妊娠期糖尿病患者的血糖管理.概述妊娠合并糖尿病的篩查及診斷孕前準備產(chǎn)后保健及新生兒的處理目錄CONTENTS孕期的自我管理.PGDM孕前糖尿病

GDM妊娠期糖尿病妊娠前已知的糖尿病合并了妊娠，和妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的血糖升高達到了糖尿病的診斷標準妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常且血糖沒有達到糖尿病的診斷標準妊娠合并糖尿病的定義.空腹血糖偏低胰島素抵抗雌激素、孕酮、催乳素/胰島素酶：胎盤可產(chǎn)生胰島素降解物餐后高血糖和糖耐量損害腎糖閾下降正常妊娠糖代謝特點.一般認為妊娠本身即具有促進糖尿病形成的作用。但在妊娠的不同階段，對于糖尿病的影響不同妊娠對糖尿病的影響早期終末期產(chǎn)后空腹血糖較非孕婦低，切可能有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)胰島素抵抗胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失低血糖反應(yīng)、饑餓性酮癥高血糖，酮癥、感染低血糖.母親妊娠高血壓

先兆子癇羊水過多

胎兒過大

手術(shù)分娩

過期妊娠胎兒/新生兒胎兒畸形

巨大兒

創(chuàng)傷分娩呼吸窘迫高膽紅素血癥新生兒低血糖圍產(chǎn)期死亡率上升糖尿病合并妊娠對母兒的影響.Φ有糖尿病家族史者Φ年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征者Φ以往出現(xiàn)不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、妊娠期糖尿病病史者Φ本次妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者GDM的高危因素.妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在高危因素者，首次產(chǎn)前時需明確是否存在糖尿病GDM的篩查時間孕24—28周所有非糖尿病孕婦孕32—34周孕24—28周篩查實驗結(jié)果陰性而孕婦屬高危人群范圍

隨時有糖尿病癥狀.1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準即可診斷符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM。

FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)HbAlc≥6.5%但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進行糖尿病篩查。孕前糖尿?。≒GDM）的診斷.妊娠期糖尿病（GDM）的診斷.妊娠合并糖尿病的分級組別起病年齡病程血管病變治療A任何任何無60%-90%飲食控制B≥20歲<10年無胰島素治療C10—19歲10—19年無胰島素治療D<10歲>20年良性視網(wǎng)膜病變胰島素治療E<10歲≥20年盆腔動脈硬化胰島素治療F任何任何腎病變胰島素治療H任何任何臨床冠心病胰島素治療R任何任何增值性視網(wǎng)膜炎胰島素治療T有腎移植史胰島素治療White分級表：GDM屬于A級，A級中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級，若需加胰島素治療者為A2級，B-T級為糖尿病合并妊娠.

如計劃妊娠，應(yīng)在受孕前進行如下準備：開始口服葉酸妊娠前三個月及妊娠早期，服用小劑量葉酸400—800ug/d停用口服降糖藥，改為用胰島素控制血糖孕前3—6個月改為胰島素嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測妊娠前的管理.妊娠前的管理HbAlc控制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.5%以下嚴格將血壓控制在130/80mmHg下加強糖尿病教育，戒煙戒酒，改變不良生活習慣.飲食療法運動療法血糖監(jiān)測藥物療法自我管理妊娠期控制糖尿病的辦法.控制總能量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)：每日攝入總量應(yīng)根據(jù)妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。妊娠早期(12周前)應(yīng)保證不低于1500kcal/d妊娠晚期不低于1800kcal/d全面均衡的膳食非精制的碳水化合物及粗糧、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)飲食治療的原則.均衡營養(yǎng)，合理控制碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例碳水化合物：主要來自谷類及其產(chǎn)品、水果和蔬菜，進入身體后被分解成糖類，如葡萄糖，作為人體的主要能量來源蛋白質(zhì)：主要來自肉類(如禽、畜、魚肉)、蛋類、奶類及豆類，是維持子宮、胎盤和胎兒正常發(fā)育的重要營養(yǎng)物質(zhì)脂肪：包括各種食用油、堅果等。烹飪油推薦橄欖油、大豆油、玉米油；盡量減少攝入人造黃油、植物起酥油、巧克力、冰激凌脂肪25~30%蛋白質(zhì)15～20%碳水化合物50～60%飲食治療的原則.少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要餐次的合理安排加餐可以是一杯牛奶，一份水果或者幾片餅干.低至中等強度的有氧運動，步行、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運動，其中步行是目前常用的、安全的方法建議餐后30min運動，持續(xù)時間可從10分鐘開始，逐步延長至30分鐘，其中可穿插必要的間歇；大約3-4次／周。運動時應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。運動期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等。避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。運動治療原則.1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。mmol/L或>13.9mmol/L者運動療法的禁忌癥.監(jiān)測方法：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良者及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者：監(jiān)測血糖7次/天（三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖）不需要胰島素治療的GDM孕婦：每周至少監(jiān)測1次全天血糖（FBG及三餐后2h血糖）HbAlc的測定：應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，每2個月檢測1次。監(jiān)測血糖.GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L餐后1h血糖≤7.8mmol/L（特殊情況下可測）餐后2h血糖值≤6.7mmol/L夜間血糖≥3.3mmol/LHbAlc<5.5%HbAlc<6.0%妊娠早期勿過于嚴格,以防低血糖妊娠期血糖控制目標無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到以上標準時，應(yīng)及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。.我國藥監(jiān)局只批準胰島素治療妊娠合并糖尿病口服降糖藥能通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，對胎兒營養(yǎng)代謝及生長發(fā)育可能有不良影響胰島素屬于大分子蛋白質(zhì)，不能穿過胎盤進入胎兒體內(nèi)，不會對胎兒產(chǎn)生不良影響妊娠合并糖尿病的藥物治療.胰島素應(yīng)用時機.二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實，但我國尚缺乏相關(guān)研究，且這2種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。口服降糖藥在GDM

孕婦中的應(yīng)用.藥物名稱作用部位胎盤通透性乳汁分泌格列本脲胰腺極少未知二甲雙胍肝、肌細胞、是動物實驗

脂肪細胞阿卡波糖小腸未知未知口服降糖藥的分類及特點.血壓：血壓控制在130/80mmHg以下尿酮：孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體。尿糖：由于孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準確反映孕婦血糖水平。并發(fā)癥：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。胎兒：加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況自我管理.妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時行血糖監(jiān)測。妊娠期無需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0mmol/L，應(yīng)視為PGDM，建議轉(zhuǎn)專科治療。鼓勵母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風險下降。產(chǎn)后指導.(1)新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴密監(jiān)測其血糖變化可及時發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30min內(nèi)行末梢血糖檢測。注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、開奶。(4)預(yù)防可能發(fā)生的低血