關(guān)于早產(chǎn)兒呼吸問題的識(shí)別及決策第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日1、論孕周孕周的大小與肺的成熟度直接相關(guān)！胚胎期：3-6周；假腺管期：6-17周；胚胎16周時(shí)，支氣管樹發(fā)育完成；成管期：17-26周；胚胎24周，理論上可以進(jìn)行肺氣體交換；肺泡期；27周到成熟；胚胎32周開始出現(xiàn)肺泡，但大多數(shù)肺泡的發(fā)育發(fā)生于出生后。

第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日⒈早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟

人類肺發(fā)育的分期Birth

3yrs假腺體期小管期囊泡期肺泡期4wks7wks17wks28wks36wks3%胚胎期第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日識(shí)別與決策---孕周24周：安全的呼吸替代，等待肺的逐漸發(fā)育。有創(chuàng)呼吸機(jī)24-27周：呼吸替代為主，減少繼發(fā)性損傷為前提。有創(chuàng)呼吸機(jī)為主27周以上：無相關(guān)合并癥，呼吸支持為主，保證安靜、循環(huán)穩(wěn)定、充足的營養(yǎng)、減少干預(yù)很重要。無創(chuàng)呼吸支持為主第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、論第一口呼吸第一口呼吸最重要的刺激因素是低溫；視聽、本體感覺、觸摸刺激增加了中樞神經(jīng)的覺醒；低氧對(duì)刺激呼吸中樞也很重要；開始呼吸活動(dòng)時(shí)間的中位數(shù)是10s；短時(shí)間的氣道的高負(fù)壓很重要，數(shù)據(jù)顯示18-115cmH2O.順利，正常的呼吸過度；不順，將開始不一樣的生命旅途……第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日第一口呼吸的作用氣道液體的有效吸收；肺表面活性物質(zhì)的有效分布；糾正低氧；降低肺循環(huán)壓力；幫助胎兒循環(huán)正常的過度；生命的延續(xù)……第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日識(shí)別與決策---第一口呼吸識(shí)別1、呼吸暫停（排除全麻藥物的影響）；2、明確羊水胎糞污染，且出生無活力；決策1、清理呼吸道后立刻面罩正壓正壓通氣，迅速評(píng)估是否為有效通氣；2、第一時(shí)間清理口鼻腔分泌物，確定口腔、喉口存在污染物時(shí)，盡快行氣管插管，徹底清理氣道（關(guān)鍵點(diǎn)：迅速有效的氣道清理及肺部啰音的判斷）；第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日識(shí)別與決策---第一口呼吸識(shí)別3、反復(fù)的呼吸暫停；4、不久就出現(xiàn)的呼吸困難；決策3、疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)，在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，多需要短時(shí)間的呼吸替代；4、盡早的呼吸支持很重要，建議從第一口呼吸就開始給予穩(wěn)定的、適度的雙水平正壓通氣。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日識(shí)別與決策---第一口呼吸識(shí)別5、需要插管復(fù)蘇的早產(chǎn)兒決策5、不管是何種原因所致的復(fù)蘇需求，此類患兒后續(xù)的呼吸機(jī)需求是增加的；早產(chǎn)兒非正常的第一口呼吸的過度，往往預(yù)示著非正常的胎兒--新生兒過度，短時(shí)間的呼吸支持利大于弊。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、論疾病--肺透明膜病絕大多數(shù)肺透明膜病早產(chǎn)兒需要呼吸機(jī)支持呼吸；早期的吸氧對(duì)疾病的治療沒用；高流量吸氧對(duì)輕度的肺透明膜病有一定作用；有自主呼吸盡量選擇無創(chuàng)呼吸機(jī)支持呼吸；肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用可以減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的機(jī)率，但是不能避免無創(chuàng)通氣的需求；呼吸機(jī)對(duì)于預(yù)防中樞性呼吸暫停的意義不大。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日肺透明膜?、艄虪柼K+無創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持，有學(xué)者認(rèn)為積極的無創(chuàng)呼吸支持意義更大；Ⅲ無創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持+必要時(shí)固爾蘇；Ⅱ無創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸支持；Ⅰ高流量給氧。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、論疾病—心功能不全、肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭缺氧、感染、酸中毒、貧血等因素會(huì)引起心功能不全；肺動(dòng)脈高壓是心功能不全的常見合并癥；血?dú)怙@示呼吸衰竭為疾病嚴(yán)重的常見信號(hào)；此種情況臨床多見，對(duì)癥治療為主第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日識(shí)別與決策識(shí)別患兒精神反應(yīng)差，過度安靜；肌張力減低；皮膚暗紅，有黃染；皮膚水腫、肝臟稍大，質(zhì)韌有或無；呼吸困難，輕度或嚴(yán)重；氧飽和度波動(dòng)；毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長；血壓往往還正常決策升級(jí)呼吸支持模式，盡快；保護(hù)心臟功能，應(yīng)用血管活性物質(zhì)、觀察小便量；潛在的威脅馬上保護(hù)起來，包括臟器出血及消化障礙，保證酸堿平衡、胃腸道休息；尋找病變?cè)?，盡量少且集中的操作干預(yù)；此時(shí)往往是牽一發(fā)而動(dòng)全身，找準(zhǔn)點(diǎn)，出重拳，密切觀察。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、論疾病—支氣管肺發(fā)育不良病因個(gè)體基因易感性早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟氧中毒氣壓/容量傷感染和炎性損傷其他易感因素：肺水腫和PDA

營養(yǎng)障礙維生素A、E缺乏等第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日支氣管肺發(fā)育不良合理的呼吸機(jī)應(yīng)用，正確的氣道管理；合適的固爾蘇使用；充足的營養(yǎng)供應(yīng)；循環(huán)的穩(wěn)態(tài)；盡量少的干預(yù)措施；干凈無菌的護(hù)理；以上操作會(huì)使BPD的發(fā)生盡量減少第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日識(shí)別與決策識(shí)別孕周小于28周；生后早期，特別是1周內(nèi)呼吸管理不順。包括：病情好轉(zhuǎn)后惡化，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴和氧依賴。胸片透亮度增加后又減低；臨床考慮感染，但血檢又不支持感染；決策以上情況出現(xiàn)警應(yīng)惕BPD1、自查呼吸機(jī)應(yīng)用的合理性；2、創(chuàng)造條件盡快撤機(jī)；3、保證營養(yǎng)的充足供應(yīng)很重要。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日支氣管肺發(fā)育不良BPD貴在預(yù)防；治療主要是等待，等待疾病恢復(fù)；充足的營養(yǎng)貫穿始終。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、論臨床表現(xiàn)—低氧識(shí)別1、生命最初的偏低氧飽和度；決策1、正常10分鐘內(nèi)提升至正常范圍，如果很低、穩(wěn)定不變、不升反降，都是異常的，需要復(fù)蘇干預(yù)；第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、論臨床表現(xiàn)識(shí)別2、生命最初的很低氧（低于50%）；3、生命最初的很低氧（低于50%）伴有呼吸困難；決策2、多需要通暢氣道的基礎(chǔ)上的給氧；3、多需要通暢氣道的基礎(chǔ)上的正壓通氣，對(duì)于早產(chǎn)兒，大多數(shù)需要正壓通氣的復(fù)蘇后期需要進(jìn)一步的呼吸支持；第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、論臨床表現(xiàn)識(shí)別4、生命最初的嚴(yán)重窒息（非麻醉影響），有氣管插管需求者；決策4、多數(shù)患兒需要短時(shí)間的有創(chuàng)通氣，等待受損臟器的逐步恢復(fù)；第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、論臨床表現(xiàn)識(shí)別5、新入院，嚴(yán)重缺氧，不伴呼吸困難；6、新入院，嚴(yán)重缺氧，伴呼吸暫停、決策5、高壓氧試驗(yàn)，缺氧糾正，肺源性可能；缺氧無改善，心源性可能；6、立即復(fù)蘇，多需要短時(shí)間的有創(chuàng)呼吸過渡，警惕肺出血、心肌損害、致死性心律失常。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、論臨床表現(xiàn)識(shí)別7、新入院，嚴(yán)重缺氧，伴呼吸困難決策7、判斷氣道是否通暢是關(guān)鍵，包括：1）有氣管導(dǎo)管的重新置管；2）清理呼吸道前后聽診肺部判斷是否為上呼吸道堵塞；3）患兒的精神狀態(tài)有一定的參考價(jià)值，精神狀態(tài)好的一般缺氧時(shí)間短，上氣道問題的可能性大。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日5、論胸片以上均為胸腺影，不是引起缺氧及呼吸困難的原因第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日5、論胸片⑴正常新生兒生后1~3天內(nèi)心臟陰影生理性增大，與動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉有關(guān)，心胸比率于基礎(chǔ)呼吸時(shí)以0.60為正常上限。⑵測(cè)量時(shí)以第8肋內(nèi)緣連線作為胸內(nèi)徑測(cè)量，正常心胸比率比較穩(wěn)定，少受呼吸影響。以此鑒別心肺源性的缺氧癥狀第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日5、論胸片⑴正常新生兒生后1~3天內(nèi)心臟陰影生理性增大，與動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉有關(guān)，心胸比率于基礎(chǔ)呼吸時(shí)以0.60為正常上限。⑵測(cè)量時(shí)以第8肋內(nèi)緣連線作為胸內(nèi)徑測(cè)量，正常心胸比率比較穩(wěn)定，少受呼吸影響。以此鑒別心肺源性的缺氧癥狀第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日5、論胸片1、需要血?dú)夥治觯仪昂髮?duì)比，如果低氧加重、二氧化碳潴留加重，需要盡快升級(jí)給氧模式；2、慎用無創(chuàng)通氣；3、有創(chuàng)通氣在疾病早期分泌物的引出有幫助意義；女，1天。羊水3度污染，剖宮產(chǎn)兒。頭罩吸氧下仍有氣促，呼吸70次/分，可見輕吸凹，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日5、論胸片1、此患兒臨床多考慮肺液吸收延遲；2、無創(chuàng)呼吸支持對(duì)其更有幫助；3、觀察病情變化很重要；4、病變不均一需要鑒別宮內(nèi)來源的肺部感染。圖1

32周早產(chǎn)兒，男嬰，剖宮產(chǎn)，高危兒，前二胎均死亡。產(chǎn)后15min鐘攝胸片示兩肺呈彌漫性細(xì)顆粒狀密度增高影，以右下肺野為著。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日5、論胸片1、該片顯示嚴(yán)重肺部疾??；2、緊急時(shí)刻需要有創(chuàng)呼吸支持；3、固爾蘇在疾病早期需要應(yīng)用；4、肺部均勻一致的病變，呼吸機(jī)的治療作用明顯；5、合適的參數(shù)下：患兒安靜、沒有呼吸困難、氧飽和度穩(wěn)定在90%左右、肺部疾病在好轉(zhuǎn)、參數(shù)在下調(diào)；穩(wěn)定的趨勢(shì)下2小時(shí)做呼吸機(jī)參數(shù)及模式的更改有意義。30周早產(chǎn)兒，出生重度窒息，生后3小時(shí)片，第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日5、論胸片1、肺部疾病有所恢復(fù)，有并發(fā)炎癥表現(xiàn)；2、心影增大，左心室增大為主，需要評(píng)估心臟功能，3、呼吸支持需要降級(jí)，心臟需要保護(hù)；4、保證氧合穩(wěn)定的情況下，需要降低心臟的容量負(fù)擔(dān)，如果合并有尿量的減少、皮膚的水腫、體重的增加將更支持于此；5、限制液體入量指的是限制靜脈液體入量；6、限制也是短時(shí)間的；7、限制液體量沒有確定的值，只是相對(duì)減少，看到疾病在恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定是前提；同前患兒，治療第3天第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日以上為常見長時(shí)間上機(jī)困難撤機(jī)者的胸片，感觸之一錯(cuò)過了最佳撤機(jī)時(shí)間第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日總結(jié)1、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)應(yīng)用猶如“早睡早起”的生活習(xí)慣，有指征立即應(yīng)用，能撤盡早撤機(jī)；2、呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置沒有特定的值；對(duì)于不同疾病、不同患兒、不同時(shí)間點(diǎn)都是不同的；3、對(duì)我們有指導(dǎo)意義的只有