醫(yī)院科室臨床護理責任護士十知道具體內(nèi)容1、一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、家庭情況、過敏史。

2、主要診斷：第一診斷。

3、主要病情：住院原因、目前身體情況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理情況。

4、主要輔助檢查的陽性結(jié)果。

5、用藥情況、治療目的。

6、主要護理問題以及護理措施。

對責任護士要求做到“十知道”：

病人的床號、姓名、診斷、職業(yè)、病情、治療、護理、飲食、心理、家庭。

舉例

1、一般資料：

27床，某，男，46歲，主管醫(yī)生：某，他是一個商人，自費病人，經(jīng)濟條件一般，一直由老婆照顧，照顧細心周到，無過敏史。

2、主要診斷：

（1）右側(cè)額葉腦出血并破入腦室。

（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3、主要病情：

因頭痛7小時于11月22日10:20平車入院。入院時神清，語利，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm大小，對光反射靈敏，口角無歪斜，頸抗二橫指，四肢肌力肌張力正?！，F(xiàn)患者神清語利，訴頭痛較前好轉(zhuǎn)，無嘔吐及抽搐，指導進食低鹽低脂飲食，患者食納差，睡眠欠佳，小便正常，暫未解大便，絕對臥床休息，有焦慮情緒。

4、主要輔助檢查的陽性結(jié)果：

11月22日CT:

1、右側(cè)額葉腦出血并破入腦室

2、蛛網(wǎng)膜下腔出血

11月23日檢驗結(jié)果回報：

總蛋白59.1g/L；白蛋白18.5g/L；Na132.7mmol/L；BS9.58mmol/L。

11月26日復查Na130.9mmol/L。

5、用藥情況、治療目的：

入院時告病危，中心吸氧2L/分，心電監(jiān)護，測BP、P、R、神志、瞳孔Q4h，靜滴醒腦靜護腦，依達拉奉去氧自由基，甘露醇脫水降顱壓，EACA止血，欣維補充營養(yǎng)，口服尼莫地平解除腦血管痙攣，顱痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化鈉500ml靜滴補鈉。

6、主要護理問題：

（1）舒適的改變——頭痛。

（2）生活自理缺陷。

（3）潛在并發(fā)癥——再出血。

（4）焦慮。

（5）便秘。

（6）潛在并發(fā)癥——營養(yǎng)低于機體需要量。

（7）潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損

7、護理措施（每一個護理措施針對一個相對應的護理問題）：

（1）遵醫(yī)囑按時使用各種藥物，減輕患者的頭痛，提供安靜舒適的環(huán)境，避免各種不良刺激。各種治療護理工作集中進行，減少對患者的影響。

（2）滿足生活上的各種需要，做好各項基礎(chǔ)護理，如：床單位的清潔、口腔護理、皮膚護理、大小便的護理等。提供可口的飲食，增進患者的食欲。

（3）囑絕對臥床休息，避免不必要的搬動。翻身時動作一定要緩慢，避免突然抬高頭部或劇烈搬動頭部。避免用力排便。遵醫(yī)囑按時使用各種藥物治療，備搶救車于床旁，隨時準備搶救。嚴密觀察患者的病情變化，做好各項護理記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并做好相應的搶救。

（4）給予心理護理，講解疾病知識，取得患者及家屬的配合。囑家屬多關(guān)心貼貼患者，給予心理支持。

（5）指導進食粗纖維食物或易于通便的食物，如：香蕉，搗碎的蘋果，蜂蜜，綠葉蔬菜等。遵醫(yī)囑使用通便的藥物。

（6）講解營養(yǎng)的重要性，提供合理的膳食，食物多樣化，囑少量多餐，加強營養(yǎng)。評估每天的進食量，遵醫(yī)囑使用靜脈補充營養(yǎng)。

（7）講解皮膚護理的重要性，做好防壓瘡的護理。

附加

1、現(xiàn)存的護