泌尿外科學(xué)

(urology)

遵醫(yī)附五院泌尿外科趙興奇

泌尿外科學(xué)

(urology)遵醫(yī)附1學(xué)科范疇：普通泌尿外科腔內(nèi)泌尿外科男科學(xué)腎移植泌尿外科學(xué)(urology)學(xué)科范疇：泌尿外科學(xué)(urology)2泌尿外科學(xué)(urology)講解內(nèi)容:

1、泌尿系損傷（2學(xué)時(shí)）；

2、泌尿系結(jié)核（2學(xué)時(shí)）；

3、泌尿系結(jié)石（2學(xué)時(shí)）；

4、泌尿系腫瘤（2學(xué)時(shí)）。自學(xué)內(nèi)容——良性前列腺增生、男生殖系統(tǒng)結(jié)核、男生殖系統(tǒng)腫瘤。損傷結(jié)核結(jié)石腫瘤泌尿外科學(xué)(urology)講解內(nèi)容:損傷結(jié)核結(jié)石腫瘤3

泌尿系損傷

(urinarysystemtrauma)

泌尿系損傷

(urinarysystemt4概述概述5概述

泌尿系損傷特點(diǎn)：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；

多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。

概述泌尿系損傷特點(diǎn)：6★掌握:

腎損傷、尿道損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則?！钍煜?

輸尿管損傷和膀胱損傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。教學(xué)內(nèi)容：腎損傷、尿道損傷、膀胱損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。自學(xué)內(nèi)容：輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)及治療原則。目的要求★掌握:腎損傷、尿道損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和7第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)由于特殊的解剖位置，腎臟不易受損。第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)由于8第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)腎臟質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)——腎臟損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)。近年來(lái)腎臟損傷發(fā)生率在上升，其原因有交通事故、生產(chǎn)安全事故、劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、暴力性犯罪增加等。第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)腎臟9病因

㈠開(kāi)放性損傷（穿透?jìng)阂驈椘?、刀刃等銳器致傷，常伴有胸、腹部等其它組織器官損傷，損傷復(fù)雜而嚴(yán)重。病因㈠開(kāi)放性損傷（穿透?jìng)?0(二)閉合性損傷（鈍性傷）：

1.

直接暴力：

直接打擊腰（60%）、腹部（10－20%），T12－L3椎體、橫突、10~12肋骨骨折要考慮腎損傷可能。

減速傷或擠壓傷：腎臟撞擊到肋骨、脊椎。

運(yùn)動(dòng)性血尿：身體突然旋轉(zhuǎn)或強(qiáng)烈肌肉收縮，以鏡下血尿?yàn)橹鳌?/p>

2.

間接暴力：減速傷：高處墜落等。（三）自發(fā)性腎破裂：腎積水、腫瘤、囊性病變、結(jié)核等。（四）醫(yī)源性損傷：腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科操作時(shí)可能發(fā)生腎臟損傷。(二)閉合性損傷（鈍性傷）：11病理臨床上以閉合性損傷最為常見(jiàn)，根據(jù)損傷的程度分為以下四種病理類型。病理臨床上以閉合性損傷最為常見(jiàn)，根據(jù)損傷的程度分為以下四121.腎挫傷

損傷僅局限于腎實(shí)質(zhì)，腎包膜及腎盂粘膜完整，可表現(xiàn)為腎瘀斑和（或）包膜下血腫，損傷涉及腎集合系統(tǒng)可有少量血尿。2.腎部分裂傷

根據(jù)裂口方向可有不同的表現(xiàn)。腎挫傷腎部分裂傷1.腎挫傷損傷僅局限于腎實(shí)質(zhì)，腎包膜及腎盂133.腎全層裂傷

腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。4.腎蒂損傷

較少見(jiàn)，可引起大出血、休克，往往來(lái)不及診治而死亡。腎全層裂傷腎蒂損傷3.腎全層裂傷腎實(shí)質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，14腎臟損傷的病理類型腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷腎臟損傷的病理類型腎挫傷15臨床表現(xiàn)

1.休克

嚴(yán)重的腎裂傷、腎蒂損傷或合并其他臟器損傷時(shí)，由于創(chuàng)傷和失血常發(fā)生休克，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2.血尿

腎損傷患者大多有血尿，但在腎蒂血管斷裂、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞時(shí)，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿——☆血尿與損傷程度不成比例！臨床表現(xiàn)1.休克嚴(yán)重的腎裂傷、腎蒂損傷或合16

3.疼痛

腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲可引起患側(cè)腰、腹部疼痛；血液、尿液滲入腹腔或合并腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀；血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。

4.腰腹部腫塊

血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊，并有明顯觸痛和肌強(qiáng)直。

5.發(fā)熱

由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。3.疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出17診斷

1.病史及體格檢查有明確的外傷史及相應(yīng)癥狀、體征者，應(yīng)注意腎損傷的可能。

2.化驗(yàn)

尿液化驗(yàn)：可見(jiàn)較多的紅細(xì)胞；

血液化驗(yàn)：血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血；血白細(xì)胞數(shù)增多應(yīng)注意是否存在感染灶。診斷1.病史及體格檢查有明確的外18

3.影像學(xué)檢查根據(jù)病情輕重，除需緊急手術(shù)者外，選擇性的應(yīng)用以下檢查：

⑴B超：為無(wú)創(chuàng)檢查，能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況，在病情危重時(shí)更有實(shí)用意義，并有助于了解對(duì)側(cè)腎情況。

⑵

CT：為診斷腎損傷首選檢查?？汕逦@示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫的范圍，增強(qiáng)掃描可顯示無(wú)活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)臟器的關(guān)系。3.影像學(xué)檢查根據(jù)病情輕重，除需緊急手術(shù)者19

⑶

X線檢查：①腹部平片（KUB——kidneys，ureters，and

bladder）；②靜脈尿路造影（IVU）或稱排泄性尿路造影(excretory-urography)。③逆行腎盂造影：容易招致逆行感染，不宜用于腎臟損傷的診斷。④腎動(dòng)脈造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的程度和部位，尤其是傷側(cè)腎未顯影者，作選擇性腎動(dòng)脈造影可顯示腎動(dòng)脈和腎實(shí)質(zhì)損傷情況。⑶X線檢查：20治療

腎損傷治療方法的選擇取決于腎臟損傷的程度。包括緊急治療、保守治療和手術(shù)治療。治療腎損傷治療方法的選擇取決于腎臟損傷的程度。包括21

1.緊急治療

有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，快速建立輸液通道，進(jìn)行輸血、復(fù)蘇，同時(shí)迅速明確有無(wú)合并其他器官損傷，作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。1.緊急治療有大出血、休克的患者需迅速給以22

2.保守治療絕大多數(shù)腎損傷病人都可以通過(guò)保守治療達(dá)到治愈目的。⑴※

絕對(duì)臥床休息2~4周?；謴?fù)后2~3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)和競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。⑵密切觀察：⑶及時(shí)補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時(shí)輸血。

⑷應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

⑸

使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。2.保守治療絕大多數(shù)腎損傷病人都可以通過(guò)保守治療233.

手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：⑴開(kāi)放性腎損傷；⑵腎蒂損傷；⑶經(jīng)檢查證實(shí)為腎全層裂傷或腎粉碎傷；⑷疑有腹腔內(nèi)臟器損傷；⑸經(jīng)積極抗休克治療無(wú)好轉(zhuǎn)者；⑹保守治療期間血尿進(jìn)行性加重、血紅蛋白和血細(xì)胞比容持續(xù)降低者；⑺腰腹部腫塊進(jìn)行性增大者。3.手術(shù)治療24手術(shù)方法腎周引流腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除腎切除術(shù):切除傷腎須確定對(duì)側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開(kāi)放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者。腎自體移植術(shù)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)

手術(shù)方法腎周引流25并發(fā)癥早期：繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺。晚期：腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石尿囊腫，腎動(dòng)靜脈瘺及無(wú)功能腎等。

并發(fā)癥早期：26第二節(jié)膀胱損傷(Bladder

Injury)

病因及分類：

1、開(kāi)放性損傷

2、閉合性損傷

3、醫(yī)源性損傷

4、自發(fā)性破裂第二節(jié)膀胱損傷(BladderInjury)病因及27病理類型

1.膀胱挫傷（contusionofbladder）：僅傷及膀胱粘膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，無(wú)尿外滲，可發(fā)生血尿。2.膀胱破裂（vesicalrupture/bladderrupture）：

a、腹膜內(nèi)型

b、腹膜外型

病理類型1.膀胱挫傷（contusionofbladd28腹膜內(nèi)、外型膀胱破裂尿外滲范圍（示意圖）膀胱破口腹膜膀胱破口腹膜腹膜內(nèi)、外型膀胱破裂尿外滲范圍（示意圖）膀胱破口腹膜膀胱破口29臨床表現(xiàn)

膀胱壁輕度挫傷可僅有下腹部疼痛，少量終末血尿。膀胱破裂時(shí)癥狀明顯，可有以下表現(xiàn)：

1.休克；

2.腹痛；

3.血尿和排尿困難；

4.尿瘺。臨床表現(xiàn)膀胱壁輕度挫傷可僅有下腹部疼痛30診斷1.病史與體檢2.導(dǎo)尿試驗(yàn):

簡(jiǎn)便、有效3.X線檢查

：

a、KUB

b、膀胱造影(cystography)——可確診。診斷1.病史與體檢31腹膜內(nèi)型膀胱破裂（造影所見(jiàn)）腹膜外型膀胱破裂（造影所見(jiàn)）腹膜內(nèi)型膀胱破裂腹膜外型膀胱破裂32治療

1.緊急處理

抗休克治療，如:輸液、輸血、止痛及鎮(zhèn)靜。盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。2.保守治療

①適應(yīng)癥：膀胱挫傷或造影時(shí)僅見(jiàn)少量尿外滲，癥狀較輕者。

②方法：持續(xù)導(dǎo)尿引流7~10天，并保持通暢；使用抗生素，預(yù)防感染。治療1.緊急處理333.手術(shù)治療

①適應(yīng)癥：膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重者。②手術(shù)原則：

a，完全的尿流改道；

b，膀胱周圍及其他尿外滲部位的充分引流；

c，修補(bǔ)膀胱破口。3.手術(shù)治療34第三節(jié)尿道損傷(UrethralInjuries)[應(yīng)用解剖]尿道損傷多見(jiàn)于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和懸垂部，后尿道包括膜部和前列腺部。其中球部和膜部損傷最為多見(jiàn)。尿生殖膈前列腺球部尿道第三節(jié)尿道損傷(UrethralInjuries)35病因及分類

1.開(kāi)放性損傷

槍彈傷、銳器刺傷等，常伴有陰莖、陰囊和會(huì)陰部貫通傷。2.閉合性損傷

a、尿道外暴力：

★騎跨傷—前尿道損傷★骨盆骨折—后尿道損傷

b、尿道內(nèi)暴力：

如膀胱鏡檢查等。

c、非暴力性損傷：

如化學(xué)藥物燒傷等。病因及分類1.開(kāi)放性損傷槍彈傷、銳器刺傷等36骨盆骨折——尿道膜部損傷騎跨傷——尿道球部損傷骨盆骨折——尿道膜部損傷騎跨傷——尿道球部損傷37病理一、病理分型

1.尿道挫傷:尿道粘膜損傷，局部水腫、出血。愈合后一般不會(huì)形成嚴(yán)重尿道狹窄。

2.尿道破裂（不全斷裂）:尿道內(nèi)腔與周圍相通，出現(xiàn)血腫與尿外滲，但尿道連續(xù)性尚存。愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。

3.尿道斷裂:尿道完全離斷，斷端往往分離、移位，缺損處被血腫或損傷組織堵塞，出現(xiàn)尿外滲和尿潴留。病理一、病理分型38二、病理分期

1.損傷期：指?jìng)?2小時(shí)之內(nèi)，主要表現(xiàn)為出血、水腫。

2.炎癥期：指72小時(shí)以上，局部充血、水腫明顯，有多量的滲出液或膿液。此期一般持續(xù)2~3周。3.狹窄期：局部炎癥消退，纖維組織增生、瘢痕收縮，引起尿道狹窄。一般3—6月瘢痕穩(wěn)定。二、病理分期39

尿道損傷的臨床表現(xiàn)尿道損傷的臨床表現(xiàn)40前、后尿道損傷的臨床表現(xiàn)對(duì)比

前尿道損傷后尿道損傷

1.休克輕或無(wú)多見(jiàn)

2.疼痛受損處疼痛下腹痛并有肌緊張

3.尿道口滴血常見(jiàn)不常見(jiàn)

4.排尿困難有有

5.血腫會(huì)陰淺袋膀胱、前列腺周圍

6.尿外滲范圍

會(huì)陰淺袋膀胱、前列腺周圍前、后尿道損傷的臨床表現(xiàn)對(duì)比41尿道球部損傷尿外滲范圍尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍尿道球部損傷尿外滲范圍尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍42診斷

1.病史與體檢

有會(huì)陰部騎跨傷或骨盆骨折的病史，傷后排尿困難，或有其它典型臨床表現(xiàn)者，應(yīng)考慮尿道損傷。若為后尿道損傷，作直腸指檢可觸及直腸前方柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖端可浮動(dòng)。并可提示有無(wú)合并直腸損傷。診斷1.病史與體檢有會(huì)陰部騎跨傷或骨盆43肛指檢查前列腺浮動(dòng)肛指檢查前列腺浮動(dòng)44

2.導(dǎo)尿：可以檢查尿道是否連續(xù)、完整。一旦插入，應(yīng)留置1周以上；如一次插入困難，應(yīng)避免反復(fù)試插，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。

3.X線檢查

：a、骨盆平片——了解骨盆骨折情況b、尿道造影——了解尿外滲情況2.導(dǎo)尿：可以檢查尿道是否連續(xù)、完整。45治療1.緊急處理

⑴.球部尿道損傷若出血嚴(yán)重應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，并采取抗休克措施，盡早施行手術(shù)治療。

⑵.骨盆骨折合并后尿道損傷的病人須平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。尿潴留患者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。治療1.緊急處理46

2.尿道挫傷及輕度裂傷：因癥狀較輕，尿道連續(xù)性存在，可自愈。但需使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流1周。

3.對(duì)嚴(yán)重尿道裂傷及尿道斷裂導(dǎo)尿管不能插入者，應(yīng)施行手術(shù)治療。2.尿道挫傷及輕度裂傷：因癥狀較輕，尿道連續(xù)性存在，可自47手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情及傷后時(shí)間綜合考慮：

⑴前尿道損傷

①經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)；

②經(jīng)會(huì)陰尿道端端吻合術(shù)；

③單純膀胱造瘺+尿外滲引流術(shù)。

⑵后尿道損傷

①單純膀胱造瘺+尿外滲引流術(shù)；

②尿道會(huì)師復(fù)位術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情及傷后時(shí)間綜合考慮：48

尿道會(huì)師術(shù)尿道會(huì)師術(shù)49

4.

并發(fā)癥的處理：主要是針對(duì)尿道狹窄的預(yù)防和治療：早期可行尿道擴(kuò)張;對(duì)后期出現(xiàn)的嚴(yán)重尿道狹窄或閉鎖則需待受傷3月后施行手術(shù)治療。手術(shù)方式：⑴

腔內(nèi)尿道切開(kāi)術(shù)；

⑵

尿道瘢痕切除、端端吻合術(shù)金屬尿道擴(kuò)張器4.并發(fā)癥的處理：金屬尿道擴(kuò)張器50小結(jié)

1、腎臟損傷的病理類型及主要臨床表現(xiàn)；

2、閉合性腎臟損傷保守治療注意事項(xiàng)（休息時(shí)間？）

3、診斷膀胱破裂的主要手段及其臨床價(jià)值；

4、不同受傷機(jī)制所造成尿道損傷的部位；

5、不同部位尿道損傷的血腫和尿外滲范圍。

6、尿道損傷的治療原則。BACK小結(jié)1、腎臟損傷的病理類型及主要臨床表現(xiàn)；BA51泌尿、男生殖系統(tǒng)系結(jié)核genitourinarytuberculosis泌尿、男生殖系統(tǒng)系結(jié)核genitourinarytube52熟悉:腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。了解:前列腺結(jié)核、附睪結(jié)核的癥狀和治療原則。教學(xué)內(nèi)容：腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。自學(xué)內(nèi)容：前列腺結(jié)核、附睪結(jié)核的癥狀、診斷和治療。目的要求熟悉:腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。目的要求53泌尿、男生殖系結(jié)核占全身結(jié)核病的8%~20%，是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，致病菌為牛型或人型結(jié)核桿菌，該菌經(jīng)品紅染色后不被酸性酒精脫色，故又被稱為抗酸桿菌。泌尿及男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核的一部分，其中最重要的是泌尿系結(jié)核，生殖系統(tǒng)結(jié)核大多繼發(fā)于泌尿系結(jié)核，僅少數(shù)可直接通過(guò)血行播散感染。概述泌尿、男生殖系結(jié)核占全身結(jié)核病的8%~2054原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散引起泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核要經(jīng)過(guò)3~10年或更長(zhǎng)時(shí)間，所以腎結(jié)核極少發(fā)生在10歲以內(nèi)的小兒。原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散引起泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核要經(jīng)過(guò)355泌尿系統(tǒng)結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核56病理原發(fā)病灶：A、肺結(jié)核(90%);B、骨結(jié)核;C、消化道結(jié)核。原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌經(jīng)血行途徑→腎小球毛細(xì)血管叢→雙側(cè)腎皮質(zhì)粟粒狀結(jié)節(jié)(微結(jié)核病灶)腎皮質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸：

a、抵抗力正常→痊愈、無(wú)癥狀（病理型）

b、抵抗力低下→累及髓質(zhì)、出現(xiàn)一系列臨床癥狀（臨床型）——多數(shù)為單側(cè)病變。病理原發(fā)病灶：57病理由病理型腎結(jié)核發(fā)展成臨床型腎結(jié)核往往需要很長(zhǎng)時(shí)間，而且90%為單側(cè)，雙側(cè)臨床型腎結(jié)核僅占10%。腎臟結(jié)核一旦累及腎髓質(zhì)、破壞腎盂、腎盞后，病變可隨尿路蔓延而形成輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核、尿道及男生殖系統(tǒng)結(jié)核，出現(xiàn)各自的病理改變，分述如下。病理由病理型腎結(jié)核發(fā)展成臨床型腎結(jié)核往往需要很長(zhǎng)時(shí)間58病理A.腎結(jié)核：

①病灶融合、擴(kuò)大，中心壞死→形成結(jié)核空洞；

②腎盞盞頸纖維化、狹窄→局限性閉合性膿腫；

③腎盂出口纖維化、狹窄→結(jié)核性膿腎（無(wú)功能）；

④鈣化（斑塊狀、彌漫性）——病灶內(nèi)可能存在活的結(jié)核桿菌。病理A.腎結(jié)核：59泌尿外科課件-60

B.輸尿管結(jié)核：可由腎結(jié)核病變經(jīng)腎盂粘膜表面、粘膜下層或含結(jié)核桿菌的尿液直接接觸引起。

①管壁纖維化、管腔狹窄→尿液引流不暢→促進(jìn)腎結(jié)核病變的發(fā)展→結(jié)核性膿腎。

②管腔閉塞、全腎鈣化→“腎自截”(autonephrectomy)

——含菌尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱刺激癥狀緩解。B.輸尿管結(jié)核：61C.膀胱結(jié)核：膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核，病變從患側(cè)輸尿管開(kāi)口開(kāi)始，逐漸擴(kuò)散。（1）患側(cè)輸尿管口周圍粘膜發(fā)生結(jié)核性炎癥，可有結(jié)核結(jié)節(jié)；（2）病變向肌層擴(kuò)展，形成結(jié)核肉芽腫或纖維化→患側(cè)輸尿管開(kāi)口呈“洞穴狀”改變；（3）膀胱壁廣泛纖維化、瘢痕攣縮，容量縮小→“攣縮膀胱”，容量不足50ml。

（4）健側(cè)輸尿管開(kāi)口狹窄或關(guān)閉不全→健側(cè)腎積水。C.膀胱結(jié)核：62臨床表現(xiàn)

腎結(jié)核多見(jiàn)于青、壯年，20~40歲占2/3左右，男：女≈2：1。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)取決于腎臟的病變范圍以及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核的嚴(yán)重程度。早期腎結(jié)核可無(wú)臨床癥狀，但尿液中可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，隨著病情進(jìn)展可有以下表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)腎結(jié)核多見(jiàn)于青、壯年，20~40歲占631.尿頻

★是腎結(jié)核最早出現(xiàn)的癥狀。排尿次數(shù)由正常每日4~5次增加到7~8次或十余次，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)尿失禁。開(kāi)始由于含有膿液和結(jié)核桿菌的酸性尿刺激膀胱引起，很快膀胱也出現(xiàn)繼發(fā)性結(jié)核病變，形成結(jié)核性潰瘍，此時(shí)尿頻更加重，并同時(shí)有尿急和尿痛。癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，非特異性抗感染治療無(wú)效是其特點(diǎn)。1.尿頻★是腎結(jié)核最早出現(xiàn)的癥狀。排尿次數(shù)由642.

血尿①、常因TB性膀胱炎、膀胱結(jié)核性潰瘍引起；腎臟破壞亦可出現(xiàn)血尿，還可因血塊刺激輸尿管引起腎絞痛。②、多于尿路刺激癥狀之后出現(xiàn)，偶為初發(fā)。③、終末血尿／全程血尿終末加重／腎臟出血為全程血尿。

2.

血尿653．膿尿米湯樣混濁，可混血絲；或?yàn)槟撗颍?/p>

均有，極少為主訴。

3．膿尿664.腰痛及腎區(qū)腫物：

結(jié)核性腎積膿或腎周圍炎→腰痛；腎臟積水達(dá)一定程度→腫物。5.腎衰:嚴(yán)重雙腎結(jié)核或一側(cè)結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水較重者出現(xiàn)。6.腎外結(jié)核的表現(xiàn)：腎結(jié)核可以同時(shí)合并其它結(jié)核病，如：肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、消化道結(jié)核、男生殖系結(jié)核等，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。7.全身癥狀：晚期腎結(jié)核可有發(fā)熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲減退等。4.腰痛及腎區(qū)腫物：

結(jié)核性腎積膿或腎周圍炎→腰痛67以上臨床表現(xiàn)中，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛（1）78%，出現(xiàn)血尿（2）68%，多數(shù)1+2?！I結(jié)核病原在腎，突出的癥狀在膀胱。以上臨床表現(xiàn)中，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛（1）78%，出現(xiàn)血尿（68診斷

1.病史：★臨床上有下列情況者，應(yīng)警惕腎結(jié)核的可能：

①頑固性、漸進(jìn)性尿頻、尿急、尿痛，或終末血尿，一般抗生素治療無(wú)效者；

②不明原因的持續(xù)性膿尿，反復(fù)尿培養(yǎng)無(wú)普通細(xì)菌生長(zhǎng)者；

③有肺結(jié)核或其它腎外結(jié)核表現(xiàn)，尿液檢查呈酸性，有少量蛋白和紅細(xì)胞者；

④

發(fā)現(xiàn)附睪慢性結(jié)節(jié)或陰囊有慢性竇道者。診斷1.病史：69

2.尿液檢查：

①尿常規(guī)：酸性尿，含少量蛋白、WBC、RBC或呈膿血尿；

②尿中找到抗酸桿菌：不能作為診斷的唯一依據(jù)。取晨尿，因腎結(jié)核排出結(jié)核桿菌常為少量、間斷排出，至少應(yīng)連查三次，陽(yáng)性率可達(dá)50~70%。

③尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)：對(duì)診斷有決定性意義。

④PCR測(cè)定結(jié)核桿菌：屬實(shí)驗(yàn)研究，不能作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.尿液檢查：703.影象學(xué)診斷：①

B超:簡(jiǎn)單易行，可以初步確定病變部位，有無(wú)并發(fā)癥。②

X線檢查:

A、KUB:意義不大——鈣化。

B、IVU和逆行尿路造影；病腎:早:腎盞邊緣不整齊(蟲(chóng)蛀狀)；

中:棉桃樣空洞或腎盞缺如；

晚:全腎破壞—多個(gè)空洞；腎功喪失—不顯影對(duì)側(cè)腎:腎、輸尿管擴(kuò)張積水，功能減退-顯影遲輸尿管:

僵直、邊緣不整齊、狹窄。膀胱:小膀胱，邊緣不整齊，膀胱輸尿管返流。3.影象學(xué)診斷：71泌尿外科課件-72泌尿外科課件-73C、逆行尿路造影：可以顯示病腎空洞性破壞、輸尿管僵硬、管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整齊。C、逆行尿路造影：可以顯示病腎空洞性破壞、輸尿管僵硬、管腔節(jié)74

③

CT和MRI：費(fèi)用昂貴，一般不作為腎結(jié)核的常規(guī)檢查手段，當(dāng)泌尿系統(tǒng)造影圖象不清時(shí)可采用。③CT和MRI：費(fèi)用昂貴，一般不作為腎結(jié)核的常規(guī)檢查手754.膀胱鏡檢查：不常規(guī)采用早期：粘膜充血、水腫，淺黃色粟粒樣結(jié)節(jié)。晚期：潰瘍，結(jié)核性肉芽腫，輸尿管口呈“洞穴狀”。

活檢可確診?！飻伩s膀胱容量很小不宜做膀胱鏡。4.膀胱鏡檢查：不常規(guī)采用76鑒別診斷主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷：

1.非特異性膀胱炎：女性多見(jiàn)、反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，一般抗生素治療有效。

2.下尿路梗阻：常在排尿困難癥狀之后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。

3.膀胱結(jié)石引起的膀胱刺激癥狀：排尿時(shí)常伴有尿線中斷及尿道內(nèi)劇痛。

4.膀胱腫瘤引起的尿路刺激癥狀：常常先有血尿，然后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。鑒別診斷主要是膀胱炎和血尿的鑒別診斷：77治療腎結(jié)核的治療必須全面考慮腎臟病變及病人全身情況，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。包括藥物治療和手術(shù)治療治療腎結(jié)核的治療必須全面考慮腎臟病變及病人全身情況，選擇最781.藥物治療

適應(yīng)癥：①早期腎結(jié)核：有臨床癥狀，尿中結(jié)核菌（+），但造影未發(fā)現(xiàn)異常者。②僅有1~2個(gè)小盞破壞，無(wú)盞頸狹窄及輸尿管結(jié)核者。③雙腎結(jié)核病變相似、孤立腎結(jié)核或全身衰竭不能耐受手術(shù)者。1.藥物治療79常用藥物：首選藥物——異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素等。二線藥物——乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等。用法及用量：異煙肼300mg/d+利福平600mg/d+吡嗪酰胺1.0-1.5g/d，頓服，膀胱刺激癥狀重時(shí)，可加用鏈霉素。吡嗪酰胺服用2個(gè)月后改用乙胺丁醇1g/d。常用藥物：首選藥物——異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素等。80

用藥療程：至少半年，早期病例6~9月可治愈。治療過(guò)程中每月檢查尿常規(guī)和尿找結(jié)核桿菌，連續(xù)半年尿中無(wú)結(jié)核桿菌稱為穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰。5年不復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈。用藥療程：至少半年，早期病例6~9月可治愈。治療過(guò)程中81上述口服藥物多數(shù)具有肝毒性，因此，抗結(jié)核藥物治療時(shí)必須經(jīng)常檢查肝功能，必要時(shí)配合保肝藥物治療。上述口服藥物多數(shù)具有肝毒性，因此，抗結(jié)核藥物治療時(shí)必須經(jīng)常檢82

2.手術(shù)治療

手術(shù)治療前后均需配合抗結(jié)核藥物治療，手術(shù)前用藥不應(yīng)少于2周，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)規(guī)則抗結(jié)核治療6月~1年。2.手術(shù)治療83手術(shù)方式及其適應(yīng)癥(1)腎切除術(shù)適應(yīng)癥：①單側(cè)腎廣泛（2個(gè)大盞以上）破壞或已喪失功能，對(duì)側(cè)腎正常者。②一側(cè)腎結(jié)核“腎自截”，對(duì)側(cè)腎正常者。③一側(cè)腎結(jié)核、對(duì)側(cè)腎積水。——★切腎時(shí)機(jī)?、茈p側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)廣泛破壞、另一側(cè)病變輕足以代償者。

手術(shù)方式及其適應(yīng)癥(1)腎切除術(shù)84（2）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)：A、腎部分切除術(shù)

①腎結(jié)核局限于一極、與腎盞相通，經(jīng)6~9月抗癆無(wú)效。

②至少保留1/2腎（獨(dú)腎2/3）才有價(jià)值。B、腎結(jié)核病灶清除術(shù)

腎實(shí)質(zhì)近表面處與腎盞不相通的結(jié)核病灶（干酪樣膿腫），經(jīng)3~6月抗癆治療無(wú)效者。

※近年來(lái)穿刺排膿可代替該手術(shù)

（2）保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)：85（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)：輸尿管狹窄段切除、對(duì)端吻合術(shù)；狹窄段切除、輸尿管-膀胱吻合術(shù)。（3）解除輸尿管狹窄的手術(shù)：86

（3）攣縮膀胱的手術(shù)治療

[治療必須在結(jié)核病變控制以后進(jìn)行]：

①

膀胱擴(kuò)大術(shù)：乙狀結(jié)腸或回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。

條件：a.病腎切除，抗癆3~6月，膀胱結(jié)核性炎癥消退，尿檢正常，但膀胱容量不能恢復(fù)(＜50ml)。

b．尿道、膀胱頸無(wú)梗阻。

c．對(duì)側(cè)腎功能良好。②

如合并對(duì)側(cè)腎積水、腎功不良,先行腎造瘺→切除病腎→膀胱擴(kuò)大術(shù)。③合并難以解決的尿道狹窄，改用尿流改道術(shù)(輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸或直腸膀胱術(shù))。（3）攣縮膀胱的手術(shù)治療[治療必須在結(jié)核病變控制以后進(jìn)行87小結(jié)

1、泌尿系結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2、泌尿系結(jié)核的治療手段及適應(yīng)癥：一側(cè)腎結(jié)核（無(wú)功能）、對(duì)側(cè)腎積水的處理對(duì)策及時(shí)機(jī)？3、自學(xué)——男生殖系結(jié)核。BACK小結(jié)1、泌尿系結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷88

尿石癥

——尿路結(jié)石（urolithiasis）尿石癥

——尿路89掌握：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。了解：泌尿系結(jié)石的形成機(jī)制、結(jié)石成份及其性質(zhì)、病理生理改變。教學(xué)內(nèi)容：泌尿系結(jié)石的形成機(jī)制，結(jié)石成份及其性質(zhì)、病理生理。腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石尿道結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。目的要求掌握：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷90第一節(jié)概述根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位分為：A、上尿路結(jié)石——腎、輸尿管結(jié)石B、下尿路結(jié)石——膀胱、尿道結(jié)石第一節(jié)概述根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位分為：91流行性病學(xué)1.年齡分布：

成人——好發(fā)于25~40歲。兒童——好發(fā)于2~6歲，常與先天畸形、感染及營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。2.性別差異：男/女=3：13.地區(qū)差異：

流行性病學(xué)1.年齡分布：92病因結(jié)石形成的原因目前尚不十分清楚，往往是多因素共同作用的結(jié)果。一、尿路結(jié)石的形成機(jī)制

1.尿中晶體成分↑或晶體聚合抑制物↓。2.尿液PH值改變：

3.尿石核心的形成：腎乳頭鈣化、血塊及膿塊、異物、脫落上皮等。病因結(jié)石形成的原因目前尚不十分清楚，往往是多因素共同作用的93二、影響尿路結(jié)石形成的因素

1.流行病學(xué)因素：年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等。二、影響尿路結(jié)石形成的因素94

2.尿液因素：主要是尿液中鈣、草酸、尿酸等的排出量增加。

A、長(zhǎng)期臥床；

B、甲狀旁腺功能亢進(jìn)；C、特發(fā)性高尿鈣癥；

D、痛風(fēng)；E、尿PH值改變；

F、尿液濃縮；G、尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)含量↓；H、內(nèi)源性草酸合成增加。2.尿液因素：95

3.尿路因素：

①

尿路感染；

②尿路梗阻；

③

尿路異物：不吸收的縫線、長(zhǎng)期留置的導(dǎo)管、及其他異物等→形成結(jié)石核心。3.尿路因素：96

4.遺傳因素：胱氨酸結(jié)石即為家族遺傳性疾病，系尿中排出大量胱氨酸所致。4.遺傳因素：97結(jié)石的成分及特性草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹狀，棕褐色；磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，能在X線片上顯示。純尿酸結(jié)石光滑、呈黃色或棕黃色，質(zhì)地較硬，X線片上不被顯示。能在X線片上顯示的結(jié)石——陽(yáng)性結(jié)石X線片上不被顯示的結(jié)石——陰性結(jié)石結(jié)石的成分及特性草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹狀，棕98

草酸鹽結(jié)石(Oxalatestone)草酸鹽結(jié)石(Oxalatestone)99尿酸結(jié)石Uricacidstone尿酸結(jié)石100鹿角狀結(jié)石(StaghornCalculus)鹿角狀結(jié)石(StaghornCalculus)101病理生理1.損傷：

a.粘膜充血、水腫、出血

b.長(zhǎng)期慢性刺激——粘膜癌變2.梗阻：最常見(jiàn)，結(jié)石以上的尿路出現(xiàn)不同程度的積水、擴(kuò)張→腎功能損害。

3.感染：結(jié)石梗阻可繼發(fā)感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎積膿和腎周圍炎。綜上所述：結(jié)石、感染、梗阻三者互為因果。病理生理1.損傷：102第二節(jié)上尿路結(jié)石

（腎、輸尿管結(jié)石）第二節(jié)上尿路結(jié)石

103臨床表現(xiàn)腎、輸尿管結(jié)石（renal/ureteralcalculi）：

好發(fā)于青壯年男性，腎結(jié)石可位于腎盂或腎盞內(nèi)，輸尿管結(jié)石常停留在輸尿管的三個(gè)生理狹窄處。主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。臨床表現(xiàn)腎、輸尿管結(jié)石（renal/ureteralca1041.疼痛：與結(jié)石大小及活動(dòng)程度有關(guān)。較大結(jié)石——鈍痛，多出現(xiàn)在腎區(qū)和上腹部；較小結(jié)石——絞痛。★典型的腎絞痛有如下特點(diǎn)：（1）急劇發(fā)作，呈刀絞樣疼痛；（2）放射痛：向同側(cè)下腹部、會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射（3）伴消化道癥狀：惡心、嘔吐等1.疼痛：與結(jié)石大小及活動(dòng)程度有關(guān)。1052.血尿：痛后出現(xiàn)，多為鏡下血尿。3.感染：尿路刺激征或寒戰(zhàn)、高熱，尿WBC、膿細(xì)胞↑4.體征：腎區(qū)有叩痛，輸尿管走行區(qū)壓痛；積水重時(shí)可觸及腫大的腎臟。5.雙側(cè)上尿路結(jié)石完全梗阻或孤立腎上尿路結(jié)石完全梗阻→腎衰、無(wú)尿2.血尿：痛后出現(xiàn)，多為鏡下血尿。106診斷★1.病史及臨床表現(xiàn)：腰痛+血尿（尤其與運(yùn)動(dòng)有關(guān)）或有排石史；

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

①尿液化驗(yàn)：鏡下血尿、膿尿；

②尿細(xì)菌培養(yǎng)；

③血生化檢查——了解代謝狀態(tài)；

④腎功能測(cè)定。診斷★1.病史及臨床表現(xiàn)：腰痛+血尿（尤其與運(yùn)動(dòng)有107

3.影像學(xué)檢查：（1）泌尿系平片（KUB）：可發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。（2）排泄性尿路造影（IVU）：可明確是否泌尿系結(jié)石及結(jié)石部位、腎臟的結(jié)構(gòu)及功能改變。陰性結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損。3.影像學(xué)檢查：108泌尿外科課件-109（3）B超：可表現(xiàn)出特殊聲影，并可顯示腎積水情況。（4）CT：可發(fā)現(xiàn)較小結(jié)石，尤其是輸尿管中、下段結(jié)石。（5）逆行腎盂造影：系有創(chuàng)檢查，僅在其他檢查不能明確時(shí)采用。

4.輸尿管鏡檢查：具有診斷和治療的作用。輸尿管腎鏡（3）B超：可表現(xiàn)出特殊聲影，并可顯示腎積水情況。輸尿管腎110泌尿系結(jié)石的診斷原則①結(jié)石存在的診斷；②結(jié)石并發(fā)癥的診斷；③盡量作出病因診斷。泌尿系結(jié)石的診斷原則①結(jié)石存在的診斷；111鑒別診斷上尿路結(jié)石須與膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性闌尾炎及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。鑒別診斷上尿路結(jié)石須與膽囊炎、膽囊結(jié)石、急性闌尾炎及卵巢囊腫112治療治療方法的選擇：須根據(jù)結(jié)石的大小、部位、數(shù)目、腎功能情況、并發(fā)癥情況等綜合考慮。包括病因治療、藥物治療、體外沖擊波碎石（ESWL）、腔鏡下治療———經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管取石及開(kāi)放手術(shù)治療等。治療治療方法的選擇：須根據(jù)結(jié)石的大小、部位、數(shù)目、腎113如何選擇最佳治療方法？一般原則：根據(jù)結(jié)石情況+治療手段的創(chuàng)傷程度先考慮無(wú)創(chuàng)治療（保守治療）；一般結(jié)石直徑在6mm以下、無(wú)尿路梗阻及感染者；或純尿酸鹽結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守治療。直徑＜4mm的光滑結(jié)石，90%能自行排出。其次考慮微創(chuàng)治療（ESWL、腔內(nèi)手術(shù)治療）；最后再考慮創(chuàng)傷性治療（開(kāi)放性手術(shù)治療）。如何選擇最佳治療方法？一般原則：根據(jù)結(jié)石情況+治療手段的創(chuàng)傷114（一）、病因治療甲旁亢——切除甲狀旁腺瘤；尿路梗阻——解除梗阻。（一）、病因治療115（二）藥物治療利用排出的結(jié)石或手術(shù)取出的結(jié)石做成分分析，根據(jù)結(jié)石成分決定藥物治療方案。（二）藥物治療1161.大量飲水：每日尿量>2000ml，以減少晶體沉積2.控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素3.調(diào)節(jié)尿PH:

4.腎絞痛治療：注射阿托品、杜冷丁、黃體酮、安定，輸液、針刺，口服消炎痛、鈣通道阻滯劑等5.中西醫(yī)結(jié)合治療法：中藥、穴位針刺。6.純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石的治療：主要是堿化尿液，使尿PH>7.8。1.大量飲水：每日尿量>2000ml，以減少晶體沉積117（三）體外沖擊波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）從二十世紀(jì)八十年代初開(kāi)展此項(xiàng)工作，現(xiàn)已成為治療上尿路結(jié)石的安全有效的方法。原理：通過(guò)X線、B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石粉碎。適應(yīng)癥：較廣，特別適合于結(jié)石直徑<2.5cm的腎、輸尿管上段結(jié)石。（三）體外沖擊波碎石118泌尿外科課件-119禁忌癥：（1）結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻（2）妊娠（3）出血性疾?。?）嚴(yán)重的心腦血管?。?）安置心臟啟博器患者（6）急性尿路感染（7）血cr≥265μmol/L（8）※育齡婦女下段輸尿管結(jié)石（9）過(guò)于肥胖（10）嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位者禁忌癥：120并發(fā)癥：①血尿②腎絞痛③發(fā)熱④輸尿管內(nèi)“石街”形成并發(fā)癥：121如何提高ESWL療效、減少并發(fā)癥a.準(zhǔn)確定位、低能量碎石b.★治療間隔時(shí)間＞7天如何提高ESWL療效、減少并發(fā)癥122（四）經(jīng)皮腎鏡取石或（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）適用于直徑>2.5cm的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。聯(lián)合ESWL治療復(fù)雜型腎結(jié)石效果尤佳。

（四）經(jīng)皮腎鏡取石或123（五）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)

（ureteroscopiclithotomyorlithotripsy）適用于輸尿管中、下段結(jié)石；作為ESWL治療的補(bǔ)充——處理因ESWL治療造成的“石街”。（五）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)124（六）腹腔鏡輸尿管取石

（laparoscopicureterolithotomy）適用于直徑>2.0cm的輸尿管結(jié)石、或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。（六）腹腔鏡輸尿管取石

（laparoscopicure125（七）開(kāi)放手術(shù)治療：由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL技術(shù)的普遍開(kāi)展，目前絕大多數(shù)上尿路結(jié)石已不再需要開(kāi)放手術(shù)治療。主要手術(shù)方式有以下幾種：

a.輸尿管切開(kāi)取石

b.腎切開(kāi)取石術(shù)

c.腎部分切除術(shù)

d.腎切除術(shù)（七）開(kāi)放手術(shù)治療：126★手術(shù)原則：a.盡量取盡結(jié)石；b.保留有效腎組織；c.消除復(fù)發(fā)因素?！锸中g(shù)原則：127★雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)處理原則：（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻重側(cè)或雙側(cè)同時(shí)處理；（2）一側(cè)輸尿管結(jié)石，一側(cè)腎結(jié)石：

★先處理輸尿管結(jié)石；（3）雙腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定，一般先易后難。若總腎功能正常：先重后輕；若總腎功能不良：先處理分腎功能好的一側(cè)。（4）雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全梗阻無(wú)尿：若全身情況允許則及時(shí)手術(shù)。★雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)處理原則：128上尿路結(jié)石的預(yù)防1.一般性預(yù)防：

①多飲水；

②根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。2.特殊性預(yù)防：

①草酸鹽結(jié)石患者可口服VitB6以減少尿中草酸含量。

②調(diào)節(jié)尿液酸堿度。

③治療原發(fā)病。上尿路結(jié)石的預(yù)防1.一般性預(yù)防：129第三節(jié)下尿路結(jié)石

（膀胱、尿道結(jié)石）下尿路結(jié)石多在膀胱內(nèi)形成，少數(shù)可來(lái)自上尿路。第三節(jié)下尿路結(jié)石

（膀胱130臨床表現(xiàn)1.膀胱刺激征：2.排尿困難：膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿中斷；尿道結(jié)石的典型表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，或點(diǎn)滴狀排尿及尿痛。3.血尿：4.下腹部包塊？臨床表現(xiàn)1.膀胱刺激征：131泌尿外科課件-132診斷根據(jù)典型表現(xiàn)?？勺鞒龀醪皆\斷，結(jié)合X線、B超檢查、必要時(shí)行膀胱鏡檢查，即可確診。膀胱、尿道結(jié)石可能來(lái)自上尿路，因此需攝KUB片了解上尿路情況。診斷根據(jù)典型表現(xiàn)?？勺鞒龀醪皆\斷，結(jié)合X線、B超檢查、133治療

（一）膀胱結(jié)石：

1.膀胱鏡碎石：較小結(jié)石運(yùn)用（<2cm）；

2.膀胱切開(kāi)取石：結(jié)石較大、過(guò)硬或有膀胱憩室時(shí)采用。（二）尿道結(jié)石：盡量不作尿道切開(kāi)取石

1.前尿道結(jié)石：鉗夾取石——切忌粗暴

2.后尿道結(jié)石：推入膀胱，按膀胱結(jié)石處理。※腔內(nèi)碎石在下尿路結(jié)石治療中有重要意義。治療（一）膀胱結(jié)石：134小結(jié)1、上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)及診斷；2、對(duì)于上尿路結(jié)石如何選擇一個(gè)最佳的治療手段3、ESWL治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)癥及禁忌癥？4、上尿路結(jié)石手術(shù)治療的原則？5、膀胱結(jié)石的典型表現(xiàn)。BACK小結(jié)1、上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)及診斷；BACK135泌尿及男性生殖系腫瘤泌尿及男性生殖系腫瘤136掌握：腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤、膀胱癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。了解：睪丸、前列腺腫瘤的臨床表現(xiàn)及治療原則。了解：泌尿、生殖系腫瘤的發(fā)病概況。教學(xué)內(nèi)容：腎臟腫瘤、膀胱腫瘤的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。自學(xué)內(nèi)容：睪丸、前列腺腫瘤、陰莖癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。目的要求掌握：腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤、膀胱癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷137

泌尿系腫瘤泌尿系腫瘤138泌尿系腫瘤在我國(guó)的腫瘤發(fā)病率中并不占重要地位，但在泌尿外科則是最常見(jiàn)的疾病之一，且其發(fā)病率和死亡率有增長(zhǎng)趨勢(shì)。其中以膀胱癌最為多見(jiàn)，其次是腎腫瘤。概述泌尿系腫瘤在我國(guó)的腫瘤發(fā)病率中并不占重要地位，但在泌尿外科則139第一節(jié)腎腫瘤(tumorofkidney)

腎腫瘤多為惡性，臨床上較常見(jiàn)的有：腎癌、腎母細(xì)胞瘤和腎盂腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤僅占2%左右，但小兒惡性腫瘤中，腎母細(xì)胞瘤竟占20%以上，是小兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤。第一節(jié)腎腫瘤(tumorofkidney)

腎腫140

一、腎癌(renalcarcinoma)[病理]腎癌從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，外有假包膜、圓形；切面呈黃色，有時(shí)呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。腎癌局限在包膜內(nèi)時(shí)惡性度較小，穿透假包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移，并可直接擴(kuò)展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓。血行轉(zhuǎn)移可至肺、骨、腦、肝等；淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎門淋巴結(jié)。一、腎癌(renalcarcinoma)141透明細(xì)胞癌:細(xì)胞體積大，多邊形，輪廓清楚，胞漿淡染，空泡或透明，核小而深染，圓形，位于邊緣或中央。HE×200IVU表現(xiàn)透明細(xì)胞癌:細(xì)胞體積大，多邊形，輪廓清楚，胞漿淡染，空泡或透142臨床表現(xiàn)腎癌多發(fā)生在40歲以上，特別是50~70歲。男：女=2：1,可有如下表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)腎癌多發(fā)生在40歲以上，特別是50~70歲。男：女=1431.血尿：為常見(jiàn)癥狀，以間歇性、無(wú)痛性、全程肉眼血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)。表示腫瘤已穿透腎盞、腎盂。2.腫塊：腎癌發(fā)展較大時(shí)，可在腹部或腰部觸及腫塊。3.疼痛：常為腰部鈍痛或隱痛，有血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。

☆腎癌三主征4.副瘤綜合癥(腎外表現(xiàn))：低熱、血沉↑、高血壓、高血鈣、RBC增多癥等；晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、虛弱等。1.血尿：為常見(jiàn)癥狀，以間歇性、無(wú)痛性、全程肉眼血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)144臨床上約有25~30%左右因轉(zhuǎn)移灶癥狀如：病理性骨折、神經(jīng)麻痹、咯血等就醫(yī)，腎癌患者就醫(yī)時(shí)約1/4已有腫瘤擴(kuò)散。臨床上約有25~30%左右因轉(zhuǎn)移灶癥狀如：病理性骨折、神經(jīng)麻145診斷腎癌的臨床表現(xiàn)很不典型，早期可無(wú)任何癥狀，有時(shí)可因腎外表現(xiàn)而就診。一旦出現(xiàn)典型的三大癥狀時(shí)已屬晚期，因此腎癌的診斷強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，任何一個(gè)癥狀出現(xiàn)即應(yīng)引起重視。間歇無(wú)痛肉眼血尿即應(yīng)想到腎癌的可能，須做進(jìn)一步檢查，主要依靠影象學(xué)檢查。診斷腎癌的臨床表現(xiàn)很不典型，早期可無(wú)任1461.超聲檢查：簡(jiǎn)單易行，可作為常規(guī)體檢。2.X線檢查：

KUB--腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化

IVU--腎盞、腎盂不規(guī)則變形或不顯影3.CT、MRI：有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，且有助于鑒別其他腎實(shí)質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等。1.超聲檢查：簡(jiǎn)單易行，可作為常規(guī)體檢。147治療1.根治性腎切除術(shù)：是腎癌最主要的治療方法。切除范圍：患腎+腎周筋膜及脂肪+區(qū)域淋巴結(jié)。2.保留腎組織的局部切除術(shù)：腎癌直徑＜3cm且局限在腎臟上極或下極者，可考慮。3.腎動(dòng)脈栓塞：可作為術(shù)前準(zhǔn)備，或用于晚期腫瘤不能切除者。治療1.根治性腎切除術(shù)：是腎癌最主要的治療方法。切除1484.免疫治療：對(duì)預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移癌有一定療效。可用白細(xì)胞介素-2、干擾素等。5.放、化療：由于腎癌具有多藥物耐藥基因，因此對(duì)放射治療及化學(xué)治療不敏感，僅作為手術(shù)前后的輔助治療或晚期腫瘤的姑息治療。4.免疫治療：對(duì)預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移癌有一定療效。可用白細(xì)胞介素-149預(yù)后腎癌未能手術(shù)切除者，3年生存率不足5%；5年生存率在2%以下。根治性手術(shù)治療后5年生存率：早期局限在腎內(nèi)的腫瘤可達(dá)60~90%；未侵犯腎周筋膜者40~80%；腫瘤超出腎周筋膜者僅2~20%。預(yù)后腎癌未能手術(shù)切除者，3年生存率不足5%；5年生存150二、腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)

是嬰幼兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤，亦稱混合瘤、胚胎瘤或Wilms瘤。占小兒惡性實(shí)體瘤的8%~24%。二、腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)

是嬰151[病理]

從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，增長(zhǎng)極快，柔軟；切面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀出血，與正常組織無(wú)明顯界限。轉(zhuǎn)移途徑與腎癌相同，早期即侵入腎周圍組織，但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)。[病理]152臨床表現(xiàn)

90%在7歲以前發(fā)病，1~5歲占75%。男女、左右側(cè)發(fā)病相近，偶見(jiàn)于成年人與新生兒。早期無(wú)癥狀，常于無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。

1.腹部腫塊：最突出，虛弱嬰幼兒腹部巨大腫塊是本病的特點(diǎn)。

2.由于腫塊增長(zhǎng)迅速，很少侵入腎盂腎盞，故血尿不明顯。

3.全身癥狀：發(fā)熱、高血壓、消瘦、食欲減退等。臨床表現(xiàn)90%在7歲以前發(fā)病，1~5歲占75153診斷嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤，首先應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能性。超聲、X線、CT、MRI對(duì)診斷有決定意義。診斷嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤，首先應(yīng)想到腎母154治療提倡以手術(shù)為主的綜合治療。早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)，配合放、化療可顯著提高手術(shù)生存率。放、化療：可作為手術(shù)前后的輔助治療。局限在腎的2歲以內(nèi)的嬰兒可不作放射治療。治療提倡以手術(shù)為主的綜合治療。早期經(jīng)腹行腎切除術(shù)，155三、腎盂腫瘤（Tumorofrenalpelvis）[病理]多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，僅1/5為實(shí)性。腎盂鱗狀細(xì)胞癌罕見(jiàn)，多與長(zhǎng)期尿石、感染等慢性刺激有關(guān)。因腎盂壁肌層很薄，周圍淋巴組織豐富，早期常有淋巴轉(zhuǎn)移。IVU表現(xiàn)三、腎盂腫瘤IVU表現(xiàn)156臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡：40~70歲，平均55歲；2.男：女≈2：1；3.以間歇無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)。臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡：40~70歲，平均55歲；157診斷1.病史：早期表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，常無(wú)腫物或疼痛，偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛。2.尿細(xì)胞學(xué)檢查——容易發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；3.膀胱鏡檢查——可見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴出血性尿液；4.影像學(xué)檢查：IVU可見(jiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損；超聲、CT、MRI檢查對(duì)診斷有重要意義。

5.輸尿管腎鏡檢查：可以直接觀察到腫瘤并可取活組織作病理檢查。輸尿管腎鏡診斷1.病史：早期表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，常無(wú)腫物158治療

1.根治性手術(shù)切除：※切除范圍：病腎+全長(zhǎng)輸尿管+輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁。2.局部切除：孤立腎或?qū)?cè)腎功能受損者，經(jīng)活檢提示分化良好、無(wú)浸潤(rùn)的帶蒂乳頭狀瘤。3.內(nèi)鏡下手術(shù)切除或電灼凝固：適合于個(gè)別較小的腫瘤。治療

1.根治性手術(shù)切除：※切除范圍：病腎+全長(zhǎng)輸尿管159第二節(jié)膀胱腫瘤

（tumorofbladder）

第二節(jié)膀胱腫瘤

160病因較復(fù)雜，臨床上常找不到明確病因，現(xiàn)已知道能引起膀胱腫瘤的原因有以下四類。病因較復(fù)雜，臨床上常找不到明確病因，現(xiàn)已知道161

1.化學(xué)性致癌物質(zhì)：現(xiàn)已肯定β-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯等芳香族化合物的代謝衍生物是膀胱癌的致癌物質(zhì)。長(zhǎng)期從事染料、橡膠、紡織等職業(yè)的人群發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性明顯增加與接觸此類化學(xué)物質(zhì)有關(guān)。1.化學(xué)性致癌物質(zhì)：現(xiàn)已肯定β-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙1622.色氨酸代謝異常：其中間代謝產(chǎn)物正氨基苯酚↑→經(jīng)尿液排出時(shí)對(duì)尿路上皮有致癌作用；3.生物致癌因子：埃及血吸蟲(chóng)——在膀胱壁寄生、產(chǎn)卵、繁殖→對(duì)膀胱粘膜長(zhǎng)期慢性刺激→癌變；4.吸煙及膀胱慢性病變：如腺性膀胱炎、膀胱粘膜白斑病、慢性尿潴留、結(jié)石等。2.色氨酸代謝異常：其中間代謝產(chǎn)物正氨基苯酚↑→經(jīng)尿液排出163病理1.組織類型：★95%以上為上皮性腫瘤，其中多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤；鱗狀上皮和腺上皮各占2%~3%。非上皮性腫瘤罕見(jiàn)。2.分化程度：按腫瘤細(xì)胞的大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)——分化良好，屬低惡性；Ⅲ級(jí)——分化不良，屬高惡性；Ⅱ級(jí)分化居Ⅰ、Ⅲ級(jí)之間——屬中度惡性。病理1.組織類型：★95%以上為上皮性腫瘤，其中多數(shù)164

3.生長(zhǎng)方式：分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)癌a.

原位癌——局限在黏膜內(nèi)，無(wú)乳頭及浸潤(rùn)b.

乳頭狀癌——有乳頭狀突起，多為移行細(xì)胞癌c.

浸潤(rùn)癌——呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，鱗癌、腺癌多見(jiàn)。

不同方式可單獨(dú)或同時(shí)存在。3.生長(zhǎng)方式：分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)癌1654.浸潤(rùn)深度：是臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)?！锝?rùn)深度和臨床分期的關(guān)系如下圖：O期:限于粘膜；A期:粘膜下層，但未及肌層。B1期:淺肌層。B2期:深肌層，但未侵及肌層外。C期:全肌層及膀胱周圍脂肪組織。D1期:膀胱周圍及盆內(nèi)器官，局部腹主A以下淋巴轉(zhuǎn)移。D2期:腹主A周圍LN、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4.浸潤(rùn)深度：是臨床（T）和病理（P）分期的依據(jù)?！锝?rùn)深166Tis—原位癌；Ta—無(wú)浸潤(rùn)的乳頭壯瘤；T1—浸潤(rùn)粘膜固有層；T2a—浸潤(rùn)淺肌層；T2b—浸潤(rùn)深肌層；T3—浸潤(rùn)膀胱周圍脂肪組織；T4—浸潤(rùn)前列腺等臨近器官或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱癌國(guó)際TNM分期Tis、Ta、T1期腫瘤——表淺腫瘤T2、T3、T4期腫瘤——浸潤(rùn)性腫瘤Tis—原位癌；膀胱癌國(guó)際TNM分期Tis、Ta、T1期腫167膀胱癌發(fā)生在側(cè)壁及后壁最多，其次是三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心性。腫瘤擴(kuò)散方式以向深部浸潤(rùn)為主，晚期可發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移。膀胱癌發(fā)生在側(cè)壁及后壁最多，其次是三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多168泌尿外科課件-169臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤好發(fā)年齡50~70歲；男：女比為4：1，臨床以表淺的乳頭狀腫瘤最為多見(jiàn)，可有以下表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤好發(fā)年齡50~70歲；男：女比為4：170

1.血尿：是最早、最常見(jiàn)的癥狀。一般表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿，終末加重，可自行停止或減輕，血尿可間歇出現(xiàn)。

2.膀胱刺激癥狀：屬晚期表現(xiàn)。常因腫瘤壞死、潰爛或繼發(fā)感染所致。

3.排尿困難、尿潴留：腫瘤較大或堵塞膀胱出口時(shí)出現(xiàn)。

4.下腹部腫塊：晚期膀胱周圍廣泛浸潤(rùn)時(shí)可觸及。1.血尿：是最早、最常見(jiàn)的癥狀。一般表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿171診斷

2.尿液檢查：

a、尿細(xì)胞學(xué)檢查：簡(jiǎn)便易行，可作為血尿病人的初步篩選，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的陽(yáng)性率可達(dá)60~80%；

b、端粒酶、膀胱腫瘤抗原（BTA）核基質(zhì)蛋白（NMP22）、腫瘤細(xì)胞的ABO（H）抗原，以及流式細(xì)胞計(jì)測(cè)定其DNA含量、二倍體及非整倍體，腫瘤細(xì)胞染色體改變以及癌基因和抗癌基因等對(duì)腫瘤的生物學(xué)特性可有更多了解。

尿沉渣涂片所見(jiàn)

1.病史：40歲以上，有間歇性無(wú)痛血尿者應(yīng)警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤，其中多數(shù)（50%以上）為膀胱腫瘤。

診斷尿沉渣涂片所見(jiàn)1.病史：40歲以上，有間1724.膀胱鏡檢查：★是診斷膀胱癌最重要的方法。可直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、基底情況及浸潤(rùn)程度等，并可取活組織病理檢查確診。5、膀胱雙合診——現(xiàn)已較少使用。3、影像學(xué)檢查a.X線檢查：IVU檢查可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤，并可通過(guò)腎積水情況間接了解腫瘤是否浸潤(rùn)輸尿管口。b、超聲、CT、MRI：可了解浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)臨床分期。4.膀胱鏡檢查：★是診斷膀胱癌最重要的方法?？芍苯恿私饽[瘤的173膀胱鏡表現(xiàn)——乳頭狀或菜花狀腫物膀胱鏡表現(xiàn)——乳頭狀或菜花狀腫物174治療以手術(shù)治療為主。膀胱腫瘤切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，凡保留膀胱的各種手術(shù)，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率＞50%。雖然腫瘤復(fù)發(fā)仍有治愈可能，但復(fù)發(fā)腫瘤的惡性度有增加趨勢(shì)。因此，凡保留膀胱的任何手術(shù)，術(shù)后必須嚴(yán)密隨訪，定期膀胱內(nèi)灌注化療，每三個(gè)月作一次膀胱鏡檢查。2年無(wú)復(fù)發(fā)者，改為每半年1次。

治療以手術(shù)治療為主。175術(shù)式選擇：需根據(jù)腫瘤的病理，結(jié)合病人的全身情況綜合考慮。包括經(jīng)尿道手術(shù)（TURBt）、膀胱切開(kāi)腫瘤切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)等。術(shù)式選擇：需根據(jù)腫瘤的病理，結(jié)合病人的全身情況綜合考慮。包括1761.表淺膀胱腫瘤（Tis、Ta、T1）：

a.

原位癌（Tis）：分化不良、癌旁或已有浸潤(rùn)——全切；分化良好——藥物灌注，嚴(yán)密隨訪。

b.Ta、T1期：

①TURBT；

②恥骨上經(jīng)膀胱腫瘤切除；

③膀胱內(nèi)藥物灌注：注意常用藥物及療程。1.表淺膀胱腫瘤（Tis、Ta、T1）：177

電切后表現(xiàn)

電切前表現(xiàn)TURBT器械及術(shù)前術(shù)后改變電切后表現(xiàn)電切前表現(xiàn)TURBT器械及1782、浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2、T3、T4）：a、T2、T3

期腫瘤：

①TURBT術(shù)：個(gè)別T2期分化良好、局限者；

②膀胱部分切除術(shù)：★切除范圍——距離腫瘤緣2cm以內(nèi)的膀胱壁。

③膀胱全切除術(shù)：多發(fā)或浸潤(rùn)三角區(qū)者。b、T4

期腫瘤：姑息性放療和化療——減輕癥狀、延長(zhǎng)生存時(shí)間。2、浸潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2、T3、T4）：179小結(jié)

1、腎癌、腎盂癌的主要臨床表現(xiàn)及治療手段(根治范圍）

2、腎母細(xì)胞瘤的好發(fā)年齡及主要臨床特點(diǎn)；

3、膀胱癌的病理學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點(diǎn)。

4、膀胱癌的臨床分期與治療手段的關(guān)系。BACK小結(jié)1、腎癌、腎盂癌的主要臨床表現(xiàn)及治療手段(根180BACK謝謝大家！BACK謝謝大家！181泌尿外科學(xué)

(urology)

遵醫(yī)附五院泌尿外科趙興奇

泌尿外科學(xué)

(urology)遵醫(yī)附182學(xué)科范疇：普通泌尿外科腔內(nèi)泌尿外科男科學(xué)腎移植泌尿外科學(xué)(urology)學(xué)科范疇：泌尿外科學(xué)(urology)183泌尿外科學(xué)(urology)講解內(nèi)容:

1、泌尿系損傷（2學(xué)時(shí)）；

2、泌尿系結(jié)核（2學(xué)時(shí)）；

3、泌尿系結(jié)石（2學(xué)時(shí)）；

4、泌尿系腫瘤（2學(xué)時(shí)）。自學(xué)內(nèi)容——良性前列腺增生、男生殖系統(tǒng)結(jié)核、男生殖系統(tǒng)腫瘤。損傷結(jié)核結(jié)石腫瘤泌尿外科學(xué)(urology)講解內(nèi)容:損傷結(jié)核結(jié)石腫瘤184

泌尿系損傷

(urinarysystemtrauma)

泌尿系損傷

(urinarysystemt185概述概述186概述

泌尿系損傷特點(diǎn)：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；

多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。

概述泌尿系損傷特點(diǎn)：187★掌握:

腎損傷、尿道損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則?！钍煜?

輸尿管損傷和膀胱損傷的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。教學(xué)內(nèi)容：腎損傷、尿道損傷、膀胱損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。自學(xué)內(nèi)容：輸尿管損傷的臨床表現(xiàn)及治療原則。目的要求★掌握:腎損傷、尿道損傷的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和188第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)由于特殊的解剖位置，腎臟不易受損。第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)由于189第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)腎臟質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)——腎臟損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)。近年來(lái)腎臟損傷發(fā)生率在上升，其原因有交通事故、生產(chǎn)安全事故、劇烈的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、暴力性犯罪增加等。第一節(jié)腎損傷(injuryofkidney)腎臟190病因

㈠開(kāi)放性損傷（穿透?jìng)阂驈椘?、刀刃等銳器致傷，常伴有胸、腹部等其它組織器官損傷，損傷復(fù)雜而嚴(yán)重。病因㈠開(kāi)放性損傷（穿透?jìng)?91(二)閉合性損傷（鈍性傷）：

1.

直接暴力：

直接打擊腰（60%）、腹部（10－20%），T12－L3椎體、橫突、10~12肋骨骨折要考慮腎損傷可能。

減速傷或擠壓傷：腎臟撞擊到肋骨、脊椎。

運(yùn)動(dòng)性血尿：身體突然旋轉(zhuǎn)或強(qiáng)烈肌肉收縮，以鏡下血尿?yàn)橹鳌?/p>

2.

間接暴力：減速傷：高處墜落等。（