàn)為緩慢血流，另一部分為快血流，緩慢血流患者經(jīng)超聲、核素檢查后仍可檢出無復流病例，提示TIMI血流分級在判定無復流方面存在局限性。4、冠狀動脈造影血流分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后原病變部位無夾層、痙攣或阻塞而冠狀動脈112在傳統(tǒng)的TIMI血流分級法基礎上用校正的TIMI幀數(shù)來評估微循環(huán)血流。這是一種較精確的識別技術，較傳統(tǒng)的TIMI分級客觀、定量、可重復、敏感。造影劑到達指定的冠狀動脈遠端所需的血管造影幀數(shù)越多，血流速度越慢，無復流存在的可能越大。5、校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗幀數(shù)(CTFC)5、校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗幀數(shù)(CTFC)113采用多普勒血流導絲，進行血管內(nèi)超聲檢查，測定時相性和平均冠狀動脈血流速度；測定絕對冠狀動脈血流儲備(CFR)指數(shù)，若顯示冠狀動脈血流儲備指數(shù)下降，收縮期順向血流速度下降，異常收縮早期逆向血流，舒張期血流速度迅速下降均提示無復流現(xiàn)象。收縮早期逆向血流是具有敏感性和特異性的評估無復流的指標。6、冠狀動脈內(nèi)多普勒血流采用多普勒血流導絲，進行血管內(nèi)超聲檢查，測定時相性和平均冠狀1147、超聲心肌聲學造影(MCE)將聲處理的造影物質(如氟丙烷白蛋白)，其中含高能微泡，從冠狀動脈或靜脈途徑注入，然后做心肌超聲檢查，受累區(qū)無復流灌注反應或心肌內(nèi)氣泡反常持續(xù)存在提示無復流現(xiàn)象。目前由于聲學造影劑的改進，二次諧波成像技術的應用和心肌聲學造影分析方法的進步，心肌聲學造影被認為是目前評估活體冠狀動脈微循環(huán)異常的最有效方法之一。7、超聲心肌聲學造影(MCE)將聲處理的造影物質(如氟丙1158、冠狀動脈內(nèi)壓力測定應用壓力導絲測量靶動脈的壓力階差，并計算心肌血流儲備分數(shù)(FFRmyo)。當有微循環(huán)病變存在時，血流儲備分數(shù)值會升高，此時還應當結合冠狀動脈內(nèi)血流儲備分數(shù)進行判斷。如果血流儲備分數(shù)值較高而冠狀動脈血流儲備值低，說明有微血管功能障礙存在。8、冠狀動脈內(nèi)壓力測定應用壓力導絲測量靶動脈的壓力階差，并計1169、其他方法放射性核素運動心肌灌注顯像、正電子發(fā)射斷層和對比增強磁共振顯像法，都可用于診斷無復流。9、其他方法放射性核素運動心肌灌注顯像、正電子發(fā)射斷層和對比117四、無復流的危險因素PCI術后是否發(fā)生無復流可根據(jù)臨床特點、冠狀動脈造影及冠狀動脈內(nèi)超聲結果進行初步判斷。研究發(fā)現(xiàn)，SVGPCI時，血栓形成、ACS、退化的靜脈移植物、潰瘍是發(fā)生低或無復流的4個獨立危險因素，發(fā)生SNR的危險分別為：低危(1%-10%)<=1個危險因素，中危(20%-40%)2個危險因素，高危(60%-90%)>=3個危險因素。四、無復流的危險因素PCI術后是否發(fā)生無復流可根據(jù)臨床特點、118AMIPCI時，CAG見高負荷的血栓形成是發(fā)生無復流現(xiàn)象的獨立預測因素，表現(xiàn)為：IRA完全閉塞處呈切面殘端、阻塞近端血栓>5mm、浮動血栓存在、阻塞遠端造影劑持續(xù)淤滯、參考管腔直徑(RLD)>=4mm、II型病變(IRA不完全阻塞性血栓長度超過RLD3倍)。AMIPCI時，CAG見高負荷的血栓形成是發(fā)生無復流現(xiàn)象的119IVUS見到的有脂質池樣圖象的大血管也處于發(fā)生無復流的高危險。IVUS見到的有脂質池樣圖象的大血管也處于發(fā)生無復流的高危險120相反，早期再灌注<240min、術前TIMI>=2級、錐形阻塞，為不發(fā)生無復流的獨立預測因素。相反，早期再灌注<240min、術前TIMI>=2級、錐形阻121五、無復流的防治五、無復流的防治122預防藥物遠端保護/血栓抽吸裝置（主要用于橋血管PCI和AMI直接PCI）直接支架植入準分子激光消栓預防藥物123藥物PCI術前或術中冠狀動脈內(nèi)或外周靜脈給藥

硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷（Adenosine）尼可地爾(KATP通道開放劑)（Nicorandil）維拉帕米（Verapamil）地爾硫卓（Diltiazem）GPIIb/IIIa受體拮抗劑（GPIIb/IIIareceptorantagonist）等均可減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生。藥物PCI術前或術中冠狀動脈內(nèi)或外周靜脈給藥124維拉帕米EarlyAdministrationofIntracoronaryVerapamilImprovesMyocardialPerfusionDuringPercutaneousCoronaryInterventionsforAcuteMyocardialInfarctionAMI直接PCI前冠脈內(nèi)給予維拉帕米改善心肌灌注(CHEST2005;128:2593–2598)維拉帕米EarlyAdministrationofIn125目的：ToevaluatetheeffectsoftheadministrationofintracoronaryverapamilbeforetheoccurrenceofnoreflowduringdirectPCI.50patientsreadytoundergodirectPCIwithin12hfromtheonsetofAMIIntracoronaryverapamilwasadministeredimmediatelypriortoballooninflationHadnotreceivedintracoronarycalcium-channelblockerswereenrolledascontrolsubjects.(CHEST2005;128:2593–2598)目的：Toevaluatetheeffectsof126(CHEST2005;128:2593–2598)TMPG：TIMImyocardialperfusiongrade(CHEST2005;128:2593–2598)TMP127尼可地爾EffectsofIntravenousNicorandilBeforeReperfusionforAcuteMyocardialInfarctioninPatientsWithStressHyperglycemiaAMI并應激性高血糖病人再灌注治療前靜脈注射尼可地爾的療效DiabetesCare29:202–206,2006尼可地爾EffectsofIntravenousNic128METHODS：Thisstudyconsistedof158consecutivefirstAMIpatientswithstresshyperglycemiawhounderwentPCIwithin24hfromtheonset.Theywererandomlyassignedtoreceive12mgofnicorandil(n=81)oraplacebo(n=77)intravenouslyjustbeforereperfusion.Stresshyperglycemiawasdefinedasabloodglucoselevel10mmol/l(180mg/dl).DiabetesCare29:202–206,2006METHODS：Thisstudyconsistedo129（P=0.032）（P=0.027）（P=0.032）DiabetesCare29:202–206,2006（P=0.032）（P=0.027）（P=0.032）Dia130尼可地爾不同給藥途徑的療效ImpactofNicorandiltoPreventReperfusionInjuryinPatientsWithAcuteMyocardialInfarctionSigmartMulticenterAngioplastyRevascularizationTrial(SMART)CircJ2006;70:1099–1104)尼可地爾不同給藥途徑的療效ImpactofNicoran13190個AMI起病6小時內(nèi)的住院病人，PCI前TIMI血流0-1級。隨機分為A、B、C3組，A組：尼可地爾0.5mg/次，PCI前和后1-2次冠脈注射(總量原則上1-2mg)。B組：將尼可地爾配成1mg/ml.先靜脈推注4mg，然后6ml/h靜脈輸注，加上A組方案冠脈內(nèi)給藥。C組：無藥組CircJ2006;70:1099–1104)90個AMI起病6小時內(nèi)的住院病人，PCI前TIMI血流0132CircJ2006;70:1099–1104)Fig1.Primaryendpoint.*p<0.05CircJ2006;70:1099–1104)F133CircJ2006;70:1099–1104)Fig2.ThrombolysisinMyocardialInfarctionframecount.Fig3.ST-segmentresolution(STR).CircJ2006;70:1099–1104)F134Theeffectoftirofibanandclopidogrelpretreatmentonoutcomeofoldsaphenousveingraftstentinginpatientswithacutecoronarysyndromes.替羅非班和氯吡格雷對靜脈橋血管并ACS患者的影響Tohoku-J-Exp-Med.2005May;206(1)Theeffectoftirofibanandcl135Atotalof47patients,whohadlesionsinsaphenousveingraftsandacutecoronarysyndromerandomizedtotreatedgroup(n=24),whoreceivedTirofibanandclopidogrelfor48hoursbeforetheinterventionanduntreatedgroup(n=23),whodidnotreceiveTirofibanandclopidogrel.Intheuntreatedgrouptheinterventionwasperformedjustafterthecoronaryangiography.Atotalof47patients,whoha136Therateofno-refloworslow-flowphenomenonwassignificantlylowerintreatedgroup(onepatientvs9patients,p=0.004).Therateofno-refloworslow-137Duringshort-termfollow-up,therewerenoacutemyocardialinfarction,coronarybypasssurgeryordeathinbothgroups.Therewasnomajorbleeding.Minorbleedingwasmorefrequentintreatedgroup,butitdidnotachievestatisticalsignificance(3vs1;p=0.322).

Duringshort-termfollow-up,t138遠端保護裝置遠端保護/血栓抽吸裝置可以分為4大類1、GuardwirePlusSystem為代表的遠端球囊阻塞/血栓抽吸裝置2、X-Sizer為代表的機械血栓抽吸裝置3、FilterwireEX為代表的遠端濾過血栓抽吸裝置4、DiverCE為代表的單純血栓抽吸導管遠端保護裝置遠端保護/血栓抽吸裝置可以分為4大類1、Guar139GuardwireSystem.遠端球囊阻塞/血栓抽吸裝置GuardwireSystem.140SAFER

thefirstmulticenterrandomizedtrial共納入801名大隱靜脈橋血管直徑狹窄>50%并為心絞痛罪犯血管的患者，隨機分為PCI術中使用GuardwirePlus的遠端球囊阻塞/血栓抽吸裝置組（N=406）和傳統(tǒng)0.014inch導絲組（N=395）主要終點：30天內(nèi)死亡、心肌梗死、急診搭橋或靶病變再血管成形術的聯(lián)合終點。Circulation.2002;105:1285-1290.)SAFERthefirstmulticenterra141Circulation.2002;105:1285-1290.)(P=0.004)（P=0.008)（P=0.02)Circulation.2002;105:1285-129142TheDistalProtectionDuringPrimaryPercutaneousCoronaryInterventionAlleviatestheAdverseEffectsofLargeThrombusBurdenonMyocardialReperfusion遠端保護對大血栓負荷直接PCI心肌再灌注的影響CircJ2006;70:232–238TheDistalProtectionDuringP14388consecutivepatientsundergoingDPduringprimaryPCIwithin24hfromtheonsetofAMIwereenrolledinthestudy(DPgroup).81consecutivepatientsundergoingprimaryPCIwithoutusingtheDPdeviceforAMIduringthepreceding1year(controlgroup).CircJ2006;70:232–23888consecutivepatientsunderg144TheGuardWirePlus(Medtronic)consistsofa0.014-inchguidewireincorporatingacentralinflationlumentowhichanelastomericballoon(3.0–6.0mmindiameter)CircJ2006;70:232–238TheGuardWirePlus(Medtronic145CircJ2006;70:232–238P>0.05CircJ2006;70:232–238P>0.146CircJ2006;70:232–238CircJ2006;70:232–238147CircJ2006;70:232–238P>0.05CircJ2006;70:232–238P>0.148LimitationsofusingaGuardWiretemporaryocclusionandaspirationsysteminpatientswithacutemyocardialinfarction:multicenterinvestigationofcoronaryarteryprotectionwithadistalocclusiondeviceinacutemyocardialinfarction(MICADO).J-Invasive-Cardiol.2007Mar;19(3):132-8LimitationsofusingaGuardWi149MICADOThestudywasconductedasaprospective，randomized，multicentertrial.ThisstudyevaluatedtheefficacyofdistalprotectionwiththeGuardWiredistalprotectiondeviceinPCIatthetimeofAMIrevascularization.PatientswithAMIwithin24hoursfromonsetwererandomizedintoeitherPCIcombinedwithaGuardWire，orPCIwithoutdistalprotection.TheprimaryendpointswereTIMIperfusiongrade(TMP)andnoincidenceofreflow.Secondaryendpointsweremajorcardiacevents(MACE)during6-monthfollowup.J-Invasive-Cardiol.2007Mar;19(3):132-8MICADOThestudywasconducted150J-Invasive-Cardiol.2007Mar;19(3):132-8（p=0.054）MACEwasobservedinsimilarincidencesbetweenthetwogroupsafter6-monthfollowupJ-Invasive-Cardiol.2007Mar;151X-Sizer機械血栓抽吸裝置Incidence,predictors,andoutcomesofdevicefailureofX-sizerthrombectomy:Real-worldexperienceof200casesin5yearsAmHeartJ2007;153:14.e13-14.e19.X-Sizer機械血栓抽吸裝置Incidence,pred152AmHeartJ2007;153:14.e13-14.e19.AmHeartJ2007;153:14.e13-14.153AmHeartJ2007;153:14.e13-14.e19.AmHeartJ2007;153:14.e13-14.154AmHeartJ2007;153:14.