主要內(nèi)容●靜脈溶栓治療的重要性●病例●出血性轉(zhuǎn)化的評(píng)估

--機(jī)制

--危險(xiǎn)因素

--分型

--管理方案

●靜脈溶栓治療的重要性1缺血腦卒中為影響中國(guó)人健康的重要疾病伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，是重大的公共衛(wèi)生問題。腦卒中在過去30年間呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。其中缺血性卒中約占70%。高患病率患病人數(shù)超過1100萬(wàn)人每年新增250萬(wàn)人，世界最高高復(fù)發(fā)率5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%以上高致殘率存活患者中3/4喪失勞動(dòng)能力高死亡率每年110-160萬(wàn)人死于腦卒中全球第二大死因，中國(guó)第一死因腦卒中盡管治療急性缺血性腦卒中藥物和方法越來越多，但目前只有溶栓治療（化學(xué)／機(jī)械）、抗血小板治療和卒中單元在急性缺血性腦卒中獲得了循證醫(yī)學(xué)的支持，其中溶栓是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法。缺血腦卒中為影響中國(guó)人健康的重要疾病伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡2早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵腦卒中再通治療手段靜脈溶栓（rt-PA）血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵腦卒中再通治療手段靜脈溶3靜脈溶栓Meta分析結(jié)果Meta分析，2775例患者獲益與溶栓時(shí)間關(guān)系溶栓距離發(fā)病時(shí)間（分鐘）OR值95%

CI0-902.551.44-4.5291-1801.641.12-2.40181-2701.341.06-1.68>270（4.5小時(shí)）獲益？患者溶栓獲益隨時(shí)間推移而減少3h內(nèi)rt-PA溶栓可獲益，靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5h是合理的，>4.5h尚缺乏充分的證據(jù)靜脈溶栓Meta分析結(jié)果Meta分析，2775例患者溶栓距離4靜脈溶栓的利與弊每100例患者獲益:風(fēng)險(xiǎn)=

10:1主要風(fēng)險(xiǎn)為顱內(nèi)出血無癥狀顱內(nèi)出血：出血后不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，通常不會(huì)影響患者的治療和預(yù)后。癥狀性顱內(nèi)出血（slCH）：24小時(shí)內(nèi)發(fā)生癥狀性

顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為6.4%

（vs不使用rt-PA發(fā)生率

為0.6%）。1.5%的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)有嚴(yán)重

占位效應(yīng)可能致死的出血。靜脈溶栓的利與弊每100例患者獲益:風(fēng)險(xiǎn)=10:1主5●有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀●癥狀出現(xiàn)<3h●年齡≥18歲●患者或家屬簽署知情同意書

《中國(guó)腦血管病防治指南》3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)癥《中國(guó)腦血管病防治指南》61、AIS發(fā)病45h內(nèi),對(duì)適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療,越早溶栓,獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小(I類證據(jù),A級(jí)推薦)。用法:rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg),其中總量的10%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1h(I類推薦,A級(jí)證據(jù))。2、如沒有條件使用rt-PA,且發(fā)病在6h內(nèi),符合適應(yīng)證的AIS患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100萬(wàn)~150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水100~200mL,持續(xù)靜脈滴注30min(Ⅱ類推薦,B級(jí)證據(jù)）。3、AIS發(fā)病4.5h內(nèi),對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大劑量為60mg),其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的85%以輸液泵,持續(xù)滴注1h(Ⅱa類推薦,B級(jí)證據(jù))。

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明－－AIS靜脈溶栓時(shí)間和用藥推薦中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明－－7

靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥--癥狀性腦出血（SICH）是其最大的顧慮。與自發(fā)性腦出血相比，溶栓后SICH體積更大、癥狀更重，如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一8下面是我們最近rt-PA溶栓后出血的三個(gè)病例下面是我們最近rt-PA溶栓后出血的三個(gè)病例9病例●呂XX，男，61歲，主訴“言語(yǔ)不利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)”于2018-02-04,09:38入院?！裾哂谌朐呵凹s2小時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利,左側(cè)成體活動(dòng)不靈，進(jìn)食嗆咳,伴惡心,嘔吐,為胃內(nèi)容物,無咖啡色物所,無肢體抽搐,無呼吸團(tuán)難,伴小便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接醫(yī)師查腦CT后以“腦梗死”收入我科。●既往有冠心病,心房顫動(dòng)病史4-5年,無高血壓、糖尿病病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史,無藥物及食物過量史,防接種史不詳。無生活不良嗜好。病例●呂XX，男，61歲，主訴“言語(yǔ)不利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈210入院查體●

T36.7℃P64次/分R23次/分BP140/85mmHg●一般內(nèi)科檢查：神志清,精神差,語(yǔ)言欠流利,雙瞳孔等大等圓,直徑約3m,光反應(yīng)靈敏,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率64次分,律不齊,心音強(qiáng)不一,脈搏短絀,膜軟,左側(cè)肢體肌力0級(jí),肌張力低,右側(cè)肌力、肌張力大致正常,左側(cè)BainskiSign(+),右側(cè)BainskiSign(-)。NIHSS評(píng)分13分?！窦辈檠Ｒ?guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項(xiàng)：結(jié)果未見明顯異常?！裱?6.2mmol/L●心電圖:心房顫動(dòng)，ST-T改變。入院查體●T36.7℃P64次112018-02-04,09:21顱腦CTCT診斷:1.腦CT平掃未見明顯異常：2.右側(cè)上頜竇炎2018-02-04,09:21顱腦CTCT診斷:1.腦CT12溶栓記錄

患者于上午8時(shí)發(fā)病,于09:38護(hù)送至重癥一科,NIHSS評(píng)分13分,經(jīng)篩查,有溶栓適應(yīng)癥,無禁忌癥、于10:19給予rt-PA5mgiv,10:20開始給予rt-PA45mg泵入溶栓,11:19溶栓結(jié)束,溶栓后2小時(shí)

NIHSS評(píng)分13分,溶栓不成功,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況。溶栓記錄患者于上午8時(shí)發(fā)病,于09:38護(hù)送至重癥一132018-02-05/06,10:32復(fù)查CTCT診斷1、右側(cè)顳枕頂葉腦梗死2、考慮右側(cè)基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室積血。2018-02-05/06,10:32復(fù)查CTCT診斷14靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)課件152018-02-14,15:31左下肢靜脈彩超彩超診斷1、左下肢腘靜脈下端血栓形成2、左小腿肌間靜脈血栓形成2018-02-14,15:31左下肢靜脈彩超彩超診斷162018-02-14,14:47復(fù)查CTCT診斷1、右側(cè)顳枕頂葉腦梗死2、符合右側(cè)基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室積血。2018-02-14,14:47復(fù)查CTCT診斷17病例●高XX，女，64歲，主訴“神志不清2小時(shí)”于2018-01-29,08:52入院。●患者于入院2小時(shí)前突然出現(xiàn)神志不清,跌倒在地,呼之可睜眼,不能回答問題,右側(cè)肢體不動(dòng),無惡心、嘔吐,無大小便失禁,無抽搐,在家未特殊處理,急120來院,急診醫(yī)師給予行顱腦CT后收入我科?；颊咦园l(fā)病來,神志不清,大小便未排未進(jìn)飲食。●既往子宮切除術(shù)病史20余年;自訴心臟病病史10余年,平兼活動(dòng)后無喘,具體不詳,口服丹參治療;發(fā)現(xiàn)高血壓病10余天,收縮壓最高達(dá)160mmhg,口服藥物治療;近10余天患者受涼后出現(xiàn)低熱,在家輸液治療(具體不詳);否認(rèn)糖尿病等慢性病病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及輸血史,無特藥物及食物過敏史，吸煙史40支/天×40余年。病例●高XX，女，64歲，主訴“神志不清2小時(shí)”于2018-18入院查體●T36.8℃P56次/分R22次/分BP134/78mmHgSO298%●一般內(nèi)科檢查心率56次/分，心音低頓，心律不齊，可聞及早搏。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志不清，呼之不應(yīng)，查體不合作，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體刺激可動(dòng)，右側(cè)肢體刺激不動(dòng)，雙側(cè)BainskiSign(-)。NIHSS評(píng)分25分?！窦辈檠Ｒ?guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項(xiàng)：結(jié)果未見明顯異常?！裱?8.4mmol/L●心電圖:竇性心動(dòng)過緩、室性早搏、V1呈Rs型改變、ST-T改變。入院查體●T36.8℃P56次/分R192018-01-29,08:37顱腦CTCT診斷:1.左側(cè)大腦中動(dòng)脈密度較高,請(qǐng)結(jié)合臨床2.右頂部皮下軟組織增厚,密度增高,皮下血腫?請(qǐng)結(jié)合臨床;3.右側(cè)上頜竇炎,考慮左側(cè)上頜竇囊腫2018-01-29,08:37顱腦CTCT診斷:1.左側(cè)大20溶栓記錄

患者于7:10發(fā)病,于8:10呼120來到我院,于8:37行腦CT檢查,結(jié)果未見腦出血,于8:50護(hù)送至重癥一科,NIHSS評(píng)分25分,經(jīng)篩查,有溶栓適應(yīng)癥,無禁忌癥,于9:49給予于rt-PA4.5mgiv,9:50開始給予rt-PA40.5mg泵入溶栓,10:50溶栓結(jié)束,溶栓后患者癥狀無改善,溶栓后2小時(shí)NIHSS評(píng)分25分,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況。溶栓記錄患者于7:10發(fā)病,于8:10呼120來到我212018-01-29,16:58復(fù)查CTCT診斷1、左側(cè)額顳頂枕島葉及左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗死2、左側(cè)額葉及放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)3、右側(cè)上頜竇炎4、左側(cè)上頜竇囊腫2018-01-29,16:58復(fù)查CTCT診斷22靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)課件232018-01-30,10:10復(fù)查CTCT診斷1、左側(cè)額顳頂枕島葉及左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗死2、左側(cè)額葉及放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔2018-01-30,10:10復(fù)查CTCT診斷24靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)課件25病例●周XX，男，43歲，主訴“言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活約1小時(shí)”于2017-10-28,14:03入院?！窕颊哂谌朐呵凹s1小時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活,無惡心嘔吐,無肢體抽搐,無呼吸困難,無二便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接診醫(yī)師查腦CT未見出血灶,以“腦梗死”收入ICU1科。本次發(fā)病來患者未進(jìn)食水,未排二便?！窦韧哐獕翰∈?，未控制。病例●周XX，男，43歲，主訴“言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活26入院查體●T36.5℃P96次/分R20次/分BP162/114mmHg●一般內(nèi)科檢查無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，不完全運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,，對(duì)光反射靈敏，口角左歪。伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體肌力5－級(jí)，左側(cè)BainskiSign可疑陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。●急查血常規(guī)、鉀鈉氯、心肌酶、心電圖、凝血四項(xiàng)：結(jié)果未見明顯異常。入院查體●T36.5℃P96次/分R272017-10-28,13:51顱腦CTCT診斷：腦內(nèi)多發(fā)軟化灶2017-10-28,13:51顱腦CTCT診斷：腦內(nèi)多發(fā)軟28溶栓記錄患者發(fā)病時(shí)間短，無溶栓禁忌癥，建議溶栓治療，與家屬商議后同意溶栓。14:43給予rt-PA5mgiv,14:44給予rt-PA45mg泵入溶栓。溶栓后癥狀持續(xù)加重，神志清，精神可，無明顯頭疼不適，不完全運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)，向左側(cè)動(dòng)眼受限，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體活動(dòng)自如，生命體征平穩(wěn)。給予止血藥物，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。溶栓記錄患者發(fā)病時(shí)間短，無溶栓禁忌癥，建議溶栓治療，與家屬商292017-10-28,19:12復(fù)查CTCT診斷：1.右基底節(jié)區(qū)出血2.腦內(nèi)多發(fā)軟化灶2017-10-28,19:12復(fù)查CTCT診斷：30顱內(nèi)出血--特點(diǎn)（1）發(fā)生率約6.4%（2）是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%-80%。（3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)。（4）有癥狀的出血多發(fā)生在溶栓后的24-36小時(shí)內(nèi)。（5）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素的應(yīng)用）顱內(nèi)出血--特點(diǎn)（1）發(fā)生率約6.4%31靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機(jī)制靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機(jī)制32溶栓后出血-SICH（評(píng)估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分1.該評(píng)分是預(yù)測(cè)靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。2.癥狀性腦出血定義（SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)）：溶栓后36h內(nèi)，相對(duì)基線/最低NIHSS增加≥4分，影像顯示有占位效應(yīng)的腦血腫。3.分值≥10分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的約70倍。溶栓后出血-SICH（評(píng)估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分133顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.3%，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變有關(guān)。（2）給藥時(shí)間：嚴(yán)格在時(shí)間窗內(nèi)給藥出血發(fā)生率低于10%。（3）溶栓藥的劑量與類型：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。（4）溶栓時(shí)合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素及阿司匹林顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.34顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關(guān)因素。大面積腦梗死時(shí)，即使溶栓血管也難再通，并且會(huì)使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對(duì)CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。（6）腦梗死的嚴(yán)重程度：在NINDS實(shí)驗(yàn)中，NIHSS評(píng)分>20分的患者出血的概率是NIHSS評(píng)分<5分的11倍，故有學(xué)者認(rèn)為NIHSS評(píng)分>25分為溶栓的禁忌癥。顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病35顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（7）腦梗死部位：對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞，引起的缺血程度重，Willis環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差，即使完全再通預(yù)后一般不佳，且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡。（8）血壓：起始24h嚴(yán)格的血壓控制（BP<185/110）是預(yù)防溶栓后出血的重要條件（9）血糖：有研究顯示血糖>11.1mmol/L的患者溶栓后顱內(nèi)出血率25%。故有學(xué)者提出治療前血糖>22.22mmol/L也應(yīng)作為溶栓禁忌癥。顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（7）腦梗死部位：對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尤其是36顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（10）既往房顫病史及其他心臟病史：是增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（11）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：FDP的升高可能與一些患者發(fā)生實(shí)質(zhì)性腦出血有關(guān)。APTT過分延長(zhǎng)可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)合并抗凝治療的患者密切觀察APTT,使其不超過對(duì)照組的1.5%。顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（10）既往房顫病史及其他心臟病史：是增37靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議較明確男性高齡NIHSS評(píng)分較高血糖升高與糖尿病肥胖抗血小板

治療抗凝治療心房顫動(dòng)高血壓溶栓時(shí)間

延遲腦白質(zhì)疏松靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議較明確男性高齡NIHSS38顱內(nèi)出血--分型臨床分型無癥狀，NIHSS評(píng)分無增加。有輕微癥狀，NIHSS評(píng)分增加1-3分。有嚴(yán)重癥狀，NIHSS評(píng)分增加4分或以上。顱內(nèi)出血--分型臨床分型39顱內(nèi)出血--分型CT分型：出血性梗死（HI）和腦實(shí)質(zhì)血腫（PH)HI-1型：梗死灶邊緣斑片狀小出血。HI-2型：梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無占位效應(yīng)。PH-1型：血腫體積≤30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)。PH-2型：致密血腫體積＞30%梗死區(qū)，有明顯的占位效應(yīng)，或在梗死灶以外任何部位有出血性損傷。顱內(nèi)出血--分型CT分型：出血性梗死（HI）和腦實(shí)質(zhì)血腫（P40顱內(nèi)出血--分型CT與臨床結(jié)合的分型

HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，SICHSICH：溶栓后顱內(nèi)出血，臨床癥狀惡化，且出血可能是惡化的原因。顱內(nèi)出血--分型CT與臨床結(jié)合的分型41溶栓后顱內(nèi)出血的管理方案1.疑似腦出血（新發(fā)頭痛、惡心、嘔吐等）：（1）停止r-tPA輸注；（2）立即抽血進(jìn)行檢查：PT、PTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平掃頭顱CT檢查。溶栓后顱內(nèi)出血的管理方案1.疑似腦出血（新發(fā)頭痛、惡心、嘔42溶栓后顱內(nèi)出血的管理方案2.證實(shí)腦出血（嚴(yán)重或危及生命）（1）立即給予6-8個(gè)單位冷凝蛋白輸注，隨后給予6-8個(gè)單位血小板輸注；（2）神經(jīng)外科會(huì)診；（3）血液科會(huì)診，注意目前的凝血功能；（4）靜脈給予ε-氨基己酸4-5g，輸注1小時(shí)以上；隨后每隔一小時(shí)給予1g，直至出血停止；溶栓后顱內(nèi)出血的管理方案2.證實(shí)腦出血（嚴(yán)重或危及生命）43溶栓后顱內(nèi)出血的管理方案（5）每4小時(shí)檢查一次纖維蛋白原水平，根據(jù)需要輸注冷凝蛋白，并維持纖維蛋白原水平>150mg/dl；（6）每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓；（7）定期監(jiān)測(cè)血液學(xué)參數(shù)（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、PT/PTT），重新評(píng)估凝血狀態(tài)，需要時(shí)給予輸血治療；（8）考慮復(fù)查頭顱CT檢查以評(píng)估ICH是否擴(kuò)大；（9）有關(guān)外科和/或內(nèi)科治療需要商討共同決定。溶栓后顱內(nèi)出血的管理方案（5）每4小時(shí)檢查一次纖維蛋白原44謝謝聆聽謝謝聆聽45

主要內(nèi)容●靜脈溶栓治療的重要性●病例●出血性轉(zhuǎn)化的評(píng)估

--機(jī)制

--危險(xiǎn)因素

--分型

--管理方案

●靜脈溶栓治療的重要性46缺血腦卒中為影響中國(guó)人健康的重要疾病伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，是重大的公共衛(wèi)生問題。腦卒中在過去30年間呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。其中缺血性卒中約占70%。高患病率患病人數(shù)超過1100萬(wàn)人每年新增250萬(wàn)人，世界最高高復(fù)發(fā)率5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%以上高致殘率存活患者中3/4喪失勞動(dòng)能力高死亡率每年110-160萬(wàn)人死于腦卒中全球第二大死因，中國(guó)第一死因腦卒中盡管治療急性缺血性腦卒中藥物和方法越來越多，但目前只有溶栓治療（化學(xué)／機(jī)械）、抗血小板治療和卒中單元在急性缺血性腦卒中獲得了循證醫(yī)學(xué)的支持，其中溶栓是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法。缺血腦卒中為影響中國(guó)人健康的重要疾病伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡47早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵腦卒中再通治療手段靜脈溶栓（rt-PA）血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵腦卒中再通治療手段靜脈溶48靜脈溶栓Meta分析結(jié)果Meta分析，2775例患者獲益與溶栓時(shí)間關(guān)系溶栓距離發(fā)病時(shí)間（分鐘）OR值95%

CI0-902.551.44-4.5291-1801.641.12-2.40181-2701.341.06-1.68>270（4.5小時(shí)）獲益？患者溶栓獲益隨時(shí)間推移而減少3h內(nèi)rt-PA溶栓可獲益，靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展到4.5h是合理的，>4.5h尚缺乏充分的證據(jù)靜脈溶栓Meta分析結(jié)果Meta分析，2775例患者溶栓距離49靜脈溶栓的利與弊每100例患者獲益:風(fēng)險(xiǎn)=

10:1主要風(fēng)險(xiǎn)為顱內(nèi)出血無癥狀顱內(nèi)出血：出血后不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，通常不會(huì)影響患者的治療和預(yù)后。癥狀性顱內(nèi)出血（slCH）：24小時(shí)內(nèi)發(fā)生癥狀性

顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為6.4%

（vs不使用rt-PA發(fā)生率

為0.6%）。1.5%的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)有嚴(yán)重

占位效應(yīng)可能致死的出血。靜脈溶栓的利與弊每100例患者獲益:風(fēng)險(xiǎn)=10:1主50●有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀●癥狀出現(xiàn)<3h●年齡≥18歲●患者或家屬簽署知情同意書

《中國(guó)腦血管病防治指南》3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)癥《中國(guó)腦血管病防治指南》511、AIS發(fā)病45h內(nèi),對(duì)適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療,越早溶栓,獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小(I類證據(jù),A級(jí)推薦)。用法:rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg),其中總量的10%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1h(I類推薦,A級(jí)證據(jù))。2、如沒有條件使用rt-PA,且發(fā)病在6h內(nèi),符合適應(yīng)證的AIS患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100萬(wàn)~150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水100~200mL,持續(xù)靜脈滴注30min(Ⅱ類推薦,B級(jí)證據(jù)）。3、AIS發(fā)病4.5h內(nèi),對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者,可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大劑量為60mg),其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的85%以輸液泵,持續(xù)滴注1h(Ⅱa類推薦,B級(jí)證據(jù))。

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明－－AIS靜脈溶栓時(shí)間和用藥推薦中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明－－52

靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥--癥狀性腦出血（SICH）是其最大的顧慮。與自發(fā)性腦出血相比，溶栓后SICH體積更大、癥狀更重，如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一53下面是我們最近rt-PA溶栓后出血的三個(gè)病例下面是我們最近rt-PA溶栓后出血的三個(gè)病例54病例●呂XX，男，61歲，主訴“言語(yǔ)不利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2小時(shí)”于2018-02-04,09:38入院?！裾哂谌朐呵凹s2小時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利,左側(cè)成體活動(dòng)不靈，進(jìn)食嗆咳,伴惡心,嘔吐,為胃內(nèi)容物,無咖啡色物所,無肢體抽搐,無呼吸團(tuán)難,伴小便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接醫(yī)師查腦CT后以“腦梗死”收入我科?！窦韧泄谛牟?心房顫動(dòng)病史4-5年,無高血壓、糖尿病病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史,無藥物及食物過量史,防接種史不詳。無生活不良嗜好。病例●呂XX，男，61歲，主訴“言語(yǔ)不利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈255入院查體●

T36.7℃P64次/分R23次/分BP140/85mmHg●一般內(nèi)科檢查：神志清,精神差,語(yǔ)言欠流利,雙瞳孔等大等圓,直徑約3m,光反應(yīng)靈敏,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率64次分,律不齊,心音強(qiáng)不一,脈搏短絀,膜軟,左側(cè)肢體肌力0級(jí),肌張力低,右側(cè)肌力、肌張力大致正常,左側(cè)BainskiSign(+),右側(cè)BainskiSign(-)。NIHSS評(píng)分13分。●急查血常規(guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項(xiàng)：結(jié)果未見明顯異常?！裱?6.2mmol/L●心電圖:心房顫動(dòng)，ST-T改變。入院查體●T36.7℃P64次562018-02-04,09:21顱腦CTCT診斷:1.腦CT平掃未見明顯異常：2.右側(cè)上頜竇炎2018-02-04,09:21顱腦CTCT診斷:1.腦CT57溶栓記錄

患者于上午8時(shí)發(fā)病,于09:38護(hù)送至重癥一科,NIHSS評(píng)分13分,經(jīng)篩查,有溶栓適應(yīng)癥,無禁忌癥、于10:19給予rt-PA5mgiv,10:20開始給予rt-PA45mg泵入溶栓,11:19溶栓結(jié)束,溶栓后2小時(shí)

NIHSS評(píng)分13分,溶栓不成功,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況。溶栓記錄患者于上午8時(shí)發(fā)病,于09:38護(hù)送至重癥一582018-02-05/06,10:32復(fù)查CTCT診斷1、右側(cè)顳枕頂葉腦梗死2、考慮右側(cè)基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室積血。2018-02-05/06,10:32復(fù)查CTCT診斷59靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)課件602018-02-14,15:31左下肢靜脈彩超彩超診斷1、左下肢腘靜脈下端血栓形成2、左小腿肌間靜脈血栓形成2018-02-14,15:31左下肢靜脈彩超彩超診斷612018-02-14,14:47復(fù)查CTCT診斷1、右側(cè)顳枕頂葉腦梗死2、符合右側(cè)基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室積血。2018-02-14,14:47復(fù)查CTCT診斷62病例●高XX，女，64歲，主訴“神志不清2小時(shí)”于2018-01-29,08:52入院?！窕颊哂谌朐?小時(shí)前突然出現(xiàn)神志不清,跌倒在地,呼之可睜眼,不能回答問題,右側(cè)肢體不動(dòng),無惡心、嘔吐,無大小便失禁,無抽搐,在家未特殊處理,急120來院,急診醫(yī)師給予行顱腦CT后收入我科。患者自發(fā)病來,神志不清,大小便未排未進(jìn)飲食?！窦韧訉m切除術(shù)病史20余年;自訴心臟病病史10余年,平兼活動(dòng)后無喘,具體不詳,口服丹參治療;發(fā)現(xiàn)高血壓病10余天,收縮壓最高達(dá)160mmhg,口服藥物治療;近10余天患者受涼后出現(xiàn)低熱,在家輸液治療(具體不詳);否認(rèn)糖尿病等慢性病病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及輸血史,無特藥物及食物過敏史，吸煙史40支/天×40余年。病例●高XX，女，64歲，主訴“神志不清2小時(shí)”于2018-63入院查體●T36.8℃P56次/分R22次/分BP134/78mmHgSO298%●一般內(nèi)科檢查心率56次/分，心音低頓，心律不齊，可聞及早搏。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志不清，呼之不應(yīng)，查體不合作，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體刺激可動(dòng)，右側(cè)肢體刺激不動(dòng)，雙側(cè)BainskiSign(-)。NIHSS評(píng)分25分。●急查血常規(guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項(xiàng)：結(jié)果未見明顯異常?！裱?8.4mmol/L●心電圖:竇性心動(dòng)過緩、室性早搏、V1呈Rs型改變、ST-T改變。入院查體●T36.8℃P56次/分R642018-01-29,08:37顱腦CTCT診斷:1.左側(cè)大腦中動(dòng)脈密度較高,請(qǐng)結(jié)合臨床2.右頂部皮下軟組織增厚,密度增高,皮下血腫?請(qǐng)結(jié)合臨床;3.右側(cè)上頜竇炎,考慮左側(cè)上頜竇囊腫2018-01-29,08:37顱腦CTCT診斷:1.左側(cè)大65溶栓記錄

患者于7:10發(fā)病,于8:10呼120來到我院,于8:37行腦CT檢查,結(jié)果未見腦出血,于8:50護(hù)送至重癥一科,NIHSS評(píng)分25分,經(jīng)篩查,有溶栓適應(yīng)癥,無禁忌癥,于9:49給予于rt-PA4.5mgiv,9:50開始給予rt-PA40.5mg泵入溶栓,10:50溶栓結(jié)束,溶栓后患者癥狀無改善,溶栓后2小時(shí)NIHSS評(píng)分25分,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況。溶栓記錄患者于7:10發(fā)病,于8:10呼120來到我662018-01-29,16:58復(fù)查CTCT診斷1、左側(cè)額顳頂枕島葉及左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗死2、左側(cè)額葉及放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)3、右側(cè)上頜竇炎4、左側(cè)上頜竇囊腫2018-01-29,16:58復(fù)查CTCT診斷67靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)課件682018-01-30,10:10復(fù)查CTCT診斷1、左側(cè)額顳頂枕島葉及左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗死2、左側(cè)額葉及放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔2018-01-30,10:10復(fù)查CTCT診斷69靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的培訓(xùn)課件70病例●周XX，男，43歲，主訴“言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活約1小時(shí)”于2017-10-28,14:03入院。●患者于入院前約1小時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活,無惡心嘔吐,無肢體抽搐,無呼吸困難,無二便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接診醫(yī)師查腦CT未見出血灶,以“腦梗死”收入ICU1科。本次發(fā)病來患者未進(jìn)食水,未排二便?！窦韧哐獕翰∈?，未控制。病例●周XX，男，43歲，主訴“言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活71入院查體●T36.5℃P96次/分R20次/分BP162/114mmHg●一般內(nèi)科檢查無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，不完全運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,，對(duì)光反射靈敏，口角左歪。伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體肌力5－級(jí)，左側(cè)BainskiSign可疑陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性?！窦辈檠Ｒ?guī)、鉀鈉氯、心肌酶、心電圖、凝血四項(xiàng)：結(jié)果未見明顯異常。入院查體●T36.5℃P96次/分R722017-10-28,13:51顱腦CTCT診斷：腦內(nèi)多發(fā)軟化灶2017-10-28,13:51顱腦CTCT診斷：腦內(nèi)多發(fā)軟73溶栓記錄患者發(fā)病時(shí)間短，無溶栓禁忌癥，建議溶栓治療，與家屬商議后同意溶栓。14:43給予rt-PA5mgiv,14:44給予rt-PA45mg泵入溶栓。溶栓后癥狀持續(xù)加重，神志清，精神可，無明顯頭疼不適，不完全運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)，向左側(cè)動(dòng)眼受限，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體活動(dòng)自如，生命體征平穩(wěn)。給予止血藥物，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。溶栓記錄患者發(fā)病時(shí)間短，無溶栓禁忌癥，建議溶栓治療，與家屬商742017-10-28,19:12復(fù)查CTCT診斷：1.右基底節(jié)區(qū)出血2.腦內(nèi)多發(fā)軟化灶2017-10-28,19:12復(fù)查CTCT診斷：75顱內(nèi)出血--特點(diǎn)（1）發(fā)生率約6.4%（2）是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%-80%。（3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)。（4）有癥狀的出血多發(fā)生在溶栓后的24-36小時(shí)內(nèi)。（5）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素的應(yīng)用）顱內(nèi)出血--特點(diǎn)（1）發(fā)生率約6.4%76靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機(jī)制靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機(jī)制77溶栓后出血-SICH（評(píng)估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分1.該評(píng)分是預(yù)測(cè)靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。2.癥狀性腦出血定義（SITS-MOST標(biāo)準(zhǔn)）：溶栓后36h內(nèi)，相對(duì)基線/最低NIHSS增加≥4分，影像顯示有占位效應(yīng)的腦血腫。3.分值≥10分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險(xiǎn)是0分患者的約70倍。溶栓后出血-SICH（評(píng)估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分178顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.3%，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變有關(guān)。（2）給藥時(shí)間：嚴(yán)格在時(shí)間窗內(nèi)給藥出血發(fā)生率低于10%。（3）溶栓藥的劑量與類型：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。（4）溶栓時(shí)合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素及阿司匹林顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.79顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關(guān)因素。大面積腦梗死時(shí)，即使溶栓血管也難再通，并且會(huì)使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對(duì)CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。（6）腦梗死的嚴(yán)重程度：在NINDS實(shí)驗(yàn)中，NIHSS評(píng)分>20分的患者出血的概率是NIHSS評(píng)分<5分的11倍，故有學(xué)者認(rèn)為NIHSS評(píng)分>25分為溶栓的禁忌癥。顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病80顱內(nèi)出血--危險(xiǎn)因素（7）腦梗死部位：對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞，引起的缺血程度重，Willis環(huán)參與的側(cè)