綜合醫(yī)院臨床心身醫(yī)學及常見心身障礙山東大學齊魯醫(yī)院心理科毛雪琴內(nèi)容?臨床心身醫(yī)學的現(xiàn)象?臨床心身關(guān)系、身心身關(guān)系?心身醫(yī)學的概念及心身疾病的分類?心身疾病的理論學說、機制?心身疾病的診治原則?心身醫(yī)學的臨床意義-重要性醫(yī)患困惑?患者女，72歲，因反復胸悶、胸痛入院CAG檢查陰性-出院（沒?。?患者反應(yīng)：沒有喜悅，反而感到非常悲傷和失望、以及擔心和害怕。?醫(yī)生反應(yīng)：茫然、困惑和無奈。您工作中是否有這樣的經(jīng)歷？?反復多次就診，反復更換醫(yī)生：主訴多，涉及多系統(tǒng)和器官；癥狀與體征不符，多項檢查陰性，即使有輕微異常也不足以解釋癥狀，常規(guī)治療有效，但效果持續(xù)短暫?同時伴有以下表現(xiàn)：疲乏、無力、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)?常被診斷為i°神經(jīng)衰弱i土、i°自主神經(jīng)功能紊亂i土、i°官能癥i土i°綜合癥i土等等?對于心理科/精神科治療不配合，甚至拒絕治療各科軀體癥狀：癥狀的解釋（一）心身關(guān)系（二）身心（身）關(guān)系?臨床上普遍存在心理行為因素與生理反應(yīng)之間的相互影響和相互作用，即，卜身關(guān)系和身-心-身關(guān)系是密不可分的?（一）心-身關(guān)系的類型及表現(xiàn)形式：心身反應(yīng)心身障礙心身疾?。ㄉ窠?jīng)-內(nèi)分泌-免疫）（一）心-身關(guān)系的類型及表現(xiàn)形式：?1.心身反應(yīng)（psychosomaticreaction）：S（stimulus）R（reaction）生理反應(yīng)?恐懼一交感神經(jīng)一心率加快、呼吸急促、出汗，相關(guān)疾?。海ㄔl(fā)性）高血壓、冠心病、甲亢一副交感神經(jīng)一與哮喘、潰瘍病、腫瘤等有關(guān)（一）心-身關(guān)系的類型及表現(xiàn)形式：*2.心身障礙（psychosomaticdisorders）：S-R,出現(xiàn)的軀體上較持久或較嚴重的偏離正常狀態(tài)，但未見軀體器質(zhì)性變化或雖有輕微病理性改變，卻不足以解釋軀體癥狀。一一功能性變化常被稱為“植物神經(jīng)功能紊亂”、—內(nèi)臟神經(jīng)癥”—醫(yī)學不能解釋的癥狀”等。如神經(jīng)性嘔吐、偏頭痛等（一）心-身關(guān)系的類型及表現(xiàn)形式：*3.心身疾病（psychosomaticdisease）：又稱心理生理疾患（psychophysiologicaldiseases），S-R，軀體出現(xiàn)病理改變導致的器質(zhì)性病變，如潰瘍病、糖尿病、高血壓等，是介于軀體疾病與精神疾病之間的一類疾病——狹義的心身疾病?廣義的心身疾病概念是指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。（二）身-心關(guān)系的類型及表現(xiàn)形式：?軀體疾病/就診過程一精神障礙，成為心理應(yīng)激源而引發(fā)心理反應(yīng)，即存在著'身-心”的關(guān)系問題?而該心理反應(yīng)不但影響患者的社會功能，還可以成為引發(fā)新的軀體癥狀或加重原有軀體癥狀的原因（心-身關(guān)系），?這種情況下要考慮軀體和心理（即身-心-身）的雙重診斷。具體有以下三種表現(xiàn)：（二）身-心關(guān)系的類型及表現(xiàn)形式：*1.軀體疾病引起的心理反應(yīng)：疾病的性質(zhì)、病情診治過程、預后等因素可引起感知變化、擔心、害怕等情緒反應(yīng)。（二）身-心關(guān)系的類型及表現(xiàn)形式：（二）身-心關(guān)系的類型及表現(xiàn)形式：*3、軀體疾病對心理社會功能的影響：?分兩種情況?一是軀體疾病造成的功能障礙所引起的心理反應(yīng)，指心理后果，如視力、聽力等感覺功能或行走等運動功能的喪失，對個體心理造成不良影響?二是指軀體疾病造成的功能障礙所引起的社會后果（即社會功能受到影響引起的心理反應(yīng)），指疾病后由于功能障礙致患者社會關(guān)系和社會地位改變引起的心理反應(yīng)，如與家人的關(guān)系，對學習能力和工作崗位的影響等，都會引起個體強烈的心理反應(yīng)。卒中后抑郁綜合醫(yī)院疾病結(jié)構(gòu)疾病的臨床分類心身醫(yī)學概述心身醫(yī)學（PsychosomaticMedicine）是應(yīng)用心身相關(guān)原理研究人類健康與疾病診治的新興國際性交叉學科，代表當代先進的臨床醫(yī)學科學體系。以臨床應(yīng)用為目的，美國批準確立心身醫(yī)學為臨床亞專科，（相當于三級學科）國際上己確立了大量的亞?？疲盒睦砟[瘤學、心理心臟病學（雙心醫(yī)學）、心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫學、神經(jīng)行為醫(yī)學、心理腎臟病學、心理胃腸病學和心理皮膚病學，并成立了相應(yīng)的臨床亞?？?、?？茖W會和專業(yè)雜志。臨床心身醫(yī)學觀闡明心理社會因素在健康保持及促使疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中的作用。研究特殊的生理因素對正?；虍惓Ｐ睦頇C能的作用。包括對信息加工、動機、情緒和行為等影響，從而形成一種有關(guān)健康和疾病的整體性和綜合性的理論。心理社會因素心理生理健康疾病心身疾?。≒SD,psychosomaticdisease）X稱心理生理疾患（psychophysiologicaldiseases），是介于軀體疾病與精神疾病之間的一類疾病。狹義：指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病。廣義：指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙（心身障礙）。臨床特征和就診特點?關(guān)于i°癥狀i土：患者要診斷要治療，醫(yī)生說i°沒病i土?圍繞i°癥狀i土：增加誤診，加重癥狀醫(yī)源性傷害，惡化醫(yī)患關(guān)系?90.1%的患者到非精神科就診?85.7%接受各種軀體疾病治療醫(yī)患雙方滿意率明顯低于平均水平心身疾病的范圍和發(fā)病率Alexander最早提出七種經(jīng)典的心身疾病是：潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機能亢進、局限性腸炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。心身疾病的范圍越來越廣泛，近年來有逐漸淡化心身疾病診斷的傾向，代之以從心身相關(guān)的角度來考慮臨床疾病問題。臨床常見心身障礙分類?各科PSD患者的常見癥狀及診斷臨床資料（醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀）?神經(jīng)內(nèi)科：38%，頭痛頭暈、頑固性失眠、頸背部疼痛、下肢抖動、肢體麻木、行走困難、面部肌肉僵硬?心內(nèi)科：20%，心慌、心前區(qū)疼痛、胸背部游走性痛、發(fā)作性高血壓?消化內(nèi)科：14%，胃部不適、腹脹、食欲下降、口干、腹瀉、便秘?呼吸內(nèi)科：8%，胸悶憋氣、氣短、過度換氣等?內(nèi)分泌科：6%，糖尿病后失眠、乏力、皮膚瘙癢，消瘦?耳鼻喉科：4%，咽部腫痛不能進食、鼻塞、鼻炎性頭痛等?泌尿內(nèi)科：2%，會陰部潮濕、尿頻、尿急?皮膚科：4%，痤瘡、皮膚瘙癢等?婦科：4%，月經(jīng)不規(guī)律、盆腔慢性不定位疼痛、氣體游走感、外陰刺癢等?住院患者：18%，門診患者：82%日本心身疾病分類方法及各類主要疾病當前心身醫(yī)學及臨床分布?綜合醫(yī)院常見的心身障礙主要有三種情況：?一是軀體疾病共患精神障礙?二是精神障礙以軀體形式障礙或軀體功能障礙為主訴?三是軀體疾病或疾病治療過程中直接導致的精神障礙?但是，相當一部分精神障礙在癥狀表現(xiàn)、嚴重程度及病程標準等方面達不到相應(yīng)精神障礙診斷標準，不能完全按精神障礙處理，致使這類患者流連于不同醫(yī)院、反復就診于不同醫(yī)生當前心身醫(yī)學及臨床分類?根據(jù)心身和身心關(guān)系的不同臨床表現(xiàn)形式進行如下分類?1?心身癥狀（psychosomaticsymptom）?2.心身綜合征（psychosomaticsyndrome）?3.精神綜合征（psychosyndrome）當前心身醫(yī)學及臨床分類?1.心身癥狀（psychosomaticsymptom）包括1）心身反應(yīng)中的多種心理和生理反應(yīng)，即正常心理現(xiàn)象（如情緒）所伴隨的身體生理反應(yīng)2）身-心-身反應(yīng)關(guān)系，即軀體疾病--心理反應(yīng)---新的軀體癥狀或加重原有軀體疾病的癥狀。具有持續(xù)時間短、程度輕的特點（eg,腦水腫腹腔引流）?結(jié)合個體遺傳特點、脆弱（敏感）器官、機體素質(zhì)（神經(jīng)類型及人格素質(zhì)，有不同的表現(xiàn)-涉及自主神經(jīng)支配的所有器官或組織?常見心身反應(yīng)如下：?1）心血管反應(yīng)：在不同情緒狀態(tài)下，心率、血壓和血管口徑可發(fā)生變化。?2）呼吸反應(yīng)：憤怒時呼吸加深加快，悲傷時呼吸變慢，害怕時呼吸常不均勻?3）皮膚電反應(yīng)：正常時皮膚電阻和電流保持一定的水平，情緒狀態(tài)下，皮膚汗腺分泌旺盛，其導電性隨之發(fā)生短暫的波動?4）腦電活動：個體處于休息或松弛狀態(tài)時，腦電活動為每秒10次左右有規(guī)律的a波，情緒狀態(tài)下，這種節(jié)律趨向消失，代之出現(xiàn)8波，病理性情緒障礙時還會出現(xiàn)。波。?5)其他生理反應(yīng)：如肌肉緊張導致疼痛和顫抖，汗腺分泌導致多汗，其他如口渴、便頻、腹瀉、食欲下降、惡心、睡眠障礙等，也反映出一般的警戒狀態(tài)或喚醒當前心身醫(yī)學及臨床分類°2、心身綜合征(psychosomaticsyndrome)：?包括心身障礙和心身疾病，或廣義的心身疾病中的心理及生理癥狀?即心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展及預后、康復過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。往往有較多的心理和軀體癥狀，持續(xù)時間長，且表現(xiàn)為癥狀的不同定位和癥狀的不同組合。?常見的心身綜合征中包括:?1)應(yīng)激相關(guān)障礙?2)心理因素相關(guān)生理障礙?3)軀體形式障礙(或醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀)?4)臨床各科心身障礙?5)DCPR的十二組綜合征(thediagnosticcriteriaforpsychosomaticresearch,心身研究的診斷標準)?1)應(yīng)激相關(guān)障礙(stress-relateddisorder)：?①急性應(yīng)激障礙(acutestressdisorder)；?②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumaticstressdisorder，PTSD)；?③適應(yīng)障礙(adjustmentdisorder):因適應(yīng)不良、易感素質(zhì)對日常應(yīng)激源產(chǎn)生超常反應(yīng)。?2)心理因素相關(guān)生理障礙(physiologicaldisordersrelatedtopsychologicalfactors)：?①進食障礙(eatingdisorder):神經(jīng)性厭食(anorexianervosa)、神經(jīng)性貪食(bulimianervosa)；?②睡眠障礙(sleepingdisturbance)：失眠(insomnia)、嗜睡(hypersomnia)>醒睡節(jié)律障礙(disorderofthesleepwakeschedule)、睡行癥(sleepwalking)、夜驚(nightterrors)>夢魘(nightmare)；?③性功能障礙(sexualdisturbance)：性欲減退(hyposexuality)、陽痿(impotence)、冷陰(女性性喚起障礙)、性高潮障礙(orgasmdisorder)、早泄(prematureejaculation)、陰道痙攣(vaginismus)、性交疼痛(dyspareunia)勺)軀體形式障礙(somatoformdisorders)：?①軀體化障礙(somatizationdisorder)；?②未分化軀體形式障礙(undifferentiatedsomatoformdisorders)；?③軀體形式自主神經(jīng)功能障礙(somatoformautonomicdysfunction)；?④持續(xù)軀體形式的疼痛障礙(persistentsomatoformpaindisorder)；?⑤疑病障礙(hypochondriacaldisorder)?4)臨床各科心身障礙：?①循環(huán)系統(tǒng)一冠心病、陣發(fā)性心動過速、心律失常、原發(fā)性高血壓和低血壓等；?②呼吸系統(tǒng)一支氣管哮喘、過度換氣綜合征、神經(jīng)性咳嗽等；?③消化系統(tǒng)一潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等；?④泌尿生殖系統(tǒng)一神經(jīng)性多尿癥、陽痿、早泄、慢性前列腺炎、月經(jīng)紊亂、經(jīng)前期綜合征等；?⑤內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)一甲狀腺功能亢進、糖尿病、肥胖癥等；?⑥神經(jīng)系統(tǒng)一血管神經(jīng)性頭痛、肌緊張性頭痛、偏頭痛、感覺過敏?⑦肌肉骨骼系統(tǒng)一類風濕性關(guān)節(jié)炎、頸肩腰背疼、肌肉疼痛、痙攣性斜頸、書寫痙攣等；?⑧皮膚系統(tǒng)一神經(jīng)性皮炎、瘙癢癥、斑禿、銀屑病、多汗癥、慢性蕁麻疹、濕疹等；?⑨外科一術(shù)后神經(jīng)癥、器官移植后綜合征、整形術(shù)后綜合征等；?⑩其他一功能性不孕、遺尿、眼瞼痙攣、咽部異物感、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、口腔潰瘍、腫瘤等?5)十二組心身綜合征：?包括8種異常疾病行為：?①健康焦慮(healthanxiety)?②死亡恐怖(thanatophobia)?③疾病恐懼(diseasephobia)?④疾病否認(illnessdenial)?⑤持續(xù)的軀體化癥狀(persistentsomatization)?⑥轉(zhuǎn)換癥狀(conversionsymptoms)?⑦繼發(fā)于精神障礙的功能性軀體癥狀(functionalsomaticsymptomssecondarytoapsychiatricdisorder)?⑧周年反應(yīng)(anniversaryreaction)?5)十二組心身綜合征：?及4種影響醫(yī)學狀況的心理因素：?⑨精神消沉(demoralization)?⑩易激惹(irritablemood)?(11)A型行為(typeAbehaviour)?(12)述情障礙(alexithymia)?DCPR的檢查方法：檢查為既往6-12個月。?需要具備軀體診斷的知識以及患者表現(xiàn)的病史記錄。?檢查者必須熟悉DCPR的文本。?建議與精神、身體評估同時進行該項檢查當前心身醫(yī)學及臨床分類?3.精神綜合征(psychosyndrome)：?是指上述“身心關(guān)系及表現(xiàn)形式”中的三種情況。即由于腦及軀體器質(zhì)性疾病影響大腦結(jié)構(gòu)和功能而導致的精神障礙或引發(fā)的心理反應(yīng)，往往影響患者的社會功能及原有疾病的康復。如圖?圖1最早的一幅反應(yīng)心身關(guān)系的圖(fromBurton1632)：?舞蹈手足徐動癥(choreoathetosis)患者因為四肢活動?姿勢而被認為是興奮狀態(tài)或過度活動?圖2腦炎性震顫(性)麻痹患者因屈曲狀態(tài)?被診斷為緊張性抑郁當前心身醫(yī)學及臨床分類?精神綜合征(psychosyndrome)概念?腦或軀體器質(zhì)性疾病可直接或間接影響大腦結(jié)構(gòu)和功能而表現(xiàn)出一些特有的精神障礙的癥狀或特有癥狀的組合，是為精神綜合征。?明顯的認知、情緒調(diào)節(jié)或行為紊亂。?排除：可預期的或文化認可的，對普通壓力或喪失所產(chǎn)生的心理反應(yīng)；社會偏差行為和個人與社會沖突的行為；精神障礙。?不同的疾病可以出現(xiàn)相同的綜合征，同一綜合征也可出現(xiàn)于不同的疾病。組成綜合征的癥狀之間往往具有一定的內(nèi)部聯(lián)系或某種意義上的關(guān)連性當前心身醫(yī)學及臨床分類?臨床常見精神綜合征與處置：?癡呆(dementia)檐妄狀態(tài)(delirium)?遺忘綜合征(amnesticsyndrome)又稱柯薩可夫綜合征(Korsakoff綜合征)及遺忘-虛構(gòu)綜合征、?輕躁狂狀態(tài)(hypomania)恐懼狀態(tài)(phobia)?體像障礙(disturbanceofbody-image)?攻擊行為(aggressivebehavior)又稱破壞行為?幻覺癥(hallucinosis)Cotard綜合征(Cotard’ssyndrome)?幻覺妄想綜合征(hallucinatory-paranoidsyndrome)?精神自動癥綜合征(psychicautomatismsyndrome)?疑病綜合征(hypochondriacsyndrome)?緊張綜合征(catatonicsyndrome)?神經(jīng)衰弱綜合征(neurasthenicsyndrome)o?診治：精神科醫(yī)生協(xié)助?附?舞蹈手足徐動癥(choreoathetosis)：?指同時出現(xiàn)舞蹈樣運動和手足徐動癥。后者表現(xiàn)為緩慢的扭動樣不自主運動，一般累及手指和四肢，僅偶爾累及言語及呼吸。本癥是由于聯(lián)接皮質(zhì)、紋狀體、腦干、小腦、下運動神經(jīng)元的運動回路被病理過程阻斷所致心身疾病理論學說心理動力學理論：?Alexander:個體特異的潛意識動力特征決定心理沖突引起特定的心身疾病如：試圖消除被壓抑的矛盾情緒或避開危險物哮喘?修正的理論：潛意識心理沖突自主NS改變功能活動某些脆弱器官的病變?nèi)纾盒睦頉_突迷走N功能交感N功能(5-TH,Ch)亢進亢進(噸,。人)哮喘原發(fā)性高血壓潰瘍病甲狀腺功能亢進?學習理論：某些社會環(huán)境刺激個體習得性心理和生理反應(yīng)個體素質(zhì)特殊環(huán)境因素的強化或泛化反應(yīng)固定下來心身疾病心理生理學理論:?形態(tài)學意義上的心理生理中介機制：心理神經(jīng)中介途徑；心理神經(jīng)內(nèi)分泌途徑；心理神經(jīng)免疫學途徑。?心理社會因素對不同的人可能產(chǎn)生不同的生物學反應(yīng)、不同反應(yīng)過程涉及不同