第四章顱腦損傷

第一節(jié)概述一、分類按損傷程度分類致命傷和非致命傷(重傷、輕傷和輕微傷)。按組織結(jié)構(gòu)的完整性分類開放性和閉合性損傷。按腦損傷的病理生理過程分類原發(fā)性和繼發(fā)性綜合分類二、常見的臨床表現(xiàn)

頭痛頭暈與眩暈癱瘓記憶力↓、失眠多夢、耳鳴耳聾、視力↓感覺異常、精神障礙等意識障礙

嘔吐失語

三、顱腦損傷的檢查

檢查結(jié)果有重要的法醫(yī)學(xué)意義檢查時注意的問題

1.損傷局部的檢查損傷或瘢痕的部位損傷或瘢痕的大小和性狀損傷處顱骨情況

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.輔助檢查腦電圖頭部CTMRI等四、顱腦損傷程度的某些臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)

言語反應(yīng)

運動反應(yīng)

正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1指標(biāo)第Ⅰ級

(輕型)第Ⅱ級

(中型)第Ⅲ級（重型）Ⅲ1(普重型)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(瀕死型)意識狀態(tài)（GCS）13～159～126～84～53生命功能呼吸正?？烧Ｔ隹旎驕p慢節(jié)律正常可呈周期性不規(guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂眼部癥狀瞳孔大小正常正常

可不等大兩側(cè)多變或不等散大固定

瞳孔反應(yīng)正常正常正?；驕p弱減弱或消失消失固定

第二節(jié)頭皮損傷一、頭皮的組織結(jié)構(gòu)皮膚層

血管豐富皮下組織層

含頭皮中的主要血管神經(jīng)帽狀腱膜層

強(qiáng)度大張力高帽狀腱膜下蜂窩組織層結(jié)構(gòu)疏松顱骨骨膜層與顱骨黏附松易剝離二、頭皮損傷的特點易出血帽狀腱膜內(nèi)出血局限帽狀腱膜下出血廣泛創(chuàng)口開裂大骨膜下出血局限反映致傷物不佳頭皮損傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中作用頭皮損傷是外力直接作用的證據(jù)

頭皮損傷往往合并有不同程度的顱骨或者腦的損傷，尤其是合并有腦損傷的傷者，對其預(yù)后和將來的損傷程度評定有著重要意義

頭皮損傷部位對外力作用的方向、大小有提示作用，可以為判定顱內(nèi)損傷情況提供幫助

三、機(jī)械性頭皮損傷

頭皮擦傷鈍性外力沿切線方向作用致頭皮挫傷是鈍性外力垂直方向致傷為頭皮全層損傷頭皮血腫頭皮挫裂創(chuàng)頭皮銳器創(chuàng)頭皮撕脫傷頭皮挫傷頭皮挫傷頭皮挫裂創(chuàng)頭皮血腫的鑒別血腫類型位置軟硬度范圍皮下血腫位于皮下組織層較硬,無波動頭皮挫傷的中心部帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜和骨膜之間較軟,有明顯波動廣泛可蔓延全頭骨膜下血腫位于骨膜和顱骨之間硬,波動不明顯血腫不超越骨縫四、法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷認(rèn)定損傷程度評定傷殘程度評定致傷物推定損傷形成時間推定損傷程度評定輕標(biāo)第6條頭皮銳器創(chuàng)口累計長度8cm，兒童6cm；頭皮鈍器創(chuàng)口累計長度6cm，兒童4cm。比照第6條，頭皮銳器創(chuàng)、鈍器創(chuàng)兼有，分別除以相應(yīng)條款規(guī)定的長度，再將兩個數(shù)據(jù)相加大于1。頭皮創(chuàng)口長度測量創(chuàng)口長度應(yīng)以傷及真皮深層的兩創(chuàng)角間的距離為依據(jù)；或根據(jù)瘢痕長度推測創(chuàng)口長度。頭皮瘢痕基本與創(chuàng)口長度一致。注意問題應(yīng)以經(jīng)過臨床清創(chuàng)縫合者方能以此條款來衡量

鑒定時應(yīng)注意偵察機(jī)關(guān)對致傷物的認(rèn)定問題，對致傷物清楚的案例，可依據(jù)具體條款做出評定，在致傷物不清楚時，可分別針對銳器創(chuàng)和鈍器創(chuàng)作出是否屬輕傷的認(rèn)定

針對瘢痕時的鑒定問題，應(yīng)注意有關(guān)瘢痕收縮的情況。由于皮膚創(chuàng)口瘢痕長度在傷后3個月就基本達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，因此，針對以瘢痕長度作為衡量標(biāo)準(zhǔn)的損傷，一般應(yīng)在傷后3個月以后進(jìn)行。頭皮血腫

臨床法醫(yī)學(xué)中，頭皮血腫有兩種意義，一是指示著外力作用點，二是對判定致傷物有意義

。現(xiàn)行的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）第五條規(guī)定，“帽狀腱膜下血腫”屬輕傷

第三節(jié)顱骨骨折

一、顱骨的組織構(gòu)成二、顱骨損傷機(jī)理顱骨局部變形顱骨整體變形內(nèi)彎外曲變形顱骨的力學(xué)性能

脆性材料抗壓不抗拉顱骨局部變形顱骨整體變形內(nèi)彎外曲變形三、顱蓋骨折臨床表現(xiàn)不完全性骨折⑴單純外板骨折⑵單純內(nèi)板骨折完全性骨折⑴線形骨折⑵凹陷骨折⑶粉碎骨折⑷孔狀骨折

線狀骨折注意線狀骨折與顱骨正常結(jié)構(gòu)的區(qū)分，主要有血管溝、板障靜脈及顱縫。

在成年人X線平片上，顱縫增寬1～1.5mm即可診斷為顱縫分離。3歲以上兒童的顱縫寬度應(yīng)小于2mm。

顱縫分離部位與外傷著力點有密切關(guān)系，枕部著力常見人字縫分離，額頂部外傷常見冠狀縫和矢狀縫分離。在診斷顱縫分離時，需作兩側(cè)的比較。骨板裂開最寬處即受力最大處，骨折發(fā)生的起點。骨縫裂開線形骨折線形骨折凹陷骨折孔狀骨折粉碎骨折法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷認(rèn)定損傷程度評定

傷殘程度

致傷物推定骨折時間推定

第三十九條：顱蓋骨折(如線性、凹陷、粉碎等)伴有腦實質(zhì)及血管損傷，出現(xiàn)腦受壓癥狀和體征；硬腦膜破裂。腦受壓癥狀指：意識障礙、頭痛、嘔吐等。腦受壓體征指：瞳孔變化，對光反射遲鈍或者消失，出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)癱瘓，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性或者出現(xiàn)腦膜刺激征、肌痙攣、四肢肌張力改變等。硬腦膜破裂：閉合性損傷，確證碎骨片刺破硬腦膜，刺入腦組織內(nèi)。與第四十條有別。關(guān)于顱蓋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定，其難點仍在于線性骨折和正常解剖結(jié)構(gòu)中的骨縫、血管壓跡及解剖學(xué)變異的區(qū)分問題。對于難于和正常骨縫區(qū)分的可疑線性骨折，如果同時有明顯的頭皮損傷，評定為輕微傷較為合適。

有人認(rèn)為單純顱骨內(nèi)板骨折對患者身體健康影響顯著輕微，依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第七條評定為輕傷不妥，建議定為輕微傷。四、顱底骨折

臨床表現(xiàn)顱前窩骨折

熊貓眼、腦脊液鼻漏、嗅覺喪失、視力減退、顱內(nèi)積氣顱中窩骨折

口鼻出血、腦脊液鼻漏耳漏、面癱或聽力減退后顱窩骨折

乳突皮下出血等法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷認(rèn)定臨床表現(xiàn)、X線片、CT掃描、螺旋CT＋三維重建損傷程度評定

傷殘程度評定

致傷物推定

損傷程度評定重標(biāo)41條顱底骨折伴腦脊液漏長期不愈是指漏液持續(xù)4周以上不愈者。疑有腦脊液漏時應(yīng)進(jìn)行必要的實驗室檢查，漏液中檢出葡萄糖時才能確診。重標(biāo)41條伴有面聽神經(jīng)損傷時，應(yīng)考慮其損傷的程度。面神經(jīng)損傷出現(xiàn)面癱，并影響面容。聽神經(jīng)損傷應(yīng)影響聽力（一耳語音聽力減退在91分貝以上；兩耳語音聽力減退在61分貝以上）。閱片注意的幾個方面顱骨上的血管溝、顱縫的識別顱骨的個人識別顱骨的異常情況（枕骨導(dǎo)經(jīng)脈、枕階突頭）顱骨骨折的凹陷方向（從外向內(nèi)）顱骨有無異物、石塊、子彈、不正常的氣體等第四節(jié)

原發(fā)性腦損傷

一、損傷原因方式機(jī)理原因閉合性腦損傷多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓傷或爆炸所致高壓氣浪沖擊傷。都因暴力直接或間接作用頭部致傷。方式

1.直接損傷2.間接損傷直接損傷加速損傷即運動著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點有顱骨變形，骨折和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷

減速損傷即運動著的頭部撞碰到靜止的物體而致傷

擠壓傷即兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷

間接損傷傳遞性損傷如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷

甩鞭式損傷當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)

胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷

機(jī)理

（1）顱骨變形：骨折造成腦損傷（2）腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運動造成的腦損傷

二、腦震蕩

是一種較輕微的顱腦損傷，除了傷者的主訴癥狀之外，目前尚無臨床診斷或檢驗鑒定的客觀指標(biāo)。為此，《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中，沒有把“腦震蕩”作為輕傷的鑒定依據(jù)，而是強(qiáng)調(diào)了頭部損傷確證出現(xiàn)短暫的意識障礙和近事遺忘。臨床表現(xiàn)意識障礙即時性，一過性，視覺、平衡障礙，昏迷的速發(fā)性意識恢復(fù)后的臨床表現(xiàn)頭痛，頭暈，惡心、嘔吐，精神活動異常表現(xiàn)，植物神經(jīng)癥狀輔助檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腰穿正常，CT、MRI﹙–﹚法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷認(rèn)定

頭部外傷史；確證的原發(fā)性意識障礙；腦無器質(zhì)性損傷；傷后出現(xiàn)近事遺忘損傷程度評定

輕傷傷殘程度評定至多十級致傷物推定

損傷程度評定應(yīng)注意對患者傷后初次就診病例的審閱很重要,其次，在有些情況下，可以調(diào)取患者報案的材料或者是公安機(jī)關(guān)出警后第一次的談話筆錄，這都對判定患者是否存在近事遺忘有幫助。對于臨床診斷為腦震蕩，而自述及旁證材料說法不一，難以確定其是否出現(xiàn)意識障礙，對于此類情況，應(yīng)按“不能確證有意識障礙出現(xiàn)”對待，不屬于現(xiàn)行《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）第八條規(guī)定的范圍。必須明確，現(xiàn)行的《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）第八條不完全等同于“腦震蕩”。第八條所指的應(yīng)該是典型的“腦震蕩”，而不是所有的“腦震蕩”。有些腦震蕩患者，其傷后可能只有意識障礙出現(xiàn)，而沒有近事遺忘出現(xiàn)，同樣可以診斷為“腦震蕩”，實質(zhì)上也確實發(fā)生了腦震蕩，但是卻不屬現(xiàn)行《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）第八條規(guī)定之列。三、彌漫性軸索損傷DAI是指頭部受鈍性暴力作用引起的腦白質(zhì)多發(fā)性損傷。是一具有自身特點、與外傷直接相關(guān)的獨立疾病。法醫(yī)學(xué)鑒定損傷認(rèn)定

（1）頭部運動損傷（2）傷后立即昏迷，多無中間清醒期（3)無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（4）CT顱內(nèi)無明顯血腫及腦挫裂傷等占位性病變表現(xiàn)為腦腫脹和灰質(zhì)界限不清損傷程度評定重傷標(biāo)準(zhǔn)未做明確規(guī)定，在鑒定中對彌漫性軸索損傷后遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的，可以比照第３７條評定為重傷。傷殘程度評定根據(jù)DAI的嚴(yán)重程度不同，可構(gòu)成不同等級的傷殘三、腦挫裂傷是外力作用于頭部造成的原發(fā)性腦組織器質(zhì)性損傷?？煞譃槟X挫傷和腦裂傷。臨床表現(xiàn)

意識障礙頭痛、頭暈和惡心嘔吐等癥狀局部癥狀和體征

“啞區(qū)”損傷無局灶癥狀體征頸項強(qiáng)直

腰穿腦脊液血性生命體征變化法醫(yī)學(xué)鑒定損傷認(rèn)定注意明確是否為開放性腦損傷；CT與MRI可鑒別啞區(qū)腦挫裂傷與腦震蕩損傷程度評定

傷殘評定損傷形成時間推定第五節(jié)繼發(fā)性腦損傷一、顱內(nèi)出血、血腫

顱內(nèi)血腫是由血液積聚于顱腔，達(dá)到一定體積，一般在幕上20ml以上，幕下10ml以上，可引起腦壓迫的臨床癥狀，如顱內(nèi)壓增高、腦移位和腦疝形成等，因而可危及生命。未達(dá)到一定體積或未造成腦受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為顱內(nèi)出血．分類根據(jù)時間急性血腫（3天以內(nèi)）亞急性血腫（3天－3周）慢性血腫（3周以上）根據(jù)部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦內(nèi)血腫鑒別硬腦膜外血腫硬腦膜下、腦內(nèi)血腫腦水腫原腦損傷無或輕較重重或腦干損傷意識改變多有中間清醒期進(jìn)行性意識障礙相對穩(wěn)定，脫水效果好出現(xiàn)癥狀時間傷后２４小時之內(nèi)多在２４－４８小時內(nèi)傷后２－３天為腦水腫期病變定位在著力點或骨折線附近多在對沖部位著力部位輕而對沖部位重腦血管造影凸透鏡樣無血管區(qū)，腦內(nèi)血管移位月牙形無血管區(qū)及腦內(nèi)抱球征血管拉直，移位不明顯ＣＴ掃描內(nèi)板下透鏡狀高密度影硬腦膜下及腦內(nèi)高密度影病變區(qū)呈高密度影ＭＲＩ內(nèi)板下透鏡狀高信號影，信號強(qiáng)度變化與血腫期齡有關(guān)急性期呈低、等信號，亞急性及慢性期為高信號腦室、腦池變小，T2加權(quán)像上可見白、灰質(zhì)交界處損傷灶伴高信號水腫區(qū)顱內(nèi)血腫的診斷前提條件有原發(fā)性顱腦損傷史必備條件顱腦損傷致顱內(nèi)出血，血液積聚于顱腔，達(dá)到一定體積，幕上血腫量大于20ml，幕下血腫量大于10ml，形成局限的占位病變重要條件產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀（顱內(nèi)壓增高癥狀、局灶性癥狀、腦疝癥狀、伴隨的腦損傷癥狀）CT掃描片血腫體積的測量多田公式血腫體積（ml）＝∏/6×血腫長度(cm)×血腫寬度(cm)×層厚(cm)×層數(shù)顱內(nèi)血腫的損傷程度鑒定

重傷

前提條件＋必備條件＋重要條件

前提條件＋必備條件前提條件＋重要條件＋CT掃描顯示顱內(nèi)出血慢性硬腦膜下血腫鑒定

有明確頭部外傷史

傷后逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，MRI檢查確診。

傷后確證出現(xiàn)了硬腦膜下血腫；

頭部在傷后至發(fā)病之間沒有再受過外力作用具備以上幾點時，可判定慢性硬腦膜下血腫與頭部外力有關(guān)系。二、外傷性腦水腫損傷原因和機(jī)制

血管源性與細(xì)胞毒性臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)法醫(yī)學(xué)鑒定

損傷認(rèn)定主要依靠CT、MRI損傷程度評定參照腦挫裂傷條款三、外傷性硬腦下積液確證的外傷性硬腦膜下積液，若出現(xiàn)占位效應(yīng)的可比照“重標(biāo)”第44條評定為重傷對無占位效應(yīng)，積液吸收后無后遺癥的評定為輕傷四、外傷性腦梗死損傷原因和機(jī)制

血管痙攣、血栓形成、栓塞臨床表現(xiàn)

頭痛、意識障礙、腦損害的局灶癥狀法醫(yī)學(xué)鑒定1.損傷的認(rèn)定頭部CTMRI2.腦梗死與外傷的關(guān)系直接因果關(guān)系：外傷導(dǎo)致腦梗死條件性因果關(guān)系：在原有疾病之上，外傷導(dǎo)致腦梗死誘因關(guān)系：外傷是腦梗死發(fā)病的誘因沒有關(guān)系：腦梗死與外傷無關(guān)第六節(jié)顱腦損傷的并發(fā)癥腦神經(jīng)損傷顱內(nèi)積氣外傷性腦脊液漏重標(biāo)第41條顱底骨折伴腦脊液漏長期不愈是指漏液持續(xù)4周以上。顱腦外傷后感染重標(biāo)46條顱腦損傷引起顱內(nèi)感染，如腦膜炎、腦膿腫等。第七節(jié)顱腦損傷后遺癥

一、腦損傷后綜合征損傷原因和機(jī)制心因性器質(zhì)性多因性臨床表現(xiàn)以自主神經(jīng)功能紊亂和癔癥樣癥狀為主法醫(yī)學(xué)鑒定1.損傷認(rèn)定腦損傷的存在＋傷后自覺癥狀持續(xù)>3個月＋神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征2.損傷程度評定輕傷3.傷殘程度評定有腦器質(zhì)性改變，比照道標(biāo)評定為十級傷殘二、外傷性癲癇

是顱腦損傷后的常見并發(fā)癥之一。發(fā)病率為10%-15%，閉合性或開放性顱腦損傷均可發(fā)生癲癇。早期發(fā)作是指損傷后一周內(nèi)發(fā)生癲癇。晚期發(fā)作多發(fā)生在傷后三個月以后。以中央回及其鄰近的額葉和頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。外傷1年內(nèi)癲癇發(fā)病率最高臨床表現(xiàn)癲癇大發(fā)作癲癇小發(fā)作癲癇局限性發(fā)作精神運動性發(fā)作法醫(yī)學(xué)鑒定1.損傷認(rèn)定診斷外傷性癲癇條件：既往無癲癇病史；傷后出現(xiàn)癲癇發(fā)作；癲癇發(fā)作的類型與腦損傷的部位和腦電圖改變相一致；有引起癲癇發(fā)作的器質(zhì)性顱腦損傷；排除其他繼發(fā)性癲癇的可能。2.損傷程度評定重標(biāo)第48條3.傷殘程度評定根據(jù)發(fā)作頻率與藥物治療效果評定三、外傷性癡呆智力缺損根據(jù)商數(shù)（IQ）及社會適應(yīng)能力，分為：極度智力缺損—IQ值20以下；適應(yīng)能力缺乏，終身生活需要別人全部照料。重度智力缺損—IQ值20-34；適應(yīng)能力低下，生活需要別人協(xié)助。中度智力缺損—IQ值35-49；適應(yīng)能力明顯削弱，生活可