會(huì)計(jì)學(xué)1NTproBNP的影響因素及其參考值BNP/NT-proBNP臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)哪些病理生理因素會(huì)導(dǎo)致NP的升高心室壁受壓、牽拉及心肌缺血——拮抗RAAS/SNS其他伴隨著心內(nèi)壓力增高的所有心臟條件（許多concomitantdisease）在很大程度上影響兩種利鈉肽，干擾對(duì)結(jié)果的解釋——要針對(duì)每一位病人具體分析。檢測(cè)時(shí)的影響因素第1頁(yè)/共30頁(yè)第2頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP檢測(cè)應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題分析前注意事項(xiàng)分析中注意事項(xiàng)分析后注意事項(xiàng)第3頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP分析前注意事項(xiàng)標(biāo)本采集：無(wú)需固定體位和時(shí)間，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)（心率提高50%）——其基本不受體位改變和日常活動(dòng)影響，且不存在日間、天間的生理學(xué)波動(dòng)。月經(jīng)周期對(duì)NP沒(méi)有顯著的影響。建議1）抽血前靜息10-15分鐘，最好固定采血體位。2）采血前要考慮治療藥物的影響。標(biāo)本選擇:選擇血清/血漿（包括肝素、EDTA抗凝）/POCT方法還可用全血——EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測(cè)結(jié)果低10%-13%。建議：使用血清。第4頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP分析前注意事項(xiàng)采血試管選擇：玻璃或塑料試管標(biāo)本送檢：盡快送檢、盡快檢測(cè)。雖然NT-proBNP離體后穩(wěn)定性遠(yuǎn)好于BNP，25℃可穩(wěn)定3天，4℃穩(wěn)定5天，-20℃或以上至少可以穩(wěn)定6個(gè)月，但要考慮樣本蒸發(fā)影響。第5頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP分析前注意事項(xiàng)臨床治療措施的影響：要考慮治療藥物的影響。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下/體積負(fù)荷最小時(shí)，才能客觀地評(píng)價(jià)心功能狀態(tài)。由于BNP具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的作用。所以，凡是參與促進(jìn)這一神經(jīng)內(nèi)分泌軸激活的激素，如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素，都會(huì)引起B(yǎng)NP/NT-proBNP水平的升高。同樣，這些激素的拮抗劑及可使這些激素降低的藥物，如ACE-I抑制劑、β-受體阻滯劑、腎上腺素拮抗劑和利尿劑等會(huì)使BNP/NT-proBNP濃度降低。另外，沙坦類、胺碘酮也會(huì)使其降低，而洋地黃類藥物會(huì)使其升高。NT-proBNP檢測(cè)不會(huì)受人類重組BNP（nesiritide）分子治療的影響

第6頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP分析前注意事項(xiàng)除心衰外，其他伴隨有心內(nèi)壓力增高的所有心臟條件（許多concomitantdisease)如CAD，瓣膜性疾病或孤立性房顫等都會(huì)導(dǎo)致NP升高。飲食習(xí)慣如鈉的攝入會(huì)影響到NP水平第7頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP分析中注意事項(xiàng)建議盡可能在中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)NT-proBNP,且中心實(shí)驗(yàn)室要盡可能縮短TAT(TurnAroundTime),以滿足臨床需要。建議：作為急診項(xiàng)目，出報(bào)告時(shí)間在1小時(shí)內(nèi)。如不具條件，則急診、重癥監(jiān)護(hù)病房可采用POCT的方法進(jìn)行初步篩查，但要建立POCT方法的參考值、cutoff值，做好質(zhì)控，操作人員要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)（POCT檢測(cè)與中心實(shí)驗(yàn)室方法之間的偏倚要≤20%）。第8頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP分析中注意事項(xiàng)由于NT-proBNP只有一個(gè)抗體及標(biāo)準(zhǔn)品來(lái)源(Roche)，其分析的一致化應(yīng)不存問(wèn)題，可以期待有一個(gè)可接受的相同醫(yī)學(xué)決定水平（原則上參考區(qū)間只適用于某一特定的試劑）BNP/NT-proBNP的結(jié)果單位均應(yīng)以μg/L(ng/ml)報(bào)告，而非pmol/LBNP與NT-proBNP不能混用（有研究證實(shí)兩者變化有不同步現(xiàn)象）（下列公式平衡兩者分析濃度NT-proBNP=3.48pm×BNP－19pm？）第9頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP分析后注意事項(xiàng)應(yīng)考慮年齡、性別、肥胖和腎功能對(duì)NT-proBNP的影響——影響相關(guān)人群的診斷性能/參考值的不同。年齡——隨年齡增加而升高（＞60歲）；新生兒(出生時(shí)最高,三月后達(dá)成人水平)；妊娠后三個(gè)月升高，產(chǎn)后立即恢復(fù)。性別——女性高于男性（＜50歲）肥胖（BMI＞3.0）——循環(huán)中NT-proBNP/BNP水平與體重指數(shù)呈反比（下降17%）。HF病人NT-proBNP影響小于BNP。腎功能影響——如果GFR＜60ml/min則要考慮調(diào)高cutoff值。有研究支持腎功能的影響NT-proBNP大于BNP（也有研究評(píng)價(jià)影響相同）。BNP＞4000pg/ml時(shí)，這種情況大部分是由于腎功不全的影響而并不反映相應(yīng)程度的心衰。

第10頁(yè)/共30頁(yè)NT-proBNP分析后注意事項(xiàng)參考值上限取第97.5百分位值，并根據(jù)年齡（每10年）及性別分組分別建立。建議各實(shí)驗(yàn)室要確認(rèn)自身檢測(cè)系統(tǒng)和應(yīng)用人群的參考范圍。應(yīng)該通過(guò)ROC曲線來(lái)評(píng)估臨床結(jié)果，選擇用于診斷的最佳醫(yī)學(xué)決定臨界值（建議設(shè)雙CUTOFF）。在解釋＜50%的濃度改變與臨床治療相關(guān)時(shí)，應(yīng)十分謹(jǐn)慎?？紤]到檢測(cè)不精密度，特別是BNP/NT-proBNP均表現(xiàn)出較高的個(gè)體內(nèi)生物學(xué)變異。當(dāng)兩次檢測(cè)濃度變化，一般認(rèn)為升高要達(dá)到85%，而降低時(shí)要達(dá)到46%時(shí)才有臨床意義——建議動(dòng)態(tài)觀察（但每天頻繁檢測(cè)是不必要的）。第11頁(yè)/共30頁(yè)表6-2無(wú)明顯心力衰竭的BNP/NT-proBNP濃度升高心臟炎癥性疾病（3-5）高血壓伴左室肥大（6-9）肺動(dòng)脈高壓（9-11）急性或慢性腎衰（12，13）肝硬化腹水（水腫性疾?。?4-16）內(nèi)分泌病癥醛固酮增多癥（17，18）腎上腺腫瘤（19）甲狀腺功能亢進(jìn)（20-22）第12頁(yè)/共30頁(yè)

BNP和NTproBNP關(guān)鍵不同點(diǎn)

特點(diǎn)

BNPNT-proBNP成份

BNP分子（32個(gè)氨基酸）

NT-proBNP（76個(gè)氨基酸）

生物活性

有

無(wú)半衰期

20分鐘

120分鐘清除機(jī)制

中性內(nèi)肽酶，受體清除和腎臟清除

腎臟清除體外室溫穩(wěn)定性4小時(shí)

72小時(shí)以上(方法依賴性；標(biāo)本采集

則BNP馬上開(kāi)始降解)CHF診斷合適的cut-off值

＜100pg/ml(排除HF)＜300pg/ml(排除HF)100~400pg/ml(灰區(qū)值)

＞400pg/ml(診斷HF)年齡＜50歲

＞450pg/ml(診斷心衰)

年齡50~75歲

＞900pg/ml(診斷心衰)

年齡

＞75歲

＞1800pg/ml(診斷心衰)診斷試驗(yàn)

床邊檢測(cè)或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和新出的床邊檢測(cè)

是否受重組BNP藥物影響是否第13頁(yè)/共30頁(yè)國(guó)外健康人群NT-proBNP參考值

Galaskoetal,EurHeartJ,2005;26:2269年齡男性女性中位數(shù)

(ng/mL)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/mL)中位數(shù)

(ng/mL)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/mL)40-6554184162-20679268228-31445-592010078281>604017214425466-7679269223-306115391339-446第14頁(yè)/共30頁(yè)中國(guó)健康人群NT-proBNP相關(guān)研究醫(yī)院作者發(fā)表時(shí)間發(fā)表文獻(xiàn)入選人群入選數(shù)量上海中山醫(yī)院潘柏申蔡乃繩2006年中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志表面健康人群587上海瑞金醫(yī)院陸怡德，楊帆2009

表面健康人群261天津市靜海縣醫(yī)院呂玉芹張厚亮2007

常規(guī)體檢健康人群600阜外心血管病醫(yī)院劉紅,汪芳,2007中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)健康受試者103云南省第一人民醫(yī)院王凡蔣紅君2009國(guó)際醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志常規(guī)體檢健康人群86北京醫(yī)院肖路延王萌2007中華老年醫(yī)學(xué)雜志60歲以上健康老年人107膠州市人民醫(yī)院龍?jiān)葡祭钕?008醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床表面健康人群450北京大學(xué)第一醫(yī)院史曉敏徐國(guó)賓2005診斷學(xué)理論與實(shí)踐健康中國(guó)成年人442北京大學(xué)第一醫(yī)院史曉敏徐國(guó)賓2004NCLM論文匯編常規(guī)體檢健康人群102健康人群，8高血壓冠心病心衰人上海華山醫(yī)院張佳明，俞歡2006檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)老年健康人群68第15頁(yè)/共30頁(yè)部分地區(qū)表面健康人群NT-proBNP參考區(qū)間研究一覽表研究者調(diào)查地區(qū)使用方法調(diào)查人群數(shù)及年齡范圍參考區(qū)間取值參考區(qū)間潘柏中、蔡乃繩李潔、范維琥上海Roche電化學(xué)發(fā)光儀58721-91歲單側(cè)第95%百分位值男女＜65歲＜78ng/L107＞65歲148222

若以包括90%以上試驗(yàn)對(duì)象檢測(cè)為條件，則國(guó)人＜65歲100mg/L為臨床臨界值，≥65歲則可見(jiàn)300ng/L史曉敏、徐國(guó)賓夏鐵安、王宏偉北京Roche電化學(xué)發(fā)光儀44220-85歲第97.5%百分位值男女＜60歲＜83.72ng/L131.6＞60歲158.17205.54王凡、蔣紅君昆明Roche電化學(xué)發(fā)光儀8640-82歲男性＜189.28pg/ml，女性＜258.64pg/ml劉江、汪芳黃一玲、王楊北京Roche電化學(xué)發(fā)光儀10320-40歲第95%百分位值男性＜50.7，女性＜79.3龍?jiān)葡?、李香青島BiomedicaELISA45020-86歲＜65歲＜100（女性占97.25%，男性占此標(biāo)準(zhǔn)100%）＞65歲＞300（女性占96.23%，男性占此標(biāo)準(zhǔn)94.26%）第16頁(yè)/共30頁(yè)歐洲及美國(guó)NT-proBNP參考區(qū)間值調(diào)查地區(qū)使用方法參考區(qū)間歐洲Roche電化學(xué)發(fā)光儀

男女＜50歲84pg/ml155pg/ml

＞50歲194pg/ml222pg/ml美國(guó)、加拿大（FDA)Roche電化學(xué)發(fā)光儀＜75歲<125pg/ml

＞75歲＜450pg/ml研究者調(diào)查地區(qū)使用方法調(diào)查人群數(shù)及年齡范圍參考區(qū)間取值參考區(qū)間潘柏中、蔡乃繩李潔、范維琥上海Roche電化學(xué)發(fā)光儀58721-91歲單側(cè)第95%百分位值男女＜65歲＜78ng/L107＞65歲148222

若以包括90%以上試驗(yàn)對(duì)象檢測(cè)為條件，則國(guó)人＜65歲100mg/L為臨床臨界值，≥65歲則可見(jiàn)300ng/L史曉敏、徐國(guó)賓夏鐵安、王宏偉北京Roche電化學(xué)發(fā)光儀44220-85歲第97.5%百分位值男女＜60歲＜83.72ng/L131.6＞60歲158.17205.54第17頁(yè)/共30頁(yè)謝謝！第18頁(yè)/共30頁(yè)中國(guó)健康人群NT-proBNP參考值

年齡男性女性中位數(shù)

(ng/mL)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/mL)中位數(shù)

(ng/mL)97.5th

%(ng/L)95%CI

(ng/mL)40-4545-59>6066-76第19頁(yè)/共30頁(yè)第20頁(yè)/共30頁(yè)第21頁(yè)/共30頁(yè)第22頁(yè)/共30頁(yè)第23頁(yè)/共30頁(yè)

Healthcareprofessionalsshouldseektoexcludeadiagnosisofheartfailurethroughthefollowinginvestigations:?12-leadECG?and/ornatriureticpeptides(BNPorNTproBNP)–whereavailable.Ifoneormoreabnormal-echocardiography

Cut-offvaluesshouldbedeterminedinconsultationwiththelocalbiochemicallaboratory.

第24頁(yè)/共30頁(yè)第25頁(yè)/共30頁(yè)OptimalCutpointsforNT-proBNP

DependonAgeandRenalFunctionPackageInsert:<75yrs:125pg/ml>75yrs:450pg/mlPRIDEStudy,n=600If<50yearsandGFR>60ml/min:450pg/mlIf>50yearsandGFR>60ml/min:900pg/mlIfatanyageGFR<60ml/min:1200pg/mlJanuzzi,JL,inpress,2004.AnwaruddinS,etal,inpress2005.第26頁(yè)/共30頁(yè)P(yáng)CT1GuidancetoGPsIftheECGisnormalandNTproBNP<300pg/ml,Orusetheagerelatedcut-offsof: Age<75andNTproBNP<125pg/mlandAge>75and<age75<450pg/ml

Thereisnoneedtoreferforanechocardiogramasthereisverylowlikelihoodofheartfailureregardlessofage.ifECGisabnormalorAge<75andtheNTproBNPisbetween125and450pg/ml,Age>75andtheNTproBNPisbetween450and1800pg/ml

Thenheartfailuremustbesuspectedandthepatientreferredforechocardiog