藥物性肺損傷1a淋巴瘤治療中肺部常見問題腫瘤感染細菌真菌病毒肺孢子藥物性肺損傷結(jié)核2a我科淋巴瘤患者的肺部改變藥物性肺損傷真菌淋巴瘤3a內(nèi)容病例介紹藥物性肺損傷經(jīng)驗問題4a病情介紹患者任X，男，43歲，既往史（-），無結(jié)核史主因“雙下肢腫脹17個月”于2010-5-19日入院。17個月前（2009-4）雙下肢腫脹，隨后右下腹包塊，伴盜汗、消瘦，檢查發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔巨大腫物，穿刺活檢考慮惡性腫瘤，左腹股溝淋巴結(jié)切除活檢病理：彌漫大B細胞淋巴瘤。一般狀況可，體溫正常，心肺（-），雙腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)3~4cm一般情況病史查體5a病情介紹入院分期檢查胸CT（-），腹腔盆腔CT：腹腔、腹膜后、盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)13.6X9.3cm，脾大血常規(guī)Hb80g/L，余正常，SR120mm/h，感篩（-），CRP116mg/L，LDH367IU/L，余（-）骨髓細胞學(xué)及流式細胞學(xué)（-）6a入院時胸腹CT7a

一線治療（2009-5-27至2010-8-26）NCCN指南DLBCL一線治療標準：R-CHOP符合國產(chǎn)CD20單抗臨床試驗給予國產(chǎn)CD20單抗+CHOP方案化療5周期8a2010-8-24病情PR

2、4周期評效PR2010-8-24腹腔最大淋巴結(jié)7.5x4.5cm不良反應(yīng)：骨髓抑制II°肝功能I°，心腎功能0°，9a本次住院第5周期化療后2周（2010-9-10）無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴畏寒、咳嗽、少痰，活動時喘憋，自服退熱藥物治療，近2天來體溫正常，但仍咳嗽、喘憋，于2010-9-17入院。查體：雙肺（-）血常規(guī)：WBC7.35X109/L,N79%，Hb130g/L,PLT378X109/L,血生化:LDH1482IU/L，余正常胸CT：雙肺片絮影及毛玻璃影藥物性肺損傷非霍其金淋巴瘤10a治療暫停化療上氧激素甲強龍80mg，Qd不除外感染利復(fù)星抗感染11a治療3天后好轉(zhuǎn)到2010-9-19體溫正常，咳嗽及喘憋好轉(zhuǎn)，考慮診斷正確，治療有效，激素減量甲強龍從80mg減至40mg，Qd甲強龍40mg，Qd共10天到2010-9-28臨床癥狀及胸CT無繼續(xù)好轉(zhuǎn)（困惑）提高激素甲強龍80mg×5天，Qd至2010-10-312a病情加重（2010-10-3）？咳嗽、呼吸困難較前加重，雙肺少許細濕羅音，心（-）；血常規(guī)白細胞20x109/L，N94%，PLT232x109/L；吸氧時指尖氧飽和度84%

，血氣氧分壓47mmHg，I型呼衰胸CT：雙肺滲出性毛玻璃病變13a抗感染2010-10-3二線值班腫瘤性淋巴管炎，病情進展ICU會診抗感染治療：細菌、真菌、病毒、卡肺、其他我院呼吸科會診雙肺病變以背側(cè)為主，與體位有關(guān)，繼續(xù)抗感染我科：考慮診斷I型呼衰明確，按藥物性肺損傷治療，激素量可，已經(jīng)2周余，療效不好，且長期使用激素，可能并發(fā)肺部感染（細菌、真菌、病毒、卡式肺囊蟲、病毒），淋巴瘤侵及肺可能性不大治療方案調(diào)整：泰能、麗科偉、卡泊芬凈、SMZ，繼續(xù)甲強龍80mg,qd(從2010-9-28號開始)14a病情加重于2010-10-9轉(zhuǎn)ICU病房上述治療6天后癥狀加重，血氣PO230mmHg，PCO239mmHg，雙肺呼吸音粗，呼吸40次/分入住ICU：繼續(xù)原治療+無創(chuàng)呼吸機+甲強龍160mg,qd+泰能改為特治星+SMZ+麗科偉+卡泊芬凈，加用丙球，院外呼吸科會診：考慮細菌、病毒、真菌感染，同時檢測CMV、G、GM15aICU：2010-10-9至2010-10-18

咳嗽、呼吸困難好轉(zhuǎn)，雙肺較粗濕羅音，間斷使用呼吸機，血氣PO290mmHg，于2010-10-18甲強龍減量為80mg，qd（原160mg，qd，已用10天），轉(zhuǎn)回我科，4天后2010-10-22出院，激素減量至2011-1月停止，患者現(xiàn)在情況?？赡艿脑\斷？16a入院后體溫變化17a最后診斷

非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期B彌漫大B細胞型，侵及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，侵及腹腔、腹膜后、盆腔淋巴結(jié)，侵及右腰大肌、右髂腰肌、閉孔內(nèi)肌藥物性肺損傷18a藥物性肺損傷（Drug-inducedlunginjury）

藥物性肺損傷指在正常使用藥物進行診斷、治療和預(yù)防疾病時,由所用藥物直接或間接引起的肺部疾病。屬藥物不良反應(yīng)的一種。近年來，抗腫瘤藥物或靶向藥物所致肺損傷在臨床上逐漸增多，但其臨床表現(xiàn)不典型，診斷和治療較困難，且對它認識不足。19a藥源性肺損傷包括

藥源性肺損傷包括①彌漫性間質(zhì)性肺損傷：肺嗜酸性粒細胞浸潤綜合癥、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化；②非心源性肺水腫：由于肺血管內(nèi)皮損傷，血管通透性升高引起，臨床少見。20a流行病學(xué)化療后發(fā)病率為3-15%引起肺損傷藥物：細胞毒性藥物、抗生素、心血管藥物、中樞神經(jīng)藥物、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、非甾體類抗炎藥、口服降糖藥。淋巴瘤治療方式與肺損傷治療類型不良反應(yīng)參考文獻放療放射性肺炎，進行性纖維化Hoppe化療博萊霉素，甲氨蝶呤，粒細胞集落刺激YokoseN

大劑量化療BCNU，BCNU+環(huán)磷酰胺毒性增加Matthews21a方案發(fā)生率參考文獻美羅華單藥0.03%WagnerSACHOP11%（Ⅲ°、Ⅳ°）BERTRANDR-CHOP8%（Ⅲ°、Ⅳ°）BERTRANDABVD2.6%（Ⅲ°、Ⅳ°）E.BoletiR-ABVD21%（呼吸困難）AnasYounesCBV預(yù)處理CBV其中BCNU600mg/m2，約50%Kalaycioglu注：環(huán)磷酰胺與BCNU聯(lián)合使用時，通過消耗還原型谷胱甘肽及損害抗氧化層而發(fā)揮協(xié)同作用，主要致肺彌散功能下降注：CHOP與R-CHOP的肺毒性分別為30%及33%，Ⅲ°、Ⅳ°見上

淋巴瘤治療中常用治療方案與肺損傷發(fā)生率BERTRANDCOIFFIER，NEnglJMed,2002，LNH98.522aJpnJClinOncol2006;36(5)269–273藥物性肺損傷的可能機制

藥物直接損害肺泡、氣管及毛細血管。因為肺血管內(nèi)皮面積大，藥物在肺組織高濃度積聚過敏性損害，表現(xiàn)為I、III、IV過敏反應(yīng)肺損傷的危險因素：男性，吸煙，遺傳、既往肺部疾病如先天性肺纖維化，曾患間質(zhì)性肺炎

23a

藥物性肺損傷發(fā)生時間①即刻反應(yīng)：患者可呼吸困難、休克而死亡，多見于抗生素類抗癌藥，如平陽霉素②數(shù)日或數(shù)周：甲氨蝶呤、絲裂霉素、卡莫司汀、博萊霉素，一般認為屬過敏反應(yīng)③數(shù)月或數(shù)年：常為肺纖維化，如環(huán)磷酰胺、博萊霉素、馬利蘭、卡莫司汀24a臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無或無特異性。主要為不明原因發(fā)熱、咳嗽、干咳或白色泡沫痰，咯血，急性或慢性呼吸困難。肺部體征不明顯或出現(xiàn)少許干濕啰音。如為非心源性肺水腫，其癥狀及體征類似肺水腫，如氣促、呼吸困難、雙肺濕羅音。胸片或胸CT：雙肺彌漫性、不均勻毛玻璃狀、顆粒狀、斑片狀、網(wǎng)狀陰影，肺纖維化。外帶多見。胸CT較胸片更為敏感。重者血氣分析為低氧血癥?？股刂委煙o效在肺嗜酸性粒細胞浸潤綜合癥患者，血常規(guī)可見嗜酸性粒細胞增多25a輔助檢查支氣管肺泡灌洗（BAL）：見淋巴、嗜酸性或中性粒細胞肺組織活檢

-間質(zhì)性肺炎：最常見，表現(xiàn)為泡間隔增寬，慢性炎癥細胞(淋巴細胞、漿細胞、組織細胞)浸潤

-過敏性肺炎

-肺纖維化

-肺泡出血

-嗜酸性細胞肺炎26aR-CHOP肺損傷治療后移植后我科常見化療方案所致肺損傷27a美羅華肺損傷28a診斷及鑒別診斷用藥史，臨床表現(xiàn)胸片或胸部CT支氣管肺泡灌洗（BAL）肺組織活檢藥物性肺損傷是一個除外性診斷，需要與感染、腫瘤浸潤、心源性肺水腫相鑒別，臨床上很困難29a鑒別診斷1：肺孢子蟲病是由卡氏肺孢子蟲引起的呼吸系統(tǒng)機會感染，主要寄生在肺泡內(nèi)，有2種形態(tài)：包囊、滋養(yǎng)體，包囊是確診依據(jù)臨床表現(xiàn)：干咳、發(fā)熱、呼吸困難，起病1周后出現(xiàn)影像學(xué)改變典型組織學(xué)病變：肺泡間隙細胞侵潤，淋巴細胞為主，還有巨噬細胞、嗜酸細胞，中性粒細胞少；纖維化和水腫；肺泡間隙上皮增生、增厚；肺泡腔內(nèi)充滿蜂窩狀嗜伊紅物質(zhì)，內(nèi)含蟲體30a雙肺彌漫毛玻璃改變從肺門向外周擴散，在內(nèi)帶、中帶多還可條索狀、斑點狀、顆粒狀結(jié)節(jié)狀陰影確診：找到病原菌痰液涂片：檢出率低支氣管肺泡灌洗：陽性率85%~90%經(jīng)皮穿刺或支氣管鏡：90%~95%鑒別診斷1：肺孢子蟲病31a鑒別診斷2：CMV感染為機會性致病微生物，當機體免疫功能下降時，病毒激活致??；同時增加其他機會性病原菌的二重感染如肺孢子蟲病特征：主要侵犯肺泡壁中的成纖維細胞，引起彌漫性肺泡損傷、間質(zhì)性充血水腫及炎癥細胞侵潤。受染細胞體積增大3~4倍，胞質(zhì)、胞核內(nèi)可見包涵體。除肺外，受染細胞可見于全身各組織器官健康人群CMV抗體陽性率為80%~100%，男女相同，CMV感染是普遍的臨床無癥狀或癥狀多樣，常見為單核細胞增多癥或器官的損害：肺炎、肝炎、胃腸道病變或大腦病變等32a鑒別診斷2：CMV性肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難胸片或胸CT：多發(fā)磨玻璃密度改變、細小結(jié)節(jié)、斑片確診：檢出病毒CMV培養(yǎng)：陽性率低，需要1~4周CMV血清學(xué)檢查：抗體通常在1~4周后產(chǎn)生，維持多年，意義不大BALF液中胞漿或胞核中CMV陽性率50-70%PCR檢測CMV滴度增高在103以上33aCMV性肺炎：沈鳳芹2009-10-3034a鑒別診斷3：真菌35a鑒別診斷3：肺曲霉菌近年來真菌感染的發(fā)病率逐漸增加。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困難胸CT：暈征、空氣支氣管征、空氣新月征診斷微生物學(xué)：分泌物或肺泡灌洗液涂片及培養(yǎng)，陽性率低痰培養(yǎng)12%，血培養(yǎng)5%，BALF40~50%病理學(xué)：確診依據(jù)，但受條件限制非培養(yǎng)檢測（G、GM實驗、PCR）36a圖1d0圖3d10圖2d3肺部CT的演變Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-937a鑒別診斷4：肺泡出血楊xx，男，40歲，T淋巴母細胞淋巴瘤IV，在DVLP1周期及CAT1次后出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱為藥物過敏誘發(fā)的小血管炎，治療不及時死亡率高，主要是給予激素及免疫抑制劑，嚴重者血漿置換胸CT：磨玻璃影，、肺泡充填性、融合性實變陰影，胸腔積液病理：血管壁增厚，肺泡內(nèi)有含鐵血紅素以咯血、貧血和低氧血癥三聯(lián)征為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥38a鑒別診斷5：金黃色葡萄球菌感染非霍奇金淋巴瘤IV，彌漫大B細胞，侵及縱膈、雙肺、胰腺、腎、肝、梗阻性黃疸。在美羅華聯(lián)合化療9周期后出現(xiàn)高熱、39°，肺部陰影。頭孢曲松、泰能及卡泊芬凈抗感染無效（臧紅燕）。39a鑒別診斷6：淋巴瘤侵犯王振民，男，71歲，非霍奇金淋巴瘤IV，彌漫大B細胞，侵及上腭、左眼內(nèi)眥、鼻咽、縱膈、肺門淋巴瘤，冠心，支架植入術(shù)后。在美羅華聯(lián)合化療8周期后CR，3個月后復(fù)發(fā)，再次美羅華聯(lián)合GEMOX2周期，常規(guī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部陰影，原有病灶好轉(zhuǎn)，調(diào)整化療方案為DICE后病灶好轉(zhuǎn)特點：高密度團塊影或肺實變，對稱，空氣支氣管征或斑片影40a藥物性肺損傷：治療原則停用肺損傷藥上氧糖皮質(zhì)激素：劑量、療程、如何減量少數(shù)激素不敏感型的患者，死亡率較高原有肺部疾病如肺纖維化、間質(zhì)性肺損傷的患者因避免應(yīng)用肺損傷明顯的藥物：博萊霉素、吉西他濱、依立替康、酪氨酸酶抑