經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)全子宮切除14例

FourteencasesoftotalhysterectomybynaturalvaginalendoscopyShaohaiZheng11DepartmentofObstetricsandGynecology,QiqihaerJianhuaHospital,Qiqihaer161005,ChinaCorrespondingauthor:ShaohaiZheng,E-mail:zsh1656@163.com【Summary】目的：探討經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(transvaginalnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery，vNOTES)行全子宮+雙側(cè)附件(或輸卵管)切除的可行性。方法：回顧性分析2019年1月~2019年12月vNOTES行全子宮+雙側(cè)附件(或輸卵管)切除14例臨床資料，包括異常子宮出血4例，子宮肌瘤3例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例，子宮頸上皮內(nèi)瘤變3例。所有手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)陰式手術(shù)準(zhǔn)備，全麻后取膀胱截石位常規(guī)消毒，按傳統(tǒng)陰式子宮切除步驟分離膀胱宮頸間隙及直腸子宮間隙，切斷雙側(cè)子宮骶、主韌帶及子宮動(dòng)靜脈下行支，切除宮頸后置入

Port經(jīng)陰道NOTES專用通道，腹腔鏡下探查子宮、雙側(cè)附件及盆腹腔臟器情況，轉(zhuǎn)入vNOTES進(jìn)行全子宮切除術(shù)。結(jié)果：14例手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間（88.5±24.2）min，術(shù)中出血（64.6±31.0）ml。子宮重量55~205g，（139.1±43.3）g。術(shù)前血紅蛋白（119.0±16.9）g/L，術(shù)后24h血紅蛋白（118.5±18.3）g/L。無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間（3.9±0.5）d，術(shù)后排氣時(shí)間（11.5±1.7）h，術(shù)后12h疼痛視覺模擬評(píng)分（VisualAnalogueScale，VAS）（0-7，0.5）分。術(shù)后隨診（4.6±2.1）月，陰道殘端愈合良好。結(jié)論：vNOTES全子宮+雙側(cè)附件(或輸卵管)切除安全、可行?！綤eys】經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；單孔腹腔鏡手術(shù)；全子宮切除術(shù)；附件切除術(shù)；輸卵管切除術(shù)【Abstract】Objective:Tosummarizetheclinicalexperienceofperforminghysterectomyandbilateraladnexectomy(orbilateralsalpingectomy)viatransvaginalnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery(NOTES),sharesurgicalexperienceandprovidesmalldataforprospectivestudiesofNOTES.Methods:Weretrospectivelyanalyzed14casesundergotransvaginalNOTESinQiqiharJianhuahospitalbetweenJanuary2019toDecember2019.Thesecaseswereeligibleforlaparoscopichysterectomyandbilateraladnexectomy(orbilateralsalpingectomy)forabnormaluterinebleeding(4cases),uterinefibroids(3cases),endometrialatypicalhyperplasia(4cases)andcervicalintraepithelialneoplasia(3cases).Allthepatientswerepreparedforconventionalvaginalsurgery,andthebladderlithotomypositionwasusedforroutineanesthesiaanddisinfection.Thevesicocervicalspacewereseparatedaccordingtothetraditionalvaginalhysterectomyprocedure,andthebilateraluterinearteriovenousdescendingbrancheswerecutoff.PortvNOTESspecialvNOTESequipentwereplacedaftertheresectionofcervix.Laparoscopicexplorationofuterus、bilateralappendages,pelvicandabdominalorgans，transfertovnotesfortotalhysterectomy.Results:All14casesofhysterectomyandbilateraladnexectomy(orbilateralsalpingectomy)weresuccessfullycompletedthroughvaginalNOTES,noneofwhichwastransferredtoordinarylaparoscopicsurgeryorlaparotomy.Thepatientsagewerebetween38and76yearsold,andtheaverageagewas51.85±8.66yearsold,averagebirthnumberofbirthswas1.54±0.77andaveragebodymassindexwas23.85±2.66kg/m2.Theaverageoperativetimewas88.46±24.18min,averageintraoperativebloodlosswas64.62±30.98ml,theuterineweightwas55~205g,withanaverageof139.08±43.34g.Therewasnosignificantchangeinpreoperativemeanhemoglobin119.00±16.94g/Lcomparedwith24hpostoperativemeanhemoglobin118.54±18.26g/L.Nocomplicationsoccurredduringandafteroperation.Postoperativemeanhospitalstaywas3.92±0.49d,postoperativegastrointestinalfunctionrecoverytime11.54±1.71h,postoperativevisualsimulationscoreat12hwas(0-7,0.5)score,andpostoperativefollow-uptime4.63±2.07months.Allpatientshadnormalvaginalsecretions,goodwoundhealingofvaginalstump,andnoscarformation.Conclusions:Hysterectomyandbilateraladnexectomy(orbilateralsalpingectomy)viathetransvaginalnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery(NOTES)isasafeandfeasiblesurgicalprocedure.【Keywords】vNOTEs;singleportlaparoscopicsurgery;hysterectomy;adnexectomy;salpingectomy經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificeendoscopicsurgery,NOTES）是指利用自然孔道，如胃、食管、腸道、膀胱、陰道等作為手術(shù)路徑進(jìn)入腹腔，到達(dá)目標(biāo)組織并進(jìn)行操作的手術(shù)方式。NOTES作為一種新型的微創(chuàng)外科技術(shù)，由于其無腹壁切口且可有效預(yù)防腹腔鏡中套管穿刺相關(guān)并發(fā)癥明顯減輕或消除術(shù)后疼痛的優(yōu)點(diǎn)[1]，已廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中[2]，包括子宮肌瘤切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、附件囊腫剔除術(shù)和全子宮切除術(shù)等[3-7]。近年來已有研究證明單孔腹腔鏡和vNOTES具有極強(qiáng)的可行性和安全性[8-10]，隨著單孔腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)積累和腹腔鏡及能量器械發(fā)展，結(jié)合此前的單孔腹腔鏡及陰式手術(shù)理念和經(jīng)驗(yàn)我院于2019年1月即開展經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(transvaginalnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery，vNOTES)，截止至2019年12月已進(jìn)行經(jīng)vNOTES全子宮+雙側(cè)附件(或輸卵管)切除術(shù)14例，無中轉(zhuǎn)普通腹腔鏡或開腹手術(shù)，報(bào)道如下。1臨床資料與方法1.1一般資料本組14例，年齡45~78歲，（58.8±8.7）歲；產(chǎn)次1~3次，（1.5±0.8）次，其中剖宮產(chǎn)史6例；體重指數(shù)17.4~38.1，29.85±2.66。子宮肌瘤3例，均為肌壁間肌瘤，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及月經(jīng)持續(xù)時(shí)間延長，子宮大小(7.5-9.5)cm×(5.3-6.2)cm×(4.4-5.6)cm；子宮頸上皮內(nèi)瘤變3例，臨床表現(xiàn)為接觸性出血，均為CINⅢ級(jí)，術(shù)前均行宮頸冷刀錐切術(shù)，快速石蠟病理排除宮頸浸潤癌；子宮內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生4例，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血；乳腺癌術(shù)后，異常子宮出血4例，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多，陰道淋漓流血，術(shù)前宮腔鏡檢查，診刮病理結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜息肉樣增生部分伴重度不典型增生。納入標(biāo)準(zhǔn)：良性子宮疾病，子宮內(nèi)膜癌前病變、子宮頸癌前病變等，有全子宮切除指征，子宮<20孕周，無生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：無性生活史；絕經(jīng)后陰道萎縮狹窄；多次盆腔或腹部手術(shù)史致盆腹腔嚴(yán)重粘連；盆腔炎性疾病史；陰道炎；嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥；III度或IV度子宮脫垂；婦科檢查提示子宮直腸窩固定或完全封閉。1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)陰式手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。膀胱截石位，全身麻醉后頭低足高，常規(guī)腹陰聯(lián)合消毒，留置導(dǎo)尿管。按傳統(tǒng)陰式子宮切除步驟切除宮頸：陰式拉鉤及壓板暴露宮頸，鼠齒鉗鉗夾牽拉宮頸。將縮宮素稀釋液注射于膀胱宮頸間隙及直腸子宮間隙，自直腸附著點(diǎn)上0.5cm處剪開陰道壁，下推直腸，于陰道膀胱溝下方0.5cm環(huán)形切開陰道壁，上推膀胱，分離膀胱宮頸間隙。分別處理兩側(cè)膀胱宮頸韌帶，切斷雙側(cè)子宮骶、主韌帶，打開前后反折腹膜，可吸收線將前后腹膜切緣中點(diǎn)分別與陰道前后壁頂端縫合牽引作為標(biāo)志。切斷雙側(cè)子宮動(dòng)、靜脈下行支，切除宮頸（不是常規(guī)，陰式手術(shù)，操作空間相對(duì)狹小，先行將宮頸切除，可減少器械入路障礙），置入Port經(jīng)陰道NOTES專用通道(杭州康基，浙械注準(zhǔn)20152220374)。轉(zhuǎn)入vNOTES步驟：建立人工氣腹，維持腹腔內(nèi)氣壓13mmHg，采用10mm30°鏡頭及傳統(tǒng)腹腔鏡器械探查子宮、雙側(cè)附件及盆腹腔臟器，直至膈肌表面。自下而上依次鉗夾一側(cè)子宮側(cè)壁向?qū)?cè)牽拉，LigaSure依次顯露、凝切一側(cè)闊韌帶、圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管系膜（如需切除附件，則依次顯露、凝切闊韌帶、圓韌帶、骨盆漏斗韌帶），同樣處理對(duì)側(cè)，自陰道取出子宮標(biāo)本。再次形成氣腹，沖洗檢查創(chuàng)面，確認(rèn)創(chuàng)面無出血后，取出Port，1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道壁及子宮前后反折腹膜。2結(jié)果行vNOTES全子宮+雙側(cè)輸卵管切除8例（患者臨近絕經(jīng)期，無生育要求），全子宮+雙側(cè)附件切除6例（患者有卵巢癌家族史1例；合并乳腺癌術(shù)后1例；絕經(jīng)后期4例，其中一例為78歲高齡、肥胖，異常子宮出血合并卵巢巨大囊腫），14例手術(shù)均成功完成，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間55~140min，（88.5±24.2）min；術(shù)中出血量20~100ml，（64.6±31.0）ml。子宮重量55~205g，（139.1±43.3）g。術(shù)前血紅蛋白（119.0±16.9）g/L，術(shù)后24h血紅蛋白（118.5±18.3）g/L。術(shù)后排氣時(shí)間6~15h，（11.5±1.7）h，術(shù)后12h疼痛視覺模擬評(píng)分（VisualAnalogueScale，VAS）0~7（0.5）分。術(shù)后住院時(shí)間3~5d，（3.9±0.5）d。14例手術(shù)術(shù)后均恢復(fù)良好，無發(fā)熱及感染發(fā)生。術(shù)后隨診2~6個(gè)月，（4.6±2.1）月。陰道殘端愈合良好。3討論vNOTES子宮切除術(shù)將經(jīng)陰道手術(shù)與單孔腹腔鏡手術(shù)相結(jié)合，拓展了經(jīng)陰道手術(shù)的范圍，又無單孔腹腔鏡手術(shù)腹壁切口瘢痕。但陰道手術(shù)視野相對(duì)狹小，我們先采用傳統(tǒng)經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)步驟，處理子宮骶、主韌帶及子宮血管下行支，打開子宮膀胱腹膜反折及子宮直腸腹膜反折，分別與陰道前后壁縫合牽引，子宮在宮頸峽部水平與陰道穹隆完全分離后，先切除宮頸，增加手術(shù)視野，再置入Port經(jīng)陰道NOTES專用手術(shù)通道，進(jìn)入腹腔后，在腹腔鏡下進(jìn)行其余手術(shù)步驟，可減少器械入路的障礙。陰道是女性NOTES最常用的入路，經(jīng)陰道操作手術(shù)簡單、安全、快捷，能夠減少能量器械對(duì)輸尿管的熱損傷，先行處理子宮血管后開始進(jìn)行vNOTES手術(shù)操作，可有效減少術(shù)中出血。陰道穹隆切開是手術(shù)通道建立的關(guān)鍵。理論上，陰道穹隆切開并發(fā)癥包括直腸損傷、膀胱損傷、出血、陰道壁血腫、陰道瘢痕及術(shù)后盆腔感染等，在分離膀胱宮頸間隙及直腸子宮間隙前，于間隙內(nèi)注射縮宮素稀釋液，形成水墊后再行切開分離，可有效預(yù)防膀胱及直腸損傷，層次清晰，并減少分離間隙出血，此處需要有豐富陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。對(duì)于肥胖經(jīng)腹操作困難者，可行vNOTES手術(shù)。本組臨床資料有一例78歲高齡，體重指數(shù)38.1，異常子宮出血合并卵巢巨大囊腫，手術(shù)順利完成。vNOTES手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)在于：1、術(shù)后腹壁無瘢痕，術(shù)后疼痛程度相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)明顯減輕[11,12]，原因?yàn)殛幍郎?/3受內(nèi)臟神經(jīng)支配，而且vNOTES手術(shù)能量器械更容易到達(dá)子宮血管及韌帶，使其在腔鏡指示下操作更容易，減少子宮周圍韌帶牽拉。2、術(shù)中CO2充氣量少，術(shù)后皮下氣腫及殘留氣體對(duì)膈肌的刺激少，氣腹壓力小，對(duì)心肺影響小，術(shù)后病率明顯減少，患者心理接受度較高[13]。因腹腔不受干擾，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快。3、可避免trocar穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)也解決了單純陰式手術(shù)附件暴露不充分或操作困難等難題，術(shù)中探查附件，發(fā)現(xiàn)病灶并處理，單純陰式手術(shù)無法完成，并且可減少腹腔粘連患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)更加安全。4、vNOTES手術(shù)自陰道取出標(biāo)本容易，術(shù)中陰道切開放置的傷口保護(hù)套，可減少腹腔感染及腹腔內(nèi)腫瘤的播散。vNOTES手術(shù)有優(yōu)點(diǎn)亦有不足，如學(xué)習(xí)曲線長，手術(shù)入路建立困難，需要有單孔腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)基礎(chǔ)，術(shù)中腹腔充氣困難，視野有限，若要暴露充分一些，陰道內(nèi)可放置支撐環(huán)，前后反折腹膜可分別固定于陰道前后壁。盆腔內(nèi)放置紗布吸附遮擋。若瘤體大，盆腔空間狹小，處理困難，也可先切斷輸卵管-卵巢固有韌帶取出子宮，再處理輸卵管或卵巢。vNOTES在婦科手術(shù)的可行性雖已證實(shí)，但不能作為常規(guī)術(shù)式，需根據(jù)患者具體病情，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院條件等綜合考慮，是否選擇NOTES術(shù)式仍需婦科醫(yī)生與患者積極討論。vNOTES的手術(shù)適應(yīng)癥來說，為了手術(shù)成功并減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，仍需嚴(yán)格篩選患者。采集病史時(shí)應(yīng)注意全面詳盡，盡量避開既往盆腔手術(shù)史疑有盆腔粘連的患者，對(duì)于有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、Ⅲ度或Ⅳ度子宮脫垂等影響手術(shù)難度的患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估。此外，還有研究認(rèn)為體格檢查時(shí)陰道直腸指檢十分有必要，若查出存在子宮直腸陷凹或膀胱子宮陷凹可疑腫物、瘢痕組織或結(jié)核等情況時(shí)應(yīng)避免進(jìn)行vNOTES手術(shù)[14,15]。所以vNOTES也有局限性，如盆腔粘連尤其是子宮直腸窩粘連封閉者，因可能的損傷風(fēng)險(xiǎn)（如直腸損傷風(fēng)險(xiǎn)）增加，不適合經(jīng)陰道NOTES。vNOTES是陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)完美的結(jié)合，有專家學(xué)者認(rèn)為它將會(huì)成為開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)之后的第三代手術(shù)方式。NOTES進(jìn)入快速發(fā)展期，人們對(duì)于NOTES愈加推崇，值得婦科醫(yī)生手術(shù)運(yùn)用及發(fā)展。但是NOTES作為新興的微創(chuàng)手術(shù)，尚需大樣本量的臨床研究，包括婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療，以證實(shí)和探討其臨床的可行性、安全性及長期的治療效果。Reference[1]王媛,孫大為,劉海元,等.經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用及技巧總結(jié)[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2019,11(03):19-23+27.[2]YoshikiN.Reviewoftransvaginalnaturalorificetransluminalendoscopicsurgeryingynecology[J].

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