第19頁共19頁2022醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度一、管理制度篇(一)、核醫(yī)學(xué)科工作制度1、凡需放射性核素檢查、治療的病員，由臨床科醫(yī)師填寫申請單，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，詳細(xì)介紹病情，辦理預(yù)約手續(xù)。做好登記，定期追蹤觀察。2、核醫(yī)學(xué)儀器的使用、藥品的分裝、投藥，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止造成污染和差錯事故。3、病員使用放射性核素前，應(yīng)有嚴(yán)格患者識別規(guī)范，要核對品種、劑量、用法，準(zhǔn)確無誤后在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用。4、按操作規(guī)程經(jīng)常對機(jī)器進(jìn)行清潔、保養(yǎng)和校正，并進(jìn)行記錄。5、嚴(yán)格執(zhí)行放射性核素制劑的有關(guān)管理規(guī)定。放射性核素應(yīng)有專人保管。建立并執(zhí)行來藥登記、核實(shí)制度，存放于專用儲藏室內(nèi)。設(shè)立專用登記本，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接手續(xù)，如有疑問，應(yīng)馬上報告科主任進(jìn)行清查。6、對防護(hù)用具、放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善管理和處臵，并有應(yīng)急處理的預(yù)案。7、每天由上級醫(yī)師主持的____讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。8、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，核醫(yī)學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床。核醫(yī)學(xué)科有關(guān)制度一、核醫(yī)學(xué)科的工作制度1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，健全科室管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他科室的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。2.執(zhí)行各類各級人員的崗位負(fù)責(zé)制，分工明確，人員相對固定，在保證診療質(zhì)量的前提下適當(dāng)輪換。3.根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定科室計劃，____實(shí)施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。4.每周召開科務(wù)會，傳達(dá)院周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，疑難病例討論。5.自覺遵守醫(yī)院和科室的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴(yán)格考勤。6.建立醫(yī)生接診制度，嚴(yán)格掌握診療適應(yīng)癥；確定診療項(xiàng)目、使用放射____物品種和劑量等。7.建立____閱片制度，經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診斷質(zhì)量。檢查報告應(yīng)當(dāng)填寫完整，敘述準(zhǔn)確、客觀，結(jié)論明確。8.加強(qiáng)診療隨訪登記，及時總結(jié)提高醫(yī)療質(zhì)，保證檢查質(zhì)量。檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時應(yīng)當(dāng)查明原因，必要時復(fù)查。9.加強(qiáng)與臨床科室的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。10.嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)診療常規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行儀器操作規(guī)程，定期進(jìn)行儀器質(zhì)控和保養(yǎng)工作。11.嚴(yán)格遵守放射____物的安全管理。12.加強(qiáng)試劑、耗材等宏觀管理，物品和藥品的管理專人負(fù)責(zé)。13.建立差錯事故登記制度。二、核醫(yī)學(xué)科主要管理制度(一)醫(yī)療管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度接到預(yù)約、檢查、取報告或治療病人時，若非本崗位病人，應(yīng)負(fù)責(zé)帶到相關(guān)專業(yè)人員辦理，任何人不得怠慢、推委病人。醫(yī)生首接，首診病人，工作內(nèi)容是。掌握診療適應(yīng)癥；了解病人情況，填寫或補(bǔ)充病史、體檢和其他有關(guān)的特殊檢查結(jié)果，確定檢查項(xiàng)目、部位、放射____物品種和劑量；及時處理檢查過程中出現(xiàn)的問題；檢查完成后，決定病人是離去還是復(fù)查；及時簽發(fā)檢查報告，并安排必要的進(jìn)一步檢查；如有不能解決的問題應(yīng)當(dāng)向上級醫(yī)生或科主任請示。2.核醫(yī)學(xué)科登記制度(1)凡到核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行檢查的病人必須作好登記，登記窗口工作人員應(yīng)熱情接待患者，認(rèn)真解答病人的咨詢。(2)每個病人在登記時，對姓名、性別、年齡、科別、住院號、____部位、收費(fèi)等項(xiàng)作詳細(xì)記錄。(3)凡新來病人除作登記外，還必須逐項(xiàng)填寫索引卡，字跡要清楚。(4)每個病人必須一檔一袋、在檔案上填寫姓名、日期、____部位，并交給檢查室工作人員進(jìn)行檢查。(5)診療患者，必須填寫預(yù)約通知單及流程單，寫明預(yù)約檢查日期，遇有特殊情況與科主任聯(lián)系解決。3.讀片及報告簽閱制度(1)堅持每天由主任(副主任)醫(yī)師____本科醫(yī)生及技術(shù)人員____閱片，保證診斷準(zhǔn)確性，提高專業(yè)人員技術(shù)水平。閱片由當(dāng)班責(zé)任醫(yī)師選擇疑難病例和/或有價值的病例若干份作為當(dāng)天讀片的主要內(nèi)容。(2)診斷報告必須逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確，描寫合理，診斷意見確切，版面整潔，簽名工整。(3)凡在核醫(yī)學(xué)科的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等書寫之診斷報告均經(jīng)本科主治以上醫(yī)師主持核對簽發(fā)。凡疑難病例診斷報告，由主任或副主任核對簽發(fā)。除特殊情況外，報告時間不得超過____小時。(4)核對醫(yī)師必須核對每個病人的申請單、片號、報告書三者的姓名、性別、年齡、檢查號、科別、住院號，門診號、病房號，床號、檢查日期、核片日期以及書寫報告醫(yī)師的簽名、檢查名稱、部位和方法。4.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(1)每月定期舉行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括讀書心得匯報、專題講座、論文交流、證實(shí)病例讀片會等。(2)凡有特殊疑難病例，科室應(yīng)根據(jù)情況隨時____會診和與臨床有關(guān)科室一起討論。5.疑難病例討論制度(1)堅持每周至少一次疑難病例____閱片討論，或結(jié)合兩周一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行，并做好記錄。(2)若遇有特殊病例，可邀請臨床相關(guān)醫(yī)師參加討論。(3)每次疑難病例討論時，經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹病情，主任或主治醫(yī)師以上人員主持，參會者共同分析討論，提出診斷意見。(4)特殊治療的疑難病例(甲心、重癥甲亢等)，必須進(jìn)行治療前討論，由主任或主治醫(yī)師主持，制訂治療方案、治療后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求等。6.差錯事故登記報告處理制度(1)凡違反放射性診療操作常規(guī)、儀器使用規(guī)程等導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確、給患者帶來損失或造成放射性污染等不良后果的，當(dāng)事人應(yīng)立即報告科主任并進(jìn)行登記。(2)建立醫(yī)療差錯事故登記本，及時記錄發(fā)生時間、內(nèi)容及處理等情況。(3)科主任應(yīng)____有關(guān)人員認(rèn)真分析差錯原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時采取措施，避免類似情況發(fā)生。(3)違規(guī)者應(yīng)受相應(yīng)處罰。7.交接班制度(1)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度并作好交接班記錄；(2)高活性室執(zhí)行每月輪轉(zhuǎn)一次，交接班在防護(hù)監(jiān)督員的監(jiān)督下進(jìn)行。交班內(nèi)容包括藥品使用、放射污染、儀器等情況；(3)其他崗位(pet/ct、spect、核素治療、體外分析等)執(zhí)行每天小交班，輪換崗位時大交班。內(nèi)容包括儀器使用情況、需要復(fù)查、特殊檢查、新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況等。8.隨訪制度(1)病____療后或出院后，應(yīng)在____周內(nèi)對病人進(jìn)行電話回訪，回訪內(nèi)容包括：了解病人康復(fù)情況、科室服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量，指導(dǎo)及解答病人的咨詢。(2)電話回訪由經(jīng)管醫(yī)師完成，注意談話藝術(shù)、關(guān)心、愛心，促進(jìn)醫(yī)患雙方建立相互尊重、理解、信任、融洽的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)水平和病人的滿意度。回訪率不小于____%。(3)作好電話回訪記錄及定期復(fù)查記錄，資料歸治療病例中。特殊情況及時匯報科主任。(4)作好手術(shù)、病理、疑難病例的隨訪工作。并有隨訪記錄。每月統(tǒng)計隨訪結(jié)果，得出診斷準(zhǔn)確率。9、查對制度(1)接收檢查申請單時，做到三查。申請單填寫是否規(guī)范、臨床診斷及檢查目的是否清楚、是否交費(fèi)。(2)收集檢測標(biāo)本時，除上述三查外還應(yīng)當(dāng)檢查標(biāo)本是否符合檢測要求。(3)注射標(biāo)記放射____物時，查藥物的品種是否符合檢查目的；查注射劑量是否符合檢查要求；查注射方法和部位是否可能影響檢查結(jié)果；查對注射之放射____物品種是否與患者檢查項(xiàng)目符合。(4)體外免疫分析實(shí)驗(yàn)時，查試劑盒種類是否相符，是否超過有效期。(5)查對檢查報告書寫是否規(guī)范、圖片與報告是否一致、顯像報告是否有主治醫(yī)師以上人員審簽。(6)放射性核素的治療劑量必須經(jīng)過兩個人計算和核對。10、危重病人搶救制度(1)危重患者搶救應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師統(tǒng)一指揮下有條不紊地進(jìn)行?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。(2)搶救過程中如需請他科會診或協(xié)助搶救。必要時搶救科室可指名要求有關(guān)科室正(副)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師參加搶救。(3)參加搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真、服從指揮、分工明確、配合密切、分秒必爭、操作嫻熟、觀察嚴(yán)密。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和三查七對制度，注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施，嚴(yán)防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。(4)搶救過程中應(yīng)堅持告知同意原則，如需進(jìn)行具有危險性或有可能造成意外傷害的檢查或治療時，應(yīng)向患者或其家屬解釋說明，在征得同意并簽字認(rèn)可后方可實(shí)施。(5)搶救記錄應(yīng)詳實(shí)、準(zhǔn)確、完整，保存完好，避免遺失。搶救過程中來不及記錄的應(yīng)在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。(6)搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點(diǎn)放置、定品種數(shù)量、定期檢查(每周一次并做好記錄)，及時整理補(bǔ)充，確保齊全完備，隨時可用。(7)搶救工作結(jié)束，及時____科內(nèi)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病搶救水平。(8)心肺復(fù)蘇、甲亢危象、心衰搶救嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。11、會診制度(1)院內(nèi)科間一般會診須在____小時內(nèi)完成，危重病人會診須在____分鐘內(nèi)到達(dá)。由主治以上醫(yī)師承擔(dān)。(2)院外會診應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批登記，科室備案，并做好會診匯報。(二)儀器設(shè)備使用和管理制度(1)科主任對儀器全面負(fù)責(zé)，并實(shí)行主任領(lǐng)導(dǎo)下的分工負(fù)責(zé)制。(2)更新儀器征求群眾意見認(rèn)真選型，由科主任負(fù)責(zé)請購、驗(yàn)收。(3)建立科室儀器設(shè)備的賬冊，專人負(fù)責(zé)，做到帳物相符。(4)設(shè)立專人維護(hù)，并有檔案(說明書、線路圖、故障及維修記錄)及維修記錄。如果儀器發(fā)生故障應(yīng)當(dāng)及時報告維修人員，盡快修理并報告科主任。(5)精密儀器必須定期進(jìn)行質(zhì)量控制、保養(yǎng)并做好記錄。(6)每臺儀器應(yīng)有操作規(guī)程，使用時嚴(yán)格按照規(guī)定步驟操作。新來人員一律不得單獨(dú)上機(jī)操作，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立操作。外單位人員一律不得單獨(dú)上機(jī)操作。(7)每周清潔儀器外殼，每____個月清楚一次機(jī)內(nèi)塵土，做到定期保養(yǎng)。掃描室內(nèi)溫度保持在18℃－25℃，溫度變化不得大于3℃/ｈ；相對濕度____％－____％，做到防寒、防熱、防潮、防塵和防火。(8)保護(hù)貴重儀器的工作環(huán)境，外來參觀人員需進(jìn)入房間的，必須經(jīng)過科主任批準(zhǔn)由專人陪同進(jìn)入。(三)放射____品安全監(jiān)督檢查制度1、放射性同位素的管理(1)從事放射性同位素的工作人員應(yīng)有高度工作責(zé)任感，嚴(yán)格執(zhí)行核對制度治療給藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行兩人核對制度，仔細(xì)核對病人姓名，對放射____物品種，認(rèn)真計算用藥劑量，放射性比活度及體積。(2)工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行放射____品的登記、保管及使用制度。(3)工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)記開瓶、分裝、稀釋放射____物，使用的器皿、注射器等不得任意放置，以防污染。(4)保持同位素室衛(wèi)生清潔，定期監(jiān)測，遇有污染，應(yīng)放置或清洗后使用。2、放射性同位素的保管(1)放射源應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，加鎖嚴(yán)防丟失;如有遺失應(yīng)立即追查去向，同時匯報科主任、上級領(lǐng)導(dǎo)。(2)新到放射源應(yīng)認(rèn)真核對同位素名稱、生產(chǎn)日期、比放射性、總體積、總強(qiáng)度，做好同位素使用賬冊登記，并貼好瓶簽，儲于儲源柜內(nèi)(按不同品種放置)標(biāo)志鮮明，以防發(fā)生差錯。(3)使用同位素時應(yīng)認(rèn)真按賬冊項(xiàng)目逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。(4)藥品短缺提前匯報，及時解決，不影響工作開展。(5)90sr敷貼器每年年底交班時進(jìn)行一次衰減校正。3、放射性同位素的開瓶、稀釋、分裝、標(biāo)記與給藥(1)操作人員應(yīng)充分做好操作前準(zhǔn)備工作，穿好鉛圍裙，戴鉛眼鏡、口罩、帽子及膠皮手套等。(2)開瓶：開瓶前核對放射性源瓶簽，在通風(fēng)柜內(nèi)，在防護(hù)屏蔽(鉛磚、鉛玻璃屏蔽)后面操作。小心開啟瓶塞，防止玻璃容器打碎。(3)稀釋、分裝、標(biāo)記與給藥：認(rèn)真復(fù)核稀釋溶劑的體積，所有操作應(yīng)在鋪有吸水紙的搪瓷盆內(nèi)或操作臺面進(jìn)行。4、放射性污物處理(1)氣體污物。揮發(fā)性同位素進(jìn)行開瓶、分裝、標(biāo)記，均需在通風(fēng)柜內(nèi)于通風(fēng)條件下進(jìn)行操作。(2)體污物：放射性污染的固體物質(zhì)如安瓿、棉簽、一次性注射器等，不得隨意亂丟，應(yīng)放在固定的污物桶內(nèi)，放置____個半衰期后作非放射性污物處理。注：放射性廢棄物應(yīng)按照長半衰期和短半衰期分別收集，并給予適當(dāng)屏蔽，每半年封存一次，至一年后方可移去，并交相關(guān)專業(yè)公司負(fù)責(zé)處理。高活性室注射針筒及針頭每月底交班時用黃色塑料袋分別包裝，并在針頭包裝袋貼上銳器標(biāo)簽，針筒包裝袋上貼上一般醫(yī)用垃圾標(biāo)簽。廢棄物不同類別進(jìn)行分裝安置并達(dá)到相應(yīng)的半衰期要求后，移至相關(guān)專業(yè)公司提供的垃圾筒內(nèi)，并交由相關(guān)專業(yè)公司負(fù)責(zé)處理。(3)液體污物。充分稀釋后經(jīng)下水道排出衰變池。5、放射性污染的緊急處理從事放射性工作人員應(yīng)嚴(yán)格防止污染發(fā)生，如因工作不慎或其他意外原因造成放射性同位素污染時，應(yīng)遵守以下原則：(1)現(xiàn)場去污，如污染地面或臺面，應(yīng)先用吸水紙吸干，再用清水仔細(xì)清洗。如仍有較高放射性，應(yīng)標(biāo)志污染范圍，以防擴(kuò)散。并以屏蔽覆蓋，標(biāo)明放射性核素名稱，污染日期，以等待衰變。(2)體表去污，身體表面污染時，應(yīng)迅速用流水沖洗，勿使污染面擴(kuò)大。(3)器具去污，用清水和洗衣粉交替刷洗，或用超聲波洗滌起器去污。污染嚴(yán)重應(yīng)及時封閉污染現(xiàn)場并上報科主任，必要時上報有關(guān)部門，并詳細(xì)記錄事故發(fā)生的經(jīng)過和處理情況。6、個人防護(hù)和保健(1)嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，熟悉放射性工作性質(zhì)。從事放射性工作應(yīng)注意應(yīng)用時間、距離、屏蔽防護(hù)三原則。(2)在放射性工作場所工作人員必須佩戴個人防護(hù)用品(工作服、工作鞋、帽等基本防護(hù)用品，及鉛圍裙、防護(hù)眼鏡等附加防護(hù)用品)。同時為患者提供放射防護(hù)用品。(3)要有良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，不在活性區(qū)存放個人物品(尤其是食物)及進(jìn)食。(4)佩戴個人劑量計，定期劑量監(jiān)測。(5)建立放射性工作人員健康檔案，定期(一年一次)體檢。7、注意水電火安全，下班前認(rèn)真檢查，務(wù)必切斷電源，尤其標(biāo)識使用的電爐，關(guān)緊水龍頭?；馂?zāi)事故應(yīng)急預(yù)案另附。8、嚴(yán)格交接班制度，并做好交接班記錄。(1)由交接人員、防護(hù)監(jiān)督員一起交班。(2)交班內(nèi)容。藥品使用、污染、衛(wèi)生、儀器等情況。(四)資料管理制度1、檢查或治療資料應(yīng)保留存檔。2、各種檢查登記薄應(yīng)保持整潔，項(xiàng)目填寫齊全。每年度更換，妥善保存。3、pet及spect檢查膠片、Ｘ線片、軟盤、光盤及磁盤等按規(guī)定地點(diǎn)存放。借閱上述資料應(yīng)辦理借片手續(xù)，經(jīng)借醫(yī)師簽名，按期歸還。4、供教學(xué)示教的特殊病例圖片應(yīng)另行存放，應(yīng)在登記薄上注明，以便查找。5、加強(qiáng)隨訪工作并作好記錄。6、使用計算機(jī)管理數(shù)據(jù)資料，隨時拷貝備份文件。(五)安全管理制度1.工作人員應(yīng)妥善保管科室大門及房門鑰匙，防止丟失；一旦不慎丟失，應(yīng)及時報告，并作緊急處理。2.工作人員下班前必須檢查儀器、水、電及關(guān)窗鎖門。全科人員應(yīng)熟知總電源開關(guān)的位置。滅火器置于醒目地點(diǎn)，工作人員應(yīng)熟練掌握滅火器的使用方法。3.嚴(yán)禁在科室內(nèi)使用電爐。4.高活性區(qū)閑人不得入內(nèi)。5.放射性同位素應(yīng)由專人負(fù)責(zé)妥善保管，不得遺失。6.未經(jīng)科室同意，非本科室人員不得在科室留宿。7.提高警惕，杜絕安全隱患，發(fā)生重大事故應(yīng)及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報。8.專人負(fù)責(zé)安全管理，應(yīng)定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。(六)防止醫(yī)院感染管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。2.器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度。一次性器械不得重復(fù)使用。3.檢查病人時，實(shí)行一人一單，傳染病及可疑傳染病患者檢查后，應(yīng)立即更換檢查床單，有關(guān)物品要嚴(yán)格消毒。4.淋洗、標(biāo)記、分裝的通風(fēng)柜或熱室，每天紫外線消毒或保持凈化清潔。5.接受放射性同位素檢查的患者，必須使用專用廁所，嚴(yán)禁隨地吐痰，以免污染地面。6.采血、注射時實(shí)行一人一針一巾一帶。各類器皿用后及時清潔消毒并有記錄。標(biāo)本與廢物需經(jīng)無害化處理。7.工作人員應(yīng)佩帶口罩、衣帽，操作前后要洗手或手消毒。8.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用廢物管理辦法。送檢標(biāo)本所用的試管等應(yīng)用消毒液浸泡處理。9.體外放免區(qū)應(yīng)劃分污染區(qū)、半污染區(qū)及清潔區(qū)。(七)清潔衛(wèi)生制度1.經(jīng)常保持整齊清潔，清潔工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并督促檢查。2.每日至少清掃科室一次，每周有清潔衛(wèi)生日，集中儀器清潔、室內(nèi)清掃、物品換洗等事宜。3.進(jìn)入儀器檢查室時，應(yīng)換穿工作鞋。4.高活性區(qū)清潔工具應(yīng)專用，不得拿至其他地區(qū)使用，以防污染擴(kuò)散。(八)繼續(xù)教育制度1.核醫(yī)學(xué)工作人員應(yīng)積極參加各種形式的繼續(xù)教育；2.積極撰寫論文，由科主任根據(jù)具體情況安排，參加國內(nèi)外各種會議、學(xué)習(xí)班；3.外出開會學(xué)習(xí)者回來需向全科做專題講座，傳達(dá)會議精神和學(xué)習(xí)體會，并向科主任遞交書面匯報材料；(九)工作人員休假制度1.按國家規(guī)定，放射工作人員除法定各種假期(婚假、產(chǎn)假、探親假、職工假、病假、事假)外，享受放射假____周；2.科內(nèi)放射人員放射假根據(jù)科室人員情況，由科主任統(tǒng)一安排；3.新調(diào)來人員需工作滿____月后方可安排放射假；4.當(dāng)年放射假必須在當(dāng)年內(nèi)安排(除特殊情況外)，不得借用下年度放射假；5.放射假不做缺勤對待，享受一切福利待遇；(十)核醫(yī)學(xué)科的工作統(tǒng)計制度1.做好科內(nèi)出勤率登記，月終統(tǒng)計。2.科內(nèi)工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、陽性率及總收入均作統(tǒng)計成表，逐月登記，以作科內(nèi)工作動態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。3.工作統(tǒng)計由專人負(fù)責(zé)。(十一)射____品的采購、登記、使用、核對及注銷制度1.由科主任主持并授權(quán)經(jīng)濟(jì)小組負(fù)責(zé)訂貨。2.努力增收節(jié)支、認(rèn)真進(jìn)行成本核算。嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定向有資質(zhì)的廠商訂購有批準(zhǔn)文號的放射____品、試劑及耗材。3.經(jīng)濟(jì)小組填寫申購單，科主任簽名，未經(jīng)研究批準(zhǔn)任何人不得私自試用或更改采購定貨計劃。4.作好入庫登記、執(zhí)行兩人核查內(nèi)容包括(品種、數(shù)量、有效期，出廠日期、批號、比活度、總活度、生產(chǎn)廠商、到貨日期)。5.放射____品由指定的專人負(fù)責(zé)妥善保管(有的須冷藏)，以防丟失及變質(zhì)。每次使用應(yīng)有使用量、剩余量記錄。用完或過期失效處理應(yīng)有注銷記錄。(上述核醫(yī)學(xué)科有關(guān)制度如有不當(dāng)之處，則嚴(yán)格按照醫(yī)院要求和有關(guān)制度執(zhí)行。)核醫(yī)學(xué)科放射防護(hù)管理制度1.放射性物質(zhì)貯存的防護(hù)要求(1)放射性物質(zhì)的貯存容器或保險箱應(yīng)有適當(dāng)屏蔽。放射性物質(zhì)的放置應(yīng)合理有序，易于取放，每次取放的放射性物質(zhì)應(yīng)限于需用的那部分。(2)放射性物質(zhì)的貯存室應(yīng)定期進(jìn)行劑量監(jiān)測，無關(guān)人員不得入內(nèi)。(3)貯存和運(yùn)輸放射性物質(zhì)時均應(yīng)使用專門容器。取放容器中內(nèi)容物時，不應(yīng)污染容器，在運(yùn)輸時應(yīng)有適當(dāng)防護(hù)。(4)貯存的放射性物質(zhì)應(yīng)及時登記，登記內(nèi)容包括生產(chǎn)單位、到貨日期、核素種類、理化性質(zhì)、活度和容器表面擦抹試驗(yàn)結(jié)果。2.放射____物操作的防護(hù)要求(1)操作放射____物應(yīng)有專門場所，如給藥不在專門場所進(jìn)行時，則需采取適當(dāng)防護(hù)措施。藥物使用前應(yīng)有屏蔽。(2)給藥用的注射器應(yīng)有屏蔽。難以屏蔽時應(yīng)縮短操作時間。(3)操作放射____物應(yīng)在襯有吸水紙的托盤內(nèi)進(jìn)行。工作人員應(yīng)穿戴個人防護(hù)用品。(4)放射性核素操作應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行，操作人員應(yīng)注意甲狀腺保護(hù)。(5)在控制區(qū)和監(jiān)督區(qū)內(nèi)不得進(jìn)食、飲水、吸煙，也不得進(jìn)行無關(guān)工作及存放無關(guān)物件。(6)為體外放射免疫分析目的而使用含3h、14c和125i等核素的放免藥盒可在一般化學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，無需專門防護(hù)。(7)工作人員操作后離開工作室前應(yīng)洗手和作表面污染監(jiān)測，如其污染水平超過相應(yīng)的導(dǎo)出限值[見____a(補(bǔ)充件)]應(yīng)采取去污措施。(8)從控制區(qū)取出任何物件都應(yīng)進(jìn)行表面污染水平監(jiān)測，以保證超過有關(guān)導(dǎo)出限值的物件不攜出控制區(qū)。3.臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護(hù)要求(1)診斷用場所的布局應(yīng)有助于工作程序，如一端為放射性貯存室，依次為給藥室、候診室、檢查室。應(yīng)避免無關(guān)人員通過。(2)給藥室與檢查室應(yīng)分開，如必須在檢查室給藥，應(yīng)具有相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備。(3)候診室應(yīng)靠近給藥室和檢查室，宜有專用廁所。(4)僅為診斷目的使用放射性核素的受檢者，進(jìn)行手術(shù)時不需特殊防護(hù)措施。4.臨床核醫(yī)學(xué)治療時的防護(hù)要求(1)使用治療量γ放射體藥物的區(qū)域應(yīng)劃為控制區(qū)。用藥后病人床邊____m處或單人病房應(yīng)劃為臨時控制區(qū)?？刂茀^(qū)入口處應(yīng)有放射性標(biāo)志，除醫(yī)護(hù)人員外，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)，病人也不應(yīng)該隨便離開該區(qū)。(2)配藥室應(yīng)靠近病房，盡量減少放射____物和己接受治療的病人通過非限制區(qū)。(3)根據(jù)使用放射性核素的形式、活度、確定病房的位置及其防護(hù)墻、地板、天花板厚度。病房應(yīng)有防護(hù)柵欄，以與病人保持足夠的距離，或使用附加屏蔽。限制工作人員在附近工作時間。1(4)接受治療的病人應(yīng)使用專用便器或設(shè)有專用浴室和廁所。(5)治療病人的被服和個人用品使用后應(yīng)作去污處理，并經(jīng)表面污染輻射監(jiān)測證明在導(dǎo)出限值以下后方可作一般處理。(6)使用過的放射____物腔內(nèi)注射器、繃帶和數(shù)料，應(yīng)作污染物件處理或作放射性廢物處理。(7)接受131i治療的患者，在出院時允許最大活度為1.1____109bq。(8)對近期接受過放射____物治療的病人，外科手術(shù)處理應(yīng)遵循下列原則：a.應(yīng)盡可能推遲到病人體內(nèi)放射性水平降低到可接受水平不需要輻射安全防護(hù)時再作手術(shù)處理。b.進(jìn)行手術(shù)的外科醫(yī)師及護(hù)理人員應(yīng)佩戴個人劑量儀。c.對手術(shù)后的手術(shù)間應(yīng)進(jìn)行輻射監(jiān)測和去污，對敖料、覆蓋物等其他物件也應(yīng)進(jìn)行輻射監(jiān)測，無法去污時可作放射性廢物處理。(9)對近期使用過治療量放射性核素的病人，其死后尸體的處理應(yīng)遵循如下原則：a.當(dāng)尸體內(nèi)放射性水平降低到有關(guān)規(guī)定的上限值以下時，尸體的掩埋、火化、防腐無需特殊防護(hù)。b.尸檢應(yīng)符合上述關(guān)于外科手術(shù)處理的原則。c.尸檢樣品的病理檢查，如所取____樣品放射性明顯，應(yīng)待其衰變至無顯著放射性時進(jìn)行。5核醫(yī)學(xué)治療中患者的防護(hù)原則(1)對患者是否采用放射性核素治療，應(yīng)根據(jù)所患疾病引起的危險與輻射損傷的危險相比較而加以全面權(quán)衡。對兒童患者應(yīng)特別注意估價其潛在的利益和危險。對育齡婦女申請放射性核素治療時應(yīng)注意考慮其是否懷孕。(2)孕婦一般不宜施用放射性核素治療。在特殊情況下必須施用時，應(yīng)當(dāng)考慮終止婦振。(3)確定施用放射性核素治療，必須根據(jù)治療特點(diǎn)和臨床需要逐例進(jìn)行治療劑量設(shè)計。(4)可以通過少量試驗(yàn)來獲取放射性核素在體內(nèi)的分布及代謝資料，以更好幫助制定治療計劃。(5)接受治療的育齡婦女，以其體內(nèi)留存的放射____物不致使胚胎受到約____mgy吸收劑量照射作為可否企求懷孕的控制限。例如用131i治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的育齡婦女，一般需經(jīng)過____個月后方可懷孕。哺乳婦女接受放射性核素治療后應(yīng)在一定時期內(nèi)停止授乳。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組成員：趙金輝主任李青護(hù)士長趙剛醫(yī)師楊光殿醫(yī)師楊雪梅護(hù)士重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：1.負(fù)責(zé)本科室院感的各項(xiàng)規(guī)章，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并____實(shí)施。2.對醫(yī)院感染病例感染環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。4.____本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5.督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪住、探視者的衛(wèi)生管理、教育。7.督促、監(jiān)督、檢查本病去醫(yī)院感染病例上報院感科的工作。8.安醫(yī)院感染科的規(guī)定填報各種報表。9.安醫(yī)院規(guī)定做好科內(nèi)空氣、物表檢測，資料進(jìn)行匯總分析登記。10.監(jiān)督指導(dǎo)做好醫(yī)療廢棄物的管理。____縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2022醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科管理制度（二）核醫(yī)學(xué)科考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核方法分值質(zhì)控人員收集數(shù)據(jù)，持平____分；上升____%加____分；核醫(yī)學(xué)涉及下降____%減____分。(放射性核素顯像、核素治療、功工作量60總例數(shù)；能測定、標(biāo)記免疫分析等模塊的工作量暫時不做細(xì)分考核)急診出具報質(zhì)控人員收集數(shù)據(jù)，持平____分；低于____分鐘加2-460醫(yī)療告時間分；高于____分鐘扣____分。指標(biāo)門診和住院質(zhì)控人員收集數(shù)據(jù)，持平____分；大于一天出報告者常規(guī)出具報40工作效率扣____分(特殊項(xiàng)目除外)。告時間病人等待抽質(zhì)控人員收集數(shù)據(jù)，持平____分；低于____分鐘加2-460血時間分；高于____分鐘扣____分。根據(jù)年初制每季度的投訴數(shù)低于醫(yī)療投訴控制數(shù)得分；高于醫(yī)醫(yī)療醫(yī)療投訴反定的醫(yī)療投療投訴控制數(shù)扣分?？苾?nèi)有差錯記錄改進(jìn)處理記錄80安全饋情況考核訴控制數(shù)得分；有差錯沒有記錄和處理的扣分。根據(jù)臨床科臨床科室滿室對醫(yī)技科根據(jù)臨床科室對醫(yī)技科室評分表產(chǎn)生分值。80意度滿意室評分表度根據(jù)病人滿根據(jù)病人滿意度調(diào)查表直接產(chǎn)生分值病人滿意度50意度調(diào)查表標(biāo)記免疫檢根據(jù)核醫(yī)學(xué)根據(jù)核醫(yī)學(xué)科室內(nèi)質(zhì)控記錄臺帳，是否定期開展并測室內(nèi)質(zhì)量50科室內(nèi)質(zhì)控記錄；____省室間質(zhì)評成績酌情扣分?？刂坪褪议g質(zhì)評根據(jù)送檢標(biāo)本收集時間、采集方法和部位；標(biāo)本保根據(jù)____省標(biāo)記免疫檢存；加樣器定期進(jìn)行精確性、穩(wěn)定性鑒定；建立標(biāo)____室間質(zhì)評測質(zhì)量控制記免疫分析正常參考值等酌情扣分