糖尿病血脂紊亂概述

DM是最常見的代謝性疾病,其中90%以上為2DM.

預(yù)計(jì)2025年平均患病率為5.4%,總患病人數(shù)將達(dá)3.0億.

中國DM患病率逐年增加,近10年來患病率增加3-4倍,

總患病人數(shù)>3000萬,居世界第二位.DM對(duì)健康的危害主要是心血管病.

目前證據(jù)提示:減少DM心血管病的發(fā)病率和死亡率不能僅靠降糖治療,而要綜合地進(jìn)行抗AS治療,其中調(diào)節(jié)血脂亦是重要治療措施之一.2糖尿病血脂紊亂流行病學(xué)資料全球糖尿病發(fā)病率日漸增加摘自DiabetesAtlas2000.Brussels:InternationalDiabetesFederation.估計(jì)的發(fā)病率(百萬)199420252001501005003002502000100151299*3糖尿病血脂紊亂EHS

納入歐洲25個(gè)國家，110家醫(yī)療中心，共4961例冠心病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用FPG檢測(cè)，其中1920例接受OGTT檢測(cè)糖代謝狀況歐洲心臟調(diào)查（EHS，EuroHeartSurvey）TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–18904糖尿病血脂紊亂歐洲心臟調(diào)查結(jié)果-匯總TheEuroHeartSurveyondiabetesandtheheart，EuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890n=49615糖尿病血脂紊亂6糖尿病血脂紊亂7糖尿病血脂紊亂PCI治療后糖尿病患者遠(yuǎn)期生存率顯著低于非糖尿病人群累積生存率出院后隨訪時(shí)間(天)P=0.001SR.Wilson,etal.DiabetesCare27:1137–1142,20048糖尿病血脂紊亂糖尿病是冠心病的等危癥

(EastWestStudy)p<0.001p<0.001Nodiabetes

(n=1373)Diabetes(n=1059)AdaptedfromHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229–2349糖尿病血脂紊亂糖尿病患者易患動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化高血糖脂質(zhì)紊亂高血壓胰島素抵抗炎癥高凝狀態(tài)10糖尿病血脂紊亂2型糖尿病與CVD具有共同的致病土壤LDL=low-densitylipoprotein;HDL=high-densitylipoprotein;MI=myocardialinfarction;CHD=congestiveheartfailiure;HF=heartfailure;ESRD=end-stagerenaldisease

AdaptedfromArchInternMed.2000;160:1277-1283.胰島素抵抗TGFFALDLHDL糖代謝異常血管緊張素II交感神經(jīng)興奮性+高血壓糖尿病冠心病死亡11糖尿病血脂紊亂糖尿病脂質(zhì)異常的特點(diǎn)12糖尿病血脂紊亂2型糖尿病血脂異常的特點(diǎn)TG30～40％，其中10％>4.5mmol/L

HDLVLDL(TC)/磷脂比率顯著增高LDL－或，但微密小顆粒LDL糖尿病脂質(zhì)三聯(lián)征也正是致動(dòng)脈粥樣硬化血脂譜13糖尿病血脂紊亂LDL亞組的異質(zhì)性LDL顆粒具有高度異質(zhì)性小而密LDL，即B型LDL，是引起CHD和動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因子小而密LDL升高的人群通常還伴有高甘油三酯和低

HDL

14糖尿病血脂紊亂小而致密的LDL致動(dòng)脈粥樣硬化的作用更強(qiáng)15糖尿病血脂紊亂高水平小而密LDL顆粒增加心肌梗死的危險(xiǎn)性LDL顆粒大小 心梗的危險(xiǎn)性*小，稠密的LDL 3.18大，較輕的LDL 1.00KraussRMetal.Circulation.1994;90(4,part2):1-460.根據(jù)總膽固醇/HDL-C比率；apoB;BMI;糖尿??；高血壓；心絞痛；運(yùn)動(dòng)調(diào)整N=624.16糖尿病血脂紊亂糖尿病血脂干預(yù)治療的

必要性及效果17糖尿病血脂紊亂UKPDS

降低冠心病(CHD)危險(xiǎn)性LDL膽固醇HDL膽固醇收縮壓糖基化血紅蛋白(HbA1C)吸煙TurnerRCetal.BMJ1998;316:823-82818糖尿病血脂紊亂

冠心病危險(xiǎn)增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平1% 11AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中可通過降低LDL-C來減少CHD危險(xiǎn)。UKPDS

LDL-C

是糖尿病患者最強(qiáng)的冠心病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子19糖尿病血脂紊亂糖尿病血脂干預(yù)治療的必要性在無心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危險(xiǎn)性與巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等僅僅血糖控制未能完全地消除糖尿病患者過高的冠心病危險(xiǎn)性血脂治療對(duì)降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)性同樣有效20糖尿病血脂紊亂心臟保護(hù)研究(HPS)

糖尿病亞組研究近6000名男性和女性糖尿病病人,年齡40–80歲1981名伴冠心病史3982名無冠心病史隨機(jī)接受舒降之40mg或安慰劑平均隨訪5年目的—評(píng)估無論基線膽固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化劑治療對(duì)伴或不伴冠心病的糖尿病患者的長期益處主要終點(diǎn)—首次主要冠脈事件*和首次主要血管事件**

*非致死性心?；蚬诿}疾病性死亡**主要冠脈事件、任何類型的中風(fēng)何冠脈或非冠脈血管重建術(shù)AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999;20:725-741;HeartProtectionStudy

CollaborativeGroupLancet2002;360:7-22;HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.21糖尿病血脂紊亂MRC/BHFHeartProtectionStudy

HPS研究糖尿病患者降低血脂的里程碑研究Allpreviousstatintrials: 2006diabeticpatientsHPS: 5963diabeticpatients22糖尿病血脂紊亂舒降之

對(duì)糖尿病患者的作用

主要冠脈事件、中風(fēng)、血管重建01015主要血管事件中風(fēng)血管重建5年發(fā)生事件的病人百分比(%)n=2985n=2978n=2985n=2978n=2985n=2978*p<0.0001;**p<0.01;***p=0.02AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003;361:2005-2016.12.66.59.45.027%

危險(xiǎn)下降*24%危險(xiǎn)下降**10.48.717%

危險(xiǎn)下降***安慰劑辛伐他汀523糖尿病血脂紊亂糖尿病患者易發(fā)生冠心病事件,許多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被證實(shí)為糖尿病患者冠心病危險(xiǎn)的主要治療目標(biāo)由于有效的血糖控制僅輕度改善LDL-C或HDL-C，這種改善通常不能夠滿足臨床指南建議的水平要求，因此，糖尿病患者需要調(diào)脂治療AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare

1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:

2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociation

DiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療

結(jié)論25糖尿病血脂紊亂糖尿病血脂異常的防治策略26糖尿病血脂紊亂目前臨床上對(duì)于2型糖尿病的治療指南JointEuropeanTaskForce“...糖尿病患者的總CHD風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其它情況相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血壓和脂質(zhì)紊亂的治療目標(biāo)通常都更嚴(yán)格”美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）鼓勵(lì)應(yīng)用他汀治療，在“…40歲以上的糖尿病患者…不需考慮基線LDL水平”美國膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）ATPIII“…糖尿病被認(rèn)為是冠心病等危癥，因?yàn)樘悄虿?0年內(nèi)新發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)很高…”“…由于發(fā)生過心梗的糖尿病患者，不論在近期還是遠(yuǎn)期，都具有非常高的死亡率，因此應(yīng)用更積極的預(yù)防策略是合理的”27糖尿病血脂紊亂冠心病或冠心病危險(xiǎn)性等同患者(糖尿病)美國國家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP)：ATPIII2001

LDL-膽固醇目標(biāo):

<100mg/dL(2.6mmol/L)

大部分患者需進(jìn)行藥物治療首要達(dá)到

LDL-膽固醇目標(biāo)水平繼而調(diào)節(jié)其它血脂及非血脂危險(xiǎn)因素28糖尿病血脂紊亂新近的臨床試驗(yàn)對(duì)NCEPATPIII指南的影響

2004年7月12日CirculationGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-23929糖尿病血脂紊亂NCEPATPIIIUpdate危險(xiǎn)分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險(xiǎn)<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險(xiǎn)>20%)可考慮他汀藥物)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險(xiǎn)因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險(xiǎn)10-20%)考慮藥物選用)中度危險(xiǎn)<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險(xiǎn)因子(10年危險(xiǎn)<10%)低度危險(xiǎn)<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考慮藥物選用)Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥物治療可選30糖尿病血脂紊亂降脂治療目標(biāo)LDL-C：是降脂治療的首要目標(biāo)過去及新的研究都已證明了：有效地降低LDL-C水平可持續(xù)降低CHD的危險(xiǎn)其他降脂目標(biāo)TG>200mg/dL時(shí)非HDL-C為次要目標(biāo)非HDL-C目標(biāo)值應(yīng)較LDL-C目標(biāo)值高30mg/dLGrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-23931糖尿病血脂紊亂降LDL-C的百分?jǐn)?shù)與危險(xiǎn)的關(guān)系:

對(duì)治療的意義ATPIII重視達(dá)到目標(biāo)LDL-C值近來臨床試驗(yàn)顯示降脂程度與危險(xiǎn)下降程度有關(guān)：LDL-C每下降1%，主要冠心病事件相對(duì)危險(xiǎn)性下降約1%HPS顯示此關(guān)系在LDL-C低于100mg/dL時(shí)仍存在臨床試驗(yàn)中用的標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可使LDL-C下降30-40%，5年危險(xiǎn)也降低30-40%GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-23932糖尿病血脂紊亂ATPIII對(duì)LDL-C的

治療方案修改建議的一些注釋治療性生活方式改變(TLC)仍是臨床處理的必要方式，具有降脂以外的多種機(jī)制來減低心血管危險(xiǎn)的能力對(duì)高危者，推薦的

LDL-C目標(biāo)值為

<100mg/dL<70mg/dL為一種治療選擇，尤其為極高危病人如

LDL-C≥100mg/dL，適應(yīng)藥物治療與

TLC同時(shí)應(yīng)用如基線

LDL-C<100mg/dL，用藥物使LDL-C達(dá)到<70mg/dL為一種治療選擇如高危病人

TG高而HDL-C低，考慮合并用一種貝特類或煙酸。若TG>200mg/dL，非HDL-C為次級(jí)目標(biāo)，比LDL-C目標(biāo)值高30mg/dL

GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-23933糖尿病血脂紊亂LDL-C需達(dá)到<70mg/dL的目標(biāo)人群極高?；颊叽_診的動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病+多個(gè)危險(xiǎn)因素(例如.糖尿病)+嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素(例如,吸煙)+代謝綜合征(高甘油三酯,低HDL-C)+急性冠脈綜合征34糖尿病血脂紊亂成年糖尿病脂質(zhì)紊亂的治療選擇(1)ADA1、降低LDL-c

首選HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）

次選膽酸螯合劑（樹脂）2、升高HDL-c

首先進(jìn)行行為干預(yù)，如減肥，活動(dòng)，戒煙可考慮貝特類或煙酸類，選擇煙酸類應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)糖代謝相對(duì)不利的影響35糖尿病血脂紊亂3、降低TG

首選控制血糖

纖維酸衍生物（貝特類）同時(shí)伴有LDL增高者，大劑量他汀類有中等療效。4、混合