組2016.6.23教學(xué)查房------膽源性胰腺炎1教學(xué)查房------膽源性胰腺炎1病例分享現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史家族史入院查體：T：P：R：Bp：輔助檢查初步診斷：2病例分享現(xiàn)病史2體格檢查3體格檢查3教學(xué)講座4教學(xué)講座4

了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能掌握急性胰腺炎的1病因2臨床表現(xiàn)3并發(fā)癥4治療措施查房目標(biāo)(teachingobjects)5

查房目標(biāo)(teachingobjects)5解剖圖6解剖圖6胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分。無(wú)機(jī)成分:胰液中主要的陽(yáng)離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。7胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能7胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽8胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌：8定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。9定義(definition)急性胰腺炎（acutepan病因(cause)1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國(guó)常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見）4、其他：手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌及代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）10病因病因-膽石癥及膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上11病因-膽石癥及膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因病理生理(patho-physiology)

胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死12病理生理(patho-physiology)胰腺及周分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高13分型(classification)按病情輕重分為：13臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)1、腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，膽源性胰腺炎始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移，向左肩及左腰背部放射。2、腹脹：及腹痛同時(shí)存在，早期是由于腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹引起，繼發(fā)感染由于腹膜后的炎癥刺激所致。腹腔積液嚴(yán)重時(shí)可加重腹脹。腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合癥。3、惡心嘔吐：往往劇烈而頻繁，多為胃內(nèi)容物。4、其他：如結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。壞死性胰腺炎病人可出現(xiàn)血壓下降、乃至休克。少數(shù)嚴(yán)重病人胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途經(jīng)滲入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征；若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。14臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)1、腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥臨床表現(xiàn)

體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）15臨床表現(xiàn)

體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛15Grey-Turner征Grey-Turner征—血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過(guò)肋腹部筋膜流到皮下。16Grey-Turner征Grey-Turner征—血性Cullen征Cullen征—后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下17Cullen征Cullen征—17局部并發(fā)癥胰腺及胰周壞死：胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。18局部并發(fā)癥18其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等19其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥19輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratoryexamination)1.胰酶測(cè)定：血清、尿淀粉酶是最常用的診斷方法。淀粉酶值越高診斷率也就越大，但是升高幅度和病變嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。血清淀粉酶：超過(guò)500U/dL。發(fā)病數(shù)小時(shí)后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4-5天后逐漸恢復(fù)正常。尿淀粉酶：明顯升高（正常值80-300U/dL），24-48h上升達(dá)高峰，持續(xù)1-2周后恢復(fù)正常。血脂肪酶：明顯升高（正常值23-300U/dL），具有特異性，是比較客觀的指標(biāo)。

20輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratoryexamina實(shí)驗(yàn)室檢查2、其他項(xiàng)目：診斷腹腔穿刺若抽出血性滲出液，其淀粉酶升高對(duì)診斷很有幫助。CRP:明顯↑（發(fā)病48小時(shí)大于150mg/ML）提示病情較重。21實(shí)驗(yàn)室檢查21輔助檢查2影像學(xué)：腹部超聲：經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便但易受干擾，準(zhǔn)確度不高。如發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石，膽管擴(kuò)張，膽源性胰腺炎的可能性大。增強(qiáng)CT掃描：最具診斷學(xué)價(jià)值。不僅能診斷急性胰腺炎，而且能夠鑒別是否含有胰腺組織壞死。如在胰腺?gòu)浡阅[大的基礎(chǔ)上出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化、和蜂窩狀低密度區(qū)則可以診斷為胰腺壞死。MRI：MRCP較清晰地顯示膽管及胰管，在復(fù)發(fā)性性胰腺炎及原因不明的胰腺炎診斷中起重要作用。22輔助檢查2影像學(xué)：22治療要點(diǎn)治療原則減輕疼痛減少胰腺分泌防治并發(fā)癥23治療要點(diǎn)治療原則23診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)(mainpointsofdiagnosis)

急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征病史：病因和誘因血清或尿淀粉酶值高于正常影像學(xué)檢查尤其CT可明確程度和范圍具有上述第一項(xiàng)在內(nèi)的2項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)并排除其他急腹癥后，診斷即可成立24診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)(mainpointsofdiagn治療非手術(shù)治療的治療要點(diǎn)禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染，有感染證據(jù)時(shí)使用。抑制胰腺分泌：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑（間接），生長(zhǎng)抑素及胰蛋白酶抑制劑也有此作用營(yíng)養(yǎng)支持：禁食期主要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)。25治療非手術(shù)治療的治療要點(diǎn)25治療手術(shù)治療：手術(shù)目的是取出結(jié)石，解除梗阻，暢通引流，根據(jù)是否有膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石處理方法不同。（1）僅有膽囊結(jié)石，且癥狀較輕者，可在初次住院期間行膽囊切除術(shù)，胰腺病情嚴(yán)重者需要等待病情穩(wěn)定擇期行膽囊切除術(shù)。（2）合并膽囊結(jié)石且病情較嚴(yán)重或一般情況差，無(wú)法耐受手術(shù)者宜急診或早期經(jīng)纖維十二指腸鏡行Oddi括約肌切開、取石及鼻膽管引流術(shù)。26治療手術(shù)治療：262727組2016.6.23教學(xué)查房------膽源性胰腺炎28教學(xué)查房------膽源性胰腺炎1病例分享現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)史家族史入院查體：T：P：R：Bp：輔助檢查初步診斷：29病例分享現(xiàn)病史2體格檢查30體格檢查3教學(xué)講座31教學(xué)講座4

了解胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能掌握急性胰腺炎的1病因2臨床表現(xiàn)3并發(fā)癥4治療措施查房目標(biāo)(teachingobjects)32

查房目標(biāo)(teachingobjects)5解剖圖33解剖圖6胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分。無(wú)機(jī)成分:胰液中主要的陽(yáng)離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。34胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能7胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽35胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌：8定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。36定義(definition)急性胰腺炎（acutepan病因(cause)1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國(guó)常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國(guó)外常見）4、其他：手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌及代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）37病因病因-膽石癥及膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國(guó)人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上38病因-膽石癥及膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因病理生理(patho-physiology)

胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死39病理生理(patho-physiology)胰腺及周分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高40分型(classification)按病情輕重分為：13臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)1、腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，膽源性胰腺炎始發(fā)于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移，向左肩及左腰背部放射。2、腹脹：及腹痛同時(shí)存在，早期是由于腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹引起，繼發(fā)感染由于腹膜后的炎癥刺激所致。腹腔積液嚴(yán)重時(shí)可加重腹脹。腹內(nèi)壓增高可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合癥。3、惡心嘔吐：往往劇烈而頻繁，多為胃內(nèi)容物。4、其他：如結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。壞死性胰腺炎病人可出現(xiàn)血壓下降、乃至休克。少數(shù)嚴(yán)重病人胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途經(jīng)滲入皮下，在腰部季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-Turner征；若出現(xiàn)在臍周，稱Cullen征。41臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)1、腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥臨床表現(xiàn)

體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）42臨床表現(xiàn)

體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛15Grey-Turner征Grey-Turner征—血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過(guò)肋腹部筋膜流到皮下。43Grey-Turner征Grey-Turner征—血性Cullen征Cullen征—后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周圍的結(jié)締組織進(jìn)入皮下44Cullen征Cullen征—17局部并發(fā)癥胰腺及胰周壞死：胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴胰周脂肪壞死。胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。45局部并發(fā)癥18其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等46其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥19輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratoryexamination)1.胰酶測(cè)定：血清、尿淀粉酶是最常用的診斷方法。淀粉酶值越高診斷率也就越大，但是升高幅度和病變嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。血清淀粉酶：超過(guò)500U/dL。發(fā)病數(shù)小時(shí)后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，4-5天后逐漸恢復(fù)正常。尿淀粉酶：明顯升高（正常值80-300U/dL），24-48h上升達(dá)高峰，持續(xù)1-2周后恢復(fù)正常。血脂肪酶：明顯升高（正常值23-300U/dL），具有特異性，是比較客觀的指標(biāo)。

47輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：(laboratoryexamina實(shí)驗(yàn)室檢查2、其他項(xiàng)目：診斷腹腔穿刺若抽出血性滲出液，其淀粉酶升高對(duì)診斷很有幫助。CRP:明顯↑（發(fā)病48小時(shí)大于150mg/ML）提示病情較重。48實(shí)驗(yàn)室檢查21輔助檢查2影像學(xué)：腹部超聲：經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便但易受干擾，準(zhǔn)確度不高。如發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石，膽管擴(kuò)張，膽源性胰腺炎的可能性大。增強(qiáng)CT掃描：最具診斷學(xué)價(jià)值。不僅能診斷急性胰腺炎，而且能夠鑒別是否含有胰腺組織壞死