工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第1頁
工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第2頁
工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第3頁
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文檔簡介

工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位申請時間黑龍江省人力資源和社會保障廳填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。填寫。定的負(fù)責(zé)工傷保險定點管理的部門。格的意向。責(zé)填寫。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附以下材料：1．執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；2．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力。符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。單位名稱機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)院等級單位地址執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號

聯(lián)系電話總?cè)藬?shù) 高級職稱 中級職稱 初級職稱衛(wèi) 醫(yī) 生技術(shù) 護(hù) 士人員 醫(yī)技人構(gòu)成 其他人合 科 室 床位數(shù) 科 室 床位數(shù) 科 室 床位數(shù)科室設(shè)置及病床數(shù)申請內(nèi)容（申請單位印章）法人代表簽字 年 月 日人力資源和保障行（印章）政部門審查經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：意見年月日年月日

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